Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава I. Обзор литературы CLASS 9
1.1. Характеристика глубокого прикуса и его эпидемиология 9
1.2. Рост и развитие зубочелюстной системы; инклинация челюстей в процессе роста 13
1.3. Методы изучения боковых ТРГ головы 16
1.3.1. Изучение размеров и положения челюстей 17
1.3.2. Изучение положения зубов 22
1.3.3. Средние нормы параметров, определяющих основное направление роста челюстей, используемые в программах компьютерного анализа телерентгенограмм головы 36
1.4. Фактор направления роста лицевого отдела черепа в планировании ортодонтического лечения пациентов с глубоким прикусом. Выбор оптимального времени и метода лечения 38
Глава 2. Материал и методы исследования результаты собственных исследований 42
Глава 3. Распространенность глубокого прикуса у школьников города красногорска и характеристика размеров лицевого отдела черепа, полученных при изучении боковых трг головы 60
3.1. Частота обращения пациентов с глубоким прикусом к врачу ортодонту в стоматологическую поликлинику г. Красногорска и изучение распространенности этой патологии у школьников города 60
3.2. Характеристика морфологических параметров, полученных при изучении боковых ТРГ головы, у пациентов с глубоким нейтральным прикусом по сравнению с данными нормы 63
3.3. Характеристика морфологических параметров, полученных при изучении боковых ТРГ головы, у пациентов с глубоким дистальным прикусом по сравнению с данными нормы 67
3.4. Сравнение морфологических параметров, полученных при изучении боковых ТРГ головы, у пациентов с глубоким нейтральным и глубоким дистальным прикусом 70
3.5. Корреляционные связи параметров, характеризующих направление роста челюстей, в зависимости от вида прикуса 74
Глава 4. Анализ результатов исследования глубокого прикуса при нейтральном и дистальном соотношении боковых зубов, с учетом основного- направления роста челюстей 76
4.1. Выявление наиболее информативных размеров, характеризующих основное направление роста челюстей 76
4.2. Анализ корреляционных связей наиболее информативных размеров, характеризующих основное направление роста челюстей в группах с горизонтальным, нейтральным и вертикальным направлениями роста челюстей 87
Глава 5. Анализ результатов лечения пациентов с глубоким прикусом при дистальном и нейтральном смыкании боковых зубов с учетом основного направления роста челюстей 96
5.1. Анализ результатов клинического, антропо- и фотометрического исследования лица 96
5.2. Анализ результатов лечения по данным измерения диагностических моделей челюстей 106
5.3. Анализ результатов рентгенологического исследования 107
5.4. Оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения 117
Выводы .« 120
Практические рекомендации 122
Список литературы: : 124
- Характеристика глубокого прикуса и его эпидемиология
- Частота обращения пациентов с глубоким прикусом к врачу ортодонту в стоматологическую поликлинику г. Красногорска и изучение распространенности этой патологии у школьников города
- Выявление наиболее информативных размеров, характеризующих основное направление роста челюстей
- Анализ результатов клинического, антропо- и фотометрического исследования лица
Введение к работе
Актуальность исследования. Глубокий прикус — аномалия прикуса в вертикальной плоскости, как правило, сочетающаяся с аномалиями прикуса в сагиттальной^ и*трансверсальной плоскостях. Обращаемость пациентов с такой патологией' за ортодонтической помощью составляет по данным литературы от 18% до 43,4%. (Малыгин Ю.М. 1976,1985, Персии Л.С. 1998, Хорошилки-на Ф.Я. 2001, Минаева И.Н. 2005, Каврайская А.Ю., Медведовская Н.М. 2006 и др.). Различный подход к определению распространенности глубокого прикуса отражается на данных о его частоте.
Методы лечения глубокого прикуса у детей разработаны более полно, чем у подростков и взрослых (Малыгин Ю.М: 1976, 2004, Петрова Ю.К. 1986, Майчуб И.Ю. 1994, Ханукай А.Р. 1996, Ленденгольц Ж.А. 2001,.Аль-Эрегат 2003, McNamara J.A., Brudon W.L. 1993 и др.). Диагностика и лечение этой аномалии прикуса - достаточно сложная проблема в ортодонтии. Выявленные диагностические ошибки при анализе результатов лечения, обусловлены многообразием форм глубокого прикуса (Ильина-Маркосян Л.В. 1974, Хорошилкина Ф.Я. 1970 - 2006, Малыгин Ю.М. 1971 - 2006; Щербаков А.С. 1980; Петрова Ю.К. 1986; Зубкова Л.П. 1997; Маилян П.Д<. 1998; Морозова Н.В. 2000; Басманова Е.В. 2001; Персии Л.С. 2004; Graber Т.М.1994; Alexander R. 1997; Proffit W.R., 1999; Sabri R. 2001; Lisson J.A. Trankmamr J.T. 2002; Mergen J.L. и соавт. 2004 и др.).
В' настоящее время остаются актуальными вопросы диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий, при которых имеется глубокий прикус, и прогнозирования результатов их лечения. В основном применяют клинические, рентгенографические, антропометрические, функциональные методы исследования. Комплексный анализ полученных результатов, дает возможность оценить данные о состоянии зубочелюстной системы.
Для определения особенностей строения лицевого отдела черепа и планирования лечения зубочелюстно-лицевых аномалий, при которых имеется
5 глубокий прикус, а также для дифференциальной диагностики их разновидностей часто применяют телерентгенографическое исследование головы- вібоковой проекции. Изучению боковых телерентгенограмм; головы,- в частности дляївышеназванной цели, посвящены исследования:, Хорошилкиной ФЛІ (1970- 2006); Малыгина; Ю.М: (1976 - 2006), Трезубова В.Н;. (2004), Щербакова- A.G. (1980); Миргазизова- №31 (1984); Жулева Е.Н. (1996), Арсениной 0:И:, Оспановой; F.B. (1997); Вавиловош Т.П., Коржуковой; М.В. (1997), Пёрсина Л.С. (1998), Гиоевой Ю:А. (2003), Польма Л.В. (2005), Самойловой TLB; (2005), Слабковской А.Б: (2006) и. др:. Многообразие методик их анализа и большое количество; изучаемых: антропометрических точек создают определенные трудности для: врачей — клиницистов:
Для* планирования' и прогнозирования, лечения- зубочелюстно-лицевых аномалий,' при которых имеется глубокий прикус, в&жно,как указывают авторы (Хорошилкина Ф.Я: 1976; 1982; Малыгин ЮМ:. 1990; 2006; Токаревич И.В. 1986; Персии Л.С. 1998; Картон Е.А. 2002; Зинченко А.Ю: 2003; Газдарова И:Е., Панкратова Н.В. 2005; Польма Л.ВІ2005; Bjork А..1963;1<969; Liebe Х.М., Charron С. 1976; Rickketts R.. 1972; Schopf P. 1982; Chung С-Щ Mongiovi V. D. 2003 и дрО, определять основное направление;роста челюстей: Однако; все еще недостаточно сведений; о размерах,; которые следует изучать на боковых телерентгенограмгмах головы; с целью; определения основного направления роста;; челюстей. Не уточнены; особенности^ строения, лицевого отдела; черепа при .горизонтальном; нейтральном-; и вертикальном; направлениях роста челюстей: Вїотечественной литературе представлены единичные сведения о его значении^ для: планирования ортодонтического лечения; и сохранения достигнутого результата..
Цель работы: изучить, особенности! строения^ лицевого черепа: при глубоком нейтральном; и глубоком дистальном прикусах для-совершенствования диагностики аномалий и-, планирования лечения; с учетом основного направления роста челюстей".
Задачи исследования:
1. Изучить распространённость глубокого прикуса при нейтральном,
дистальном и мезиальном смыкании боковых зубов, выявить процент
пациентов с такой патологией среди находящихся на ортодонтическом лечении.
2. Изучить на боковых телерентгенограммах головы угловые, линейные
размеры и их отдельные соотношения и выделить из них наиболее
информативные для характеристики основного направления роста челюстей.
Определить частоту нейтрального, горизонтального и вертикального
направлений роста челюстей при ортогнатическом, глубоком нейтральном и
глубоком дистальном прикусах.
3. Уточнить при глубоком прикусе особенности строения лицевого
черепа и разработать рекомендации для лечения.
4. Определить на основании анализа боковых телерентгенограмм головы
размеры лицевого отдела черепа, изменяющиеся в процессе ортодонтического
лечения.
5. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты
комплексного лечения.
Новизна исследования. Впервые определена частота глубокого прикуса у детей в школах г. Красногорска Московской области.
На основании статистического исследования выявлены наиболее информативные угловые, линейные размеры и их отдельные соотношения, характеризующие строение лицевого отдела черепа и основное направление роста челюстей у пациентов с глубоким прикусом. Это позволило определить частоту нейтрального, горизонтального и вертикального направлений роста челюстей при ортогнатическом, глубоком нейтральном и глубоком дистальном прикусах.
Впервые в клинических исследованиях для определения информативности параметров, использован критерий tb (мера информативности по Е.Л. Берсеневой). Определены значения меры информативности %. По выборочным оценкам построены нормальные функции распределения f (х) = N(x/M,a)
7 изученных размеров.и определены разделяющие .границы по минимаксному критерию (зависимые от меры.информативности tb и параметров распределений Мій а,)-у обследованных с различными направлениями- роста; челюстей;
Впервые в;зависимости от типа; основного направления;роста челюстей-уточненьг разновидности глубокого* нейтрального и глубокого дистального прикусов; Определены, морфологические: показатели; зубочелюстной; системы, способствующие формированию и развитию: аномалии;, а; также параметры, воздействие на, которые, позволяет в процессе ортодонтического лечения достигнуть физиологической окклюзии.. ..'.
Разработаны;рекомендации для планирования лечения;и прогнозирования-его; результатові с; учетом; основного направления- роста челюстей. Проведен многосторонний; анализ; эффективности результатов? комплексного лечения морфотопикометрических, функциональных и эстетических нарушений. Это позволило? выявить;.- изменения; произошедшие в результате: лечения глубокого нейтрального ш глубокого» дистального прикусов,, при горизонтальном, нейтральном: и вертикальном; . направлениях роста челюстей. Оценены непосредственные^ отдаленныерезультаты лечения сроком от 6 мес до 2 лет и определенаустойчивость достигнутых.результатов.
Практическая^ значимость работы; Разработаны практические рекомендации: для комплексного обследованияшациентов. с глубоким прикусом;; для* совершенствования; диагностики- нарушений; для выбора наиболее эффективного5 плана; лечения;; с. учетом основного направления; роста челюстей.
Внедрение результатові исследования: Основные результаты исследования- используются- в клинике кафедры, ортодонтии: РМДОІО; при: преподавании; ортодонтии< клиническим ординаторам,, аспирантам и; врачам-курсантам; в базовой стоматологической поликлинике, FJHiy поликлинике №2 Минэкономразвития^ России;;в;МЛІ1У «Стоматологическаяшоликлиника» г. Красногорска, Московской области и медицинском центре «Жемчуг-2003».
Апробация работы. Основные материалы диссертационной работы были доложены: на^ «XI, XII Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и* стоматологов», Санкт-Петербург, (2006, 2007); на заседании кафедры ортодонтии РМАПО и врачей поликлиники №2 Минэкономразвития России, 21 ноября 2006; на ортодонтической секции «Современная ортодонтия» VIIL Ежегодного научного форума «Стоматология 2006» (Москва, декабрь 2006 г.). Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на: межкафедральной научно-практической конфиренции сотрудников кафедры ортодонтии с сотрудниками кафедр стоматологии детского возраста и ортопедической и общей стоматологии РМАПО 4 июня 2007 г.
Публикации; Результаты работы' опубликованы в 13 печатных работах, в томчисле, 2работьгвжурнале; рекомендованном*АВКРФ.
Основные положения, выносимые на защиту. *
Г. Результаты телерентгенографического исследования строения лицевого черепа при глубоком, нейтральном и глубоком дистальном прикусах с учетом основного направления роста челюстей.
2. Анализ? эффективности лечения глубокого нейтрального и глубокого дистального прикусові в зависимости от основного направления роста челюстей;
Объем и структура работы: Научная диссертационная работа изложена на 148 страницах. Состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка изученной литературы, включающего-225 источника, в том числе 153 отечественных и: 72 иностранных авторов. Работа содержит 4 Г таблицу и проиллюстрирована- 61 рисунком.
Работа выполнена на кафедре ортодонтии (зав. - проф;, д.м.н. Малыгин Ю.М.) Российской медицинской Академии последипломного образования. МЗСРРФ.
Научный руководитель. — доктор медицинских наук, проф. Юрий Михайлович Малыгин.
Характеристика глубокого прикуса и его эпидемиология
Глубокий прикус относится к вертикальным аномалиям окклюзии и является наиболее частой патологией, с которой встречается врач-ортодонт. Он характеризуется увеличением глубины резцового перекрытия, которое может следовать из-за нарушения «зубо-альвеолярных» или «скелетных» размеров челюстей, а также от интрузии или экструзии зубов. Эта аномалия нередко сочетается с правильным смыканием первых постоянных моляров, их дистальным или мезиальным смыканием, а также нередко сопровождается трансверсальными аномалиями прикуса.
Для характеристики глубокого прикуса применяют следующие термины: глубокий прикус, «снижающийся прикус», «травмирующий прикус», «глубокое фронтальное или резцовое перекрытие», «глубокая резцовая окклюзия или глубокая резцовая дизокклюзия» (Курляндский В.Ю. 1957, Бетельман А.И. 1965, Василевская З.Ф., Мухина А.Д. 1975, Щербаков А.С. 1987, Малыгин Ю.М. 1990, Григорьева Л.П. 1995, Персии Л.С. 1998, Хорошилкина Ф.Я. 1999,2004,2006 гг.).
Термин «снижающийся прикус» отражает прогрессирующий процесс, при котором резцы одной челюсти теряют опору на дентальных буграх противостоящих зубов и соскальзывают в сторону десневого края. Но прикус — это множественное смыкание зубов обеих зубных рядов. Он не может снижаться или повышаться, т.к. не имеет высоты.
Всемирная организация здравоохранения на основе Международной классификации болезней - 10 (МКБ-10) опубликовала в 1977 г. в Женеве Международную классификацию стоматологических болезней, в которой параграф К07.23 посвящен глубокому прикусу, но слово «чрезмерно», по мнению Ю.М. Малыгина (2005), лишнее, оно отражает степень выраженности нарушения, а не само нарушение. Ю.М. Малыгин предлагает классифицировать глубокий прикус в трех взаимно перпендикулярных направлениях при постановке симптоматического диагноза (таблица 1.1).
При глубоком прикусе увеличивается перекрытие нижних резцов верхними. Если контакты между резцами сохранены, то глубокое фронтальное перекрытие или глубокое резцовое перекрытие являются физиологическими вариантами или свидетельствуют о начале развития патологии (по Бынину); если контакты между резцами отсутствуют и верхние резцы упираются с вестибулярной стороны в десну около нижних, а нижние резцы в слизистую оболочку нёба, то речь идет о глубоком травмирующем прикусе (патологическая форма);
Термин «глубокое резцовое перекрытие» характеризует только нарушение вертикального соотношения резцов верхней и нижней челюстей в пределах высоты их коронок, вне зависимости от наличия или отсутствия окклюзионных контактов между этими зубами. Нельзя смешивать понятие глубины вертикального резцового перекрытия (прямого или обратного) с наличием сагиттальной щели между резцами (прямой или обратной), так как она характеризует патологию в сагиттальном направлении. В связи с этим термин «глубокий прикус», по нашему мнению, наиболее удачный, так как точно характеризует наличие или отсутствие аномалии прикуса в вертикальном направлении.
В иностранной литературе представлена классификация типов лица по Sassouni, (1962) (рис. 1.1).
Нормальным принято считать резцовое перекрытие, равное 1/3 высоты коронок нижних резцов т.е. примерно 2-3 мм. Различают 3 степени глубокого резцового перекрытия, которые определяют по отношению к высоте коронок центральных резцов: I - от 1/3 до 2/3 их высоты; II - от 2/3 до 3/3; III - больше 3/3. Можно оценивать 3 степени глубокого резцового перекрытия (в мм): I - от 3 до 5 мм; II от 5 до 9 мм; III - от 9 и больше мм (Хорошилкина Ф.Я. 1995, Безруков В.М., 1998, Graber Т.М., Neumann В., 1977, Proffit W.R., Fields H.W. 1999).
Изучение распространенности зубочелюстно-лицевых аномалий и, в частности, глубокого прикуса имеет большое теоретическое и практическое значение для научных исследований и планирования профилактических и лечебных мероприятий1 (Малыгин Ю.М., 1977; Снагина Н.Г. 1985; Хорошилкина Ф.Я., 1995; Григорьева Л.П.,1995; Безруков В.М., 1998; Минаева И.Н. 2005 и др.). Данные отечественной литературы по эпидемиологии глубокого прикуса (Хорошилкина Ф.Я. , 1999) свидетельствуют, что глубокий прикус встречается в среднем у 23% детей от общего количества обследованных и у 28,3±1,6% от количества пациентов с аномалиями прикуса. Н.Н.Аболмасов, В.В.Трезубов (2005) при обследовании 3519 человек в возрасте 7-50 лет, определили частоту глубокого резцового перекрытия у 15,8%, а глубокого прикуса у 10,3% обследованных. Т.Р. Ефременко, (2006) определила глубокий прикус у 17,53% детей в возрасте от 2 до 6 лет, что свидетельствует о высоком уровне частоты аномалии. А.Ю.Каврайская и соавт., (2006) выявили частоту глубокой резцовой окклюзии у 31% мальчиков и 37% девочек в период постоянного прикуса.
Работы последних лет указывают на тенденцию к росту зубочелюстных аномалий, что обусловлено различными этиологическими факторами, одним из которых является ухудшение экологии окружающей среды (Виноградова Т.Ф. 1988, Хорошилкина Ф.Я. 2005). В связи с этим высока вероятность развития у детей и подростков стойких аномалий прикуса, сочетающихся с глубоким прикусом, осложненных дефектами зубных рядов и зубочелюстными аномалиями, трудно поддающимися лечению (Хорошилкина Ф.Я.,1969-2006; Малыгин Ю.М., 1970-2006; Токаревич И.В., 1986; Щербаков А.С., 1987; Бимбас Е.С. 1997; Майчуб И.Ю., 1997; Арсенина О.И., 1999; Оспанова Г.Б., 2000; Морозова Н.В. 2000; Басманова Е.В. 2001; Тайбогарова С. С, 2003; Frankel R., 1978; McNamara J.A., Brudon W.L.,1993 - 1994, Clark W.J. 1995.И ДР-)
Частота обращения пациентов с глубоким прикусом к врачу ортодонту в стоматологическую поликлинику г. Красногорска и изучение распространенности этой патологии у школьников города
Частота обращения пациентов с глубоким прикусом к врачу ортодонту в стоматологическую поликлинику г. Красногорска и изучение распространенности этой патологии у школьников города.
С целью изучения распространенности глубокого прикуса проведено обследование врачами детского отделения стоматологической поликлиники г. Красногорска, Московской области учащихся с 1 по 11 классы в школах №2, №6 и №8. Всего обследовано 1969 детей и подростков в возрасте от 6,5 до 17 лет. Со сменным прикусом было 823 (41,8%) человека, с постоянным - 1146 (58,2%). У 971 из 1969 обследованных выявлены зубочелюстно-лицевые аномалии (49,3%), в сочетании с глубоким прикусом они были у 499 обследованных (25,3%).
В период смены зубов в возрасте от 6 до 11 лет различные зубочелюстно-лицевые аномалии были у 443 детей (53,8%), в том числе глубокий прикус - у 211 детей (25,6%). Он сочетался с нейтральным смыканием первых постоянных моляров (I класс Энглю) - у 93 обследованных (11,3%), с дистальным смыканием (II класс по Энглю) - у 114(13,8%), с мезиальным смыканием (III класс по Энглю) - у 4(0,5%).
У школьников с постоянным прикусом в возрасте от 12 до 17 лет зубочелюстно-лицевые аномалии были у 528 из 1147 обследованных (46%): глубокий прикус выявлен у 288 человек (25,1%). Он сочетался с нейтральным смыканием первых постоянных моляров (I класс Энглю) - у 124(10,8%) обследованных, с дистальным смыканием (II класс по Энглю) - у 158(13,8%), с мезиальным смыканием (III класс по Энглю) - у 6 (0,5%) (рис. 3.1).
С целью уточнения частоты обращаемости пациентов с глубоким прикусом за ортодонтической помощью в стоматологическую поликлинику г. Красногорска Московской области изучено 1277 историй болезни пациентов с различными зубочелюстно-лицевыми аномалиями. Глубокий прикус был у 474 (37,1%). В период смены зубов - у 291(40,2%) из 724 пациентов. Он сочетался с нейтральным смыканием первых постоянных моляров (I класс Энглю) - у 126 (17,4%), с дистальным смыканием (II класс по Энглю) - у 144(19,9%), с мезиальным смыканием (III класс по Энглю) - у 21(2,9%). Из 553 пациентов с постоянным прикусом глубокий прикус был у 183(33,1 %). Он сочетался с нейтральным смыканием первых постоянных моляров (I класс по Энглю) - у 79 (14,3%), с дистальным смыканием (II класс по Энглю) - у 92(16,6%), с мезиальным смыканием (III класс по Энглю) - у 12(2,2%) (рис. 3.2).
Сотрудники кафедры ортодонтии РМАПО: проф. Ю.М. Малыгин, И.Н. Минаева, А.В. Берсенев, Н.В. Пылева обследовали кадетов в I Московском кадетском корпусе, с целью выявления зубочелюстных аномалий и определения потребности в ортодонтическом лечении. Всего было обследовано 232 юношей (что составляло 84,3% от общего количества), в возрасте от 10 до 17 лет. Глубокий прикус выявили у 71 обследованного (30,6%) от общего количества осмотреных. Оно сочеталось со смыканием моляров по I классу Энгля у 33 обследованных (14,2%), по II классу Энгля у 38(16,4%), по III классу Энгля не было выявлено. Потребность в ортодонтической помощи у этой группы была следующей: в аппаратурном ортодонтическом лечении нуждался 51 обследований (72%); в профилактической помощи - 21 (29,5%); в протетическом лечении — 2 (2,8%) из пациентов с глубоким прикусом.
Заключение: 1. При обследовании в школах глубокий прикус выявлен у 25,3% учащихся: в период смены зубов - у 25,6%; в период постоянного прикуса - у 25,1% человек. Таким образом, распространенность глубокого прикуса в г. Красногорске соответствует данным, опубликованным ранее в отечественной литературе. С возрастом распространенность глубокого прикуса незначительно уменьшается, что возможно является результатами допрорезывания зубов и проявлением процесса саморегуляции.
2. При изучении историй болезни пациентов, обратившихся за ортодонтической помощью, глубокий прикус выявлен - у 37,1% пациентов: в период смены зубов - у 40,2% пациентов; в период постоянного прикуса - у 33,1 % пациентов. Таким образом, глубокой прикус - одна из распространенных аномалий, которая выявляется врачом-ортодонтом на ортодонтическом приеме.
Характеристика морфологических параметров, полученных при изучении боковых телерентгенограмм головы у пациентов с глубоким нейтральным прикусом, по сравнению с данными нормы кафедры ортодонтии РМАПО.
При телерентгенологическом изучении особенностей строения лицевого отдела черепа у пациентов с глубоким нейтральным прикусом с данными нормы были выявлены статистически гарантированные особенности
Выявление наиболее информативных размеров, характеризующих основное направление роста челюстей
На основании изучения 97 угловых, линейных размеров и их соотношений установлены нарушения в положении зубов, альвеолярных дуг, челюстей и их характерные размеры при глубоком нейтральном и глубоком дистальном прикусах.
Боковые телерентгенограммы головы пациентов с глубоким прикусом распределены на группы в зависимости от основного направления роста челюстей: горизонтальное, нейтральное, вертикальное. При распределении учитывали, что горизонтальный типа роста характеризуется уменьшением угла NS MP, а вертикальный типа роста - увеличением угла NS MP. Среднее значение по нашим данным при ортогнатическом прикусе ZNS MP - 33,23 ± 0.89, (о 4,36). У 39 человек (32%) было определено горизонтальное направление роста челюстей (уменьшен угол ( М - а)); у 56 (46 %) - нейтральное (среднее значение угла, (М + о)); у 27 (22%) -вертикальное (увеличен угол ( М + о)) (рис. 4.1).
По интервалам гистограмм EXEL построена таблица 4.1, цветом выделено наибольшее количество пациентов (25 человек) с величиной Z NSMP = 31,926364 (М) с интервалом + 3,662727 ( + m ), т.о. наибольшее количество пациентов имеют размер угла NS MP = 32.
Для выявления особенностей- строения лицевого отдела черепа, в зависимости от основного направления роста челюстей было проведено сравнение между группами. На основании этого из 97 изученных размеров, выделено 20 размеров, отражающих основные направления роста челюстей; угловые - NS ML; NS MP; NS MeGo; H MP; H MeGo, NBa MP; NS SpP; SpP MeGo; ANS Xi PM; Sum; NSGn; NBa PtGn; H SGn; ArGoMe; DC Xi PM; NGoMe, NGoAr и соотношения S-Go:N-Me-100; Ar-Go:A -MeT00; N-A :A -Me TOO. Результаты исследования представлены в таблице 4.2, (параметры отсортированы по мере их инфомативности tb). Сортировали все параметры для заданной пары классов по величине tb (мера информативности tb, предложенная Е.Л: Берсеневой), большему значению tb соответствовали наиболее статистически различимые параметры. Минимальное значение tb = 0,25 соответствовало (р 0,05). Мера Ц и tb согласуются.
Анализируя величины tb, при сравнении группы 1 к группе 2 и группы 2 к группе 3 показывает, что различия между группой 2 к группе 3 сильнее, чем у группы 1 к группе 2. При статистическом сравнении перечисленных размеров наиболее информативными из них были углы: NS MP, Sum, NS MeGo, NS ML и сотношение S-Go:N-Me-100 (таблица 4.3).
Статистически гарантированно различались, во всех трех группах, соотношения зубоальвеолярных высот верхней челюсти 6-SpP:i-SpP, при горизонтальном типе роста челюстей увеличивается размер по сравнению с нейтральным и вертикальным типами роста челюстей вследствие, увеличения зубоальвеолярной высоты в области верхних резцов Q-SpP) из-за зубоальвеолярного удлинения при вертикальном типе роста челюстей. Угловые размеры и положение верхних резцов не отличались между группами.
Соотношение зубоальвеолярных высот нижней челюсти 6-МР:Т-МР при горизонтальном типе роста увеличивается по сравнению с нейтральным и вертикальным типами роста вследствие, уменьшения зубоальвеолярной высоты в области нижних резцов (Т-МР) при горизонтальном типе роста. Угол Т-Н при горизонтальном типе роста челюстей увеличен по сравнению с вертикальным типом роста челюстей (р 0,01). Величина угла T-NB не изменялась в зависимости от типов роста, тогда как положение нижих резцов, размер I - NB (мм) при вертикальном типе роста челюстей был увеличен, по сравнению с горизонтальным типом роста челюстей (р 0,001). В зависимости от типа роста не было достоверных различий в величине зубоальвеолярных высот в области нижних шестых зубов по сравнению с нормой и между группами.
Исходя из этих данных, можно дать рекомендации к лечению в зависимости от основного направления роста челюстей: при горизонтальном и нейтральном направлении роста челюстей - исправлять глубину резцового перекрытия за счет зубоальвеолярного удлинения в области боковых зубов, а при вертикальном типе роста за счет зубоальвеолярного укорочения в области резцов верхней челюсти.
При горизонтальном направлении роста челюстей, по сравнению с нейтральным и вертикальным, уменьшается величины углов NS Н, NBa Н, NSBa, NSAr. Изменение наклона Н и NBa, относительно переднего основания черепа NS характеризует изменения в краниальном отделе, т.е. в зависимости от основного направления роста челюстей изменяется наклон франкфуртской горизонтали Н, тогда как переднее основание черепа NS не изменяет своего положения и является более стабильной плоскостью. Угол Н MP, характеризует изменения в гнатическом отделе, т.к. Н (Франкфуртская горизонталь) разделяет краниальный и гнатические отделы. Допустимо определение основного направления роста челюстей относительно Н, но трудность нахождения Н на боковых телерентгенограммах головы снижает диагностическую ценность изучения этого угла.
Анализ результатов клинического, антропо- и фотометрического исследования лица
На основании анализа результатов комплексного обследования пациентов: (клинического;, фото и- антропометрического,, изучения диагностических моделей: челюстей; ортопантомограмм, боковых телерентгенограмм головы) составляли индивидуальный; план1 лечения; и последовательность, проведения лечебных: мероприятий. В? начале ортодонтического и- комплексного лечения с пациентами н их родителями проводилась психологическая подготовка. Назначалась, миогимнастика для устранения;вредных привычек и нормализация функций зубочелюстной системы, хирургические и терапевтические стоматологические мероприятия:
Лечение, глубокого прикуса проводилось с учетом::сагиттальньгх нару шений: прикуса по усовершенствованной Ю:М;. Малыгиным? классификации Энгля, периода, формирования; прикуса: (сменный, постоянный), возраста и пола пациентов; характера нарушений зубоальвеолярных дуг, типа основного направления; роста челюстей,:,а также функциональных нарушений и общего состояния- организма.: детьми и родителями проводили.занятия по гигиене полост»рта и уходу за.ортодонтическими аппаратами с целью предупреждения кариеса и заболеваний пародонта. Для лечения использовали съемную и несъемную ортодонтическую. технику в сочетании с внутриротовыми и вне ротовыми ортодонтическими аппаратами..
При глубоком нейтральном; и дистальном прикусах действие ортодонтических аппаратов было направлено на нормализацию окклюзионных контактов, исправление формы зубных рядов и положение зубов. При глубоком дистальном прикусе применяли аппараты, тормозящие рост верхней челюсти и оптимизирующие рост нижней челюсти.
Для лечения нейтрального глубокого прикуса применяли в основном од-ночелюстные механически-действующие ортодонтические аппараты. В период смены зубов использовали съемные пластинки с винтами, пружинами и вестибулярными дугами различных конструкций, с накусочной площадкой в переднем участке на пластинке для верхней челюсти. В возрасте 6-9 лет рекомендовали пользоваться стандартными вестибулярными пластинками, преорто-донтическими, миофункциональными аппаратами (трейнерами) (рис. 5.1).
Обязательным элементом съемных аппаратов для верхней челюсти -была накусочная площадка, которая обеспечивала разобщение прикуса для беспрепятственного роста нижней челюсти, исправления положения зубов и формы зубных рядов, зубоальвеолярного удлинения в области боковых зубов. Это также способствовало ограничению вертикального роста в области нижних резцов.
При лечении нейтрального и дистального глубокого прикуса учитывали наклон резцов: при нормальном наклоне осей резцов расширяли и удлиняли зубные ряды. При протрузии резцов - расширяли зубные ряды, укорачивали верхней зубной ряд (по показаниям), удлиняли нижний зубной ряд, стимулировали рост тела нижней челюсти. При ретрузии резцов удлиняли зубные ряды за счет вестибулярного перемещения резцов и дистального перемещения боковых верхних зубов.
При лечении дистального глубокого прикуса использовали, по показаниям, различные виды аппаратов: функционально действующие, функционально-направляющие, механически-действующие. Их действие направляли на нормализацию окклюзионных контактов между зубными рядами, устранения аномалии положения и размера нижней челюсти, торможение роста верхней челюсти (трейнеры, активаторы, бионаторы, регуляторы функции и др.) (рис. 5.2). Обращали внимание на то, чтобы коррекция дистального глубокого прикуса происходила сзади наперед (как рекомендует Ю.М. Малыгин), то есть сначала восстанавливается I класс на молярах, затем на премолярах и клыках.
В период постоянного прикуса при нейтральном и дистальном прикусах применяли эджуайз-технику. У пациентов в период активного роста начинали лечение с применения функционально действующих аппаратов с целью нормализации размеров и положения челюстей, а завершали лечение путем зубоальвеолярной компенсации с помощью несъемной техники. Одновременно с эджуайз-техникой применяли несъемные ортодонтические аппараты: аппарат Гербста (рис. 5.5,А-В) или Jasper Jamper (рис. 5.5, Г-Е).
При лечении пациентов, имеющих дефицит места на нижнечелюстой дуге одновременно с эджуайз-техникой применяли нижний губной бампер. Убедились в эффективности его применения с целью расширения и удлинения нижнего зубного ряда. По рекомендации Ю.М. Малыгина, щит бампера помещали до свода переходной складки для стимулирования аппозиционного роста костной ткани (по подобию эффекта губных пелотов в регуляторе функции Френкеля).
Для лечения пациентов преимущественно с вертикальным типом роста лицевого отдела черепа применяли съемные ортодонтические аппараты в сочетании с несъемными. Несъемную эджуайз технику фиксировали сначала на верхней, а затем на нижней челюстях. С помощью межчелюстной эластичной тяги оптимизировали рост нижней челюсти и ее ветвей. Реверсионные дуги или ютилити - дуги на верхней челюсти припасовывали таким образом, чтобы усилить вертикальный. компонент силы с целью уменьшения зубоальвеолярной высоты в области верхних резцов (рис. 5.6). Для усиления действия внутриротовых аппаратов использовали внеротовую резиновую тягу от лицевой дуги с головной шапочкой.
