Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Анатомо-физиологические аспекты строения височно-нижнечелюстных суставов 11
1.2. Терминология и классификации заболеваний ВНЧС 14
1.3. Причины и механизмы возникновения нарушений в ВНЧС 21
1.4. Неинвазивные методы диагностики, применяемые у пациентов с аномалиями прикуса и заболеваниями ВНЧС 23
1.4.1. Рентгенологическое обследование 23
1.4.2. Рентгеновская компьютерная томография 24
1.4.3. Магнитно-резонансная томография 26
1.4.4. Ультразвуковое исследование ВНЧС 27
1.4.5. Методы функциональной диагностики 28
1.5. Эндоскопические методы диагностики состояния ВНЧС 31
1.6. Принципы лечения заболеваний ВНЧС 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Методы клинического обследования пациентов с аномалиями прикуса, направленные на выявление патологии ВНЧС 40
2.2. Методы функционального обследования пациентов с аномалиями прикуса 52
2.2.1. Экспресс-гнатологическое обследование 52
2.2.2. Кинезиографическое обследование 54
2.2.3. Методика электромиографического обследования 56
2.3. Лучевые методы обследования пациентов с аномалиями прикуса 59
2.3.1. Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) ВНЧС 59
2.3.2. Метод УЗИ высокого разрешения ВНЧС 60
2.4. Методы проводимого лечения 62
2.4.1. Методика чрескожной электронейростимуляции 62
2.4.2. Лечебно-диагностическая шинотерапия 65
2.4.3. Медикаментозное лечение 69
2.4.4. Хирургические методики лечения заболеваний ВНЧС 69
2.5. Методы статистической обработки полученных результатов 79
2.5.1. Методы статистической обработки результатов МРТ ВНЧС 79
2.5.2. Методы статистической обработки результатов УЗИ ВНЧС 81
2.5.3. Методы статистической обработки результатов комплексного лечения 84
Глава 3. Результаты обследования пациентов с аномалиями прикуса при наличии патологии ВНЧС
3.1. Долевой состав пациентов группы исследования с оценкой функционального состояния ВНЧС 85
3.2. Результаты клинического обследования пациентов группы исследования 87
3.3. Результаты функциональных методов обследования пациентов из группы исследования 95
3.3.1. Данные экспресс-гнатологического обследования 95
3.4. Результаты лучевых методов обследования 98
3.4.1. Результаты магнитно-резонансной томографии 98
3.4.2. Результаты УЗ-исследования высокого разрешения ВНЧС пациентов группы исследования 131
Глава 4. Результаты комплексного лечения 141
4.1. Результаты комплексного лечения пациентов подгруппы М 141
4.2. Результаты комплексного лечения пациентов подгруппы С 143
4.3. Результаты комплексного лечения пациентов подгруппы Ф 146
Заключение 149
Выводы 164
Практические рекомендации 166
Приложения:
1) Карта клинической диагностики зубочелюстной системы 169
2) Стандартизованный протокол анализа МРТ ВНЧС, детализация значений 14 параметров 175
3) Алгоритм диагностики и лечения заболеваний ВНЧС у пациентов
с аномалиями прикуса 177
Список литературы 178
Список сокращений
- Терминология и классификации заболеваний ВНЧС
- Методы функционального обследования пациентов с аномалиями прикуса
- Данные экспресс-гнатологического обследования
- Результаты комплексного лечения пациентов подгруппы С
Введение к работе
Актуальность исследования
Аномалии прикуса играют определенную роль в патогенезе заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), но не всегда такая связь устанавливается. По данным ряда авторов заболевания ВНЧС у больных с аномалиями прикуса составляет от 34% до 87% в зависимости от числа обследованных (Онопа Е.Н., 2005; Силин А.В., 2007; Gu et. al, 2006; Sato J. et. al., 2009). В настоящее время возможности диагностики заболеваний ВНЧС у данной группы пациентов значительно возросли благодаря использованию современных инструментально-технических методов, таких как стимуляционная и интерференционная электромиография мышц челюстно-лицевой (Набиев Н.В., 2011; Rodrigues D. et al., 2004; De Felicio С.М. et al., 2012), кинезиография (Климова Т.В., 2010; TsolkaP., 1995), ультрасонграфия (Квиринг М.Е., 2008), магнитно-резонансная томография (Буланова Т.В., 2005), артроскопия ВНЧС (Коротких Н.Г., 2007, McCam JP et al, 2011). Однако в настоящее время данные об оптимальном выборе методов исследования, их объеме и последовательности выполнения на различных этапах ведения пациентов с аномалиями прикуса и заболеваниями ВНЧС в литературе освещены недостаточно.
Все больше исследователей видят в возникновении нарушений ВНЧС результат воздействия комбинации целого ряда неблагоприятных факторов, которые могут усиливать друг друга: зубочелюстные аномалии и деформации зубных рядов, нарушение функции жевательных мышц, психогенные факторы, соматическая патология - заболевания соединительной ткани, болезни позвоночника (Персии JI.С., 1996; Дробышев А.Ю., 2010; Иваничев Г.А., 1997; Stohler С., Zarb G ., 1999; Lund J.P., 2001 и ДР-)-
Многие годы в лечении заболеваний ВНЧС применение консервативного подхода, в составе которого было применение окклюзионно-стабилизирующих аппаратов (Dao Т.Т., Lavigne G.J.,1998; Turp J.C., et al., 2004) методов фармакотерапии (Dionne R.A., 2002) физиотерапевтического лечения (Nicolakis P., Erdogmus С.В., 2002), и других методов, было основным. Данная точка зрения основана на мнении, что изменения в ВНЧС не обратимы и инвазивная терапия не показана для устранения основных симптомов данных заболеваний, вследствие отсутствия четко определенных патогенетических путей развития данной патологии (Stohler С, Zarb G., 2000). Тем не менее, современные данные указывают на высокую роль свойств синовиальной жидкости в нормальном функционировании ВНЧС, а нарушение её состава и свойств может играть определенную роль в развитии патологии ВНЧС (Nitzan D.W. et al., 2007). Учитывая это, можно предположить, что применение консервативного подхода в лечении заболеваний ВНЧС способно лишь частично устранить основные симптомы заболевания. Решение данной проблемы способны обеспечить малоинвазивные хирургические методики, такие как артроцентез с лаважем и артроскопическая хирургия ВНЧС (Murakami K.I. et al, 2008; Nishimura M., et al, 2006), интегрированные в состав комплексного алгоритма лечения заболеваний ВНЧС у пациентов данной группы.
Цель исследования
Совершенствование методов диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с аномалиями прикуса.
Задачи исследования
-
-
Оценить состояние ВНЧС у пациентов с аномалиями прикуса.
-
Оценить методы современной инструментально-лучевой диагностики заболеваний ВНЧС у пациентов с аномалиями прикуса.
-
Сравнить эффективность различных методов диагностики заболеваний ВНЧС у пациентов с аномалиями прикуса.
-
Оценить результаты комплексного лечения.
-
Разработать алгоритм диагностики и лечения заболеваний ВНЧС с применением современных методов у пациентов с аномалиями прикуса.
является абсолютным показанием к проведению MPT перед этапом проведения любого вида лечения заболеваний ВНЧС.
-
-
-
Методика чрескожной электронейростимуляции позволяет устранить дискоординацию деятельности жевательной мускулатуры у пациентов с аномалиями прикуса и способствует позиционированию нижней челюсти в «терапевтическую» позицию до полного устранения окклюзионных нарушений и мышечного дисбаланса с целью последующего изготовления лечебно-диагностического ОСА.
-
Лечение заболеваний ВНЧС у пациентов с аномалиями прикуса целесообразно начинать с применения лечебно-диагностической шинотерапии, направленной на определение показаний и подготовке к проведению хирургических методов лечения, а также послеоперационной реабилитации.
-
Применение малоинвазивных хирургических методик лечения, таких как артроцентез с лаважем и артроскопическая хирургия ВНЧС, позволяет добиться значительной положительной динамики в лечении заболеваний ВНЧС у пациентов с аномалиями прикуса.
-
После проведения хирургических методик рекомендовано применение препаратов гиалуроновой кислоты, что способствует восстановлению смазочных свойств синовиальной жидкости в полости сустава.
-
Лечение пациентов с аномалиями прикуса должно быть комплексным. На первом этапе показана нормализация положения нижней челюсти в соответствии с оптимальным соотношением суставных элементов и медикаментозная терапия; на втором этапе при наличии клинических симптомов дисфункции - применение малоинвазивных хирургических методик лечения; на третьем этапе - ортодонтическое лечение, ортогнатическая хирургия или рациональное протезирование, направленное на закрепление конструктивного положения нижней челюсти.
протокола проводимого лечения с использованием окклюзионно- стабилизирующих аппаратов.
-
-
-
-
Уменьшение размеров суставной полости, выражающееся в уменьшении латерального капсульно-мьпцелкового и капсульно-шеечного пространства, диагностированное методом УЗИ, а также сужение суставной щели в 70% случаев и её асимметрия более чем в 60% случаев, диагностированная методом МРТ, указывают на значительную роль компрессии в составе основных причин развития заболеваний ВНЧС. Данные результаты обосновывают и определяют необходимость применения декомпрессионных окклюзионно-стабилизирующих аппаратов.
-
Дегенеративные изменения суставов могут сопровождаться воспалительным процессом, о чём свидетельствуют выявление выпота жидкости в полости ВНЧС (по данным МРТ) и увеличение капсульно- шеечного расстояния (по данным УЗИ).
-
Применение только консервативного подхода в лечении заболеваний ВНЧС должно быть дополнено использованием малоинвазивных хирургических методик, таких как артроцентез с лаважем и лечебно- диагностическая артроскопия. В случаях невозможности либо заведомой неэффективности применения малоинвазивных методов рекомендовано проведение хирургических вмешательств на ВНЧС открытым доступом.
-
Лечение пациентов с аномалиями прикуса должно быть комплексным и проводиться с использованием предложенного нами алгоритма диагностики и лечения.
-
-
-
-
-
Первичное клиническое обследование пациентов с аномалиями прикуса должно проводиться при помощи модифицированной карты функциональной диагностики заболеваний зубочелюстной системы.
-
Выявление крепитаций в области ВНЧС при аускультации, ограничение амплитуды открывания рта и наличие болезненности в области сустава
Научная новизна
-
-
-
-
-
-
Дана комплексная оценка морфологического и функционального состояния ВНЧС у пациентов с сочетанием аномалий прикуса и патологии сустава.
-
Определена корреляционная зависимость между заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава и аномалиями прикуса.
-
Разработан алгоритм диагностики и лечения заболеваний височно- нижнечелюстного сустава.
Практическая ценность работы
Знание различных методик лечения пациентов с заболеваниями ВНЧС помогает улучшить качество медицинской помощи. Использование современных методов диагностики позволяет уточнить и дополнить критерии оценки патологических изменений ВНЧС, усовершенствовать алгоритм обследования пациентов с заболеваниями ВНЧС. Ультразвуковое исследование позволяет уточнить и дополнить возможности диагностики патологических изменений ВНЧС. Полученные результаты позволили обосновать и усовершенствовать тактику лечения пациентов с заболеваниями ВНЧС, оптимизировать малоинвазивные методики хирургического лечения и соответственно усовершенствовать алгоритм лечения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Аномалии прикуса действуют как фактор перегрузки жевательного аппарата, хотя в каждом случае его значение в развитии заболеваний ВНЧС индивидуально и различно. Аномалийное соотношение проявляется не в морфологических особенностях элементов сустава, а в изменении внутрисуставных взаимоотношений. Эти взаимоотношения не составляют какого-либо определенного вида сустава, сопряжённого с конкретным видом аномалии прикуса, а являются приспособлением к определённым условиям функционирования.
-
-
-
-
-
-
-
Использование современных методов диагностики у пациентов с заболеваниями ВНЧС позволяет дать морфо-функциональную характеристику зубочелюстной системы и избрать метод лечения.
-
Лечение пациентов с заболеваниями ВНЧС в сочетании с аномалиями прикуса должно быть комплексным и включать ортодонтическое лечение, медикаментозную терапию, лечебную гимнастику, ортопедическое лечение и хирургические методики.
Внедрение результатов работы в практику Результаты научного исследования используются в отделении челюстно-лицевой хирургии стоматологического взрослого Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии; в учебном процессе кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.
Личный вклад автора
Автором лично обследовано 112 больных. Автором разработана и внедрена методика комплексного обследования пациентов с аномалиями прикуса. Автором обработаны и проанализированы результаты других методов лучевой и функциональной диагностики, которые проводились пациентам дополнительно. Автором производилась предоперационная подготовка пациентов с изготовлением и использованием окклюзионно- стабилизируюгцих аппаратов. Автором в составе оперирующей бригады выполнено 44 хирургических вмешательства на височно-нижнечелюстных суставах, 8 - в условиях стационара хирургического отделения, 7-е использованием эндоскопических технологий.
Апробация работы Результаты работы прошли широкое научное обсуждение и доложены на следующих конференциях: XI Ежегодном научном форуме «Стоматология 2009», «Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», Москва, 2009г.; XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 15-22 марта 2010г.; XXXIII Итоговой конференции
выводы
-
-
-
-
-
-
-
-
Аномалийное соотношение проявляется не в морфологических особенностях элементов сустава, а в изменении внутрисуставных взаимоотношений. Эти взаимоотношения не составляют какого-либо определённого вида сустава, сопряжённого с конкретным видом зубочелюстной аномалии (включая аномалии прикуса), а являются приспособлением к определённым условиям функционирования.
-
Пациентам с наличием аномалий прикуса необходимо проведение развёрнутого обследования с использованием предложенного алгоритма, включающего модифицированную карту диагностики и экспресс- гнатологическое обследование, направленное на выявление заболеваний ВНЧС.
-
Метод MPT должен быть использован для наиболее раннего и полного определения всех признаков патологического процесса в ВНЧС у пациентов с аномалиями прикуса.
-
УЗИ позволяет дифференцировать нормальное и патологическое состояние ВНЧС. Метод может быть использован в качестве первичной диагностики патологических состояний дегенеративного, воспалительного генеза и некоторых дисфункциональных состояний. Его результаты позволяют правильно составить план и оценить динамику проводимого лечения.
-
Диагностическая значимость УЗИ относительно MPT ВНЧС при оценке дегенеративных изменений суставного диска выше, т. к. данный метод имеет большую информативную значимость показателей (чувствительность - 94,4%, специфичность - 97,4%, общая точность - 96,8%, прогностическая ценность положительного результата - 89,4%, прогностическая ценность отрицательного результата - 98,6%).
-
Методики кинезиографического и электромиографического обследования расширяют возможности малоинвазивной диагностики состояния зубо- челюстного аппарата, а также способствуют эффективной коррекции
I і.
ro V
Q- «
о X
H s U к
Sios,
4=;
Q- «
(С
=C S
Oic 1 3 Й O g-
5 5- bI *
И и ^
л О го
Q-IO 1 х —
о Ї S
^ s X а:
-
-
-
-
-
-
-
-
-
M с: H
S|g&
1ІІ7
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2 IiSo
uZB-x
=C IU ГС Ї
S э =
я S S P 3 S 5
S с IU S
к Ї=; s t Эю C1Ss
OJ IC > Q.
=; <
та со
ас U
її S со Q-S С I-
>|
Ш о 3 со
о Q- 5
H s О) со X т
ш ш ш ^ Й ^
^ <
* U S
її I
sm 1 в- s ю
>- О. U ГО
I= CNJ С
^-1 S
о й-
її ЕГ
in і. Q. X
X ос
IlB о а о ?
К d
S "Jf
> Q.
Cl O
Э H IN
о В.2 X S 5
г го 5
2 а.
Q1 QJ
ас ^
t >
і ^ !-S-H
O о О. X OJ X
о
В- S
IS '
X d с;
ш і ас
молодых ученых МГМСУ, Москва, 2011г.; XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство», Москва 11-15 апреля 2011г.; XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург, 16-18мая 2011г.; Республиканской научно-практической конференции «Паринские чтения 2012», Минск, 3-4 мая 2012г. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно- лицевой хирургии и кафедры лучевой диагностики, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, госпитальной ортопедической стоматологии, ортодонтии и детского протезирования, стоматологии общей практики и анестезиологи.
Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Работа представлена на 196 машинописных страницах и содержит 61 рисунок, 73 таблицы. Список литературы содержит 227 источников, из них: 91 отечественных и 136 зарубежных авторов.
Терминология и классификации заболеваний ВНЧС
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) является одним из наиболее сложных в организме человека, как по строению, так и по функции. Одной из его главных особенностей является парность функционального взаимодействия. При каждом движении НЧ правое и левое сочленения функционируют одновременно в строгой координации, образуя единую кинематическую систему. В связи с тем, что НЧ соединяется с черепом в трёх точках - двух ВНЧС и зубных рядах, В.М.Безруков с соавторами указывают на образование «трёх-суставного комплекса» [6]. Другой важной особенностью является то, что ВНЧС - один из наиболее часто работающих суставов у человека. Движения НЧ, а значит, и функционирование сустава происходят постоянно, примерно до 2000 раз в день во время жевания, глотания, разговора и т. д.
В результате исследований различных авторов [15, 18, 19, 32, 41, 45, 46, 55, 129,134,166,187,189] стоматологи имеют исчерпывающие данные о строении элементов ВНЧС - головки НЧ, суставной впадины височной кости, суставного бугорка, суставного диска, суставной капсулы, а также их функционального состояния в различных фазах движения НЧ.
В литературных источниках последних десятилетий сведения об особенностях функции суставного диска, связочного аппарата, мышц, механизмах их взаимодействия и регуляции достаточно противоречивы [99, 100, 126, 186, 188,192,208].
По данным ряда авторов переднее смещение диска обеспечивается сокращением верхней части латеральной крыловидной мышцы. Другие авторы считают, что мышца не принимает активного участия в смещении диска, а лишь стабилизирует его, предотвращая дистальное смещение [102, 192]. Данную концепцию подтверждают проводившиеся позднее исследования [170].
Этот вопрос принципиален для понимания патогенеза дисфункции сустава, так как возникновение внутренних нарушений сопряжены с изменением положения суставного диска. По данным Дж.Летух с соавторами [161], не только латеральная крыловидная мышца, но также жевательная и височная мышцы имеют отношение к движению диска. Существует общепринятое деление жевательных мышц (ЖМ) на опускающие и поднимающие НЧ. К первым относятся: двубрюшная, челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная. Ко вторым: жевательная, медиальная крыловидная, височная [174, 177, 221].
Б.Робэн с соавторами [193], изучая функцию латеральной крыловидной мышцы, сообщают о синхронной функции её верхней и нижней головок. В то время как П.Грант [134], Макнамара[171] считают их активность реципрокной.
Также ранее считалось, что движения НЧ в сторону происходят за счёт сокращения латеральной крыловидной мышцы на стороне, противоположной смещению. В настоящее время известно, что эти движения достигаются так же за счёт активности задней группы волокон височной мышцы и, возможно, жевательной мышцы [177, 221].
Иннервация сустава, по данным ряда авторов осуществляется ветвями от различных источников: ушно-височного и жевательного нерва из третьей ветви тройничного нерва, глубоким височным и лицевым нервами, симпатическим сплетением поверхностной височной артерии, задним глубоким височным и латеральным крыловидным нервами [7, 11, 12, 27, 196, 226]. Непосредственно суставные поверхности не иннервируются и не кровоснабжаются. В диске, капсуле и связках сустава имеются чувствительные и симпатические нервные волокна, идущие из верхнего шейного узла, от которого получают иннервацию органы слуха и зрения. Этим объясняется возникновение ушных и глазных симптомов при патологии ВНЧС [43]. В исследованиях Р.Коритзер [154] высказывает мнение о совместной иннервации мозговой оболочки, надкостницы основания черепа и капсулы сустава благодаря особенности топографии третьей ветви тройничного нерва, выходящей из овального отверстия, расположенного вперёд и медиально от суставной впадины. Особенно богата нервными окончаниями и кровеносными сосудами биламинарная зона.
Ю.А.Петросов с соавторами [55], Ф.Я.Хорошилкина [86], С.Александэр с соавторами [93] и К.Агронин с соавторами [92] указывают на значительные вариации в строении сустава и частое обнаружение отклонений от анатомической нормы. Сталкиваясь с таким разнообразием, ряд авторов предлагает разделение суставов на анатомические типы, различающиеся по форме и размерам бугорка, суставной впадины, головки нижней челюсти. Предполагается, что некоторые варианты анатомического строения могут служить предпосылкой к нарушению функции сустава и развитию патологии. Н.А.Рабухина [57, 59] по данным томографии ВНЧС молодых людей с ин-тактными зубными рядами, имеющих физиологические и патологические формы прикуса, предлагает выделять четыре основных типа суставов.
Ю.А.Петросов с соавторами [55] выделяет пять типов суставов. Для первого типа характерна широкая суставная ямка, умеренно развитый мениск, хорошо развитый мыщелок, который располагается в центре суставной ямки. Второй тип имеет глубокую узкую суставную ямку, небольшой по размеру мыщелок и мощный мениск. К третьему типу относят суставы с глубокой узкой суставной ямкой, хорошо развитым мыщелком и уплощённым мениском. Для четвёртого типа характерна широкая уплощённая суставная ямка при небольшом по размеру мыщелке и хорошо развитом мениске, а для пятого — мелкая, широкая суставная ямка, хорошо развитый мыщелок и умеренно выраженный мениск. В.М.Безруков с соавторами [6], указывая на значительную анатомическую вариабельность височно-нижнечелюстного сочленения, выделяют три их основных типа: 1) умеренно выпукло-вогнутый сустав (характерен для ортогнатического прикуса); 2) поверхностный, плоский сустав (характерен для прямого прикуса); 3) выраженный выпукло-вогнутый (характерен для глубокого прикуса). Опираясь на закон единства формы и функции, некоторые авторы делают вывод о неизбежной зависимости строения ВНЧС от вида прикуса. В.А.Хватова [82] приводит данные о существовании определённых типов ВНЧС, характерных для каждого вида прикуса. По данным автора, при орто-гнатическом прикусе (сустав умеренно выпукло-вогнутый) имеется умеренная выраженность суставного бугорка и размеров суставной головки, а также средняя ширина и глубина суставной ямки. Для прямого прикуса характерен «плоский» сустав, широкий невысокий суставной бугорок, плоская суставная головка, широкая суставная впадина.
По наблюдениям Ф.Я.Хорошилкиной [86], корреляцию с глубоким прикусом имеет тип строения сустава с глубокой суставной впадиной, отвесным суставным бугорком и удлинённой суставной головкой.
Исследования А.С.Щербакова [91] показали, что глубокая нижнечелюстная ямка (соотношение высоты и ширины 1,5:1) и широкая (1:2 или 1:3) - встречается у взрослых больных при всех формах глубокого и прогнатического прикуса. Н.Г.Аболмасов [1], изучавший строение сустава при прогеническом прикусе, указывает на отсутствие строгой взаимосвязи между видом и степенью выраженности аномалии и определённой формой элементов сустава.
Клинико-рентгенологические сопоставления позволили Н.А.Рабухиной утверждать, что «ошибкой многих авторов является перенесение описанных анатомических вариантов сочленения в клинику и рентгеноанатомию и создание рентгенанатомической классификации физиологических типов сочленения, точно соответствующей анатомической» [57]. Так, по данным автора, I тип сустава чаще встречался при ортогнатическом прикусе, однако, при этом виде прикуса встречался также II тип и III тип сочленения. Для прямого прикуса характерным считается тип сустава с небольшими вертикальными размерами суставного бугорка и впадины, однако он не был преобладающим, более распространённым был сустав I типа.
При прогеническом прикусе также преобладали суставы I типа. Однако суставы IV типа не были выявлены при физиологических видах прикуса. При аномальном прикусе были выявлены прочие виды суставов, но чаще встречались III тип и IV тип суставов. Однако при нарушениях прикуса и всех типах сустава отмечались некоторые особенности топографии элементов. Так, в положении покоя суставная головка была смещена назад и вниз, а суставная щель была уже в задних отделах. При плотном смыкании зубов вместо традиционного смещения вперёд и вверх суставная головка смещалась ещё более вниз и назад. Важным выводом исследования является предположение, что «аномалийное соотношение проявляется не в морфологических особенностях элементов сустава, а в изменении внутрисуставных взаимоотношений» [57]. Эти взаимоотношения не составляют какого-либо определённого вида сустава, а являются приспособлением к определённым условиям функционирования. Р.Рикеттси Рибул с соавторами [191] считают, что при аномальном прикусе морфологическое строение сустава всегда нарушено.
Методы функционального обследования пациентов с аномалиями прикуса
Для воздействия на тонус мышц было предложено проведение ботулин-те-рапии путём введения раствора ботулинического токсина в толщу мышц, что оказывает выраженный эффект их релаксации и последующего «спраутинга», резко облегчая состояние пациента [124].
Развитие хирургии челюстно-лицевой области и возрастающее количество пациентов с заболеваниями ВНЧС способствовало развитию хирургии ВНЧС. На начальных этапах основные оперативные вмешательства проводились по поводу деформирующих артрозов, выявляемых на зонограммах ВНЧС, как один из видов адаптационного ремоделирования ВНЧС. Операция проводилась на головке нижней челюсти в виде кондилотомии [29].
В дальнейшем оперативные вмешательства начали проводить на суставном бугре и диске ВНЧС с целью устранения шумовых явлений и ограничения движения нижней челюсти. Операции представляли собой менискэктомию и эминэктомию.
С течением времени, в конце 1980-х годов, проанализировав отдалённые результаты, авторы приходят к выводу о нецелесообразности проведения данных вмешательств на ВНЧС при относительно неплохих результатах лечения и низком проценте рецидивов болевого синдрома и шумовых явлений. Авторы обращают внимание на необходимость проведения исследований для решения вопроса о целесообразности менискэктомии и эминэктомии [121, 123].
Также активно применялись различные виды пластики суставного диска, пропласттефлоновой пластинки, аутогенного рёберного и ушного хрящей, аутодермы, фасции [133, 138, 162].
Однако при анализе результатов, полученных после оперативного лечения, выявлялось, как правило, смещение или деструкция аллопластических материалов с вторичным процессом ремоделирования суставных поверхностей и появлением экзофито. В срок порядка 24 месяцев происходило утолщение суставных поверхностей, их дистопия и смещение, а также выраженные процессы резорбции материалов.
Наиболее оптимальные результаты были получены при проведении менее радикальных вмешательств на элементах ВНЧС в виде очаговой хондропла-стики диска, либо головки ВНЧС с использованием ушного аутохряща [30] или же после вправления диска и ушивания внутрисуставных связок и капсулы сустава [30, 103, 105, 109, 175].
При появлении в медицинской практике волоконной оптики и разработке артроскопов в последние десятилетие, артроскопическая техника стала широко применяться в практике с целью диагностики и лечения пациентов с заболеваниями ВНЧС [ПО, 132]. Рассматривая метод эндоскопической хирургии, как малоинвазивный и щадящий метод с достаточно широким спектром возможностей, его стали использовать для проведения расширенной диагностики полости сустава с целью визуализации суставной капсулы, передней и задней связок диска, суставного диска, биламинарной зоны, а также для проведения терапевтического воздействия. Проведение движения НЧ во время артроско-пии даёт возможность увидеть патологию в виде смещения или дистопии диска в различных плоскостях, выявить спаечно-адгезивный процесс верхнего этажа суставной полости и оценить состояние биламинарной зоны.
Из лечебных манипуляций с использованием эндоскопической техники проводится артролаваж, целью которого является удаление патологической суставной жидкости с нарушенными и патологическими белковыми фракциями, так как присутствие последних нарушает, либо делает невозможным движение в суставе и, как правило, содержит в себе патологические компоненты в виде продуктов распада соединительной ткани [139]. В качестве лечебного воздействия на внутрисуставные структуры ВНЧС используется артролизис, что подразумевает проведение разрыва внутрисуставного адгезивно-спаечного процесса. Артролизис подразделяется на химический и механический. Химический артролизис - устранение адгезивно-спаечного процесса путём введения хондролитиков, способствующих разрыхлению и рассасыванию плотной соединительной ткани и её межуточного вещества. Механический артролизис осуществляется путём непосредственного механического разрыва рубцовой соединительной ткани.
Хондролитики - лекарственные препараты, относящиеся к разным группам химических веществ: 1) препараты группы кологеназ (кологеназа, амилаза); 2) препараты группы глюкокортикостероидов (дипроспан, кеналог). Несмотря на малоинвазивность и атравматичность эндоскопический метод за свою историю применения имел ряд осложнений, таких как повреждение поверхностной височной артерии, вены и лицевого нерва с развитием кровоте чения и гематом. Часто встречалось повреждение околоушной слюнной железы с образования фистул и повреждение лобной веточки лицевого нерва [180].
Интересным является направление, обеспечивающее дополнительное повышение вязкости (восстановление реологических свойств тканевой матрицы) путём инъекции гиалуроната натрия в суставы. Данный метод используется уже в течение 20-ти лет в основном при остеоартрозе коленного сустава. При этом вводится 20-25 мг гиалуроната с молекулярным весом от 0,5 до 2,5 Дальтон от 2 до 5 раз с недельными интервалами. Болеутоляющее действие наступает уже через несколько дней, оно усиливается в течение нескольких недель и часто сохраняется несколько месяцев. Некоторые исследования подтверждают, что результат лечения может продолжаться от шести месяцев до года. Переносимость данного препарата очень хорошая. От 65 до 80 % пациентов отреагировали на лечение гиалуронатом и только 30-35% на плацебо. По сравнению с локальными инъекциями кортикостероидов, действие гиалуроната натрия сохраняется значительно дольше [215].
Крайне актуальным остаётся вопрос о диспансерном наблюдении пациентов с дисфункцией ВНЧС. В решении данной проблематики в ведущих мировых артрологических центрах сложились две точки зрения по решению этой проблемы.
Первая: функциональное восстановление окклюзионных соотношений с проведением рациональных методов ортопедического, ортодонтического, ортогнатического методов лечения и последующим этапом устранения других факторов, таких как стресс.
Вторая: в основу концепции лечения ставит возможность управления патологическими процессами в суставе. Её представители взяли за основу концепцию обратного ремоделирования ВНЧС и депрограмирования мышечного компонента с поэтапным адаптативным введением в окклюзию без полного устранения деформации окклюзионных взаимоотношений в виде метода управляемой нагрузки на элементы сустава и частичной сегментарной коррекции окклюзионных взаимоотношений.
Данные экспресс-гнатологического обследования
Качественный анализ ЭМГ заключается в описании её характера (насыщенная, ненасыщенная) и огибающей (плавное или резкое нарастание и спад активности, количество фаз). Количественно описывали длительность фаз активности и покоя, временные интервалы между началом активности в различных мышцах при жевании и глотании. Общую величину электрической активности мышцы определяли путём измерения амплитуд колебаний ЭМГ. В норме в расслабленной мышце спонтанной биоэлектрической активности нет. При нарушениях последняя бывает двух видов: потенциалы фибрилляций, положительные острые волны (денервационная) и потенциалы фастикуляций (спонтанное сокращение отдельных мышц). Нормальные потенциалы действия двигательной единицы возникают при напряжении мышцы. Они обычно имеют 2-3 фазы. Потенциалы действия, включающие свыше 4-х фаз, называют полифазными, в мимических мышцах взрослого человека их не более 18%. Увеличение процента полифазных потенциалов может быть проявлением патологии.
Метод электромиографии является одним из признанных объективных информативных методов определения функционального состояния мышц; он основан на регистрации биопотенциалов, возникающих в мышцах в момент возбуждения. "({ Регистрацию ЭМГ осуществляли с помощью 8-канального блока электромиографа БКН. С его помощью производилась оценка функционального состояния: височных, жевательных, надподъязычных и грудинно-ключично-сос-цевидных мышц при относительном физиологическом покое нижней челюсти, а также при рефлекторных и произвольных сокращениях этих мышц.
Рис. 13. Регистрация биопотенциалов височных, жевательных, надподъязычных и грудинно-ключично-сосцевидных мышц Преобразование аналогового сигнала в цифровой, с последующей его обработкой обеспечивает компьютерная программа Bio-net. Перед началом исследования больному объясняли безвредность и безболезненность процедуры. Кожные покровы лица в местах фиксации электродов тщательно обрабатывали спиртом. На поверхностные электроды предварительно наносили слой токопроводящей пасты. Для удобства исследования электрод, фиксированный на правую сторону, подключали к первому и третьему каналу, на левой стороне - ко второму и четвёртому каналу. Пассивный заземляющий электрод накладывали на запястье правой руки. У пациентов с заболеваниями ВНЧС запись электромиограмм осуществляли с собственно жевательных мышц, височных мышц, грудинно-ключично-сосцевидных и челюстно-подъ-язычных мышц. Для отведения биопотенциалов использовали поверхностные электроды на основе серебра и хлорида серебра (с нанесённым гелем) диаметром 10 мм и межэлектродным расстоянием 20 мм с положительными и отрицательными полюсами - активные датчики и заземляющий пассивный датчик.
Исследование всех пациентов проводилось без предварительной подготовки в положении пациента лёжа на спине. Использовалась квадратная радиочастотная катушка малого диаметра (10-12 см) для достижения оптимального пространственного разрешения с хорошим соотношением сигнал-шум (рис. 14). Центр катушки позиционировали на 1-2 см спереди от наружного слухового прохода.
Рис. 14. а) Магнитно-резонансный томограф, общий вид; б) Радиочастотная катушка для исследования височно-нижнечелюстных суставов Во всех случаях производилось исследование обоих суставов. Сканирование начинали при закрытом рте (в положении привычной окклюзии) для определения взаимоотношения внутрисуставного диска и мыщелка, положения суставной головки в суставной ямке, а затем продолжали с открытым до 3 см ртом (при отсутствии ограничения открывания рта) для определения смещае-мости внутрисуставного диска и мыщелкового отростка нижней челюсти. Амплитуда открывания рта, равная 3 см, является оптимальной, поскольку в этом положении в норме, по вертикальной оси, верхушка мыщелка определяется под верхушкой суставного бугорка. Для удержания открытого рта в стабильном положении применяли эндоскопический загубник. После получения лока-лайзера (пилотных томограмм) планировали несколько аксиальных пилотных сканов (выполнялись быстрые ТІ взвешенные томограммы). По оптимальному скану, на котором чётко визуализировалась головка мыщелкового отростка, планировали косо-сагиттальные пилотные сканы, необходимые для оптимизации положения зоны пресатурации (предварительного насыщения). Параса-гиттальные срезы планировали по плоскости, перпендикулярной длинной оси головки мыщелка. Количество выполняемых сканов - 7-9. Толщина среза -2,5 мм с промежутком между ними в 0,5 мм.
Зона исследования включала наружный слуховой проход, дно височной ямки, восходящую ветвь нижней челюсти. Следующим этапом выполнялось получение парасагиттальных ТІ взвешенных сканов с открытым ртом. Паракоронарные (фронтальные) срезы выполняли параллельно длинной оси суставных мыщелков в положении окклюзии, эти проекции предпочтительны для оценки бокового смещения диска, конфигурации и деформации головки мыщелка.
Было произведено МРТ-обследование 84 патологических суставов. Результаты МРТ исследования этих пациентов использовались для проведения анализа диагностических возможностей ультразвуковой методики относительно МРТ.
Результаты комплексного лечения пациентов подгруппы С
В подгруппе М с начальной формой патологии ВНЧС в количестве 25 человек значение основных параметров на момент обращения были следующими:
Среднее значение величины открывания рта (в мм) - 41,42 мм, sigma S -6,11, ошибка средней (т) параметра - 1,22. Среднее значение параметра оценки боли при максимальном открывании рта по визуальной 10-бальной аналоговой шкале (ВАШ) составило 4,88 балла, sigma S - 1,88, ошибка средней (т) параметра - 0,38. Максимально возможное среднее (М) латеротрузионное смещение нижней челюсти влево (L) составило 9,24 мм, sigma S - 1,3, ошибка средней (т) параметра - 0,26. Максимально возможное среднее (т) латеротрузионное смещение нижней челюсти вправо (R) составило - 9,0 мм, sigma S - 1,58, ошибка средней (т) параметра - 0,32.
Результаты измерения данных параметров после припасовки и наложения окклюзионно-стабилизирующего аппарата (17-20 сутки), выполнено 3 коррекции ОСА:
Среднее значение величины открывания рта (в мм) - 43,62 мм, sigma S -4,06, ошибка средней (т) параметра - 0,81. Среднее значение параметра оценки боли при максимальном открывании рта по визуальной 10-бальной аналоговой шкале (ВАШ) составило 2,92 балла, sigma S - 1,96, ошибка средней (т) параметра-0,39. Максимально возможное среднее (т) латеротрузионное смещение нижней челюсти влево (L) составило 9,56 мм, sigma S - 1,08, ошибка средней (т) параметра - 0,22. Максимально возможное среднее (т) латеротрузионное смещение нижней челюсти вправо (R) составило 9,6 мм, sigma S -1,08, ошибка средней (т) параметра - 0,22.
Артроцентез с лаважем с последующим введением препарата гиалуроно-вой кислоты в полость верхнего суставного пространства ВНЧС был проведён 14 пациентам, консервативная терапия которых не принесла значимого снижения болевых ощущений.
Через 14 дней после проведённого хирургического вмешательства результаты оценки основных параметров обследования пациентов подгруппы М были следующими: 141 п Среднее, М sigma, s Ошибкасредней,m Разностьсредних(до и послелечения),абс. Разностьсредних(до и послелечения),% t выч. Р Величина открывания рта до лечения (в мм) 25 41,424 6,113 1,223 3,3974 8,20 2,63 0,0124 р 0,001
Величина максимального открывания рта на этапе ношения окклюзионно-стабилизи-рующего аппарата (выполнено 3 коррекции, приблизительно 17-20 сутки) 25 43,62 4,055 0,811 Оценка болевых ощущений при максимальном открывании рта в области ВНЧС по ВАШ.17-20 сутки, окклюзионно-стабилизирующий аппарат 25 2,92 1,956 0,391 Латеротрузия влево (L). 17-20 сутки, окклюзионно-стабилизирующий аппарат 25 9,56 1,083 0,217 Латеротрузия вправо (R). 17-20 сутки, окклюзионно-стабилизирующий аппарат 25 9,6 1,080 0,216 Величина открывания рта.(Post Surgery через 14 дн.) 14 44,8214 1,568 0,419 Оценка болевых ощущений при максимальном открывании рта в области ВНЧС по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (PS) 14 1,14 1,027 0,275 Латеротрузия влево (L) (PS) 14 9,8571 0,864 0,231 Латеротрузия вправо (R) (PS) 14 9,71429 0,99449 0,266 Среднее значение величины открывания рта составила 44,82 мм, sigma S -1,57, ошибка средней (ш) параметра - 0,42. Среднее значение параметра оценки боли при максимальном открывании рта по визуальной 10-бальной аналоговой шкале (ВАШ) составило 1,14 балла, sigma S - 1,03, ошибка средней (т) параметра- 0,28. Максимально возможное среднее (т) латеротрузионное смещение нижней челюсти влево (L) составило 9,86 мм, sigma S - 0,86, ошибка средней (т) параметра - 0,23. Максимально возможное среднее (т) латеротрузионное смещение нижней челюсти вправо (R) составило 9,71мм, sigma S -0,99, ошибка средней (т) параметра - 0,27.
Оценив результаты лечения пациентов подгруппы М с применением ОСА и хирургической методики, были получены следующие результаты:
Величина открывания рта увеличилась на 8,2% (3,40 мм) р 0,001. Снижение выраженности болевых ощущений при максимальном открывании рта (ВАШ) на 76,6% (3,73 балла), р 0,0001. Увеличилась величина максимально возможного латеротрузионного смещения нижней челюсти влево (L) на 6,7%, р 0,05. Увеличилась величина максимально возможного латеротрузионного смещения нижней челюсти вправо (R) на 7,9%, р 0,05.
В подгруппе С были отобраны пациенты со средней тяжестью патологии ВНЧС в количестве 23 человек. Значение основных параметров на момент обращения были следующими:
Среднее значение величины открывания рта (в мм) состаило 35,4 мм, sigma S - 4,79, ошибка средней (т) параметра - 0,1. Среднее значение параметра оценки боли при максимальном открывании рта по визуальной 10-бальной аналоговой шкале (ВАШ) составило 7,22 балла, sigma S - 1,62, ошибка средней (т) параметра - 0,34. Максимально возможное среднее (т) латеротрузионное смещение нижней челюсти влево (L) составило - 8,04 мм, sigma S - 1,3, ошибка средней (т) параметра - 0,27. Максимально возможное среднее (т) латеротрузионное смещение нижней челюсти вправо (R) составило - 7,78 мм, sigma S - 1,59, ошибка средней (т) параметра - 0,33.
Результаты измерения данных параметров после припасовки и наложения окклюзионно-стабилизирующего аппарата (17-20 сутки), выполнено 3 коррекции ОСА:
Величина максимального открывания рта на этапе ношения окклюзионно-стабилизи-рующего аппарата (выполнено 3 коррекции, приблизительно 17-20 сутки) 22 39,28 3,654 0,779 Оценка болевых ощущений при максимальном открывании рта в области ВНЧС по ВАШ.17-20 сутки, окклюзионно-стабилизирующий аппарат 22 5,09 1,306 0,278 Латеротрузия влево (L). 17-20 сутки, окклюзионно-стабилизирующий аппарат 22 8,68 0,945 0,202 Латеротрузия вправо (R). 17-20 сутки, окклюзионно-стабилизирующий аппарат 22 8,50 1,185 0,253 Величина открывания рта.(Post Surgery через 14 дн.) 22 43,73 2,137 0,456 Оценка болевых ощущений при максимальном открывании рта в области ВНЧС по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (PS) 22 2,82 1,053 0,224 Латеротрузия влево (L) (PS) 22 9,45 0,800 0,171 Латеротрузия вправо (R) (PS) 22 9,32 0,780 0,616 Среднее значение величины открывания рта составило 39,28 мм, sigma S -3,65, ошибка средней (т) параметра - 0,78. Среднее значение параметра оценки боли при максимальном открывании рта по визуальной 10-бальной аналоговой шкале (ВАШ) составило 5,09 балла, sigma S - 1,31, ошибка средней (т) параметра- 0,28. Максимально возможное среднее (т) латеротрузионное смещение нижней челюсти влево (L) составило - 8,68 мм, sigma S - 0,95, ошибка средней (т) параметра - 0,21. Максимально возможное среднее (т) латеротрузионное смещение нижней челюсти вправо (R) составило - 8,50 мм, sigma S - 1,19, ошибка средней (т) параметра - 0,25.
Похожие диссертации на Совершенствование диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с аномалиями прикуса
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
