Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Распространенность, этиология и патогенез переломов нижней челюсти и развития их осложнений, сопровождающихся повреждением третьей ветви тройничного нерва . 10
1.2. Анатомо-топографические особенности системы тройничного нерва. Патологические и регенераторные процессы, наблюдаемые в нервах в клинике и в эксперименте. 15
1.3. Патофизиологические особенности повреждения периферической нервной системы. Современные представления о роли повреждений тройничного нерва в развитии осложнений переломов нижней челюсти. 22
1.4. Физиотерапевтические воздействия, используемые при лечении больных с переломами нижней челюсти. Воздействия физиотерапевтических факторов на поврежденные нервные волокна. 28
Глава 2. Материалы и методы 34
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных. 34
2.2. Методы обследования больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждением третьей ветви тройничного нерва . 36
2.3. Методы лечения больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждением третьей ветви тройничного нерва. 40
2.4. Методы статистической обработки. 41
Собственные исследования
Глава 3. Результаты обследования больных с переломами нижней челюсти в динамике традиционного лечения . 42
3.1. Стоматологический статус больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждением третьей ветви тройничного нерва . 42
3.2. Состояние тройничного нерва у больных с переломами нижней челюсти до проведения традиционного лечения. 44
3.3. Обследование больных после проведенного традиционного лечения. Электрофизиологическое исследование больных после проведенного традиционного лечения. 53
Глава 4. Результаты разработанного способа лечения больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждениями третьей ветви тройничного нерва . 69
4.1. Разработка аппаратуры и способа лечения больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждением тройничного нерва . 69
4.2. Исследование состояния тройничного нерва у больных с переломами нижней челюсти до проведения ЭНС. 73
4.3. Обследование больных с переломами нижней челюсти после проведения ЭНС. Динамика состояния тройничного нерва и электрофизиологическое обследование больных после проведенного лечения. 76
Глава 5. Обсуждение результатов 96
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список использованной литературы 105
Приложение 128
- Распространенность, этиология и патогенез переломов нижней челюсти и развития их осложнений, сопровождающихся повреждением третьей ветви тройничного нерва
- Методы обследования больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждением третьей ветви тройничного нерва
- Стоматологический статус больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждением третьей ветви тройничного нерва
- Разработка аппаратуры и способа лечения больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждением тройничного нерва
Введение к работе
Актуальность проблемы.
За последние годы, вместе с общим ростом травматизма, наблюдается увеличение частоты челюстно-лицевых травм. Вопросам изучения особенностей клиники, диагностики и лечения повреждений челюстно-лицевой области уделяется большое внимание как отечественными, так и зарубежными исследователями и клиницистами (Шаргородский А.Г., 1975, 2004; Федотов С.Н., 1997; Ефимов Ю.В., 2004; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Weerda H., 2001; . et al., 2006; de Matos F.P. et al., 2009).
Наиболее часто среди повреждений лицевого скелета встречаются переломы нижней челюсти, составляющие по данным отечественных и зарубежных авторов от 70% до 85% всех переломов костей челюстно-лицевой области (Аржанцев П.З. и соавт., 1975; Бернадский Ю.И., 1991; Сукачев В.А., 2000; Горбонос И.А., 2007; J.E., S.G., 2006).
Причем отмечается тенденция не только к увеличению числа больных с переломами костей лицевого скелета, но и к утяжелению характера травмы, в основном, за счет множественных переломов и сочетанных повреждений, дорожно-транспортных происшествий, террористических актов, стихийных бедствий (Антименко О.О., 2005; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Иващенко Н.И., Ипполитов В.П., 2007; Инкарбеков Ж. Б., 2008; Celeste R.K., 2009). Вместе с тем, вопросы диагностики и лечения механической травмы лица до настоящего времени не теряют своей актуальности и находятся в центре внимания многих исследователей (Швырков М.Б. и соавт., 1999; Изосимов А.А., 2007; E.H. et al., 2006; Lopes N. et al., 2009).
Для решения вопросов диагностики, лечения переломов нижней челюсти используется значительное количество методов и средств, однако, число осложнений в посттравматическом периоде продолжает оставаться высоким и варьирует от 5,5 до 41% (Лепилин А.В.,1995; Проходная В.А., 2008; Ерокина Н.Л., 2009), что значительно затрудняет лечение пострадавших (Дынин И.И., 1989; Ефимов Ю.В., 2004; Batstone M.D. et al., 2004; P.D. et al., 2006).
Причин возникновения осложнений после травмы нижней челюсти достаточно много. К ним, в частности, относится позднее обращение больного за врачебной помощью, плохая иммобилизация отломков, недостаточная репаративная способность костной ткани, нарушение ее трофики, инфицирование раны, снижение резистентности организма (Зуев В.П. и соавт., 1989; Лепилин А.В., 1995; Тельных Р. Ю., 2008; Winstanley R.P., 1984; Weerda H., 2001; Emes Y. et al., 2009). Нарушение трофики костной ткани вызвано не только повреждением сосудов, кровоснабжающих челюстные кости, но и нарушением нервной проводимости, то есть повреждением третьей ветви тройничного нерва. С другой стороны, большой удельный вес болевых синдромов лица неврогенного происхождения, их мучительный характер, проблемы диагностики и лечения предопределяют значимость этой патологии как в научном, так и в практическом плане (Ерохина Л.Г., 1973; Смирнов В.А., 1976; Гречко В.Е., 1990; Карлов В.А., 1991; Шаргородский А.Г., Калужская С.М., 1994; Фан Г.С., 2008; J. et al., 2006).
Физиотерапевтические методы получили широкое применение для лечения больных с травмой (Федотов С.Н., 1997; Ф.З., А.А., 2009). Импульсный ток, применяемый для лечения больных с переломами нижней челюсти, стимулирует костеобразование на всех его стадиях (Корж Г.М., 1999). Кроме этого известно, что ЭНС при различных патологических состояниях обладает выраженным обезболивающим эффектом за счет периферического действия на болевые рецепторы и центрального механизма действия, а также устраняет трофические нарушения тканей (Пузин М.Н., 1997).
Таким образом, целью нашей работы явилась разработка аппаратуры и способа лечения посредством ЭНС, позволяющего оптимизировать традиционную терапию больных с переломами нижней челюсти и снизить число их осложнений.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждением третьей ветви тройничного нерва.
Задачи исследования
-
Изучить особенности стоматологического статуса и неврологической симптоматики при переломах нижней челюсти, сопровождающихся повреждением третьей ветви тройничного нерва.
-
Определить зависимость между наличием повреждений третьей ветви тройничного нерва и развитием осложнений переломов нижней челюсти.
-
Разработать аппаратуру для немедикаментозной терапии, используемую в комплексе лечения больных с переломами нижней челюсти.
-
Обосновать метод комплексного лечения больных с переломами нижней челюсти с применением электронейростимуляции, улучшающий регенерацию поврежденных нервных волокон. Определить эффективность разработанного способа лечения для профилактики осложнений переломов нижней челюсти.
Научная новизна
1. Впервые разработан аппарат электронейростимулятор-анальгезатор для проведения электронейростимуляции тройничного нерва у больных с переломами нижней челюсти.
2. Предложен способ лечения больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждением третьей ветви тройничного нерва, позволяющий оказать стойкий обезболивающий эффект, способствующий увеличению скорости регенерации поврежденных нервных волокон, а также повышающий эффективность лечения и снижающий количество осложнений или переход их в хроническую форму.
Практическая значимость
Полученные результаты дают возможность повысить эффективность лечения больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждением третьей ветви тройничного нерва, с помощью использования электронейростимуляции проводимой разработанным нами аппаратом.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения челюстно-лицевой хирургии МУЗ «Городская больница №9», в практику работы МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №8», в практику работы стоматологических клиник «Медстом», г. Саратова, стоматологической клиники «Дентас» г.Аткарска, в учебный процесс кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава».
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации опубликованы в научных статьях центральной и местной печати, доложены на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию создания Саратовского одонтологического общества СГМУ (Саратов, 2005г.), 8-й и 9-й Всероссийских конференциях «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (г. Саратов, 2006, 2008гг.). Диссертация обсуждалась на совместном заседании Проблемной комиссии по стоматологии, офтальмологии и оториноларингологии и кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, нервных болезней, ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава» (г. Саратов, 2010г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 в периодических научных изданиях рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, получено 3 патента.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию объектов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 208 источников, из них 142 отечественных и 66 иностранных. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 17 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Разработан аппарат электростимулятор-анальгезатор, способный обеспечить подачу пачек низкочастотных импульсов с высокочастотным заполнением, что вызывает сокращение мышц и глубокую нейростимуляцию без появления болевых ощущений.
-
Разработан способ лечения повреждений третьей ветви тройничного нерва при переломах нижней челюсти, который позволяет проводить стимуляцию нервного волокна одновременно в зоне повреждения и дистально от места повреждения – место выхода конечных ветвей тройничного нерва из нижней челюсти (ментальное отверстие). Дополнительно используется внутриротовой электрод на стороне поражения, который может принимать форму зубной дуги и ускоряет восстановление чувствительности зубов, альвеолярного отростка нижней челюсти и слизистой оболочки на стороне повреждения.
-
Коррекция нейротрофических нарушений, наблюдаемых при переломах нижней челюсти, с помощью аппарата электростимулятора-анальгезатора позволяет нормализовать все виды чувствительности, уменьшить продолжительность и интенсивность болевых ощущений в посттравматическом периоде, ускорить консолидацию костных отломков и уменьшить количество осложнений переломов нижней челюсти.
Распространенность, этиология и патогенез переломов нижней челюсти и развития их осложнений, сопровождающихся повреждением третьей ветви тройничного нерва
По данным ВОЗ от получения травм и их последствий ежегодно в мире погибает 3,5 млн. человек, в России — 350 тыс. человек. Среди причин смертности травмы занимают третье место, среди трудоспособного населения - первое (Лимберг Ал.А., 2000; Фан Г.С, 2008).
Среди ведущих этиологических факторов можно отметить - бытовые травмы, несчастные случаи, дорожно-транспортные происшествия, спортивные травмы, намеренно нанесенные повреждения (Лукьяненко В.И., 1986; Проходная В.А., 2008; Assael L.A., 1993; Batstone M.D. et al., 2004). Шаргородский А.Г. и соавт. (2004) выделяют следующие виды травматизма: 1. Производственный (промышленный, сельскохозяйственный); 2. Непроизводственный (бытовой, уличный — транспортный и нетранспортный, спортивный); 3. Умышленный; 4. Военный; 5. Детский (родовой, школьный и др.). Петренко В.А. (2000) распределил травмы по частоте встречаемости следующим образом: бытовая (83% ), транспортная (12% ), производственная (4,5%), спортивная (0,5%).
Переломы нижней челюсти локализуются в наименее прочных участках кости — область угла, клыка, подбородочного отверстия, основание шейки мыщелкового отростка, средняя линия (Александров Н.М., Аржанцев П.З., 1986; Шаргородский А.Г., 2004; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Tizuka Т, Lindgvist Ch, 1993; Ernes Y., 2009).
По данным Barrera J.E., Batuello S.G. (2006) отмечается следующая частота встречаемости переломов нижней челюсти: переломы тела челюсти -29%о (сюда же относятся переломы подбородочного отдела), мыщелкового отростка - 26%), угла челюсти - 25%), симфиза - 17%, ветви - 4%, венечного отростка - 1%. У отечественных авторов (Лурье Т.М., 1970; Семенова Л.А., 1989; Швырков М.Б. и соавт., 1999) получены следующие статистические данные: переломы тела челюсти - 29,6%, угла - 37,4%, в области мыщелкового отростка - 23,3%, венечного отростка — 3,6%, собственно ветви - 3,6%). По наблюдениям Малышева В.А., Кабакова Б.Д. (2005), Champy М. (1993) выявлено, что 63,3% переломов нижней челюсти локализуются в области ее угла, 23,9% - в области ветви (из них 90,3% - мыщелкового отростка, 3,6% - венечного отростка).
Несмотря на множество работ, посвященных изучению травм челюстно-лицевой области, поиску новых методов лечения, количество осложнений переломов нижней челюсти остается высоким и варьирует от 5,5 до 41% (Лукьяненко В.И., 1986; Лепилин А.В., 1995; Чеботарев С.Я., 1999; Ефимов Ю.В., 2004; Ерокина Н.Л., 2009; Bochlogyros P.N., 1985; Batstone M.D. et al., 2004; Benson P.D. et al., 2006).
Причины осложнения переломов нижней челюсти многообразны: позднее обращение больного за врачебной помощью, инфицирование (80% переломов нижней челюсти являются открытыми, так как локализованы в пределах зубного ряда), недостаточная иммобилизация отломков, вторичное смещение отломков, хроническая одонтогенная инфекция, генетически заложенный психический статус больного, снижение резистентности организма, нарушение трофики костной ткани (Семенченко Г.И., Лукьяненко В.А., 1986; Чеботарев С.Я., 1999; Швырков М.Б. с соавт., 1999; Зорян Е.В., Афанасьева Е.А., 2005; Коротких Н.Г. и соавт., 2008; Подольский В.В. и соавт., 2009; Carlino G. et al., 2001; Alkan A. et al., 2007).
Среди всех осложнений переломов нижней челюсти превалируют осложнения воспалительного характера — нагноение мягких тканей, нагноение костной раны и травматический остеомиелит (Зуев В.П., 1983; Тихонова Г.Б., 1986; Шмат СМ., 1992; Гордиюк Н.М., 1993; Алексеев СБ., 2003; Ивасенко П.И., 2007; Shumrik К.А., 1993; Tuovinen V. et al., 1994). Анализ микрофлоры, высеянной из отделяемого костной раны, осложненной воспалительным процессом, показал, что это, в основном, условно-патогенные сапрофиты (Семенченко Г.И. и соавт., 1975; Шмат СМ., 1992; Воробей О.В., 2000). Следовательно, не микроорганизмы определяют развитие осложнений переломов, а состояние резистентности организма больного (Семенченко Г.И., Лукьяненко В.А., 1986; Семенова Л.А., 1989; Коваленко В.В., 1998; Подольский В.В., 2009; Carlino G. et al., 2001).
Кроме этого, на развитие осложнений переломов оказывают влияние нарушения трофики (Кнубовец Я.С., 1966; Савин А.Е., 1984; Артюшкевич А.С., 1995; Матрос-Таранець И.М., 2001; Jlfeld F.W. et al., 1974; Idoji Y. et al., 2008). Выделяют следующие виды нарушения кровообращения: местного характера (в области перелома), регионарного характера (в челюстно-лицевой области) и общего характера (травматический шок) (Ибатулин И.А., Ханнанов Н.И., 2000; Вернадский Ю.И., 2003; Tuovinen V. et al., 1994).
Нарушения кровообращения местного характера возникают при повреждении сосудисто-нервного пучка различной степени тяжести (Фалин, Л. И., 1954; Савин А.Е., 1984; Peled М. et al., 1989). При нарушении нормального кровоснабжения костной ткани в области костной мозоли формируется хрящевая ткань (Сумароков Д.Д. и соавт., 1988; Metzinger S.E. et al., 1994). Регенерация такого типа протекает длительно, а если в этой ткани сохраняются очаги хронического воспаления, то процесс может перейти в остеомиелитический (Козлов В.А. и соавт., 1981; Баскевич М.Я., 1992; Вернадский Ю.И., 2003; Morgan СЕ. et al., 1992; Lopes N. et al., 2009).
При поражении сосудисто-нервного пучка наблюдается также повреждение нервных волокон. Повреждение нерва вызывает нарушение кровоснабжения (за счет деиннервации стенки сосудов), а также нарушение нервной трофики (Энтин Д.А., 1934; Бромберг Э.Д., 1958; Кнубовец Я.С., 1966; Dyer L., 1964; Passeri L.A. et al., 1993; Stankewitz A. et al., 2009).
Методы обследования больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждением третьей ветви тройничного нерва
Стоматологический статус больных включал в себя клиническое обследование: выяснение причин травмы, жалоб (особо уделялось внимание наличию онемения кожи лица, выраженной боли, парестезии), внешний осмотр челюстно-лицевой области, определение локализации перелома с помощью проведения нагрузочных проб, наличие гематом и отека мягких тканей, смещение костных отломков, нарушение прикуса. При объективном обследовании уделялось внимание срокам нормализации температуры тела, прекращению отделяемого из раны, исчезновению отека и инфильтрации мягких тканей, окружающих перелом. Лабораторные методы исследования включали общий анализ крови и общий анализ мочи.
Рентгенологическое обследование зубочелюстной системы осуществлялось в рентгенологическом отделении МУЗ ГКБ №9, включало следующие виды проекций: рентгенография угла и ветви нижней челюсти (на рентгенограмме определяются ветвь нижней челюсти с мыщелковым и венечным отростками, угол челюсти, моляры и премоляры, используется при диагностике переломов ветви и тела нижней челюсти), прямая проекция нижней челюсти (на снимке определяется вся нижняя челюсть в прямой проекции, на которую наслаивается изображение шейного отдела позвоночника, определяются кости свода черепа, верхняя челюсть, стенки полости носа, используется при диагностике переломов нижней челюсти в области ее ветвей, тела и подбородочного отдела). Рентгенограммы оценивались визуально - уточнялась локализация перелома, определялся характер смещения отломков.
Для проведения объективной оценки степени консолидации перелома проводился компьютерный денситометрический анализ, то есть исследовалась оптическая плотность костной ткани, регистрируемая с помощью цифровой техники с использованием методики Гветадзе Р.Ш. и соавт. (2000).
Авторы данной методики для оценки плотности костной ткани определяли нормированный индекс плотности I, который равен отношению денситометрических показателей, регистрируемых в исследуемой области и в области клина (шлиф кости):
Относительные количественные характеристики оптической плотности определяли путем построения гистограмм (график зависимости количества пикселов определенной яркости от величины этой яркости). На оцифрованной рентгенограмме выделяли участок в области линии перелома и в области неповрежденной костной ткани нижней челюсти. Непосредственно после выделения участка в виде квадрата (одна из функций Adobe Photoshop) выстраивалась гистограмма, на которой была отражена средняя яркость выделенного участка. Затем проводилось сравнение полученных данных, и определялась степень консолидации. Вместо оптической плотности клина мы использовали оптическую плотность симметричного участка неповрежденной костной ткани нижней челюсти: где IF— оптическая плотность области перелома (fractura), їм - оптическая плотность неповрежденного участка нижней челюсти (mandibula).
Показатели оптической плотности при денситометрии щели перелома и неповрежденной костной ткани имели большой диапазон, это связано с особенностями программы, а также с тем, что на область перелома могут накладываться изображения мягких тканей, костных тканей, у рентгеновского снимка может быть разная степень контрастности. Но благодаря тому, что мы использовали не абсолютные значения полученной оптической плотности, а сравнивали их с оптической плотностью костной ткани, то получаемый индекс оптической плотности не зависел от выше названных условий и в полной мере отражал степень костной регенерации в динамике. Чем ближе индекс оптической плотности к единице, тем завершеннее процесс консолидации костной ткани.
Оценка состояния тройничного нерва проводилась с помощью шкалы для измерения интенсивности болевых ощущений и потребности в анальгетиках (Ланцев Е.А., Смирнов А. А., 1990). Это позволяло стандартизировать показатели боли при выяснении жалоб больных и оценить эффективность лечения.
Шкала интенсивности боли (в баллах): 0 - нет боли, 1 — слабая боль, 2 - умеренная боль, 3 - сильная боль, 4 -непереносимая боль.
Оценка эффективности лечения по потребности в анальгетиках проводилась следующим образом: отличный результат - отсутствие потребности в анальгетиках, хороший — снижение потребности в ненаркотических анальгетиках более чем на 50%, удовлетворительный — снижение потребности в ненаркотических анальгетиках менее чем на 50% по сравнению с контрольной группой, неудовлетворительный — неэффективность ненаркотических анальгетиков.
Наличие сенсорно-парестетических расстройств у больных оценивалось путем исследования поверхностной (болевой, температурной и тактильной) и глубокой чувствительности кожи лица. Болевая чувствительность исследовалась путем воздействия на кожу кончиком иглы. Нарушения температурной чувствительности диагностировались с помощью приложения к коже лица стеклянных пробирок с холодной и горячей водой. Тактильная чувствительность определялась путем раздражения кожных покровов ватным тампоном или кисточкой. Глубокая чувствительность исследовалась с помощью глубокой пальпации челюстно-лицевой области.
Состояние двигательной порции третьей ветви тройничного нерва оценивали путем пальпации жевательных и височных мышц, по данным ЭНМГ, в отдаленные сроки по наличию атрофии жевательных мышц на стороне поражения и нарушению траектории движения нижней челюсти.
Исследование болевой чувствительности зубов проводилось с помощью цифрового тестера для определения жизнеспособности пульпы «Digitest». Показатели возбудимости пульпы высвечивались на мониторе и выражались в единицах: до 64 единиц - норма, более 64 — патологические изменения. Перед исследованием поверхность зубов изолировалась от ротовой жидкости, очищалась и сушилась. Для лучшего контакта на металлическую головку зонда прибора наносился слой вазелина. На губу фиксировался заземляющий губной электрод. Зонд устанавливался по середине язычной или жевательной поверхности зуба. Когда пациент чувствовал легкую вибрацию в зубе, фиксировались показатели возбудимости пульпы. Данное исследование проводилось в день поступления и на 10-й день лечения. Фиксировались показатели возбудимости пульпы каждого зуба нижней челюсти, данные заносились в таблицу.
Стоматологический статус больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждением третьей ветви тройничного нерва
Электростимулятор-анальгезатор (патент на полезную модель №62017 от 27.03.2007) имеет следующее внутреннее устройство и технические характеристики: задающий генератор вырабатывает импульсный сигнал в виде меандра с частотой порядка 5 кГц, который поступает в блок формирования. Генератор пачек вырабатывает импульсный сигнал, поступающий в блок формирования управляющих импульсов. С выхода этого блока импульсы управления положительной полярности длительностью 7 мсек и частотой следования, которую можно изменять в пределах 10-50 Гц, поступают в блок формирования сигнала, который задает вид выходного сигнала. Выходной сигнал блока формирования сигнала поступает на управляющий вход выходного каскада. На вход питания каскада поступает сигнал с блока формирования уровня сигнала, задающего уровень выходного сигнала. Напряжение питания на блок формирования уровня сигнала подается через узел контроля нуля с блока питания. Узел контроля нуля обеспечивает включение блока формирования уровня сигнала только тогда, когда регулятор амплитуды выходного напряжения установлен на минимум. Это обеспечивает защиту пациента от подачи максимального напряжения на лечебные электроды в момент включения во избежание неожиданного воздействия. С выхода выходного каскада сформированный сигнал поступает на выходной трансформатор, обеспечивающий согласование и окончательное формирование выходного сигнала в виде последовательности пачек биполярных импульсов длительностью 7 мсек частотой следования 10-50 Гц и частотой заполнения 1,2 кГц, которые поступают на лечебные электроды.
Частоту следования пачек импульсов можно изменять в пределах 10-50 Гц. За счет того, что импульсы имеют биполярную форму, суммарная составляющая равна нулю. Это исключает возникновение гальванических эффектов, что, в свою очередь, обеспечивает щадящее действие тока и хорошую переносимость процедуры. На выходе подключены два кабеля, которые могут быть активным и пассивным или оба активными. Показания к применению электростимулятора-анальгезатора: - болевой синдром при травмах челюстно-лицевой области и, в частности, при переломах нижней челюсти; - болевой синдром во время и после хирургического вмешательства; - невропатии челюстно-лицевой области. Противопоказания к применению электростимулятора-анальгезатора: - злокачественные новообразования и доброкачественные опухоли, способные к озлокачествлению; - беременность, кроме обезболивания родов; - острый инфаркт миокарда; - наличие электрокардиостимулятора; - заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации; - острые инфекционные заболевания, высокая температура тела; - тромбофлебит; - судорожные состояния; - множественный склероз; - геморрагические диатезы; острая алкогольная и наркотическая интоксикация; - индивидуальная непереносимость электрического тока. Нами впервые предложен способ лечения повреждений третьей ветви тройничного нерва при переломах нижней челюсти (патент на изобретение №2332245 от 27.08.2008), который проводится с помощью аппарата электростимулятора-анальгезатора. Этот метод позволяет проводить стимуляцию нервного волокна одновременно в зоне повреждения и дистально от места повреждения - место выхода конечных ветвей тройничного нерва из нижней челюсти (ментальное отверстие). Дополнительно используется внутриротовои электрод на стороне поражения, который изготовлен из гибкого металла, может принимать форму зубной дуги и ускоряет восстановление чувствительности зубов, альвеолярного отростка нижней челюсти и слизистой оболочки на стороне повреждения.
В первые сутки после репозиции и фиксации костных отломков ежедневно проводят стимуляцию поврежденного нерва одновременно в зоне повреждения и дистально от места повреждения, включая место выхода конечных ветвей тройничного нерва из нижней челюсти (ментальное отверстие). Один электрод размещается накожно в проекции перелома, второй — в зоне парестетических расстройств. Дополнительно применяется внутриротовои электрод, который размещается в полости рта соответственно зоне иннервируемой поврежденным нервом (определяется по сенсорно-парестетическим расстройствам). При этом амплитуда напряжения находится в диапазоне 15,2-17,6 В, частота тока 6,4-10,0 Гц. Амплитуда увеличивается после каждой процедуры на 0,3-0,5 В, а продолжительность процедуры составляет 7-15 мин при курсе 3-10 процедур.
Разработка аппаратуры и способа лечения больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждением тройничного нерва
В настоящее время исследователи отмечают увеличение доли травматических поражений в структуре заболеваний. В тоже время переломы костей наблюдаются в наиболее трудоспособном возрасте (21-40 лет). Поэтому, необходимо, отметить, что травматические повреждения представляют собой не только медицинскую, но и социальную проблему (Лимберг Ал.А., 2000). Наиболее часто в структуре повреждений челюстно-лицевой области встречаются переломы нижней челюсти, при наличии которых нередко развиваются осложнения, отяжеляющие течение процесса заживления костной раны и увеличивающие сроки нетрудоспособности (Лепилин А.В., 1995).
Выраженное влияние на развитие осложнений переломов оказывают нарушения кровоснабжения и инервации (Idoji Y. et al., 2008). Повреждения структуры нерва при переломе усугубляет нарушения кровоснабжения, j вызывает нарушения нервной трофики, кроме этого, нарушает регенераторные процессы, необходимые для восстановления целостности костной ткани (Швырков М.Б., 1999; Робустова Т.Г., Стародубцев B.C., 2003; Cesteleyn L. et al., 1990).
Поэтому все больные с неосложненными и осложненными переломами нижней челюсти были обследованы на наличие сенсорно-парестетических расстройств. Неврологический статус больных изучался с помощью основных методов исследования (определение нарушений поверхностной болевой, температурной, тактильной и глубокой видов чувствительности), а также нейрофизиологических - ЭНМГ, регистрация тригеминальных ССВП, ЭОД зубов на стороне поражения и здоровой стороне.
Для объективной оценки боли использована шкала интенсивности болевых ощущений и потребности в анальгетиках. Полученные данные свидетельствуют, что после проведения ЭНС интенсивность болевых ощущений и показатели потребности в анальгетиках значительно уменьшились, во всех группах больных зафиксирован выраженный и стойкий эффект обезболивания.
Рентгенологическое обследование, как один из основных методов при травме, позволило диагностировать перелом, его локализацию, степень смещения отломков, ранние осложнения травмы, степень выраженности посттравматической реакции тканей, процесс заживления раны, достаточность репозиции, фиксации костных отломков. Динамику репаративных процессов в костной ране, функциональную способность поврежденного участка нижней челюсти оценивали методом денситометрического анализа оцифрованных рентгенограмм. Этот метод финансово доступен, легко проводим и не требует специальной подготовки. Проведение денситометрии в день поступления и через месяц после проведенного лечения позволило выявить большую степень консолидации костных отломков у больных после проведения ЭНС по сравнению с показателями больных после традиционного лечения.
Нарушения чувствительности были выявлены в виде гиперестезии (легкая степень повреждения) и гипестезии (тяжелая степень повреждения). Чаще встречались гиперестетические расстройства чувствительности (причем в 50% случаев они наблюдались при переломах подбородочного отдела нижней челюсти и области ментального отверстия), которым соответствовали высокая интенсивность болевых ощущений, частое употребление анальгетиков, при электрофизиологическом исследовании -признаки легкого аксонального поражения двигательной порции третьей ветви тройничного нерва, наличие периферического структурного поражения.
В тоже время боль, как важная субъективная мотивация пациента для проведения лечения, зачастую на практике для врачей является второстепенной проблемой. Мы забываем, что боль является отражением патологических процессов, происходящих в организме (Okada-Ogawa A. et al., 2009). В частности, при переломах нижней челюсти исследование болевых ощущений помогает регистрировать повреждения третьей ветви тройничного нерва.
Гипестетические расстройства более чем в 57% случаев наблюдались при переломах в области угла нижней челюсти (в структуре переломов нижней челюсти ангулярные переломы составляют 40,5%) с выраженным смещением костных отломков. Субъективно эти виды расстройств чувствительности сопровождались онемением кожи подбородка и нижней губы и слизистых, зубов соответствующей стороны. При электрофизиологическом исследовании обнаружены признаки аксонально-демиелинизирующего поражения двигательных волокон тройничного нерва, выпадение ранних компонентов, снижение амплитуды колебаний.
Независимо от вида повреждения периферического нерва наблюдаются нейротрофические изменения в тканях, им иннервируемых (Левенец А.А., Григорьян А.С., 2000; Baker В. et al., 2003). Поврежденные нервы могут вовлекаться в процесс рубцевания, что проявляется резкой болезненностью и расстройствами трофики (Гордиюк Н.М., 1993). Дистрофические изменения костей и окружающих мягких тканей часто сопутствуют повреждениям периферических нервов, возникают трофические язвы слизистой оболочки полости рта, задержка прорезывания зубов, остеопороз костной ткани (Федотов С.Н., 1997; Iizuka Т., Lindqvist С, 1992; Lopes N. et al., 2009).
![Повышение эффективности лечения переломов нижней челюсти с сохранением интактных зубов в зоне повреждения [Электронный ресурс]](/i/i/4461/198614.png "Повышение эффективности лечения переломов нижней челюсти с сохранением интактных зубов в зоне повреждения [Электронный ресурс] Рыжкова Тамара Александровна")
