Содержание к диссертации
Введение
Глава І.Обзор литературы 11
1.1. Сроки закладки и формирования зачатков третьих моляров, сроки их прорезывания 11
1.2. Ретенция зубов мудрости. Этиология ее развития, взаимосвязь с редукцией зубочелюстной системы 14
1.2.1. Частота распространенности ретенции и адентии третьих моляров 17
1.2.2. Классификация ретенированных третьих моляров по анатомо топографическому положению 19
1.2.3. Прогнозирование развития ретенции по различным методикам 22
1.3. Осложнения затрудненного прорезывания зубов мудрости, методы лечения 24
1.4. Осложнения при удалении ретенированных зубов и их зачатков 31
1.5. Этиология скученности зубов и роль третьих моляров в ее развития 33
1.6. Показания к удалению зачатков третьих моляров 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Материалы исследования. Клиническая характеристика 40
2.2. Методы исследования 43
2.2.1. Рентгенологически 43
2.2.2. Электроодонтодиагностика 45
2.2.3. Морфологический 46
2.2.4. Методики, используемые для прогнозирования ретенции третьих моляров 46
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Формирование и развитие зачатков третьих моляров 49
3.1.1. Стадии развития третьих моляров. Сроки формирования зачатков третьих моляров 49
3.1.2. Особенности формирования зачатков третьих моляров 85
3.2. Аномалии зачатков третьих моляров и обусловленные ими осложнения 91
3.2.1. Аномалии формы и размеров зачатков 91
3.2.2. Аномалии положения зачатков 93
3.2.3. Развитие нескольких зачатков в одном фолликуле 103
3.2.4. Аномалии зачатков как этиопатогенетический фактор развития фолликулярных и кератокист 104
3.3. Особенности прорезывания третьих моляров. Осложнения затрудненного прорезывания третьих моляров 111
3.3.1. Воспалительные процессы в окружающих тканях 116
3.3.2. Деструктивные процессы в тканях вторых моляров и окружающей костной ткани 123
3.3.3. Развитие скученности зубов во фронтальном отделе верхней и нижней челюсти, рецидив скученности после ортодонтического лечения 126
3.3.4. Изменение положения вторых моляров вследствие затрудненного прорезывания третьих моляров 129
3.4. Адентия и ретенция третьих моляров 132
3.4.1. Частота встречаемости адентии и ретенции третьих моляров 132
3.4.2. Типы положения ретенированных третьих моляров по анатомо топографическим особенностям. Частота встречаемости каждого типа и связанные с ними осложнения : 139
Глава 4. Показания к удалению зачатков третьих моляров. Показания к удалению ретенированных третьих моляров 161
Глава 5. Обсуждение полученных результатов и заключение 170
Выводы 178
Практические рекомендации 180
Список литературы 182
- Осложнения затрудненного прорезывания зубов мудрости, методы лечения
- Стадии развития третьих моляров. Сроки формирования зачатков третьих моляров
- Аномалии положения зачатков
- Показания к удалению зачатков третьих моляров. Показания к удалению ретенированных третьих моляров
Введение к работе
Актуальность темы. В связи с большим количеством пациентов с осложнениями, обусловленными аномалиями формирования и прорезывания зубов мудрости, проблема остается насущной в современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Несмотря на большое количество сообщений в литературе не найдено однозначных ответов на вопрос о выборе тактики лечения больных с данной патологией (А.И. Бычков, 1996; Л.А. Григорьянц, Е.Ю. Белова, 1998; В.В. Рогинский, А.И. Воложин, 1998).
Нет единого мнения о влиянии аномально расположенных третьих моляров на возникновение зубочелюстных аномалий или их рецидивов после завершения ортодонтического лечения (Б. Закриссон, 2003; Г.В. Степанов, 2002; Е. Bishara, J. Jakobsen, 1989; S.J. Chaconas, 1977).
Во многих странах мира уделяется большое внимание проблемам, связанным с частично или полностью ретенированными третьими молярами. Вопрос об их удалении признано считать не профилактическим мероприятием, а рассматривать как метод лечения. Удаление зачатков восьмых зубов для профилактики развития скученности зубов при ортодонтической патологии, следует считать весьма целесообразным. Наиболее подходящим для удаления считается возраст старше 10 лет (S.F. Worral, 1998; G. Keith, 1999; V. Pezza, 2003; S. Lida, S. Hassfeld, 2005).
Практика показывает, что имеющиеся разногласия и отсутствие единого мнения по некоторым вопросам диагностики и лечения затрудненного прорезывания зубов мудрости, недостаток знаний анатомо-топографических особенностей третьих моляров ухудшают качество стоматологической помощи и приводят к развитию серьезных осложнений, в первую очередь воспалительных процессов и рецидивов зубочелюстных аномалий.
В связи с этим изучение особенностей и аномалий развития и прорезывания третьих моляров является актуальным.
Цель исследования:
Оптимизация тактики лечебных мероприятий в зависимости от возраста пациента, особенностей и аномалий развития третьих моляров.
Задачи исследования;
1. Выявить особенности формирования зачатков третьих моляров на основе изучения рентгенологических данных.
2. Систематизировать осложнения, связанные с аномалиями развития и прорезывания третьих моляров.
3. Провести рентгенологический анализ типов положения ретенированных третьих моляров по анатомо-топографическим особенностям на основе изучения ортопантомограмм и компьютерных томограмм.
4. Разработать показания к удалению зачатков и самих третьих моляров у детей, подростков и взрослых и оптимизировать время вмешательства.
Новизна исследования
Впервые выявлены особенности и систематизированы аномалии зачатков третьих моляров на разных стадиях их развития. Установлено, что начало формирования третьих моляров может происходить в широком возрастном диапазоне - от б до 16 лет, при этом зачатки у одного и того же пациента могу находиться на разных стадиях развития. Выявлены аномалии формы, размеров и положения зачатков третьих моляров, развитие нескольких зачатков в одном фолликуле.
Впервые разработаны и систематизированы показания и сроки удаления зачатков третьих моляров в целях профилактики развития связанных с ними осложнений. Удаление зачатков и самих третьих моляров проводится в случае возникновения осложнений, обусловленных аномалиями их развития и прорезывания, а также в связи с необходимостью проведения ортодонтического лечения. Впервые установлена частота возникновения осложнении, связанных с полностью ретенированными зубами мудрости в зависимости от типа положения третьих моляров.
Проведен сравнительный анализ частоты развития этих осложнений между «бессимптомными» третьими молярами и зубами, с проявлением клинической симптоматики. Установлено, что в 25% случаев от общего числа обследованных третьи моляры остаются ретенированными. Ретенция третьих моляров в 53% случаев сопровождается развитием осложнений, характерных для каждого типа положения.
Практическая значимость
Полученные в результате проведенной работы данные позволяют повысить уровень диагностики аномалий развития зачатков третьих моляров, уровень профилактики развития осложнений при затрудненном прорезывании этих зубов. Определен оптимальный возраст для проведения хирургического вмешательства, что позволяет сократить срок ортодонтического лечения и предотвратить рецидивы зубочелюстных аномалий.
Научные положения, выносимые на защиту:
1. Началом формирования зачатков третьих моляров следует считать возраст от 6 до 16 лет. В 22,4% случаев зачатки третьих моляров у одного и того же пациента могут начать формироваться в разное время. Различия в стадии формирования отмечаются в первой половине формирования коронковой части зачатка. К моменту окончания формирования корней различия нивелируются.
2. Аномалии зачатков третьих моляров (положения, формы и размеров макроскопической структуры) возникают в 18,7 % случаев и так же, как аномалии прорезывания осложняются воспалительными заболеваниями (0,3%), деструкцией окружающей костной ткани и твердых тканей вторых моляров (0,9%), частичной или полной ретенцией вторых моляров (1,2%), развитием скученности зубов во фронтальных отделах челюстей (17%) или рецидивом её по окончании ортодонтического лечения (12%).
3. По данным рентгенологического исследования выделено четыре основных типа положения ретенированных третьих моляров: медиальный (47%), горизонтальный (29%),вертикальный (21%), днстальный (3%), которые обусловливают осложнения, характерные для каждого типа положения.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» (март 2004г., март 2007 г.) и на XIX Конгрессе Европейской ассоциации Cranio-Maxillofacial Surgery (Болонья, Италия, сентябрь 2008 г,).
Апробация проведена на совместном заседании сотрудников отдела детской стоматологии, рентгенологического отделения, отделения амбулаторной хирургической стоматологии, консультативного отделения и отделения ортодонтии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе в центральной печати - 2, в зарубежной - 1.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 198 страницах, состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 165 источников, из которых отечественных -91, зарубежных — 74. Работа содержит 18 таблиц и иллюстрирована 92 рисунками.
Осложнения затрудненного прорезывания зубов мудрости, методы лечения
Вопросам диагностики и лечения осложнений, обусловленных затрудненным прорезыванием зубов мудрости, посвящено большое количество работ отечественных и зарубежных авторов. Осложнения эти разнообразны и многочисленны. Еще в 1925 г. П.П. Львов (57) отмечал, что зубы мудрости являются исходным пунктом для развития наиболее тяжелых форм одонтогенных остеомиелитов челюстей. По данным Л.М. Линденбаума (56) причиной возникновения флегмон в челюстно-лицевой области в 71,6% случаев является затрудненное прорезывание НТМ. По мнению Д.А. Энтина (1954) причиной развития остеомиелитов челюстей нижние зубы мудрости являются в четыре раза чаще, чем верхние. В.Ф. Войно-Ясенецким (1946) и В.М. Уваровым (1956) описаны случаи, когда осложнения, вызванные затрудненным прорезыванием зубов мудрости (флегмоны, остеомиелиты, тромбофлебиты лицевых вен), привели к гибели больных.
А.И. Дардык (33) подробно останавливался на характеристике неврологических болей, возникающих в связи с ретенцией третьих моляров.
Одним из самых распространенных осложнений затрудненного прорезывания третьих моляров является перикоронит. Он возникает в 70% затрудненного прорезывания третьего моляра (67). Гнойные воспалительные процессы, осложняющие течение острого, хронического и хронического обострившегося перикоронита имеют ряд характерных черт, связанных с анатомо-топографическими особенностями области расположения третьих нижних моляров. Главным путем распространения является рыхлая соединительная ткань и жировая клетчатка. Г.Д. Житницким (39) на основе исследования 67 анатомических объектов были уточнены анатомо-топографические особенности этой области и подробно описаны пути распространения инфекции в случае его затрудненного прорезывания. По мнению автора 54,13% случаев затрудненного прорезывания НТМ сопровождается различными осложнениями. Отмечено, что чаще затрудненное прорезывание этих зубов встречается у мужчин, левая сторона вовлекается в воспалительный процесс чаще, чем правая. Незнание возможных путей распространения инфекции порой приводит к диагностическим ошибкам. Например, распространение гнойного процесса по наружной поверхности тела челюсти может вызвать образование гнойного очага в области второго и даже первого моляра. В этом случае причину ошибочно ищут в соседних с очагом зубах, особенно если они поражены кариозным процессом. Перикоронит - наиболее частое осложнение при прорезывании зубов мудрости (30). В зависимости от клинического течения перикоронит можно разделить на острый и хронический, имеющий тенденцию к рецидивированию. Под капюшоном зуба мудрости располагается скрытый очаг инфекции. При наличии предварительной сенсибилизации организма и снижении иммунологической резистентности возможно развитие следующих осложнений - ретромолярный периостит, абсцесс, флегмона. По данным авторов абсцесс и флегмона встречаются в 15-22% случаев. В случае хронического течения процесса возможно развитие специфического воспаления подкожной клетчатки, проявляющееся так называемой подкожной одонтогенной гранулемой лица. Этот вид осложнений встречается в 0,7% случаев (71). Затрудненное прорезывание нижних зубов мудрости явилось причиной возникновения воспалительных процессов челюстно-лицевой области в 10,1% случаев, 7% пациентов были госпитализированы в связи с тяжелыми осложнениями (51).
Являясь причиной развития большого количества воспалительных процессов различной степени тяжести, затрудненное прорезывание НТМ по-прежнему остается одной из наиболее распространенных и дискутируемых проблем стоматологии. В изученной литературе отсутствует единое мнение по некоторым вопросам тактики лечения больных с данной патологией. Решение вопроса о судьбе причинного зуба остается во главе угла. В зависимости от отношения к причинному зубу авторов можно условно разделить на три группы. Приверженцы консервативного или радикально-хирургического методов лечения продолжают дискуссию не одно столетие. Филькелькраут (1883), будучи сторонником консервативного метода лечения, считал необходимым сохранять зуб мудрости, иссечение капюшона он предлагал производить по строгим показаниям и удалять причинный зуб лишь при длительном безуспешном лечении. При атипичном положении третьего моляра, представляющем трудности для удаления, автор предлагал удалять второй моляр, затем зуб мудрости. После этого реплантировать второй моляр на место. К сторонникам консервативного метода лечения можно отнести Ф.Виллегер (1910), Порт и Эйлер (1923), Л. Винтер (1943), Ф. Петер (1931) считающих, что в большинстве случаев справиться с воспалительным процессом довольно легко. Показанием к удалению эти авторы считают обширные воспалительные процессы, само удаление рекомендуют проводить в холодном периоде. П. Бауме (1887) — сторонник раннего хирургического вмешательства. По его мнению зуб мудрости подлежит удалению в случае его аномального положения. Если в стадии прорезывания зуба мудрости налицо недостаток места для него, автор рекомендовал удалять второй моляр. Л.М. Линденбаум (56) также относится к сторонникам радикального хирургического вмешательства, считая, что только раннее удаление причинного зуба избавляет больного от страданий. По мнению Р. Ханенштейна (1922) зуб мудрости является неполноценным органом и подлежит удалению. Обязательным удаление зуба считает И.И. Орлов (1930). При наличии тризма автор рекомендует прибегать даже к внеротовому способу удаления зуба. По мнению авторов этой группы все удаления необходимо проводить в остром периоде. Сторонником удаления верхнего моляра в случае затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости был Т. Gilmer (1896). Автор считал, что все проблемы затрудненного прорезывания возникают из-за травмирования капюшона буграми верхнего зуба. СБ. Левин (1940) также рекомендовал сначала удалить верхний третий моляр, купировать воспалительный процесс и лишь затем удалять причинный зуб.
К третьей группе можно отнести П.П. Львова (57), А.Н. Вайсблата (1938), И.М. Старобинского (1948), И.Г. Лукомского (1950;57), А.Т. Руденко (67), Д.Е. Танфильева (77), Е.А. Магид (1963) , В.В. Рогинского, М.Л. Стебелькову (65). Эти авторы считают необходимым принимать взвешенное решение о судьбе третьего моляра. Только при наличии места для его прорезывания и правильном положении следует проводить лечение с сохранением зуба. При аномальном положении и недостатке места для прорезывания зуб подлежит удалению.
В вопросе о выборе времени для удаления мнения авторов различны. Ряд авторов (23,65,89) рекомендуют удалять зуб в холодном периоде. Другие (30,57,58,67,70,77) настаивают на удалении зуба мудрости в остром периоде. Л.А. Григорьянцем с соавт.(ЗО) предложена методика удаления частично ретенированных и дистопированных третьих моляров при наличии воспалительных явлений в окружающих мягких тканях без предварительного купирования явлений воспаления. Рекомендуется после удаления зуба заполнять костную полость гидроксиапатитными (остим-100 или колопол) препаратами и ушивать рану наглухо.
А.И. Бычков (17) разработал методику удаления частично ретенированных дистопированных зубов мудрости с полным закрытием послеоперационного дефекта местными тканями. Автор настаивает на проведении операции удаления этих зубов только после стихания острого воспаления. По данным автора, наблюдается высокая обсемененность микроорганизмами при посевах из области ретромолярного пространства в период обострения процесса. Ретенция и частичная ретенция зуба мудрости, являясь частным случаем затрудненного прорезывания, приводит к таким осложнениям, как резорбция костной ткани и твердых тканей соседних зубов, развитию кист. Исследования Лапшина С.Д. (54) показали, что фолликулярные кисты встречаются в 6,1% , занимая второе место по частоте распространенности после радикулярных кист. Кератокисты встречаются в 3,8%. Они отличаются агрессивностью и способностью к рецидивированию.
D.G.Dover, R.C.K. Jordan (108) также отмечает, что фолликулярные кисты занимают второе место после радикулярных и составляют 24% ото всех истинных кист челюстей. На каждые 100 ретенированных зуба приходится 1,44 кист. Большинство из них связаны с нижними третьими молярами. Авторы считают, что увеличение фолликула в размере до 5 мм и выше должно расцениваться как киста. В своих исследованиях Main D.M. (125) установил, что фолликулярные кисты больших размеров связаны, как правило, с нижними третьими молярами расположенными горизонтально.
Стадии развития третьих моляров. Сроки формирования зачатков третьих моляров
С целью выявления сроков начала и особенностей развития и формирования зачатков третьих моляров (ТМ) по разработанной нами схеме обследовано 2910 пациентов в возрасте от б до 21 года, поровну (по 1455) мужчин и женщин. Пациенты распределялись по возрасту с интервалом в один год. Это позволило точно выявлять сроки и стадии формирования зачатков третьих моляров. Данные о распределении пациентов по половому и возрастному признакам представлены в таблице 1.
Изучив рентгеновские снимки пациентов в возрасте от 3 до 6 лет, мы не обнаружили ни одного зачатка третьего моляра в этом возрастном интервале. Поэтому нижней возрастной границей был выбран шестилетний возраст. На этот возраст указывает и большинство исследователей, занимавшихся данной проблемой (В.П. Воробьев ,1953; В. М. Шейнберг, 1955; Е. А. Магид 1963; М. Леговик и Л. Мэди ,1999)
Рассматривая вопрос о выборе верхней возрастной границы, обозначающей окончание формирования зубов мудрости, мы учитывали тот факт, что в изученной литературе приводятся весьма разнообразные сведения по этому вопросу. Большинство авторов считает, что третьи моляры заканчивают свое развитие в среднем к 17-18 годам. В процессе работы мы убедились, что наши данные не совпадают с приведенными выше и расширили возрастной интервал до 21 года.
По данным Т.А. Точилиной (1985), все зубы в своем развитии проходят восемь стадий. Мы подробно изучили стадии развития и формирования ТМ на верхней и нижней челюстях. По вопросу о стадиях развития наши данные совпадают с данными автора. На основании изученных рентгеновских снимков выделены следующие стадии развития третьих моляров.
Последующие четыре стадии относятся к формированию корневой части. 5я стадия развития зуба - начало формирования корней. На рентгенограмме прослеживается хорошо минерализованная область бифуркации корней (рис.8а,б).
Для каждого возрастного интервала составлена таблица, в которую внесены данные о наличии зачатков ТМ и диаграммы с указанием стадии их развития (таб.2-16, диаграммы 1-13).
Из 138 обследованных детей (по 69 мальчиков и девочек) в возрастной группе от 6 до 7 лет зачатки третьих моляров выявлены лишь в 3 случаях (таблица 2), что составляет 2,17 % от числа обследованных в данной возрастной группе. Ни у одного из них мы не обнаружили более одного зачатка. Все выявленные зачатки находились на первой стадии развития и располагались на нижней челюсти. Из анамнеза выяснено, что прорезывание как молочных, так и постоянных зубов у пациентов этой группы происходило в обычные сроки. Во всех случаях возраст детей приближался к границе семи лет.
В возрастной категории от семи до восьми лет из 116 обследованных детей (по 58 лиц каждого пола) зачатки третьих моляров выявлены только в 55 случаях, что составило 47,4 % от общего числа обследованных. Из них пациенты мужского пола, у которых обнаружены зачатки третьих моляров составили 44%, женского - 56%. Всего обнаружено 152 зачатка. В 25 случаях рентгенологически определялось по 2 зачатка, расположенных на нижней челюсти, в 8-ми - обнаружено по два зачатка только на верхней челюсти. У двух обследованных женского пола выявлено по три зачатка третьих моляров, находившихся на первой стадии развития. Все четыре зачатка выявлены в этой возрастной группе в 20 случаях. За исключением 4-х случаев развития зачатков до второй стадии все зачатки ТМ находились на первой стадии развития. В этой возрастной категории нами не было выявлено значительных различий между стадиями развития зачатков в обеих половых группах.
Для наглядного отображения процентного распределения зачатков третьих моляров в возрастных группах в зависимости от стадий развития построены диаграммы 1-13, в которых каждой стадии развития соответствует свой цветовой маркер.
Условные обозначения стадий развития зачатков ТМ женщины 1 стадия развития мужчины 1 стадия развития женщины 2 стадия развития мужчины 2 стадия развития женщины 3 стадия развития мужчины 3 стадия развития женщины 4 стадия развития мужчины 4 стадия развития женщины 5 стадия развития мужчины 5 стадия развития женщины 6 стадия развития мужчины 6 стадия развития женщины 7 стадия развития мужчины 7 стадия развития женщины 8 стадия развития мужчины 8 стадия развития
В возрастной категории от восьми до девяти лет обследовано 140 человек (по 70 лиц обоего пола). Зачатки третьих моляров обнаружены у 58 девочек и 46 мальчиков. Всего было выявлено 317 зачатков — 144 у мальчиков и 173 — у девочек. Анализируя наши данные, мы обнаружили, что в этой возрастной категории более равномерное развитие зачатков происходит у лиц женского пола. Как видно из диаграммы 1 большинство зачатков третьих моляров в этой возрастной категории находятся на первой стадии развития - 83% у мальчиков и 78% у девочек. В 0,3% случаев были выявлены зачатки, находящиеся на третьей стадии развития, все остальные соответствовали второй стадии. По два зачатка на нижней челюсти обнаружены в 16 случаях среди мальчиков и в 22 случаях среди девочек. На верхней челюсти обнаружено по два зачатка у трех мальчиков и шести девочек. В пяти случаях обнаружено по три зачатка третьих моляров (у 2-х мальчиков и 3-х девочек). У остальных обследованных обнаружено по четыре зачатка третьих моляров. Как видно из диаграммы большинство зачатков третьих моляров в этой возрастной категории находятся на первой стадии развития - 83% у мальчиков и 78% у девочек.
В возрастной группе от 9 до 10 лет обследовано 120 детей - по 60 девочек и мальчиков. Всего обнаружен 331 зачаток третьих моляров у 102-х человек. Из них мальчики составили 48 человек (161 зачаток), девочки -54 (170 зачатков). У 5 обследованных обнаружено по два зачатка на верхней челюсти. В 30 случаях два зачатка располагались на нижней челюсти, у 7 пациентов найдено по три зачатка (у 3-х мальчиков и 4-х девочек). У остальных обследованных найдено по четыре зачатка. Большинство обнаруженных зачатков находились на первой и второй стадиях развития -276 (83,4%) и 55 зачатков развились до третьей стадии, что составило 16,6% от общего количества обнаруженных зачатков зубов мудрости (диаграмма 2). В данной возрастной группе не было обнаружено значительных различий между мальчиками и девочками.
В данной возрастной категории (10-11 лет) обследовано 160 детей. В 148 случаях обнаружены зачатки третьих моляров, находящиеся на стадиях развития от первой до четвертой. В трех случаях у мальчиков и в трех случаях у девочек обнаружено по два зачатка на верхней челюсти, по два зачатка на нижней челюсти выявлено в восьми случаях среди мальчиков и в девяти случаях среди девочек. У троих пациентов (2 девочки и 1 мальчик) обнаружено по три зачатка, при чем отсутствуют во всех случаях по одному зачатку на верхней челюсти. У остальных пациентов этой группы обнаружено по четыре зачатка, находящихся на стадиях развития от первой до четвертой. Среди лиц женского пола зачатков, находящихся на четвертой стадии развития обнаружено в три раза больше. Количество зачатков третьих моляров на первой стадии развития встречается чаще среди мальчиков (диаграмма 3). Таким образом, в возрасте 10-11 лет развитие зачатков третьих моляров у лиц женского пола происходит несколько быстрее и они имеют более равномерное развитие. В этой возрастной группе появляются первые признаки более раннего формирования зачатков третьих моляров на верхней челюсти в случае развития дистальной окклюзии. Более четко эта закономерность выявляется у девочек.
Возрастная группа 11-12 лет представлена в таблице 7. Всего обследовано 156 человек, по 78 мальчиков и девочек. В 151 случае обнаружены зачатки третьих моляров (у 74 мальчиков и 77 девочек). По два зачатка, расположенных на нижней челюсти обнаружено в трех случаях среди мальчиков и в двух -среди девочек. По два зачатка на верхней челюсти выявлено у двух мальчиков и одной девочки, у трех мальчиков и двух девочек обнаружено по три зачатка зубов мудрости. По нашим данным, продолжается несколько опережающее развитие зачатков у лиц женского пола. Первая стадия развития встречается втрое чаще среди мальчиков и составляет около 10% от общего числа обследованных этой группы. Для девочек стадии развития распределяются между второй и четвертой. Только у 2-х % обследованных девочек мы встретили зачатки третьих моляров на первой стадии развития (диаграмма 4). По сравнению с предыдущей возрастной группой сохраняются различия в закономерности развития между полами - более равномерное и несколько опережающее развитие зачатков у девочек.
Аномалии положения зачатков
За нормальное положение зачатка мы принимали такое, которое в дальнейшем позволит ему прорезаться и занять правильное положение в зубном ряду. За аномальное положение зачатков третьих моляров принималось такое положение зачатка, которое в дальнейшем может привести к развитию ретенции третьего моляра и связанным с ней осложнениям; развитию частичной или полной ретенции вторых моляров; дистопии вторых и третьих моляров. При этом зачаток располагается в характерной для него анатомической области.
Основным методом изучения положения зачатков третьих моляров, по данным литературы, явился анализ панорамных рентгеновских снимков. В проведенном исследовании этот вопрос изучался по ортопантомограммам.
Дополнительно использовались данные спиральной компьютерной томографии из архива отделения рентгенологии ЦНИИС. Это позволило достоверно оценить аномалии положения зачатков третьих моляров.
Разработано несколько методик, позволяющих с той или иной долей вероятности прогнозировать процесс развития ретенции зубов мудрости. Большинство этих методик относится к нижним третьим молярам. В своей работе мы использовали методику Quirts О. ( см. гл. 2).
Что касается зачатков верхних третьих моляров, в изученной литературе мы нашли одну методику, позволяющую прогнозировать процесс прорезывания этих зубов. Она разработана В.Г. Безвестным (гл.2).
Результаты исследования показали, что аномальное положение зачатков третьих моляров встречается в 18 % случаев. Неправильное положение зачатков нижних зубов мудрости встречается чаще, чем верхних.
На представленной рентгенограмме (рис. 17) зачаток зуба 18 имеет правильное положение. Зачаток зуба 28 расположен горизонтально. Зачатки зубов 38 и 48 смещены медиально и имеют значительный медиальный наклон.
Аномалии положения зачатков зубов 28, 38 и 48. Вторые моляры на верхней челюсти занимают правильное положение, имеют нормальный угол наклона, однако зачаток зуба 28 занимает горизонтальное положение, что не позволит ему в дальнейшем прорезаться в зубном ряду.
На рентгенограмме (рис.18) зачаток зуба 18 развернут в противоположную нормальному росту сторону, зачаток зуба 28 занял горизонтальное положение. Неправильное положение зачатков 18 и 28 приведет к развитию ретенции этих зубов.
Неправильное положение зачатков третьих моляров часто является причиной развития частичной или полной ретенции или дистопии вторых моляров. Из 1870 пациентов в возрасте от 13 до 21 года выявлено 23 пациента (1,2%), у которых аномальное положение зачатков третьих моляров стало причиной развития частичной или полной ретенции вторых моляров или их дистопии. Аномально расположенные зачатки ТМ в этих случаях явились механическим препятствием на пути прорезывания вторых моляров. На серии рентгенограмм (рис.14 а,б,в) прослеживается процесс развития ретенции зубов 37 и 47 в течение 3,5 лет. На рис. 14 а определяются зачатки зубов 37 и 47 на 7 стадии развития, расположенные в правильном положении. По мере прорезывания этих зубов механическое препятствие в виде развивающихся зачатков ТМ привело к изменению наклона зубов 37 и 47 в дистальном направлении и их ретенции. Чаще эта патология встретилась нам на нижней челюсти. У 6 пациентов (мужчин - 4, женщин - 2) все четыре вторых моляра были ретенированы. У 14 обследованных выявлено по 2 ретенированных вторых моляра на нижней челюсти, в двух случаях в ретенции были по одному зубу на каждой челюсти с одной стороны и в одном случае обнаружен один ретенированный второй моляр на верхней челюсти.
Клинический пример. Пациент Р. 14 лет. Обратился в клинику с жалобами на косметический недостаток - скученность зубов на обеих челюстях. При клиническом обследовании обнаружена ретенция нижних вторых моляров, скученность зубов во фронтальном отделе обеих челюстей. Проведена совместная консультация с врачом-ортодонтом, составлен план лечения, включающий удаление зачатков нижних третьих моляров и нормализацию прикуса.
Выявлено, что ретенированные вторые моляры на верхней челюсти отклоняются вестибулярно, на нижней - язычно. Это связано с анатомическими особенностями строения челюстей: на верхней челюсти вестибулярная кортикальная пластина тоньше, чем небная; на нижней челюсти внутренняя косая линия тоньше, чем наружная. Под давлением развивающегося зачатка третьего моляра второй моляр отклоняется в сторону наименьшего сопротивления костной ткани.
Помимо неправильного положения встречается дистопия зачатков третьих моляров. Дистопия (dystopia) синоним - атопия, расположение органа, ткани или отдельных клеток в необычном для них месте, обусловленное дизэмбриогенезом, травмой или хирургическим вмешательством. (Энциклопедический словарь медицинских терминов). В нашем исследовании у 5 пациентов в возрасте от 13 до 17 лет мы встретили три верхних и два нижних дистопированных зачатка третьих моляров. Из анамнеза установлено, что травм или оперативных вмешательств у пациентов не было. Следовательно, все случаи обнаружения дистопии обусловлены дизэмбриогенезом. Трое из обследованных пациентов жалоб не предъявляли. Дистопированные третьи моляры были случайной находкой при проведении рентгенологического обследования.
В двух случаях дистопированные зачатки третьих моляров явились причиной возникновения болевого синдрома.
Клинический пример. Больной П. 16 лет поступил с жалобами на боль ноющего характера, иррадиирующую в ухо. Ранее по поводу боли с диагнозом хронический периодонтит был удален зуб 37. Боль возобновилась спустя короткий промежуток времени после удаления и проведения противовоспалительной терапии. При клиническом осмотре внешне и в полости рта видимых патологических изменений не выявлено. На ортопантомограмме (рис.24) обнаружен дистопированный зачаток зуба 38. Была проведена операция удаления дистопированного зуба 38. Боль прекратилась.
В тех случаях, когда для планирования хирургического вмешательства по ОПТГ не представлялось возможным точно определить положение зачатка третьего моляра, проводилась спиральная компьютерная томография.
Клинический пример. Пациентка С. 17 лет находилась на ортодонтическом лечении в клинике. После окончания лечения по поводу сужения зубоальвеолярных дуг для достижения стабильного эффекта в постретенционном периоде рекомендовано удаление зачатков ВТМ. Ранее были удалены зачатки НТМ.
На ортопантомограмме (рис.25) пациентки С. 17 лет зачаток зуба 18 проекционно накладывается на зуб 17, отсутствует характерный для этого этапа развития ободок склерозированной кости вокруг зачатка 18. Клиническое и рентгенологическое обследование пациентки не позволили составить четкого плана оперативного вмешательства. Было проведено компьютерное томографическое исследование, на котором выявлена дистопия зачатка зуба 18.
Показания к удалению зачатков третьих моляров. Показания к удалению ретенированных третьих моляров
Показания к удалению зачатков третьих моляров.
Вопрос о показаниях к удалению зачатков третьих моляров широко дискутируется в литературе. Наиболее распространенным показанием к раннему удалению зубов мудрости или их зачатков является профилактика развития ретенции этих зубов и связанных с ней осложнений. Некоторые авторы рекомендуют удалять вторые, и даже первые моляры в определенные возрастные периоды с целью предупреждения развития ретенции третьих моляров. Подобную процедуру мы считаем оправданной в том случае, когда первый или второй моляр не представляют функциональной ценности в результате осложненного кариеса или других причин (рис.71). На представленной рентгенограмме зуб 37 расположен аномально и не принимает участия в жевательном процессе. Перемещение второго моляра в правильное положение с помощью ортодонтической аппаратуры в данном случае представляет определенные трудности. Кроме того, в случае успешного завершения ортодонтического лечения, возникнут условия для развития ретенции зуба 38 из-за отсутствия места для его прорезывания. Удаление же зуба 37 создаст благоприятные условия для дальнейшего развития и прорезывания третьего моляра и перемещения его на место удаленного второго моляра.
На основании анализа данных литературы, проведенных исследований и анализа собственного клинического опыта сформулированы показания к удалению зачатков третьих моляров:
аномалии зачатков, обусловившие возникновение осложнений,
ортодонтические показания:
- сужение зубоальвеолярных дуг или необходимость дистализации зубов в процессе ортодонтического лечения, в случае отсутствия места для прорезывания ТМ,
- стабилизация результатов ортодонтического лечения, сокращение его сроков, профилактика развития и лечение рецидива зубочелюстных аномалий после проведенного ортодонтического лечения,
подготовка к ортогнатической хирургии.
Особого внимания требуют аномалии зачатков. Аномалии размеров, а именно увеличение в 1,5-2 раза, положения зачатков и развитие нескольких зачатков в одном фолликуле могут явиться причиной формирование кист, ретенции третьих моляров, сопровождающейся многочисленными осложнениями, ретенции и дистопии вторых моляров, деструкции твердых тканей этих зубов. С целью предупреждения развития перечисленных выше патологических изменений зачатки с любой из выявленных аномалий подлежат удалению. Удаление проводится в любом возрасте, как только возможность развития осложнений становится очевидной. Нет необходимости дожидаться их возникновения и откладывать удаление до определенной стадии развития зачатка.
Для принятия решения об удалении зачатков третьих моляров по ортодонтическим показаниям необходимо учитывать возраст пациента и стадию развития зачатка.
Оптимальным сроком для удаления зачатков ТМ мы считаем возраст 13-16 лет, когда большинство зачатков находятся на пятой и шестой стадиях развития. Эти стадии соответствуют началу формирования корней и формированию их на Vi длины и совпадают с периодом окончания роста альвеолярного отростка. Основной рост нижней челюсти в дистальных отделах заканчивается и дальнейшего образования места для прорезывания этих зубов ожидать не приходится. Однако принимать решение, в каждом конкретном случае, следует, учитывая индивидуальные сроки роста и формирования костей лицевого скелета. Необходимо прогнозировать успешное прорезывание или развитие ретенции третьих моляров, используя известные методики расчетов по рентгенограммам.
Клинический пример. Пациент К. Находится на ортодонтическом лечении с диагнозом сужение зубоалъвеолярных дуг, ретенция зуба 27. На рентгеновском снимке, выполненном в возрасте 9 лет (рис.72 а), выявлены зачатки третьих моляров на второй и третьей стадиях развития, вторые моляры не прорезались. В этом возрасте трудно и нецелесообразно прогнозировать возможность прорезывания ТМ, т.к. рост челюстей в переднее-заднем направлении не закончен, вторые моляры не прорезались и сами зачатки ТМ не достигли пятой-шестой стадий развития. На ортопантомограмме того же пациента, выполненной спустя 5 лет, т.е. в возрасте 14 лет (рис.72 б), определяются зачатки всех третьих моляров на пятой стадии развития. Из-за отсутствия места прогноз их прорезывания — не благоприятный. Зачаток зуба 28 расположен аномально — имеет медиальный наклон и является механическим препятствием на пути прорезывания верхнего второго моляра слева. В целях создания условий для прорезывания зуба 27, профилактики развития ретенции ТМ и рецидива скученности после окончания ортодонтического лечения зачатки ТМ подлеоісат удалению.
Аномальное положение зачатков третьих моляров может стать причиной развития частичной или полной ретенция вторых моляров.
Клинический пример. Пациент П. 16 лет обратился с жалобами на периодически возникающие воспалительные явления в области нижней челюсти слева. Ранее проводилось ортодонтическое лечение в частной клинике. При осмотре в полости рта - сужение зубоальвеолярных дуг, частичная ретенция зубов 17, 37,47. Во фронтальном отделе обеих челюстей имеются проволочные ретейнеры. На рентгенограмме (рис.73) выявлены аномально расположенные зачатки зубов 18, 38 и 48. Результаты проведенного ортодонтического лечения неудовлетворительные. Планируется повторное ортодонтическое лечение. Учитывая отсутствие места для прорезывания ТМ и возраст пациента (16 лет), значительного прироста альвеолярного отростка не будет и, следовательно, третьи моляры останутся ретенированными. Кроме того, частично ретенированные вторые моляры не удастся переместить в правильное положение, т.к. они имеют механическое препятствие в виде аномально расположенных ТМ. До начала повторного ортодонтического лечения необходимо удалить зачатки ТМ.
В том случае, когда проводится ортодонтическое лечение с дистальным перемещением зубов необходимо оценить перспективу успешного прорезывания третьих моляров. Дистальное перемещение зубов в процессе ортодонтического лечения в случае недостатка места для ТМ сводит возможность их прорезывания к минимуму. В целях профилактики развития ретенции и связанных с ней осложнений в этом случае показано удаление зачатков третьих моляров. Кроме того, после удаления зачатков ТМ отмечено достоверное укорочение сроков ортодонтического лечения.
Наши данные совпадают с ранее проведенными исследованиями по вопросу о неравномерном развитии зачатков в случае наличия сагиттальных аномалий прикуса. Опережающее развитие нижних третьих моляров характерно для нижней макрогнатии. В случае верхней макрогнатии зачатки верхних третьих моляров развиваются быстрее. Известно, что периоды роста альвеолярных отростков совпадают с ростом и формированием корней зубов, наиболее активен этот процесс в период, предшествующий прорезыванию, что соответствует шестой стадии развития зуба. Для сдерживания роста альвеолярного отростка при не ярко выраженной клинической картине и отказе пациентов от хирургического лечения, а так же в целях стабилизации результатов ортодонтического лечения, показано удаление зачатков ТМ на любых стадиях развития. Однако необходимо учитывать, что удаление зачатков третьих моляров не влияет на развитие генетически обусловленной патологии при скелетной форме аномалий и не может являться сдерживающим фактором для роста челюстей. Удаление зачатков в этом случае обеспечит более стабильные результаты ортодонтического лечения и ускорит его.
![Исследование анатомо-морфологических особенностей аномалий зубов и возможность их использования для идентификации личности [Электронный ресурс]](/i/i/4288/213894.png "Исследование анатомо-морфологических особенностей аномалий зубов и возможность их использования для идентификации личности [Электронный ресурс] Манин, Александр Игоревич")
![Особенности диагностики зубочелюстных аномалий, осложненных заболеваниями пародонта у взрослых [Электронный ресурс]](/i/i/4473/180657.png "Особенности диагностики зубочелюстных аномалий, осложненных заболеваниями пародонта у взрослых [Электронный ресурс] Сологуб Ольга Владимировна")
![Диагностика и особенности лечения детей с аномалией окклюзии II класса I подкласса Энгля [Электронный ресурс]](/i/i/4406/176089.png "Диагностика и особенности лечения детей с аномалией окклюзии II класса I подкласса Энгля [Электронный ресурс] Петров Игорь Александрович")
