Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Актуальные и нерешенные проблемы патогенеза, клиники и лечения хронического генерализованного кандида-ассоциированного пародонтита (обзор литературы) 11
1.1. Хронический генерализованный кандида-ассоциированный пародонтит как клиническая проблема 11
1.2. Роль иммунной системы в возникновении и течении хронического пародонтита, ассоциированного с Candida spp . 18
1.3. Современные аспекты этиотропной и патогенетической терапии кандида-ассоциированных пародонтитов 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 39
2.2. Микробиологические методы исследования
2.2.1. Культуральное исследование 42
2.2.2. Бактериологический анализ кала на дисбактериоз 43
2.2.3. Молекулярно-генетическое исследование
2.3. Частота выделения Candida spp. из пародонтальных карманов пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, проживающих в г. Саратове 44
2.4. Морфологические методы исследования 46
2.5. Твердофазный иммуноферментный анализ с определением концентрации интерлейкина-4, интерлейкина-6, интерлейкина-12 и интерлейкина-17 в ротовой жидкости 48
2.6. Методы лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с Candida spp 48
2.7. Статистическая обработка результатов исследования 50
2.8. Клинико-инструментальная и морфофункциональная характеристика пародонта практически здоровых лиц и пациентов с хроническим
генерализованным пародонтитом без ассоциированной кандидозной инфекции 52
ГЛАВА 3. Хронический генерализованный пародонтит, ассоциированный с candida spp.: клинико-морфологи-ческие и иммунологические критерии диагностики 61
3.1. Клиническая характеристика хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с Candida spp. 61
3.2. Микробиологические критерии диагностики хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с Candida spp 69
3.3. Иммуноморфологические критерии диагностики хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с Candida spp 75
ГЛАВА 4. Тактика лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным С CANDIDA SPP . 89
Заключение 107
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список использованной литературы
- Роль иммунной системы в возникновении и течении хронического пародонтита, ассоциированного с Candida spp
- Бактериологический анализ кала на дисбактериоз
- Микробиологические критерии диагностики хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с Candida spp
- Иммуноморфологические критерии диагностики хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с Candida spp
Роль иммунной системы в возникновении и течении хронического пародонтита, ассоциированного с Candida spp
Хронический генерализованный пародонтит (ХГП) остается медицинской и социально-экономической проблемой современного общества, так как имеет широкую распространенность, прогрессирующее течение с потерей зубов, утратой функции зубочелюстной системы и снижением качества жизни пациентов [Тарасова Ю.Г., Мосеева М.В., 2011; Michikawa M., 2014]. Несмотря на совершенствование методов диагностики, профилактики и лечения, частота встречаемости пародонтита не снижается, возрастает количество форм заболевания, протекающих с частыми обострениями и резистентных к лечению [Baelum V., Lopez R., 2013; Thornton-Evans G. et al., 2013].
Воспалительные заболевания пародонта имеют хроническое течение с формированием стереотипного симптомокомплекса: разрушение связочного аппарата зуба, резорбция костной ткани альвеолярного отростка, пародонтальные карманы, патологическая подвижность зубов, нарушение окклюзии, приводящих к утрате основных функций пародонта и зубочелюстной системы в целом [Мартиросян В.Г. и соавт., 2012]. Развитие и прогрессирование хронического пародонтита зависит от совокупности факторов: вирулентности бактериальных патогенов, свойств организма человека (колонизационная резистентность тканей пародонта, условия в ротовой полости, способные усиливать или ослаблять патогенный потенциал микроорганизмов) [Цепов Л.М. и соавт., 2004; Kinane D.F. et al., 2011; Hasturk H. et al., 2012]. Первичным в воспалительном поражении пародонта является колонизация десны грамположительными анаэробными кокками и образование субгингвального дентального налета, рост и формирование зубной бляшки происходит более быстро при плохой гигиене ротовой полости [Teles F.R. et al., 2012]. В дальнейшем наддесневой налет распространяется под десну, проникает до костной ткани челюсти. Накопление бактериального налета тормозится благодаря способности слюны к самоочищению ротовой полости [Uzel N.G. et al., 2011; Maddi A., Scannapieco F.A., 2013].
Традиционно ведущая роль в формировании воспалительного процесса в пародонте отводится анаэробной и микроаэрофильной микрофлоре - Actinobacillus actinomycetemcomitans, Tanarella forsythensis, Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia [Зорина О.А. и соавт., 2011; Goodson J.M. et al., 2012]. Патогенный потенциал микроорганизмов усиливается на фоне курения, плохой гигиены ротовой полости, микротравм, нарушений окклюзии, эндокринного дисбаланса, генетической предрасположенности и т.д. [Genco R.J., Borgnakke W.S., 2013]. Согласно парадигме развития пародонтита, по мере прогрессирования заболевания происходит смена компонентов паразитоценоза ротовой полости от грамположительных аэробов преимущественно к грамотрицательными анаэробам [Socransky S.S., Haffajee A.D., 2005]. Исследования последних лет доказали, что в формировании пародонтита имеет значение не только колонизация пародонтопатогенными микроорганизмами, но и состояние дисбактериоза ротовой полости [Berezow A.B., Darveau R.P., 2011; Hajishengallis G., Lambris J.D., 2012].
Бактериальная инфекция выступает основным этиологическим фактором, но не достаточным для развития или прогрессирования заболевания. Повреждение десны реализуется под действием ферментов и эндотоксинов бактерий и через индукцию воспалительной реакции и активацию иммунной системы [Hajishengallis G., Sahingur S.E., 2014]. Иммунная реакция включает распознавание микробных компонентов клетками иммунной системы, что опосредуется toll-подобными рецепторами лейкоцитов. Активация иммунных клеток приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов, привлечению в очаг воспаления фагоцитов и лимфоцитов, инициации адаптивного иммунитета с Th1/Th2- и Th17- ответом и продукцией антител [Gaffen S.L., Hajishengallis G., 2008]. По этому сценарию, цитокины имеют центральное место в регуляции состояния костной ткани. Следовательно, деструктивные изменения в десне, являются следствием иммунной воспалительной реакции в ответ на бактериальную агрессию [Янушевич О.О. и соавт., 2011; Di Benedetto A. et al., 2013].
На современном этапе заболевания пародонта все чаще принимают торпидное течение, резистентное к стандартным лечебным мероприятиям. Многие исследователи основную причину изменений характера течения пародонтита видят в особенностях иммунного ответа на фоне соматической патологии [Лепилин А.В. и соавт., 2008; Орехова Л.Ю. и соавт., 2010; Улитовский С.Б., 2012]. Повсеместное и нередко неоправданное применение антибиотиков, загрязнение окружающей среды, хронические эмоциональные стрессы изменили иммунный статус современных пациентов. В итоге воздействия внешних и внутренних факторов снижается колонизационная резистентность слизистой десен с пролиферацией патогенов и развитием воспалительно-деструктивных процессов в пародонте, а ингибирование иммунных реакций сопровождается хронизацией пародонтита [Шендеров Б.А., 1998]. При снижении иммунной реактивности организма в формировании воспалительных заболеваний пародонта возрастает этиологическая роль условно–патогенных возбудителей (оппортунистических инфекций), чаще всего – вирусно-бактериальных и грибковых ассоциаций, которые воздействуют синергично с пародонтопатогенными бактериями [Жукова М.В. и соавт., 2001; Карабушина Я.Г., 2002; Teles R. et al., 2013].
Дрожжеподобные грибы рода Candida spp. являясь оппортунистическими, условно-патогенными микроорганизмами, обнаруживаются в полости рта у 10-25%, в содержимом кишечника - у 65-80% населения без клинических признаков грибкового поражения [Oliveira M.A. et al., 2007; Klis F.M. et al., 2009]. Р.Н. Ребровой (1989) у 5% практически здоровых лиц на слизистых оболочках были выделены грибы рода Candida. Результаты позволили автору заключить, что у здоровых людей возможно только транзиторное пребывание грибов на слизистых оболочках в период действия предрасполагающих факторов.
Частота обнаружения грибковой инфекции коррелирует с возрастом пациентов, наличием местных травмирующих факторов и фоновой патологии. Так, C.albicans изолирована из ротовой полости у 45-65% здоровых детей [Ullman A. et al., 2011], 30%-45% здоровых взрослых [Darwazeh A.M. et al., 2010], 50%-65% пациентов, пользующихся съемными зубными протезами [Chopde N. et al., 2012], 65%-88% пациентов с хроническими соматическими заболеваниями [Cornely O.A. et al., 2012; Lalla R.V. et al., 2013], 90% пациентов с острым лейкозом, получающих химиотерапевтическое лечение [Lalla R.V. et al., 2013] и 95% пациентов с ВИЧ инфекцией [Lortholary O. et al., 2012].
Факторы, предрасполагающие к развитию кандидоза ротовой полости, могут быть разделены на четыре категории: иммунные факторы при физиологических или патологических изменениях состояния макроорганизма; особенности питания с преобладанием углеводной диеты и дефицитом витаминов; ятрогенный фактор – прием антибиотиков и глюкокортикостероидов; механический фактор, как ношение протезов [Лессовой В.С. и соавт., 2003].
В качестве общих факторов, как и при любых других оппортунистических инфекциях, выступают заболевания или состояния, сопоровождающиеся недостаточной активностью иммунной защиты организма. Среди них: - физиологические иммунодефициты (новорожденность и ранний детский период, беременность, сенильный иммунодефицит) [Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2000; Brusca M.I. et al., 2010]; - врожденные иммунодефициты (синдром Незелофа, Шедиака Хигаши и др.) [Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2001]; - синдром приобретенного иммунодефицита, когда микозы составляют до 70% в структуре клинических проявлений ВИЧ-инфекции [Lortholary O. et al., 2012; Cassone A., Cauda R., 2012]. - онкологические заболевания, химиотерапия [Cornely O.A. et al., 2012]; - аутоиммунные и аллергические заболевания, в особенности при назначении глюкокортикостероидов [Бабаболкин И.И. и соавт., 2000; Fukushima C. et al., 2003]; - трансплантация органов (применение иммунодепрессантов в посттрансплантационном периоде) [Dongari-Bagtzoglou A. et al., 2009];
Бактериологический анализ кала на дисбактериоз
На первом этапе лечения назначали индивидуальный гигиенический режим полости рта, предусматривающий двухкратную чистку зубов, с последующим контролем за степенью очищения зубов от зубного налета с помощью эритрозина красного, индивидуально подбирали зубную щетку и пасту.
Профессиональную гигиену выполняли под местным обезболиванием. Удаление твердых зубных отложений осуществляли ультразвуковым аппаратом «Пьезон-Мастер 400 (EMS+ - Electro medical systems, Switzerland)», полировку -при помощи щеток и паст. Проводили функциональное избирательное пришлифовывание, выравнивание окклюзионной поверхности для исключения травматических узлов, поддерживающих воспаление. Устраняли местные факторы, способствующие скоплению и активации действия микробного фактора (пломбирование придесневых кариозных полостей, восстановление межзубных контактов).
Назначалась антибактериальная и противовоспалительная терапия. Пациентам с хроническим катаральным гингивитом и хроническим пародонтитом рекомендовали полоскание полости рта 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата 2 раза в день после чистки зубов, метронидазол («Метрогил-дента гель») вводили в пародонтальный карман. Кратность антибактериальной обработки предполагала 3 посещения с интервалом 2 дня.
Устраняли местные факторы, способствующие скоплению и активации действия микробного фактора (пломбировали придесневые кариозные полости, устраняли дефекты пломб, восстанавливали межзубные контакты). Выполняли функциональное избирательное пришлифовывание, выравнивание окклюзионной поверхности для исключения травматических узлов, поддерживающих воспаление.
После ликвидации воспалительных явлений, по показаниям проводили дальнейшее лечение. Объем хирургических манипуляций при заболеваниях пародонта зависел от тяжести патологического процесса. При пародонтите легкой степени проводили закрытый кюретаж. При пародонтите средней и тяжелой степени - открытый кюретаж, пластику уздечек губ и уздечки языка, лоскутные операции. Кюретаж пародонтальных карманов по способу Знаменского - Юнгера -Закса применялся нами при одиночных пародонтальных карманах глубиной не более 5 мм, отсутствии костных карманов, достаточной плотности десны. В один сеанс проводилась обработка 2-6 зубов. Интервал между сеансами составлял 2-3 дня. Открытый кюретаж пародонтальных карманов способом Лемецкой-Козловской осуществлялся при пародонтите средней тяжести с серозными, катаральными явлениями и с явлениями пролиферации десны. Операции проводили под инфильтрационной или проводниковой анестезией 2% раствором лидокаина, тримекаина, 4% раствором артикаина. При проведении лоскутных операций использовались остеозамещающие препараты, выпускаемые фирмой «Полистом»: «Гидроксиапол» (в виде порошка и гранул для заполнения костных карманов), «Гапкол», «Колапол» КП-2 (для заполнения костных карманов и частичного формирования альвеолярного гребня), а также их формы с добавлением метронидазола - КП-2М.
Обследованные пациенты с хроническим пародонтитом, ассоциированным с Candida spp. разделены на 2 группы – 50 пациентов с пародонтитом, ассоциированным с Candida spp., получали наряду со стандартной терапией натамицин местно в пародонтальные карманы в виде крема в сочетании с пероральным приемом 100 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней (группа I); 44 пациента получали описанное в группе I лечение и пробиотик «Риофлора Баланс Нео» («Такеда Никомед») 2 капсулы 2 раза в день в течение 21 дня.
Клинико-инструментальное и лабораторное обследование пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом проводили на 14-й день от начала лечения (оценка стоматологического статуса), через 2 месяца от начала терапии (опрос, клинико-микробиологическое обследование, морфологическое исследование десны, цитокиновый баланс) и через 6 месяцев в указанном режиме.
Статистическая обработка полученных результатов исследования Все клинические и лабораторно-инструментальные показатели, зарегистрированные у обследованных больных, были адаптированы для математической обработки и изучались с использованием методов многомерного статистического анализа. Использовался наиболее оптимальный метод дуального шкалирования в отношении качественных переменных, а количественные переменные изучались в абсолютном выражении. Изучаемые переменные и их кодовые наименования были занесены в базу данных, которая в расширенном варианте включала адаптированные жалобы больных, анамнестические данные, результаты объективного обследования, данные лабораторных, инструментальных исследований и некоторые другие интересующие данные. На каждом обследованном из состава выборки была произведена регистрация всех показателей, закодированных в базе данных.
Исходные данные накапливались и подвергались статистической обработке на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0 для Windows. Математическая обработка данных начиналась с оценки вида распределения признака в выборке путем изучения параметров, характеризующих центральную тенденцию и рассеяние наблюдений по области значений признака. При этом были отслежены и исключены из матрицы наблюдений выскакивающие (анормальные) значения результатов, выходящие за пределы 99% интервала возможных значений по закону нормального распределения. Далее проводился расчет средних числовых характеристик клинико-лабораторных и морфологических показателей и стандартной ошибки среднего; оценка значимости различных средних значений показателей в независимых выборках с помощью t критерия Стьюдента (для количественных признаков с нормальным распределением). Средние величины выражали в виде M±s, где М - среднее значение показателя, s - среднее квадратичное отклонение. Статистически значимыми считали различия при р 0,05. Для проверки значимости проводимых в работе линейных дискриминантных функций использовался параметрический корреляционный анализ Пирсона (коэффициент корреляции - r). Для оценки качественных признаков с нормальным распределением использовался непараметрический критерий Пирсона %2. Среди вероятностно-статистических методов использовался множественный регрессионный анализ, позволяющий не только устанавливать статистически значимые связи, но и выявлять причинно-следственные взаимоотношения между объясняющими переменными и результирующими показателями. Для проверки качества уравнений регрессии использовался коэффициент множественной детерминации R2, характеризующий информационную способность моделей. Его значимость оценивалась путем сравнения расчетной величины показателя достоверности F (факт) со стандартным значением F преобразования Фишера (F(таб)). Проверка значимости регрессионных моделей осуществлялась при помощи F критерия Фишера, а значимости отдельных коэффициентов уравнения регрессии - при помощи t-критерия Стьюдента.
Микробиологические критерии диагностики хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с Candida spp
Выявлена прямая корреляция между повышением уровня провоспалительного ИЛ-6 и глубиной пародонтальных карманов (r = 0,583), индексом РМА (r=0,617) и индексом ПИ (r=0,638). Можно заключить, что при ХГП, ассоциированном с Candida spp., разбалансировка иммунного ответа ведет к хронизации воспалительного процесса в тканях пародонта.
У курящих пациентов констатировали взаимосвязи, характеризующие преобладание Th2-хелперного: так, курение коррелировало с повышением уровня в ротовой жидкости ИЛ-4 (r=0,602) и уменьшением содержания ИЛ-12 (r=0,519).
Таким образом, клиническая картина кандида-ассоциированного пародонтита является сложной в диагностике и не имеет патогномоничных симптомов, указывающих на наличие грибковой флоры в тканях пародонта. Формирование кандида-ассоциированного пародонтита определяется действием ряда местных и системных факторов, среди которых доминируют бактериально-грибковая микробная агрессия на фоне снижения иммунной резистентности десны. Для хронического пародонтита характерен местный цитокиновый дисбаланс с преобладанием медиаторов с иммуносупрессорными свойствами, при этом изменение концентрации ИЛ-6 в ротовой жидкости можно рассматривать как критерий тяжести хронического кандида-ассоциированного пародонтита.
Хронический генерализованный пародонтит, ассоциированный с Candida spp, развивается на фоне хронических заболеваний органов пищеварения, ЛОР-органов или бронхолегочной патологии, требующей приема ингаляционных глюкокортикостероидов, и чаще у курящих пациентов. Хронический кандида-ассоциированный пародонтит является проявлением системного кандидозного поражения с облигатным вовлечением в процесс кишечника, частым -урогенитальной системы, верхних отделов пищеварительного тракта.
В связи с этим, актуальной проблемой остается разработка методов комплексного лечения кандида-ассоциированного пародонтита с применением системным противогрибковых препаратов и пробиотиков.
Пациенты с хроническим пародонтитом, ассоциированным с Candida spp., обследованы в динамике лечения. Проводили мероприятия профессиональной гигиены полости рта, стандартное лечение хронического генерализованного пародонтита, описанное в разделе 2.6. Обследованные пациенты разделены на 2 группы - 50 пациентов с ХГП, ассоциированным с Candida spp., получали наряду с антибактериальной терапией натамицин (Пимафуцин, Astellas Pharma Europe) местно в пародонтальные карманы в виде крема в сочетании с пероральным приемом 100 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней (группа I); 44 пациента получали описанное в группе I лечение и пробиотик «Риофлора Баланс Нео» (Такеда) 2 капсулы 2 раза в день в течение 21 дня (группа II). Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц. Пробиотик «Риофлора Баланс Нео» содержит 8 штаммов пробиотических микроорганизмов: Bifidobacterium lactis, Lactobacillus plantarum, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus W37, Lactobacillus acidophilus W55, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus salivarius. Каждая капсула содержит не менее 5,0 х 108 КОЕ/г пробиотических микроорганизмов.
Эффективность лечения оценивали по следующим критериям: динамика индексной оценки состояния пародонта, данных ортопантомографии, эрадикация пародонтопатогенной флоры и Candida spp., экспрессия в ткани десны CD35+, CD20+, CD56+, CD68+, содержание в ротовой жидкости интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-12 и ИЛ-17). Клинико-инструментальное и лабораторное обследование пациентов проводили на 14 день от начала лечения - для контроля эффективности терапии пародонтита, через 2 месяца от начала терапии (опрос, клинико-микробиологическое обследование, морфологическое исследование десны, цитокиновый баланс) и через 6 месяцев после его окончания.
Ближайшие результаты лечения ХГП оценивали через 14 дней. В результате проведенных лечебных мероприятий у больных ХГП, ассоциированным с Candida spp., наблюдались нормализация показателей гигиены ротовой полости, снижение или полное исчезновение кровоточивости (у пациентов с легкой и средней степенью пародонтита), уплотнение десневого края, уменьшение подвижности зубов. Слизистая оболочка дсен, языка, нбных дужек и щк бледно-розового цвета, белый налет не определялся. У пациентов с ХГП, ассоциированным с Candida spp., отделяемое из пародонтальных карманов отсутствовало у 34 из 50 пациентов группы I (68%) и у 31 из 44 (70,5%) пациентов группы II. На фоне лечения наблюдали положительную динамику показателей индексной оценки состояния пародонта (табл.18).
Из данных, представленных в табл.18, видно, что на начальных этапах стоматологическое лечение было одинаково эффективно в наблюдаемых группах пациентов. Обращает на себя внимание некоторое улучшение показателей гигиены ротовой полости на фоне применения пробиотиков. Купирование воспалительных проявлений пародонтита, ассоциированного с Candida spp., наблюдали через 9-20 дней, в среднем - через 14,65 ± 0,42 и 15,77 ± 0,38 дней соответственно у пациентов групп I и II (p 0,05).
Анализ регрессии субъективных и объективных симптомов заболеваний пародонта показал, что через 2 месяца от начала лечения у всех пациентов достигнута ремиссия пародонтита легкой степени. В группе пациентов I, получавших стандартное лечение и противогрибковую терапию, ремиссию пародонтита средней степени тяжести регистрировали у 20 (74,1%) пациентов, пародонтита тяжелой степени - у 9 (64,3%), в целом ремиссия пародонтита в этой группе имела место у 76% больных. В группе пациентов II, получавших стандартную терапию пародонтита, противогрибковые средства в сочетании с пробиотиком, ремиссия пародонтита средней степени тяжести установлена у всех пациентов, пародонтита тяжелой степени - у 12 (85,7%), в целом - у 41 (93,2%) больных.
Как видно из данных, представленных в табл. 19, по всем определяемым тестам (индекс гигиены, РМА, рецессия десны, пародонтальный индекс, степень кровоточивости десны) у пациентов с ХГП, ассоциированным с Candida spp., группы II через 2 месяца от начала лечения показатели были достоверно ближе к нормальным значениям, чем у пациентов группы I.
Следовательно, клиническая эффективность лечения хронического кандида-ассоциированного пародонтита была выше у пациентов, получавших наряду с базисным лечением, натамицин 400 мг в сутки и комплексный пробиотик «Риофлора баланс Нео». Клиническое улучшение состояния тканей пародонта, очевидно, опосредовано как эрадикацией пародонтопатогенной и грибковой микрофлоры, так и иммуномодулирующим влиянием пробиотиков [Бондаренко В.М. с соавт., 2005].
Эрадикация Candida spp. достигнута у всех пациентов группы II, получающих натамицин и пробиотик. В группе I пациентов с ХГП грибы Candida spp. определяли в пародонтальных карманах у 16% пациентов, у всех - в низких концентр ациях 103 КОЕ/мл и менее.
Иммуноморфологические критерии диагностики хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с Candida spp
Анализ регрессии субъективных и объективных признаков заболевания пародонта показал, что через 8 недель от начала терапии ремиссия пародонтита легкой степени достигнута у всех пациентов, пародонтита средней и тяжелой степени у 20 (74,1%) и у 9 (64,3%) больных группы I и статистически значимо чаще – у всех при средней степени и у 12 (85,7%) при тяжелой степени заболевания. В целом ремиссия ХГП имела место у 76% больных группы I и статистически значимо чаще - 93,2% больных группы II. Клинико-микробиологические наблюдения свидетельствуют о более эффективной эрадикации пародонтопатогенов и грибов Candida spp. при включении в схему лечения пробиотика. Эрадикация Candida spp. констатирована нами у всех пациентов группы II, получающих натамицин и пробиотик. В группе I пациентов с ХГП грибы Candida spp. определяли в пародонтальных карманах у 16% пациентов, у всех – в низких концентрациях 103 КОЕ/мл и менее.
У пациентов с ХГП, получавших в комплексном лечении пробиотик, A. actinomycetemcomitans, P.intermedia и T.denticola в содержимом пародонтальных карманов не обнаружены, а P.gingivalis и T.forsythensis выявлены у 9,5-22,2% и 14,3-21,4% пациентов соответственно. Среди пациентов с ХГП, получавших антибактериальную и противогрибковую терапию, частота выявления A. actinomycetemcomitans не изменилась (14,8 и 14,2% при пародонтите средней и тяжелой степени соответственно), распространенность других пародонтопатогенов после лечения несколько уменьшилась, но все еще оставалась высокой. Так, после лечения в группе II P. gingivalis обнаруживали у 40,7% и 50%, T.forsythensis – у 33,3% и 42,9%, P.intermedia и T.denticola – у 33,3% и 28,6% пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести соответственно.
Результаты исследования показали, что после лечения в группе пациентов с ХГП, получавших натамицин и пробиотик, клинических проявлений генитального, кишечного кандидоза, а также поражений кожи и пищевода не выявлено, что подтверждали отрицательные результаты бактериоскопии и культурального анализа. У пациентов группы I, получающих только натамицин, клинических проявлений кандидоза различных локализаций нами не отмечено, но у 20% пациентов мы выделили Candida albicans в кале в низкой концентрации.
Результаты клинических и молекулярно-генетических исследований убедительно свидетельствуют об эффективности комплексного лечения с применением натамицина и пробиотика «Риофлора Баланс Нео» при кандида-ассоциированном пародонтите. Высокую эффективность лечения можно объяснить как непосредственно антибактериальным, так и иммуномодулирующим и противовоспалительным действием резидентной микрофлоры.
Высокая клиническая эффективность комплексного лечения пародонтитиа, ассоциированного с Candida spp., подтверждалась динамикой иммуно морфологических характеристик десны.
Так, у пациентов, получавших в составе комплексного лечения натамицин и пробиотик, площадь экспрессии CD35+, CD56+ и CD68+ клеток после проведенного лечения у пациентов группы II нормализовалась, CD20+ у больных ХГП легкой степени соответствовали контрольным значениям, а у больных ХГП средней и тяжелой степени оставались несколько повышенными. Указанные изменения свидетельствуют об активации на фоне применения пробиотоков иммунной защиты, что потенцирует антибактериальный эффект и способствует репарации тканей пародонта в более короткие сроки. В то же время, у пациентов группы I, получавших стандартную антибактериальную и проивогрибковую терапию, экспрессия CD35+ не изменялась и оставалась статистически значимо ниже контрольных значений, сохранялась гиперэкспрессия CD20+клеток.
Ремиссия ХГП, ассоциированного с Candida spp., сопровождалась положительной динамикой цитокинов: у пациентов с ХГП легкой и средней степени тяжести, получавших комплексное лечение с пробиотиком, содержание ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-12 и ИЛ-17 в ротовой жидкости соответствовало значениям в группе практически здоровых лиц, а у пациентов с пародонтитом тяжелой степени тяжести приближался к контрольным значениям.
Важно, что на фоне только антибактериальной и противогрибковой терапии у пациентов с ХГП группы I уровень ИЛ-17 в ротовой жидкости оставался низким, что характеризует снижение местной иммунной реактивности и создает условия для персистенции и повторной активации кандидозной инфекции.
Представленные данные свидетельствуют о том, что высокая клиническая эффективность комплексного лечения кандида-ассоциированного пародонтита в сочетании с комплексным пробиотиком «Риофлора Баланс Нео» опосредована как эрадикацией пародонтопатогенной и грибковой микрофлоры, так и иммуномодулирующим влиянием пробиотиков с восстановлением иммунной реактивности десны и местного цитокинового баланса.
Через 6 месяцев после лечения позволило установить ремиссию у 32 (64%) пациентов кандида-ассоциированным ХГП, получавших только стандартную терапию, и у 38 (86,4%) пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом, получавших в комплексном лечении пробиотик «Риофлора Баланс Нео». Стабильная ремиссия заболевания пародонта констатирована нами только при отсутствии клинико-лабораторных признаков рецидива кандидоза как кишечной, так и внекишечной локализации.
Рецидивирующее течение кандида- ассоциированного пародонтита с наблюдается на фоне низкой экспрессии CD35 в десне, низкого уровня ИЛ-17 в ротовой жидкости. В оценке эффективности лечения ХГП, ассоциированного с кандидозной инфекцией может быть использована оценка ИЛ-17 в ротовой жидкости, экспрессия CD35+ и CD68+ в десне.
Суммируя вышеизложенное, можно заключить, что лечение пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом должно быть комплексным, направленным как на ликвидацию микст-паразитоценозов пародонтальных карманов, так и учитывать, что выделение Candida spp. в пародонтальных карманах - симптом генерализованной кандидозной инфекции, что требует системного назначения антифунгальных средств. В схему лечения пациентов необходимо включать, наряду с этиотропной антибактериальной и противогрибковой терапией, назначение пробиотиков с целью восстановления нарушенной микроэкологии ротовой полости и организма в целом. При выборе пробиотиков важно выбирать комплексные препараты, содержащие бифидо- и лактобактерии, которые оказывают бактерицидное, иммуномодулирующее, репаративное действия
