Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1 Общая характеристика герпесвирусов 11
1.2 Патогенез герпетической инфекции 12
1.3 Иммунологический статус пациентов с герпетической инфекцией 16
1.4 Современные представления о роли вирусов семейства Herpesviridae
в этиопатогенезе пародонтитов 23
1.5 Этиопатогенетическая терапия герпесвирусных заболеваний человека 33
Глава II. Материалы и методы
2.1 Характеристика обследуемых групп пациентов 38
2.2 Клинические методы обследования пациентов 40
2.3 Клинико-лабораторные методы исследования
2.3.1 Иммуноферментный анализ содержания антител к Human cytomegalovirus и Herpessimplex -1,2 virus (твердофазным методом) в сыворотке крови 47
2.3.2 Молекулярно-генетические методы исследования
2.3.2.1 Забор исследуемого материала и выделение ДНК 49
2.3.2.2 Идентификация ДНК Human cytomegalovirus, Herpes simplex virus - 1 и Herpes simplex virus - 2 в пародонтальных карманах с помощью полимеразной цепной реакции 49
2.3.2.3 Детекция ампликонов Human cytomegalovirus, Herpes simplex virus - 1
и Herpes simplex vims - 2 методом электрофореза в агарозном геле 50
2.3.3 Определение фенотипа лейкоцитов методом проточной цитофлюориметрии 51
2.3.4 Оценка фагоцитарной активности гранулоцитов in vitro методом хемилюминисценции
2.3.5 Определение содержания иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке крови 53
2.3.6 Математический метод оценки тяжести течения герпесвирусной инфекции 54
2.4 Методы статистической обработки результатов 55
Глава III. Собственные исследования.
3.1 Клинико-рентгенологическая характеристика больных и результаты лечения.
3.1.1 Сравнительная клинико-рентгенологическая характеристика больных пародонтитом различной степени тяжести 57
3.1.2 Результаты лечения 60
3.2 Иммунологический статус пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести 62
3.2.1 Количественный состав популяций лейкоцитов в периферической крови 62
3.2.2 Фенотип лимфоцитов периферической крови 65
3.2.3 Экспрессия молекул активации и адгезии на лимфоцитах периферической крови 66
3.2.4 Математическая оценка тяжести течения герпесвирусной инфекции 69
3.2.5 Фенотип нейтрофильных гранулоцитов периферической крови пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом 70
3.2.6 Состояние кислородного метаболизма фагоцитов периферической крови 73
3.2.7 Субпопуляционный состав моноцитов периферической крови у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом 74
3.2.8 Исследование содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови 76
3.3 Результаты исследования состояния специфического противовирусного иммунитета 77
3.4 Идентификация ДНК ВПГ-1, ВПГ-2 и ЦМВ в пародонтальных карманах больных ХГП с помощью полимеразной цепной реакции 82
Глава IV. Клинико-иммунологическая характеристика больных пародонтитом (после лечения).
4.1 Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных парод онтитом (клинико-рентгенологическая характеристика) 87
4.2 Сравнительная характеристика иммунного статуса до и после лечения 88
4.3 Влияние комплексного лечения на состояние противовирусного иммунитета и частоту выявления вирусной ДНК в области зубодесневой борозды 97
Обсуждение результатов 106
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список литературы 126
- Иммунологический статус пациентов с герпетической инфекцией
- Клинические методы обследования пациентов
- Сравнительная клинико-рентгенологическая характеристика больных пародонтитом различной степени тяжести
- Влияние комплексного лечения на состояние противовирусного иммунитета и частоту выявления вирусной ДНК в области зубодесневой борозды
Введение к работе
Среди актуальных проблем современной стоматологии воспалительные заболевания пародонта занимают одно из ведущих мест. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению этиологических и патогенетических факторов пародонтита, его распространенность постоянно увеличивается, а лечение представляет довольно трудную задачу, поскольку ощутимых результатов достигнуть не всегда удается. В настоящее время считается, что деструктивные процессы в пародонте связаны с патогенным действием относительно небольшой группы бактерий, среди которых наиболее заметными являются Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis [Григорьян A.C., 2004; Царев ВН., 2002 -2005; Шмагель К.В., 2004; Mombelli А., 2001; Bauermeister C.-D., 2003; Armitage G.C., 2004]. Довольно часто (по некоторым источникам в 50 - 60 % случаев) выделение этих бактерий из пародонтального кармана сочетается с герпес - ассоциированным повреждением пародонта [Contreras А., 1996, 2000; Hung S-L, 2002; Kamma JJ, Slots J., 2003]. В зарубежной литературе представлены обширные данные о роли членов семейства Herpesviridae в развитии тяжелых форм пародонтита (Slots J. et al, 2003, 2004). Дискутируется вопрос о влиянии вирусных инфекций в прогрессировании деструктивных процессов пародонта (Saygun I. et al, 2004). Механизмы неспецифической иммунологической резистентности в этом случае оказываются несостоятельными. Предполагается, что переход латентной фазы в активную вирусную инфекцию может приводить к транзиторной локальной иммуносупрессии и частично объяснять природу эпизодического прогрессирования деструктивных процессов в пародонте. В работах отечественных и зарубежных ученых подтверждается роль иммунных механизмов в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта (В.Н. Царев и др., 2002; Contreras A., Slots J., 2000).
Однако роль вирусной инфекции в этиологии генерализованного пародонтита до настоящего времени в достаточной степени не установлена. В отечественной литературе отсутствуют данные о возможной локализации вирусов
семейства Herpesviridae в пародонтальных карманах больных с различными формами пародонтита. Остается также открытым вопрос о характере изменений иммунного статуса больных пародонтитом при персистенции вирусов. Дальнейшей разработки требуют методы диагностики и лечения этого заболевания.
Таким образом, далеко не полный перечень работ по данному вопросу позволяет обосновать целесообразность изучения характера влияния вирусной инфекции на динамику клинического течения генерализованного пародонтита, а также разработки методов иммунокорригирующей терапии на различных этапах его комплексного лечения.
Цель исследования.
Целью нашей работы являлось повышение эффективности диагностики и лечения хронического генерализованного пародонтита на основании данных клинических, иммунологических и молекулярно - биологических исследований.
Задачи исследования.
Определить частоту выявления маркеров семейства Herpesviridae (вирусов герпеса 1 и 2 типов и цитомегаловирусов) у больных хроническим генерализованным пародонтитом в содержимом пародонтальных карманов с помощью полимеразной цепной реакции и в сыворотке крови иммуноферментным анализом с учетом степени тяжести и стадии (обострение, ремиссия).
Исследовать влияние цитомегало- и герпесвирусной инфекции на динамику клинического течения и состояния иммунного статуса больных хроническим генерализованным пародонтитом.
Определить динамику антител к изучаемым вирусам у больных пародонтитом с учетом степени тяжести и стадии (обострение, ремиссия) с помощью иммуноферментного анализа.
Определить показания и способы оценки эффективности применения противовирусной и иммуномодулирующей терапии хронического генерализованного пародонтита.
Изучить особенности клинического течения и степень иммунных нарушений у больных хроническим генерализованным пародонтитом с сопутствующей цитомегало- и/или герпесвирусной инфекциями.
На основании проведенных клинико-иммунологических исследований разработать адекватную схему для лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с персистирующей вирусной инфекцией.
Научная новизна.
Впервые проведена комплексная клинико-лабораторная диагностика хронического генерализованного пародонтита с учетом этиологической роли некоторых вирусов семейства Herpesviridae (вирусов герпеса 1 и 2 типов и цитомегаловирусов).
Впервые выявлены маркеры ДНК вирусов герпеса 1 и 2 типов и цитомегаловирусов в пародонтальных карманах больных хроническим генерализованным пародонтитом и в зубодесневой борозде людей со здоровым пародонтом с помощью полимеразной цепной реакции и изучена относительная частота их выявления.
Изучены особенности специфического противовирусного иммунитета у больных хроническим генерализованным пародонтитом при проведении пародонтологического лечения в комплексе с противовирусными препаратами и адаптогеном фитовитом.
С помощью иммунологического мониторинга получены новые данные об особенностях клинического течения и степень иммунных нарушений у больных хроническим генерализованным пародонтитом с сопутствующей цитомегало- и/или герпесвирусной инфекциями.
Разработаны показания для использования противовирусных, иммуномодулирующих препаратов и адаптогенов в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита в стадии обострения, ассоциированного с вирусами семейства Herpesviridae.
Практическая значимость.
Обосновано применение молекулярно-биологических и иммуноферментных методов диагностики и эффективности лечения герпесвирусной инфекции у больных хроническим генерализованным пародонтитом.
Определена принципиальная схема лечения хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с герпесвирусной инфекцией.
Доказана высокая эффективность лечения хронического генерализованного пародонтита с включением в комплекс лечебных мероприятий противовирусных препаратов и адаптогена фитовита.
Сформулированы практические рекомендации по дифференцированному применению противовирусных препаратов и адаптогена фитовита в зависимости от степени иммунных нарушений, подтвержденные широким спектром объективных показателей.
Положения, выносимые на защиту.
Представители вирусов Herpesviridae (герпеса 1 и 2 типов и цитомегаловирусов) являются компонентом микрофлоры пародонтального кармана больных хроническим генерализованным пародонтитом.
У 80 % больных хроническим генерализованным пародонтитом в фазе обострения отмечаются признаки вторичного иммунного дефицита на фоне рецидивирующей герпесвирусной инфекции.
Лабораторная диагностика поражений тканей пародонта должна быть комплексной и основываться на данных иммуноферментного определения антител к вирусам (определение стадии ГВИ) и обнаружения ДНК вирусов молекулярно-биологическим методом (окончательный диагноз).
При лечении хронического генерализованного пародонтита необходимо учитывать индивидуальные показатели состояния иммунного статуса пациента, а также специфического противовирусного иммунитета.
Показания и противопоказания к включению в комплекс лечебных мероприятий противовирусных препаратов и адаптогена фитовита.
Внедрение в практику.
Основные результаты и положения данной работы внедрены в клиническую практику и в процесс обучения студентов, интернов, ординаторов и аспирантов на кафедре стоматологии общей практики и на кафедре микробиологии МГМСУ. Методики дифференцированного применения противовирусных препаратов при лечении пародонтита, ассоциированного с цитомегало- и герпесвируснои инфекцией внедрены и используются в клинической практике (Челюстно-лицевой госпиталь ветеранов войны, стоматологическая поликлиника №23 г. Москвы).
Апробация работы.
Основные положения диссертации были доложены и обсуждались на межкафедральном совещании кафедр стоматологии общей практики, кафедры микробиологии и иммунологии, кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.
Объем и структура работы.
Текст диссертации изложен на 147 страницах, иллюстрирован 32 рисунками и 25 таблицами. Список литературы включает 223 источника, в том числе 59 отечественных и 164 зарубежных авторов.
Иммунологический статус пациентов с герпетической инфекцией
В патогенез реактивации латентных ГВИ (ВПГ - 1, ВПГ - 2, ЦМВ) вовлечены системы ИНФ и каскада хемокинов и цитокинов. Так, реактивация ГВ в ганглиях тройничного нерва и антигемия коррелируют с повышением уровня цитокинов, например, интерлейкинов (ИЛ) - 6 и - 10, фактора некроза опухолей -а (ФНО- а), ИНФ - у [Самгин М.А., Халдин А.А., 2002; Rice G.P.A., 1988; Geist L.J. et al., 1994; Lammas D.A. et al, 2000; Kapasi К., Гранитов B.M., 2001; Mogensen Т.Н., Paludan S.R., 2001; Odeberg J., Soderberg-Naucler C, 2001].
При повторном инфицировании организма заболевание переходит в более стойкое хроническое состояние с глубокими изменениями в иммунной системе. К ним относятся - развитие вторичной иммунной недостаточности, угнетение реакций клеточного иммунитета, снижение неспецифической защиты организма, способность лейкоцитов продуцировать интерфероны а- и у- (ИНФ), уменьшение выработки противогерпетических антител [Шульженко А., Викулов Г, 2004; Рабинович О.Ф. и др., 2004; Sarid et. al., 2002]. ГВ подавляют синтез клеточных белков, нарушают функции иммуннокомпетентных клеток, поддерживая или формируя местный или системный иммунодефицит [Lehner P.J., Wilkinson G.W., 2001; Ficher А., 2000; Hung S-L, et al. 2002]. Длительная персистенция вирусов приводит к необратимым процессам в клетках и тканях организма с последующим апоптозом инфицированных клеток [Петров А.В с соавт., 2003; Цыган В.Н., 2004, Bhardwaj A., Aggarwal В., 2003]. Для того, чтобы избежать гибели клеток, инфицированных ГВ, последние (например, ВПГ и ВГЧ - 8) продуцируют ингибиторы каспаз, гомологи Вс1-2 и FLIPs - модуляторов апоптоза [Irmler М. et al., 1997, Vossen М.Т.М. et al., 2002]. Таким образом, FLIPs способствуют распространению и персистенции вирусов, а также проявлению трансформирующих свойств некоторых ГВ [Thome М. et al., 1997].
На развитие рецидивов оказывает влияние состояние местного иммунитета, угнетение которого способствует репликации вируса [Ahmed R. et al., 1996; Tyler K.L., Fields B.N., 1996]
Резистентность и иммунитет к вирусам зависят от комплекса причин и факторов. Даже при микротравмах кожи и слизистых оболочек механическими, физическими и биологическими факторами, а также химическими веществами, ГВ легко преодолевают их барьеры. Макрофаги и нейтрофилы на эпителии слизистых оболочек могут нейтрализовать вирусы, хотя сами могут служить их мишенью, особенно, когда они предварительно не активированы и находятся в покое [Кущ А.А., Хахалин Л.Н., 1998; Гранитов В.М., 2001]. Дефензины эпителия и нейтрофилов разрушают многие ГВ [Marshall R.I., 2004].
Важную роль в патогенезе ГВИ многие исследователи отводят естественным киллерам (NK - клетки). NK - клетки осуществляют эффекторную функцию в ответ на антигенную стимуляцию в первые 24 часа после инфицирования, выполняя роль первого барьера еще до образования иммунных антител и специфических цитотоксических лимфоцитов [Тутушкина Т.В. и др., 2004]. У больных с хронической ГВИ уровни цитотоксической активности NK -клеток снижаются, особенно при рецидивах [Симонова А.В., 2001; Халдин А.А., 2001; Новиков Д.К., 2003].
На вирус развиваются иммунологические реакции двух типов: 1) направленные против вириона; 2) действующие на клетку, инфицированную вирусом. Реакции первого типа являются, преимущественно, гуморальными, второго - опосредуются Т-лимфоцитами [Новиков Д.К., 2003].
Основными механизмами действующих на вирус гуморальных факторов являются нейтрализация вируса, комплементзависимое усиление фагоцитоза вируса и комплемент - опосредованный лизис [Новиков Д.К., 2003; Vossen М. Т. М. et al., 2002]. Нейтрализация вируса препятствует его прикреплению к клетке -мишени; опосредуется антителами IgG класса во внеклеточной жидкости, IgM в крови и секреторными IgA - антителами на поверхности слизистых оболочек [Гранитов В.М., 2001; Corey L., 2000; Sarid et. al., 2002]. Иммунные комплексы, содержащие вирус, могут связывать комплемент, что способствует нейтрализации вируса. Элиминация вируса может произойти и в отсутствие антител при участии комплемента. Так, ВЭБ обладают способностью связывать С1 компонент комплемента с активацией классического пути и последующим лизисом вириона [Исаков, 1999; Molesworth S J. et al. 2000].
При распространении вируса от клетки к клетке или при их контакте, либо в тех случаях, когда вирус интегрируется в геном чувствительной клетки, на первое место выходят клеточные иммунные реакции с участием цитотоксических Т - лимфоцитов. Специфические цитотоксические лимфоциты появляются через 2-3 дня после заражения и предшествуют появлению вируснейтрализующих антител [Новиков, 2003]. Разрушение клеток, содержащих ГВ, осуществляется как Т-лимфоцитами, так и активированными макрофагами. Вырабатываемый различными клетками в этот период ИНФ тормозит транскрипцию вирусного генома в клетке - хозяине и препятствует трансляции вирусной мРНК, что снижает вирусемию и облегчает завершение процесса элиминации возбудителя различными факторами специфического иммунитета [Hoshino Y. et al, 1999; Harty J.T.etal.,2000].
При нормальной функции иммунной системы в результате инфицирования ГВ создается мощный долговременный или даже пожизненный иммунитет по отношению к конкретному типу ГВ. Например, пожизненный иммунитет против цитомегалии, ветряной оспы и инфекционного мононуклеоза [Кущ А.А., Хахалин Л.Н.,1998; Гранитов В.М., 2001].
Однако, у всех людей, страдающих рецидивирующими ГВ заболеваниями, имеется какой-либо изолированный или сочетанный дефект компонентов специфического противогерпетического иммунитета - специфический иммунодефицит. В основе специфического противогерпетического иммунодефицита лежит способность активных и реплицирующихся ГВ вырабатывать белки, блокирующие рецепторы молекул HLA I и II классов, что приводит к разрушению каскада передачи сигналов пролиферации и дифференцировки во всей системе специфического иммунного ответа [Gewurz В.Е., 2001a,b; Odeberg J. et al., 2001;Furman M.H. et al, 2002]. ГВ блокируют процесс представления антигена молекулами HLA I и II классов, литическое действие NK-клеток, CD8+- Т-лимфоцитов и цитокиновую модуляцию экспрессии HLA молекул [Huard В., Friih К., 2000; Blery М. et al., 2000; Tomasec P. et al, 2000; Arrode G. et al, 2002; Odeberg J. et al., 2002].
Клинические методы обследования пациентов
Нами было проведено лечение 150 пациентов с пародонтитом различной степени тяжести. 1. Профессиональная гигиена. На первом приеме пациента оценивали уровень гигиены полости рта с помощью индексов Грина-Вермилиона. Обязательным являлось обучение гигиене полости рта с применением дополнительных средств гигиены (флосс, щетки для межзубных промежутков). Обязательным этапом являлось удаление над- и поддесневых зубных отложений. Проводили замену некачественных пломб, в случае наличия преждевременных контактов - избирательное пришлифовывание зубов по методике B.Jankelson. 2. Противомикробная терапия. Для полосканий назначали антисептические растворы (хлоргекседина биглюконат 0,05%, «Корсодил», «Элюдрил», и др.). Для местной противомикробной терапии использовали 0,05% раствор хлоргекседина, 0,01% раствор мирамистина, раствор листерина, порошок трихопола, гель «Метрогил дента», тетрациклиновую мазь, левомеколевую мазь В период обострения воспалительного процесса было рекомендовано использовать в течение 2-3 недель зубные пасты, содержащие антимикробные компоненты: хлоргекседин, триклозан, гексидитин («Лакалут актив», «Президент актив», «Колгейт тотал», «Пародонтол», «Эльгидиум» и др.). 3. Противовоспалительная терапия. Местную терапию проводили лекарственными препаратами с фиксацией их пародонтальными повязками «Septo pack», «Voco- pack», и др. Для местной противовоспалительной терапии использовали гель «Холисал», гепариновую мазь, 1% гидрокортизоновую мазь. При необходимости проводили консультацию у врача-ортопеда и депульпирование зубов со второй и третьей степенью подвижности. При третьей степени подвижности, глубине пародонтального кармана более 10мм зубы удаляли. Вместе с врачем-ортопедом разрабатывали план рационального протезирования, при необходимости изготавливался иммедиат-протез. Для шинирования подвижных зубов использовали «Fiber Splint». 4. Методы хирургического лечения. В зависимости от тяжести пародонтита использовали различные методы хирургического лечения: кюретаж (при глубине кармана до 3,5 мм), открытый кюретаж (глубина карманов до 4,5 мм), лоскутная операция. Кюретаж проводили под проводниковой и инфильтрационной анестезией ультракаин (1:100000), септанест (1:100000). Во время операции тщательно удаляли поддесневые зубные отложения, грануляции, вегетирующий эпителий, проводили антисептическую обработку. Накладывали лечебную повязку с противовоспалительной мазью («Метрогил дента»), либо с мазью, стимулирующей эпителизацию (5% мазь солкосерила). При средней степени пародонтита использовали операцию открытый кюретаж. При средней и тяжелой степени пародонтита (глубина пародонтальных карманов более 5 мм) проводили лоскутную операцию по общепринятой методике с использованием «Коллапола» и «Bio-oss» для стимуляции остеогенеза. В послеоперационный период назначали антигистаминные средства (супрастин по 0,025), проводили антисептическую обработку десны раствором хлоргекседина биглюконата 0,05%. После снятия швов накладывали аппликации с 5% солкосериловой мазью. В качестве противовирусного препарата использовали «Интерферон» (1000000ЕД в/м в течение 5 дней), «Ацикловир» (по 200мг 3 раза в сутки 5 дней) и фитовит (по 1 капсуле в день в течение 1 месяца). 2.3.1 Иммуноферментный анализ содержания антител к Human cytomegalovirus и Herpes simplex -1,2 virus (твердофазным методом) в сыворотке крови. Для постановки ИФА применяли тест-системы фирмы Вектор-Бест (РФ), содержащие реагенты для выявления IgM и IgG антител к цитомегаловирусу, IgG антител к вирусу простого герпеса 1-2 типа. В качестве исследуемого материала использовали сыворотку венозной крови пациентов. Для этого кровь в пластиковой пробирке инкубировали в течение 1 часа в термостате при 37С, обводили по стенке пробирки стеклянной пипеткой, центрифугировали при 1500 об/мин 10 мин. Отделенную сыворотку переносили в чистую пробирку. Перед проведением анализа разводили сыворотки фосфатно-солевым буфером, рН 7,2 (1:100) и вносили в лунки 96-луночного планшета (в дублях) с иммобилизованными на них специфическими антигенами. Затем планшеты инкубировали в термостате при 37,5 ± 1С в течение 1 часа. После инкубации лунки планшета отмывали дистиллированной водой 5 раз. Добавляли по 100 мкл конъюгата антител против иммуноглобулина G человека с пероксидазой хрена (0,5 мл на 5 мл) в рабочей дозе, кроме контрольной лунки, в которую добавляли буфер для разведений. Повторно инкубировали планшеты в термостате при 37,5 о ± 1С в течение 1 часа. Отмывали планшет 8 раз дистиллированной водой. Тщательно удаляли раствор из лунок, вносили субстратную смесь с индикатором о о ортофенилендиамином в количестве 100 мкл и инкубировали при 18 -25 С в темноте в течение 25 мин. Затем во все лунки добавляли по 50 мкл 1 моль/л серной кислоты для остановки реакции. Определяли оптическую плотность на многоканальном фотометре Multiscan (USA) при длине волны 492 нм не позднее 10 мин с момента окончания реакции. Результаты исследований выражали в индексах иммуноферментной реакции (І, ЕД ИФА), рассчитываемых по формуле: 1 = (Еан/Ео)хЮ0%, где Еан - величина оптической плотности анализируемой сыворотки; Е0 - величина оптической плотности сыворотки контрольного пула. Вычисляли среднюю геометрическую титра антител в группе по [Gallina G. et al., 1989].
Сравнительная клинико-рентгенологическая характеристика больных пародонтитом различной степени тяжести
Только в группе больных с ХГПТС средние значения доли сегментоадерных нейтрофилов (58,70 ± 3,25 %) незначительно превышали контрольные значения (52,38 ± 3,48 %), р 0,05. В тоже время абсолютное содержание палочкоядерных нейтрофилов (3,23 ± 0,71 млрд/л) в этой же группе превышало контрольные значения (1,95 ± 0,85 млрд/л) в 1,7 раза, р 0,05. У пациентов с ХГПСС было статистически достоверно повышено в 1,6 раза как процентное, так и абсолютное содержание моноцитов. Средние показатели индекса сдвига лейкоцитов по Н.И. Ябучинскому (ИСЛ) также практически не отличались от нормы. Вместе с тем у 14 (24 %) пациентов с ХГПСС и 31 (34 %) - с ХГПТС ИСЛ был выше контрольных значений; соответственно, у 35 (60 %) и 40 (44 %) - ниже нормы и только у 9 (16 %) и 21 (22 %) пациентов в обеих группах он соответствовал норме. Лейко-Т-клеточный индекс (ЛТИ) - отношение количества лейкоцитов к числу Т-лимфоцитов в 1 мкл крови - по данным разных лабораторий находится в интервале от 4 до 7. У 44 (76 %) обследованных нами пациентов с ХГПСС и 63 (69 %) с ХГПТС ЛТИ был ниже нормы, у 14 (24 %) и 23 (25 %) - в пределах нормы и только 6 (6 %) с ХГПТС он превышал контрольные значения.
Поскольку анализ динамики средних значений изучаемых параметров не всегда является показательным, так как при этом могут быть нивелированы вариации показателей у конкретных индивидуумов, мы определяли частоту встречаемости изменений 2-3 степени, то есть на 35 - 100 % и выше [Земсков A.M. и др., 1999]. Было показано, что хотя до начала лечения только у 11 % больных с ХГП наблюдалось увеличенное содержание лейкоцитов крови и у 7 % -пониженное, процентное или абсолютное содержание некоторых субпопуляций лейкоцитов у разных людей значительно варьировало. Прежде всего, следует отметить, что изменение общего содержания лейкоцитов происходило не за счет вариаций общей доли нейтрофильных гранулоцитов, что обычно происходит при острых воспалительных реакциях в организме, а за счет их абсолютного содержания, причем патологическое снижение числа нейтрофилов встречалось чаще (в 22 % случаев), чем увеличение (14 %). Наиболее драматические изменения касались содержания палочкоядерных нейтрофилов. У 67 % обследованных пациентов снижалась их доля и у 47 % людей - абсолютное число. Повышение содержания палочкоядерных нейтрофилов наблюдалось приблизительно в 6 % и 10 % случаев. В 75 - 80 % случаев наблюдалось значительное снижение содержания базофилов и эозинофилов и только в 3 - 7 % -увеличение. Колебания в содержании лимфоцитов у пациентов с ХГП были менее значительными и до начала лечения были выявлены у 15 -17% в сторону повышения, и у такого же числа - в сторону понижения. Абсолютное содержание моноцитов превышало норму в 29 % случаев, у 22 % людей отмечался дефицит абсолютного содержания моноцитов. В тоже время доля моноцитов от общего числа лейкоцитов была ниже нормы только у 10 %, а выше - у 45 % людей. Эти изменения косвенно свидетельствуют о развитии у больных ХГП иммунологических нарушений.
Нами установлено, что при поступлении в клинику у пациентов с ХГП отмечалось незначительное изменение средних показателей основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови, по сравнению со здоровыми людьми. Статистически достоверные отличия наблюдались, в основном, в группе больных ХГПСС. Так, если в контрольной группе обследованных людей доля СБ4+-лимфоцитов была равна 43,86 ± 6,84 %, то у пациентов с ХГПСС - 35,45 ± 5,00 % (р 0,05). В тоже время у них было статистически достоверно повышено процентное и абсолютное содержание СБ8+-лимфоцитов. Вследствие этого соотношение CD4/CD8 в обследуемой группе (1,32 ± 0,29) было в 1,6 раза ниже средних значений в контрольной группе (2,11 ± 0,77). Кроме того, у пациентов этой группы было повышено абсолютное содержание CD 16+-лимфоцитов 0,35 ± 0,10, по сравнению с контрольной группой - 0,23 ±0,11 (р 0,05). Средние по группе изменения субпопуляционных показателей лимфоцитов у больных ХГГТТС были менее выражены. Тем не менее, основной показатель - индекс соотношения Т-хелперов/Т-супрессоров (1,59 ± 0,23) статистически достоверно отличался от контрольных значений.
Вместе с тем, при индивидуальной оценке иммунограмм у 16 - 50 % пациентов из 11-и изученных показателей в 10-и наблюдались значительные отклонения (2-3 степени) отклонения от нормы. Так, у 19 % пациентов было выявлено повышенное абсолютное содержание CD34- лимфоцитов, а у 29 % людей - пониженное. Почти у 40 % людей определяли пониженное абсолютное содержание Т-хелперов, но повышенное - Т-супрессоров. Только у 16 % пациентов выявляли повышенное содержание CD4+- лимфоцитов и у 10 % -пониженное содержание CD8+- лимфоцитов. Соотношение CD4/CD8 чаще было ниже нормы (в 40 % случаев), чем выше (7 % случаев). Процентное содержание В-лимфоцитов в 37 % случаев было выше, чем у практически здоровых людей, и в 16 % случаев - ниже, хотя абсолютные значения отклонений от нормы были одинаковы: у 32 % - выше, у 29 % - ниже. Доля CD16+- лимфоцитов у 43 % людей была ниже нормы, абсолютное содержание - у 51 %, выше нормы оба показателя были у 11 - 12 % пациентов. Таким образом, несмотря на то, что средние показатели содержания Т-, В- лимфоцитов, их субпопуляций и натуральных киллеров у пациентов с ХГП почти не отличались от нормы, у половины из этих людей были выявлены значительные отклонения от нормы.
Влияние комплексного лечения на состояние противовирусного иммунитета и частоту выявления вирусной ДНК в области зубодесневой борозды
В последнее время произошел ряд изменений стандартов, касающихся этиологии и патогенеза пародонтита. Огромное внимание сегодня уделяется не только бактериальным причинам пародонтита, но и, прежде всего, ответу хозяина на инфекцию [Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2003; Шмагель К.В., 2003; Романов А.Е., 2003; Michalowicz B.S. et. al., 2000; Dixon D., et al., 2004; Gemmell E., Seymour G.J., 2004; Seymour G.J., Taylor J.J., 2004]. В центре внимания находятся не только воспалительно-клеточные и гуморальные защитные процессы, но и реакции на молекулярном уровне при участии регулирующих медиаторов. Последние обусловлены генетически, поэтому не подлежат модификации, но могут изменяться под влиянием изменяемых факторов риска (курение, алкоголь, общие заболевания, стресс, социальные факторы и т.п.) [Salvi G.E. et. al., 1997; Nurrn M.E., 2003; Rees Т. D., 2003].
Эти новые открытия, безусловно, оказывают влияние на диагностику пародонтита. Таким образом, классические параметры как индексы, глубина зондирования карманов, рентгенологический статус и т.п. дополняются сегодня различными бактериологическими тестами и исследованиями статуса хозяина [Царёв В.Н. и др., 2002; Царёв В.Н. и др., 2004; Царёв В.Н. и др., 2005; Николаева Е.Н и др., 2004; Mombelli A, Meier С, 2001; Bauermeister C-D.,2003; Ezzo P.J., CulterC.W.,2003].
Более глубокие знания о причинах заболевания, с одной стороны, и поэтому более точный диагноз, с другой стороны, позволяют внедрять новые терапевтические концепции. Однако причинная (антиинфекционная) механическая очистка зуба и корня, проводимая закрытым или открытым хирургическими способами, все еще остается "золотым стандартом" лечения пародонтита; современная терапия целенаправлена и включает снижение изменяемых факторов риска [Григорьян А.С.и др., 2004; Мегрелишвили Н.А., 2004; Мюллер Х-П, 2004; Носик А.С., 2004]. К тому же, в настоящее время все более обосновано назначаются местно и/или системно применяемые медикаменты [Балин В.Н., 2003; Безрукова И.В., 2003; Безрукова И.В., 2004; Lang N.P. et. al., 1996; Smith MacDonald E.,1998; Buchman R., 2002].
В настоящее время основная роль бактериальной флоры ротовой полости в этиопатогенезе пародонтита не вызывает сомнения. В литературе имеются данные о роли в развитии пародонтита дрожжеподобных грибов Candida, хламидий и других представителей микромира [Царёв В.Н. и др., 2003; Мегрелишвили Н.А., 2004; Носик А.С., 2004]. Многочисленные исследования посвящены диагностике и лечению проявлениям вируса простого герпеса в полости рта [Барер Г.М. и др., 2004; Боровский Е.В., 2001; Кузнецова О.Ю., 2004; Мюллер Х-П., 2004; Рабинович О.Ф. и др., 2004; Цветкова Л.А., 2003]. Однако роль вирусной инфекции в этиологии генерализованного пародонтита до настоящего времени в достаточной степени не установлена. В отечественной литературе отсутствуют данные о возможной локализации вирусов семейства Herpesviridae в пародонтальных карманах больных с различными формами пародонтита. Остается также открытым вопрос о характере изменений иммунного статуса больных пародонтитом при персистенции вирусов. Дальнейшей разработки требуют методы диагностики и лечения этого заболевания.
Герпесвирусные инфекции являются широко распространенными вирусными инфекциями человека, имеющими разнообразные клинические проявления, в ряде случаев весьма опасные для жизни индивидуума. Герпесвирусы способны к длительному латентному существованию в организме человека, однако в некоторых случаях они могут реактивироваться и вызывать тяжелые заболевания. В настоящее время известно 8 типов герпесвирусов, среди которых наиболее важное медицинское значение имеют вирус простого герпеса 1 типа (ВПГ 1), вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ 2), вирус Эпштейн - Барра -герпесвирус 4 типа (ВЭБ), цитомегаловирус - герпесвирус 5 типа (ЦМВ).
Быстрая и точная диагностика ГВИ необходима, чтобы гарантировать своевременное назначение селективной антивирусной химиотерапии и ограничить распространение инфекции, а также позволяет спрогнозировать течение заболевания. Врачи нередко устанавливают не этиопатогенетический, а неверный "топический" диагноз. Диагностические ошибки ведут к неправильному пониманию сути заболевания и препятствуют назначению этиопатогенетической терапии.
Диагностика герпетических инфекций представляет собой довольно сложную задачу, что объясняется как широким спектром клинических проявлений, так и недостатками традиционно использующихся диагностических методов. Лабораторные методы диагностики ГВИ обычно применяют только в тех случаях, когда необходимо уточнить этиологию и оценить динамику заболевания. Наиболее часто уточнение этиологии заболевания требуется при поражении органов зрения, ЦНС и половых органов, так как не только ГВ, но и довольно большое число других вирусов вызывают острые и рецидивирующие заболевания этих органов. В подобных случаях ошибка при выборе этиопатогенетических препаратов и их доз зачастую приводит к необратимым последствиям. Лабораторный контроль за течением ГВ заболеваний обычно необходим при диссеминации процесса, у беременных женщин и больных с иммунодефицитными состояниями различного происхождения.
Целью нашей работы являлось повышение эффективности диагностики и лечения хронического генерализованного пародонтита на основании данных клинических, вирусологических и иммунологических исследований.
Для решения поставленных задач мы провели клиническое стоматологическое и клинико-лабораторное обследование 58 больных генерализованным пародонтитом средней и 92 тяжелой степени тяжести.
