Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современный взгляд на гемофилию как на значимую медико-социальную и гуманитарную проблему общества и больного 12
1.2. Общеклинические и стоматологические проявления, коморбидность, осложнения и исходы гемофилии 14
1.3. Поражения суставов при гемофилии: особенности клиники и патогенеза 22
1.3.1. Современные подходы к диагностике и лечению гемофилических артропатий различной локализации 26
1.3.2. Перспективы использования физических факторов в комплексном лечении заболеваний суставов, включая ВНЧС, у больных гемофилией 27
1.4. Качество жизни больных гемофилией; стоматологические составляющие качества жизни 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика обследованных лиц: методы общеклинического обследования 38
2.2. Клинические методы обследования стоматологического пациента 40
2.2.1. Клиническое обследование ВНЧС 40
2.2.1.1. Объем и результаты предварительного обследования ВЫЧС 42
2.2.2. Методы углубленного клинического обследования ВНЧС 47
2.3. Лучевые методы исследования 53
2.3.1. Рентгенологическое обследование 53
2.3.2. Магнитно-резонансная томография ВНЧС 55
2.4. Оценка состояния регионарного кровотока в периартикулярных тканях с помощью ультразвуковой допплерографии 59
2.5. Социологические методы исследования: методика оценки качества жизни у больных с заболеваниями ВНЧС, ассоциированными с гемофилией 61
2.6. Методы статистического анализа 63
Глава 3. Результаты клинического обследования ВНЧС у больных гемофилией 64
Глава 4. Сравнительная оценка функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава у больных гемофилией по данным магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой допплерографии 75
Глава 5. Разработка, научное обоснование и оценка эффективности комплексного лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у больных гемофилией 80
5.1. Обоснование методов лечения заболеваний ВНЧС у больных гемофилией 80
5.2. Комплексная оценка эффективности комплексного лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у больных гемофилией, основанного на использовании различных методов физиотерапевтического воздействия 86
5.2.1. Клиническая оценка эффективности применения различных схем комплексного лечения заболеваний ВНЧС у больных гемофилией 87
5.2.2. Динамика стоматологических показателей качества жизни в процессе комплексного лечения больных с патологией ВНЧС, ассоциированной с гемофилией 90
5.2.2.1. Исходные стоматологические параметры качества жизни (OHTP-49-RU) у больных гемофилией 90
5.2.2.2. Динамика стоматологических показателей качества жизни у пациентов в группах наблюдения через 1 месяц после окончания комплексного стоматологического лечения 92
Заключение и обсуждение 101
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 121
- Поражения суставов при гемофилии: особенности клиники и патогенеза
- Магнитно-резонансная томография ВНЧС
- Сравнительная оценка функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава у больных гемофилией по данным магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой допплерографии
- Динамика стоматологических показателей качества жизни у пациентов в группах наблюдения через 1 месяц после окончания комплексного стоматологического лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на очевидные успехи в диагностике и комплексном лечении геморрагических коагулопатий, гемофилия (Г) по-прежнему остается значимой междисциплинарной медико-социальной и гуманитарной проблемой общества и больного (Андреев Ю.Н., 2001-2006; Бейн Б.Н., 2001; Халявина И.Н., 2004; Воробьев А.И. и соавт., 2006-2007; Блажиевич И.А., 2009; Patton L.L., 2003; Walsh M. et al., 2008). Поиск всех возможных путей обеспечения должного качества жизни больных Г – важнейшая междисциплинарная задача. Стоматологические заболевания и их осложнения вносят особый вклад в формирование полиморбидности Г (Горбачева К.А., 2001; Дерябин Е.И., Пермякова Н.Е., 2003; Халявина И.Н., 2004; Давиденко Н.Л., 2005; Колесников С.А., 2009).Своевременная диагностика и высокое качество лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) у больных Г – малоизученная, но значимая медицинская и стоматологическая проблема как с позиций роли в утрате стоматологического здоровья (Kaneda T.T. et al., 1979; Nishioka G.L., 1988; Adeyemo T.A., 2011), так и в аспекте не до конца изученной проблематики гемофилических артропатий (ГА) иной локализации (Садков С.А. и др., 2001; Бураков В.В. и др., 2009).
Сведения о распространенности, клинических особенностях ГА ВНЧС крайне малочисленны и фрагментарны. Не изучен генез, факторы риска (ФР) заболеваний ВНЧС, не изучена их место в общем артрологическом профиле больных Г. Вне поля зрения остаются вопросы качества диагностики и лечения ГА ВНЧС. Интерес представляет изучение эффективности использования природных (пелоидтерапия) и преформированных физических (гальванизация, светотерапия) факторов для лечения заболеваний ВНЧС у больных Г, тем более, что результативность их применения при гемартрозах иной локализации продемонстрированы в ряде исследований (Козловская Л.Е., 1988; Гавалов С.М., 1993; Садков С.А. и соавт., 2001; Мельничук Н.В., 2005; Лобанова Н.М., 2009).
Изучение механизмов развития ГА ВНЧС невозможно без использования современных функциональных методов (магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковая допплерография(УЗДГ) и др.), хорошо зарекомендовавших себя в диагностике различных форм патологии ВНЧС иного генеза (Гринин В.М., 2001; Костина И.Н., 2002; Данилова М.А., Ишмурзин П.В., 2008; Науменко Ю.Н. и соавт., 2011; Рощин Е.М., 2011), а также ГА крупных суставов (Брюханов А.В., 1996; Мазырко М.А., 2001). Исследования подобного рода, раскрывающие патогенетический механизм поражения ВНЧС при Г, обосновывающие направления лечебно-профилактического воздействия, ранее не проводились. Учитывая, что поддержание необходимого уровня качества жизни (КЖ) является основной задачей комплексного лечения больных Г, теоретический и практический интерес может представлять исходная оценка стоматологических составляющих КЖ у пациентов с ГА ВНЧС, а также оценка эффективности проводимого лечения в критериях КЖ.
Цель работы – повысить эффективность комплексного лечения и улучшить стоматологические составляющие качества жизни у больных с гемофилической артропатией височно-нижнечелюстного сустава.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
-
Изучить частоту выявления и факторы риска патологии височно-нижнечелюстного сустава у больных гемофилией.
-
Дать клинико-функциональную характеристику состояния височно-нижнечелюстного сустава у больных гемофилией.
-
С помощью магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой допплерографии изучить патогенетические особенности гемофилической артропатии височно-нижнечелюстного сустава.
-
Разработать программу комплексного стоматологического лечения больных с гемофилическими артропатиями височно-нижнечелюстного сустава.
-
Предложить аппаратурное обеспечение и новый способ гальванопелоидтерапии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у больных гемофилией.
-
На основе клинико-функциональных исследований определить эффективность комплексного стоматологического лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у больных гемофилиейи оценить его результаты с позиций качества жизни стоматологического пациента.
.Научная новизна исследования. Впервые детально изучена частота и клинические особенности поражений ВНЧС у больных Г, получены новые данные о роли местных и общих ФР в генезе заболеваний ВНЧС у больных Г.Всесторонне изучена клиническая симптоматология хронического гемофилического остеоартроза ВНЧС, обозначено его место в общем артрологическом профиле больных Г, снижении стоматологических составляющих КЖ.На основе клинико-функциональных исследований и данных МРТ изучены тонкие механизмы развития и специфический характер структурно-функциональных изменений костного и мягкотканного компонентов ВНЧС, сходный с типичными морфологическими и функциональными признаками ГА суставов иной локализации.Доказана значимая роль МРТ в диагностике и дифференциальной диагностике ГА ВНЧС, определении основных направлений их патогенетической коррекции у больных Г.Научно обоснован, апробирован и внедрен в клиническую практику новый способ гальваногрязелечения заболеваний ВНЧС у больных Г, основанный на лечебных эффектах постоянного электрического тока и илово-сульфидной Нижнеивкинской грязи (патент на изобретение №2457005 от 01.04.2011).Доказана перспективность использования этого метода гальванопелоидтерапии (ГПТ) для лечения воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний ВНЧС, а также ГА иной локализации.Разработано оригинальное устройство для воспроизведения ГПТ ВНЧС в условиях амбулаторно-поликлинического приема (патент на полезную модель №111000 от 01.04.2011).Научно обоснована целесообразность использования аппаратурной светотерапии (СТ)Биоптрон для амбулаторно-поликлинического и «домашнего» лечения заболеваний ВНЧС у больных Г.Предложен комплекс методических решений (РП №2532 от 14.03.2011, №2533, 2534, 2535 от 25.03.2011), обеспечивающих максимально атравматичный и безопасный режим клинико-функционального обследования и стоматологического лечения больных Г.Впервые сравнительная оценка различных методов лечения заболеваний ВНЧС у больных Г проведена на основе динамического анализа стоматологического индекса КЖ OHIP-49-RU. Доказано, что больные с проявлениями ГА ВНЧС позитивно оценивают изменения своего КЖ по индексу «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-49-RU по завершению комплексного стоматологического лечения с использованием курса гальваногрязелечения и светотерапии. Более значимая положительная динамика стоматологических составляющих КЖ отмечена по шкалам «Психологический дискомфорт», «Физический дискомфорт» и «Ограничение функций».
Практическая значимость результатов исследования. Указано на необходимость совершенствования оказания специализированной стоматологической помощи больным Г в части проведения целевого обследования и комплексного лечения заболеваний ВНЧС.С учетом выраженности клинико-функциональных нарушений, негативно влияющих на стоматологические показатели КЖ у больных Г, определено важное место дисфункции, хронического остеоартроза и хронического гемосиновита ВНЧС в общей структуре ГА.Диагностика и дифференциальная диагностика ГА ВНЧС должны проводиться с учетом данных МРТ, определяющих специфический характер и стадию развития нарушений мягкотканного и костного компонента ВНЧС у больных Г.Разработанные оригинальные методики и устройства для лечения больных с ГА ВНЧС, основанные на использовании лечебных грязей и СТ низкоинтенсивным поляризованным светом Биоптрон (патент на изобретение №2457005 от 01.04.2011 и патент на полезную модель №111000 от 01.04.2011) рекомендуется к применению в стоматологической практике.Обозначена необходимость и предложены оригинальные методические решения, позволяющие снизить травмоопасность стандартных диагностических и лечебных стоматологических процедуру больных Г (удостоверение на рационализаторское предложение №2532 от 14.03.2011 и №2533, 2534, 2535 от 25.03.2011).
Материалы диссертационного исследования целесообразно использовать в педагогическом процессе в медицинских вузах и в системе последипломного образования. Результаты проведенного исследования могут быть рекомендованы для проведения научных и клинических исследований качества жизни пациентов с патологией ВНЧС.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава занимают особое место в структуре гемофилических артропатий, развиваются и прогрессируют под действием комплекса местных и системных факторов риска, сопровождаются выраженной клинической симптоматикой и снижением стоматологических составляющих качества жизни, требуют своевременной диагностики и лечения.
-
Комплексное применение магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой допплерографии позволяет изучить тонкие механизмы патогенеза поражения височно-нижнечелюстных суставов при гемофилии, определить направления их патогенетической коррекции.
-
Комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у больных гемофилией, основанное на применении оригинальных методик и аппаратного обеспечения гальванопелоид- и светотерапии, эффективно купирует клинические симптомы патологии и улучшает качество жизни стоматологического пациента, больного гемофилией.
Личный вклад диссертанта в выполнение исследования. Клиническая часть работы (комплексное обследование ВНЧС и лечение больных, статистическая обработка результатов) проведены автором лично на базе Кировской городской стоматологической поликлиники. Автор лично проводил динамическую оценку качества жизни больных с помощьюразвернутого опросника качества жизни стоматологического больногоOHIP-49-RU, самостоятельно анализировал результаты социологических и клинико-лабораторных исследований. Диссертантомнаучно обоснован новый способ и создано оригинальное устройство для лечения дисфункции ВНЧС у больных Г, проведена его клиническая апробация и внедрение в клиническую практику.
Внедрение результатов исследования в практику. Работа выполнена на кафедре пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний (зав. кафедрой – д.м.н., профессор О.С. Гилева) ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздрава (ректор – д.м.н, профессор И.П. Корюкина). Результаты исследования внедрены в практику работы Кировской клинической стоматологической поликлиники (гл. врач – к.м.н. И.Н.Халявина), Федерального государственного бюджетного учреждения науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (директор – д.м.н. Пятков В.А.); включены в учебный процесс ряда профильных кафедр стоматологического факультета ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздрава.
Основные положения работы доложены и обсуждены на:научной сессии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера (Пермь, 2010); Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Инновационные технологии в стоматологии» (Пермь, 2011), 10-м Всероссийском стоматологическом форуме Дентал Ревю 2013 «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Стоматология и социально значимые заболевания» (Москва, 2013).Выполнение диссертационной работы обсуждалось на заседаниях кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний, Ученого совета стоматологического факультета, Совета по аспирантуре ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздрава. Апробация работы проведена на заседании научно-координационного Совета по стоматологии ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздрава (протокол №88 от 14.05.2013).
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в т.ч. 3 – в изданиях, рекомендуемых ВАК; получено 3 патента (одно – на изобретение, два – на полезную модель) и 4 удостоверения на рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 149 машинописных страниц и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 212наименований работ, в т.ч. 146 отечественных и 66 зарубежных. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 22 рисунками.
Поражения суставов при гемофилии: особенности клиники и патогенеза
Поражение крупных суставов при гемофилии является одним из наиболее частых и тяжелых инвалидизирующих проявлений осложнений, наблюдаемым у 80-95% больных [4, 5, 23, 94, 125].
Кровоизлияние в суставы (гемартроз, ГА) - один из ведущих симптомов Г, возникающий под действием минимальной травмы спонтанно, когда больному не проводилась первичная ФЗТ. Рецидивы ГА приводят к развитию сначала острого, а впоследствии хронического постгеморрагического синовита, быстро прогрессирующего в гемофилический остеоартроз (гемофилическую артропатию) [23].
Вместе с тем, гематологи отмечают, что даже на фоне первичной ФЗТ у лиц с тяжелой Г, особенно с ингибиторной формой, очень высок риск рецидивов ГА. Считается [23], что чаще при Г поражаются крупные суставы - коленные, локтевые, голеностопные, несущие наибольшую статическую и механическую нагрузку.
Патогенез хронического синовита - одного из ведущих факторов рецидивирования ГА, может быть связан с цитотоксическим эффектом отложений железа, активацией простаглюканов в соединительнотканных структурах, нарушением биохимических процессов в синовии, а также с нарушением статики и биомеханики сустава [112]. Знание особенностей патогенеза поражений крупных суставов при Г может послужить основой формирования концепции поражения височно-нижнечелюстного сустава у больных Г.
Выделяют [6] следующие типичные изменения синовии при развитии и прогрессировании гемофилического синовита: 1. Пролиферация и гипертрофия интимы сосудов;
1. Воспалительная реакция синовии с образованием грануляционной ткани;
2. Гемосидероз интимы и субинтимы;
3. Склероз (фиброз).
В синовиально-экссудативную фазу хронического гемосиновита сустав увеличен в размерах за счет скопления суставной жидкости и гипертрофии синовиальной оболочки [112]. Процессы пролиферации и гипертрофии синовиальной оболочки создают условия для частых спонтанных кровоизлияний в полость сустава. В адгезивную фазу синовита преобладают склеротические и фиброзно-рубцово-спаечные процессы в суставе, мягкотканные компоненты уплотняются, а объем полости сустава уменьшается. В итоге могут формироваться контрактуры сустава, в значительной степени нарушающие питание и приводящие к атрофии и деструкции хряща.
Патогенез гемофилической артропатии может быть представлен поэтапно. На ранних стадиях развития Г под действием травмы в полости сустава накапливается определенный объем суставной жидкости с примесью крови, нарушающий биохимические процессы в синовии и синовиальной жидкости. С течением времени острый синовит переходит в хронический. При повторных кровоизлияниях в полость сустава суставная сумка растягивается, в синовиальной оболочке прогрессируют пролиферативные процессы, нарушается питание и наступает деструкция хрящей (гемофилический остеоартроз I ст.). Суставные поверхности костей разрушаются, суставная щель сужается. По краям эпифизов костей появляются умеренно выраженные костные разрастания, характеризующие деформирующие изменения (гемофилический остеоартроз II ст.). Повторные кровоизлияния в сустав приводят к развитию деформирующего артроза, при котором суставная щель значительно и неравномерно сужена за счет разрушения суставного хряща (гемофилический остеоартроз III ст.).
Знание патогенетических особенностей гемофилической артропатии, характеризующихся ранним развитием гипертрофического синовита, приводящего к быстрому прогрессированию деструкции хрящевого и костного компонентов, нарушению функции сустава, является залогом выбора адекватных методов хирургического, ортопедического, медикаментозного (местного и общего), физиотерапевтического лечения при оказании всех видов специализированной медицинской помощи больным: амбулаторной (плановой и экстренной), стационарной (плановой и экстренной), домашней или санаторно-курортной.
Обращают внимание на сходство морфологических и энзиматических изменений при ревматоидном артрите и гемофилической артропатии [163], что объясняют появлением в крови больных Г антител к VIII и IX факторам, циркулирующих антикоагулянтов «волчаночного типа», развитием «вторичного ревматоидного синдрома», а также иммунных нарушений (повышение уровня циркулирующих комплексов (ЦИК) в 3,4 раза и IgA, IgG, IgM) [52, 64, 128, 152].
Исследования указывают, что неблагоприятный вклад в течение Г могут вносить иммунологические расстройства и воспалительные процессы, связанные с гемофилическими кровоизлияниями в суставы, мягкие ткани и органы. Иммунные нарушения и воспалительные процессы в суставах могут приводить к гиперпродукции свободных радикалов и снижению антиоксидантной защиты организма. Свободные радикалы, участвующие в деполимеризации глюкозаминогликанов и протеогликанов соединительной ткани, активно вовлекаются в патогенез гемофилических артропатий. Так, установлена прямая корреляция между уровнем продуктов пероксидации липидов (ПОЛ) и степенью тяжести Г [2].
Клинические проявления гемофилических артропатий весьма полиморфны и зависят от тяжести Г и степени ГА. Гемартроз и острый синовит при Г клинически проявляются сильной болью в суставе при физической нагрузке и в покое, конечность занимает вынужденное положение, формируется болевая контрактура, сустав увеличивается в объеме за счет скопления внутрисуставной жидкости. О начале подострого синовита говорит длительное сохранение отечно-болевого симптома, нарушение функции, наличие жидкости в суставе. У большинства пациентов развиваются миогенные сгибательные контрактуры, атрофия мышц. Со временем, на фоне рецидивирующих гемартрозов прогрессирует гемофилический остеоартроз, атрофия мышц, развиваются стойкие суставные контрактуры, происходит инвалидизация больного. Определено, что наиболее частой причиной инвалидности больных гемофилией являются множественные поражения суставов с развитием остеоартрозов и сгибательных контрактур. Таким образом, гемофилические артропатий, начиная с первичного, а в последствии рецидивирующего гемартроза и гемосиновита, трансформируются в тяжелый деформирующий артроз с разрушением хрящевой и костной ткани, остеопорозом, гиперостозом, осложняются контрактурами, подвывихами, внутрисуставными переломами и другими тяжелыми нарушениями, приводящими к дисфункции конечностей [97, 124, 158, 179].
Магнитно-резонансная томография ВНЧС
При выборе метода исследования всего тканевого комплекса ВНЧС у больных Г акцент был сделан не на рентгенодиагностике, визуализирующей преимущественно выраженные изменения в костных структурах, а на магнитно-резонансной томографии, высокоинформативной в отношении рентген-негативных патологических изменений мягких тканей (связок, суставного хряща, синовиальной оболочки сустава, жировой и мышечной ткани, фиброзной капсулы сустава), столь специфичных именно для гемофилических артропатий.
Немаловажное значение имело и то, что МРТ-диагностика не сопровождается, в отличии от рентгенологического исследования, лучевой нагрузкой.
Магнитно-резонансное обследование проводилось на базе кировского филиала Лечебно-диагностического центра Международного института биологических систем (ЛДЦ МИБС) на аппарате «Siemens MAGNETOM Harmony» (Германия). Больной располагался лежа на спине с закрытым ртом в состоянии физиологического покоя нижней челюсти. 3D-GRE-последовательность МРТ включала получение изображения сустава в аксиальной, сагиттальной, фронтальной проекциях с использованием мультипланальной реконструкции (рис. 8).
Для общей анатомической ориентации выполняли Т и Т2 -взвешенные изображения с толщиной среза 3 мм, полем 140 мм, матрицей 256x256 элементов в поперечной и фронтальной плоскостях через оба сустава. Сагиттальные снимки при Ті-взвешенном изображении обеспечивали хорошее контрастирование тканей за счет сигнала жировой ткани. Технические характеристики режима Т. Т2-взвешенный режим использовался для обнаружения жидкостных структур в полости сустава, обеспечивающих сильный MP-сигнал и выглядящих гиперинтенсивными.
Кинематическое изображение ВНЧС получали в сагиттальной плоскости. Получали также серию последовательных статических снимков, полученных во время открывания рта. Для обеспечения эргономичности процедур, избежания развития болевого симптома в области ВНЧС при длительном и чрезмерном открытии полости рта у больных Г рот удерживался в открытом положении с помощью оригинального устройства собственного изготовления (рис. 9, патент на полезную модель №108292 от 28.03.2011).
При описании MP-томограмм ВНЧС оценивали состояние (форму и ширину) головки НЧ, состояние (форму и высоту) суставного бугорка, ширину суставной щели, наличие деформаций, остеофитов, склероза, деструкции костных суставных поверхностей; структуру губчатой кости; структуру суставного хряща; форму, размеры, структуру, наличие деформаций и положение диска при закрытом и открытом рте, наличие выпота в полость сустава. Изменения состояния головки нижней челюсти и суставного бугорка, включая деформацию, явления склерозирования, узурирование поверхности, наличие очаговых дефектов кортикальной кости, указывали на поражение суставного хряща.
Анализировали положение диска относительно головки нижней челюсти и суставного бугорка при закрытом рте: нормальное, переднее, переднемедиальное, переднелатеральное, медиальное, латеральное. Положение, когда задний полюс диска располагался над головкой нижней челюсти, а центральная зона диска -между головкой и суставным бугорком относили к норме [157]. При открытом рте положение диска сустава относили к одному из трех классов: нормальное положение диска, вправимое и невправимое смещение диска. За норму принята гантелевидная форма диска ВНЧС, контурируемая при МРТ-анализе при закрытом и открытом рте.
Проведено магнитно-резонансное исследование (МРИ) 38 ВНЧС у 19 больных гемофилией (19 мужчин, средний возраст 38,7±8,6 лет), имеющих клинические и рентгенологические признаки дисфункции (поражения) суставов. Алгоритм МРИ ВНЧС у больных гемофилией включал: оценку состояния костных тканей (кортикальная и губчатая кость суставного бугорка и головки нижней челюсти); мягкотканных структур ВНЧС (суставного хряща, суставного диска и биламинарной зоны); выявление признаков вторичного синовита ВНЧС (сохранность суставной щели, наличие жидкости в синовиальной полости); состояние латеральных крыловидных мышц).
Выявленные в процессе МРИ данные и их соотношение с соответствующей стадией остеоартроза ВНЧС (Костина И.Н., 2002) представлены в таб. 5.
Сравнительная оценка функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава у больных гемофилией по данным магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой допплерографии
В соответствии с целями работы было у 19 больных Г проведено МР-исследование 38 височно-нижнечелюстных суставов. При проведении функционального MP-исследования ВНЧС в 70,6% выявлено переднее смещение диска, в т.ч. в 20,8%) с полной репозицией, в 41,7% - без репозиции, а в 37,5% - с частичной репозицией. Признаки отнесены к числу наиболее часто выявляемых симптомов внутрисуставных нарушений.
Патологические изменения в костных и мягкотканных структурах ВНЧС были диагностированы в 31 суставе (91,2%), в т.ч. в 61,3% - в обоих суставах. При MP-исследовании мягкотканных структур ВНЧС всесторонне анализировали состояние суставного диска по форме, структуре, контурным характеристикам; смещению в различных проекциях при закрытом рте.
Типичная гантелевидная форма суставного диска выявлена в 35,3%) случаев, плоская форма- в 38,2% случаев, воронковидная форма- в 20,6% случаев, в 5,8%) случаев диск был фрагментирован. Таким образом, деформация суставного диска отмечена в 64,6% случаев. Все случаи тяжелой деформации (фрагментации) суставного диска выявлены у пациентов с тяжелым течением гемофилии. Наличие дистрофических изменений диска характеризовал высокий процент выявления его неоднородной структуры - 64,6% (рис. 15а).
По Ті-взвешенным снимкам анализировали интенсивность МР-сигнала соединительнотканной биламинарной зоны между задними внутрисуставными связками. В 35,3%о случаев биламинарная зона ВНЧС оценивалась как неизмененная. Неоднородность структуры биламинарной зоны ВНЧС у больных Г выявлена в 50,0% случаев. В 14,7% случаев отмечено усиление МР-сигнала, отражающего усиление кровоснабжения задисковой ткани.
MP-признаки синовита ВНЧС были выявлены в 14 случаях (41,2%). В 35,3% суставах визуализировалось незначительное количество выпота с гиперинтенсивным сигналом на Тг-взвешенных снимках (рис.156). Нормальные размеры суставной щели ВНЧС (не менее 0,3см) отмечали в 26,5% случаев. Чаще, в 73,5% случаев суставная щель ВНЧС была сужена частично или на всем протяжении. Типичных для гемофилии, имеющих абсолютную диагностическую значимость для хронического гемосиновита, симптомов (МР-признаки пролиферативного синовита оболочки и связок во внутрисуставном пространстве ВНЧС) по данным проведенного MP-исследования выявить не удалось.
При анализе мягкотканных структур ВНЧС установлено, что наиболее часто выявляемым (76,5%) признаком поражения суставного хряща у больных гемофилией явилась деструкция различной степени выраженности вплоть до полного отсутствия хрящевого покрова (5,9%), которое наблюдалось у больных с тяжелой формой гемофилии (рис.15в). Относительно чаще выявлялась неровная, изъеденная поверхность суставных хрящей.
Результаты анализа костного компонента ВНЧС (состояние кортикальной и губчатой кости головки н/ч и суставного бугорка): головки НЧ у больных гемофилией имели нормальную конфигурацию в 32,3% случаев. Головка н/ч с наличием остеофитов выявлена в 29,4%, с наличием субхондрального (диффузного или очагового) фиброза в - 38,2%, явления эрозирования головки НЧ в 14,7% обследованных ВНЧС. Интенсивность MP-сигнала губчатой кости головки н/ч определялась как низкая в 64,7% случаев, высокая - в 11,7% случаев. Так, в 29,4% случаев на МРТ-изображениях определялись внутрикостные очаги деструкции и кисты. У больных с тяжелой гемофилией выявляли сочетание МРТ-признаков остеофитоза, эрозирования, диффузного субхондрального фиброза головки н/ч, а также интраоссальных очагов деструкции и кист. В 58,8% случаев на MP-снимках больных Г отмечали признаки фиброза или атрофии латеральных крыловидных мышц.
Таким образом, по данным МРТ и рентгенологического исследования, наряду с неспецифическими признаками патологии ВНЧС, часто выявляемыми в популяции (околосуставной остеосклероз - 64,7%; сужение суставной щели -73,5%; истончение кортикальной пластинки суставных поверхностей - 16,5%; дислокация внутрисуставного диска - 70,6% и др.) в ВНЧС больных гемофилией определялись типичные признаки гемофилической артропатии с вовлечение в процесс мягкотканных и костных структур. МРТ-семиотика поражений мягкотканного комплекса ВНЧС у больных гемофилией включала деформирование (вплоть до фрагментации), изменение структуры и контуров, а также смещение суставного диска; патологические изменения биламинарной зоны (неоднородность структуры, образование выпота, участки фиброза); нарушение целостности интракапсулярных связок, вплоть до полной фрагментации; деструкцию (вплоть до полной утраты) суставного хряща, а также атрофические процессы в периартикулярных мышечных тканях. Деформация суставной поверхности головки н/ч (субхондральный остеофиброз, 38,2%; остеофитоз, 29,4% (рис. 16а); эрозирование, 14,7%), неоднородность структуры губчатой кости (рис.166), образование интраоссальных кист (рис.ібв) и очагов деструкции отражают специфику поражения костных структур ВНЧС при гемофилии. Частота и полиморфизм MP-признаков гемофилической артропатии ВНЧС нарастали по мере тяжести заболевания.
Таким образом, по результатам МРТ-исследования у больных основной группы выявляются признаки хронического вторичного гемофилического остеоартроза и хронического гемосиновита, типичные для воспалительного и дегенеративно-дистрофического поражения иных суставов и околосуставных тканей у больных гемофилией.
Согласно целям работы было проведено ультразвуковое допплерографическое исследование 86 височно-нижнечелюстных суставов (43 человек) у больных гемофилией и 22 суставов (11 человек) у соматически сохранных больных. Данные УЗДГ исследования представлены в таб. 10.
У больных Г показатель Vm, отражающий среднюю скорость кровотока, составил 05,84±0,38 и достоверно не отличался от средних значений у соматически сохранных лиц (06,02±0,40). Отмечена тенденция к снижению показателя Vs, характеризующего максимальную скорость кровотока в систолу, относительно значений у пациентов группы сравнения (соответственно 11,54±0,41 против 13,01±0,23, р 0,05). Практически не отличались друг от друга показатели Vd, характеризующие скорость кровотока в диастолу (01,04±0,20 против 01,05±0,18 в контроле). Соответственно этим показателям, не было установлено достоверных отличий между значениями индексов ISD, Ri и Рі у пациентов в основной и контрольной групп. Таким образом, анализ сравнительных результатов УЗДГ у больных Г и пациентов группы сравнения выявил, в целом, сходные, но достоверно не отличающиеся изменения гемодинамики в периартикулярных тканях ВНЧС, проявляющиеся снижением скорости кровотока и упруго-эластических свойств и повышением периферического сопротивления сосудов.
Динамика стоматологических показателей качества жизни у пациентов в группах наблюдения через 1 месяц после окончания комплексного стоматологического лечения
На следующей точке отсчета - через месяц после окончания комплексного стоматологического лечения — проанализированы интегральные и пошкаловые показатели КЖ по ОШР-49-RU. Результаты сравнительного анализа представлены в таб.12, 13, 14 и на рис. 22.
Как свидетельствуют цифровые данные таб.12, 13, 14, через месяц после лечения интегральный показатель XOHIP-49-RU У пациентов основной группы снизился более значимо (38,2±10,7 и 42,1±10,9 в первой и второй подгруппах соответственно), чем у пациентов группы сравнения (до 65,1±10,9), что объективизировало их персонифицированное заключение об улучшении КЖ (соответственно на 43,1-51,8% в основной и на 32,4% в группе сравнения).
Более значимо изменялся показатель «Психологический дискомфорт» (1-ый ранг у пациентов во всех группах наблюдения): снижение показателя ПД на 62% и 59% у пациентов первой и второй подгрупп основной группы и лишь на 43,5% -у больных группы сравнения. У пациентов основной группы значительно улучшилась такая стоматологическая составляющая КЖ как «Физический дискомфорт» (на 60,0% и 46,9% в первой и второй подгруппах основной группы), что обусловлено эффективным купированием болевого синдрома, в том числе благодаря эффективному действию физиотерапевтических факторов. Эффективное протетическое лечение с замещением дефектов зубных рядов и улучшением подвижности ВНЧС сопровождалось улучшением показателя «Ограничение функций» (на 59,7% и 45,0% в первой и второй подгруппах основной группы соответственно), в то время как в группе сравнения эта составляющая улучшилась всего на 35,3%.
В целом, оценивая эффект проведенного комплексного лечения по показателю Cohen, отмечаем, что в основной группе наблюдали максимально выраженный клинический эффект, причем более выраженный у лиц, в комплексе лечения которых применяли гальванопелоидтерапию (Д ОНІР-49-RU = 1,3)- У пациентов второй подгруппы также регистрировали выраженный клинический эффект лечения, но достоверно менее выраженный по показателю AVOHIP-49-RU = 1,07. У пациентов группы сравнения эффективность лечения по индексу Cohen интерпретировали как умеренно выраженную (A OHIP-49-RU = 0,66).
Таким образом, результаты оценки стоматологических показателей качества жизни свидетельствовали о том, что включение в комплекс лечения больных Г с заболеваниями ВНЧС физиотерапевтических методик лечения позволяет повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни больных с заболеваниями ВНЧС, ассоциированными с наследственными коагулопатиями.
В качестве иллюстрации целесообразности применения лучевых методов диагностики для постановки диагноза заболевания ВНЧС у больных Г приводим следующее наблюдение.
Больной К., 1974 года рождения, сторож, история болезни № 3252, 6 июля 2011 года обратился в Кировскую клиническую стоматологическую клинику с жалобами на частичное отсутствие зубов, постоянные локальный, достоверно выраженный болевой симптом в обоих ВНЧС, появляющийся спонтанно и усиливающийся при умеренной нагрузке.
Пациент с рождения страдает гемофилией А, тяжелой формой, полиартропатией, гепатитом С, получает ФЗТ.
Появление стоматологических симптомов не связывается с действием каких-либо факторов. Отека, гиперемии мягких тканей лица не отмечал. Повышение температуры отмечается при обострении гемартроза коленных суставов, последнее - в мае 2011г.
Объективно: кожа челюстно-лицевой области физиологической окраски. Пальпация ВНЧС болезненна, пальпация мышц жевательной группы слабо болезненна. При открывании рта нижняя челюсть совершает зигзагообразные движения, в правом и левом ВНЧС при открывании определяется крепитация, максимальное открывание рта - 33 мм. При боковых движениях нижней челюсти и умеренной нагрузке появляется боль в обоих суставах. Слизистая оболочка полости рта, бледно-розовая влажная, блестящая, без видимой патологии. Прикус перекрестный. Признаки хронического катарального гингивита (РМА=32,0%), мягкий зубной налет на вестибулярной и язычной поверхности.
На ОПТГ обе головки нижней челюсти имеют уплощенную форму, кортикальная пластинка обоих суставов несколько утолщена, имеет неровный контур, визуализируются мелкие очаги деструкции костной ткани суставных головок.
На серии MPT (Т2 TSE sag, ТІ SE cor, ТІ SE sag в положении открытого и закрытого рта): головки нижней челюсти с неровными склерозированными кортикальными пластинками. Губчатая кость челюсти неоднородна -определяются очаговые разрушения. Суставные хрящи имеют неровную поверхность местами узурированную. Суставная щель неравномерно сужена. Биламинарная зона с признаками отека. В переднем отделе суставной капсулы определяется выпот. Суставные диски истончены, с неоднородной структурой. При движениях челюсти диск подвижен.
Данные МРТ указывали на наличие дистрофических изменений суставного хряща, суставного диска, кортикальной и губчатой кости, а также на признаки хронического гемосиновиита.
Стоматологический диагноз ВНЧС - гемофилическая артропатия, вторичный остеоартроз правого и левого ВНЧС, ФН - II степени, I стадия, осложненный хроническим синовиитом.
Таким образом, использование ОПТГ и МРТ-диагностики позволило получить объективную картину состояния ВНЧС и уточнить диагноз заболеваний ВНЧС у больного гемофилией.
Клинический пример 2.
Больной К., 1961 года рождения, история болезни 2315, 22 01 2010 обратился в Кировскую клиническую стоматологическую клинику с жалобами на ограничение открывания рта, наличие локальной ноющей боли в левом ВНЧС, появляющейся при открывании рта, смещении нижней челюсти в сторону, во время разговора, приема пищи.
Появление данных симптомов самостоятельно не может связать с каким-либо фактором. Наличие гиперемии, отека мягких тканей челюстно-лицевой области не отмечает.
Пациент с рождения страдает легкой формой гемофилии А, находится на диспансерном учете в Региональном центре по лечению больных гемофилией (г.Киров), получает ФЗТ. Сочетанная системная патология: полиартропатия, гепатит С.
Кожа челюстно-лицевой области физиологической окраски. Пальпация ВНЧС безболезненна, m. Pterygoideus lateralis слева - болезненная. При открывании рта нижняя челюсть смещается влево, появляется крепитация в левом ВНЧС. Максимальное открывание рта 34мм. При боковых движениях в левом ВНЧС появляется умеренная боль. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, влажная, блестящая, без видимой патологии.
