Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Распространенность зубочелюстных аномалий, осложненных заболеваниями ВНЧС 10
1.2. Этиология нарушений ВНЧС 14
1.3 Диагностика заболеваний ВНЧС 22
1.4 Лечение пациентов с зубочелюстными аномалиями, 29
осложненными заболеваниями ВНЧС 1.5 Заключение 34
Глава 2. Клинический контингент и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика клинического контингента 41
2.2. Методы исследования 43
2.3 Методика дентальной компьютерной томографии 41
2.4. Методика изготовления лечебно-диагностической каппы
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Результаты исследования пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, 7 до лечения
3.2. Подготовка к ортодонтическому лечению пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС 94
3.3. Результаты лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС 103
Глава 4. Обсуждение полученных результатов
Практические рекомендации 144
Список литературы
- Этиология нарушений ВНЧС
- Методы исследования
- Подготовка к ортодонтическому лечению пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС
- Результаты лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС
Введение к работе
Актуальность темы.
Проблема диагностики и лечения пациентов с зубочелюстными анома-лиями, осложненными заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), весьма актуальна. Это связано с отсутствием целенаправленной ком-плексной диагностики таких больных и, зачастую, с выбором тактики лечения без учета сопутствующего заболевания. Результатом подобного лечения явля-ется нестабильность созданной окклюзии, усугубление патологии височно-нижнечелюстных суставов, рецидив аномалии.
Распространенность зубочелюстных аномалий достаточно велика. Так, у детей 3-7-летнего возраста она составляет 59% (Бетельман А.И., 1972; Хорошилкина Ф.Я., Персин Л.С., 1999, 2004, 2006; McDonald R.E., Avery D.R., 2003; Clark J.R., 2007). К 12 годам у подростков этот показатель увеличивался до 69,7% (Трезубов В.Н. с соавт., 2003; Хорошилкина Ф.Я., Персин Л.С., 1999, 2004, 2006; Alexander S.R., 1997; Proffit W.R., 2000; Williams S., 2006). С воз-растом этот показатель ещё более возрастает до 71,7% (Трезубов В.Н. с соавт., 2002; Вакушина Е.А., Брагин Е.А., 2003; Alexander S.R., 1997; Bennett J.C., McLaughlin R.P., 2001; McNamara J.A., 1973; Proffit W.R., 2006). У взрослых пациентов к аномалиям присоединяются зубочелюстные деформации.
Встречаемость заболеваний височно-нижнечелюстных суставов также довольно значительна, по некоторым данным она составляет от 65% (Хватова В.А., 1997) до 90,7% (Семкин В.А., Рабухина Н.А., 2002). Данные о наличии патологии ВНЧС у пациентов начинают прослеживаться с 14-летнего возраста, а сведения о начальных признаках отклонения функции сустава у детей и под-ростков с зубочелюстными аномалиями единичны, за исключением системных заболеваний (Петросов Ю.А., Калпакьянц О.Ю., 1996; Писаревский Ю.Л., 2003; Силин А.В., 2006; Хватова В.А., 2002, 2004, 2007; Булычева Е.А., 2007; Ивасенко П.И., 2009; Helkimo M., 1979; Slavicek R., 1988, 2009; Leder S., 2009).
В целом ряде публикаций прослеживается связь патологии ВНЧС с определенными видами прикуса (глубоким, дистальным, перекрестным) (Ужумецкене И.И., 1970; Щербаков А.С., 1987; Насибулин Г.Г., Зизевский С.А., 1987; Семкин В.А., Рабухина Н.А., 2000; Хорошилкина Ф.Я. , 2004; Арсенина О.И., 2007; Shore N.A., 1976; Roth R.H., 1985). Однако в сообщениях другой группы исследователей нет указаний на подобную связь (Оборин Л.Ф., Павлецов Ю.И., 2001; Петросов Ю.А., Калпакьянц О.Ю., 1996; Solberg W.K., Wood M.W., Houston J.B., 1979; Travel J., Simons D., 1984). Ведущая роль в патогенезе заболевания отводится инфекции, травме, длительному спастичес-кому сокращению жевательных, и в том числе латеральных крыловидных мышц, нарушению обмена веществ.
Зачастую врачи проводят диагностику либо заболеваний ВНЧС, либо только зубочелюстных аномалий. Диагностика зубочелюстных аномалий долгое время базировалась на оценке статических характеристик окклюзии при максимальном смыкании зубных рядов. В этом же положении получали профильные ТРГ, снимки ВНЧС и анализировали их. Артикуляционным контактам уделялось меньше внимания, а положение головок нижней челюсти считали заведомо правильным. Зубочелюстные аномалии исправляли, исходя из существующего положения нижней челюсти, не изменяя его.
Сегодня все больше клиницистов отдают предпочтение рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которые позволяют более детально, по сравнению с традиционными лучевыми методами обследования, оценить степень выраженности патологического процесса при заболеваниях ВНЧС, систематизировать полученные результаты и на их основе различать стадии процесса (Слесарев О.В., Поляруш Н.Ф., 2002; Буланова Т.В., 2003; Хватова В.А., 2006; Баданин В.В., 2006; Силин А.В., 2006; Рабухина Н.А., Голубева Г.И., 2006; Чибисова М.А., 2007; Alexander S.R., Moore R.N., DuBois L.M., 1993; Farman A.G., Scarfe W.C., 2009).
Совсем недавно появился новый метод дентальный объемной ком-пьютерной томографии (ДОКТ), который позволяет исследовать сустав в трех плоскостях: сагиттальной, горизонтальной и фронтальной, а также позволяет реконструировать трехмерную объемную модель ВНЧС, однако до сих пор нет четкой методики изучения ВНЧС.
Комплексный анализ результатов рентгенографии, электромиографии (ЭМГ) позволяет понять и осмыслить сложнейший комплекс движений ВНЧС, координацию и последовательность движений жевательной мускулатуры, био-механику нижней челюсти, уточнить диагноз, определить врачебную тактику и план лечения больных при данной патологии, которая должна включать комплекс миорелаксационных мероприятий, направленный на расслабление жевательной мускулатуры и определение положения нижней челюсти.
В литературе сведения о комплексной диагностике и реабилитации пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, представлены недостаточно. Отсутствуют четкие рекомендации по под-готовке к лечению таких пациентов. Это обстоятельство явилось основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования:
Повысить эффективность комплексного лечения зубочелюстных анома-лий, осложненных заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов, путем разработки диагностических и лечебных мероприятий.
Задачи исследования:
-
Определить взаимосвязь нарушений окклюзии с заболеваниями ви-сочно-нижнечелюстных суставов.
-
Разработать диагностическую карту обследования пациентов с зубоче-люстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС.
-
Выявить морфологические и функциональные нарушения жева-тельно-речевого аппарата у пациентов с зубочелюстными аномалиями, сочетающимися с заболеваниями ВНЧС.
-
Разработать тактику диагностических и реабилитационных мероприя-тий по устранению зубочелюстных аномалий, осложненных заболе-ваниями ВНЧС.
Научная новизна исследования.
-
Определена взаимосвязь различных форм зубочелюстных аномалий с заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов.
-
Разработана модифицированная диагностическая карта болезни пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, осложнен-ными заболеваниями ВНЧС. Данная карта легла в основу авто-матизированной истории болезни (свидетельство РосПатента № 2006613472 от 06.09.2006).
-
Впервые предложена методика изучения ВНЧС по данным дентальной объемной компьютерной томографии.
-
Впервые выявлены морфологические и функциональные нару-шения строения лицевого скелета у пациентов с зубоче-люстными аномалиями, сопровождающимися заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов, по данным дентальной объемной компьютерной томографии и профильной телерент-генографии.
-
Определены функциональные нарушения жевательно-речевого аппарата у пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, по данным электромио-графии и миотонометрии.
-
Обоснована тактика применения миорелаксационной каппы как диагностического и лечебного средства в комплексной терапии больных с зубочелюстными аномалиями и заболеваниями ВНЧС.
-
Предложена тактика диагностических и лечебных мероприятий в комплексе реабилитации пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями височно-нижнече-люстных суставов.
Практическая значимость работы
-
Разработана диагностическая карта обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, которая представляет собой алгоритм комплексного обследования больных данной группы.
-
Разработана методика оценки височно-нижнечелюстных суставов по данным дентальных компьютерных томограмм, на которых производилась оценка размеров и формы головок нижней челюсти, суставной щели, а также анализ трехмерной объемной модели ВНЧС.
-
Предложена тактика ведения пациентов с зубочелюстными анома-лиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, которая позволяет получить оптимальный эстетический и функциональный результат.
Положения, выносимые на защиту:
-
Больным с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболева-ниями ВНЧС, в процессе диагностики необходимо проведение трех-мерной дентальной объемной компьютерной томографии по предло-женной нами методике, которая позволяет детально оценить объем нарушений.
-
Сложный симптомокомплекс сочетанных нарушений морфологии и функции больных с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, обуславливает необходимость применения ком-плекса миорелаксационных мероприятий с использованием лечебно-диагностической каппы, на первом этапе лечения.
-
Ортодонтическое лечение у пациентов с зубочелюстными аномалия-ми, осложненными заболеваниями ВНЧС, необходимо проводить после лечебных мероприятий направленных на восстановление функ-ции мышц и сустава, и определения у пациента центрального положе-ния нижней челюсти.
Личный вклад автора в проведенные исследования.
Автором проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной ли-тературы по изучаемой проблеме, определена идея исследования и методы его выполнения. Проведено диагностическое обследование пациентов, составление плана лечения, его реализация, а также обработка полученной информации.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Современная стоматология» (СПб., 2008, 2009), на Научном медицинском обществе стоматологов Санкт-Петербурга (СПб., 2006, 2008), на научном медицинском обществе стоматологов Санкт-Петербурга, посвященном его 125-летию (СПб., 2008), на VI научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболева-ний» (СПб., 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 5 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиничес-кую практику СПбГУЗ «Стоматологическая поликлиника № 23», кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, а также СПбГУЗ «Городская поликлиника № 114» ДПО №16. Материалы исследования внедрены в учебный процесс кафедры ортодонтии СПбИНСТОМ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Иллюстра-тивный материал представлен 74 рисунками и 19 таблицами. Библиогра-фический указатель включает 188 литературных источников, из которых 120 принадлежат отечественным и 68 иностранным авторам.
Этиология нарушений ВНЧС
Проблема диагностики и лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), весьма актуальна. Это связано с большой распространенностью как зубочелюстных аномалий, так и заболеваний ВНЧС.
Распространенность зубочелюстных аномалий, по данным Хорошилкиной Ф.Я. [105, 106, 107, 108], колеблется от 11,4 до 71,7%, при этом процент зубочелюстных аномалий значительно возрастает у лиц с сопутствующими стоматологическими заболеваниями (кариес, заболевания пародонта) и составляет в среднем 58,5%. При наличии общих заболеваний организма распространенность зубочелюстных аномалий увеличивается до 74,6%. Следует также отметить, что нарушения жевательно-речевого аппарата (дыхания, глотания, неправильного речеобразования) встречаются у 40% больных с аномалиями прикуса. Частота встречаемости аномалий положения зубов и прикуса примерно одинакова. По данным Хорошилкиной Ф.Я. у европейского населения наиболее часто наблюдается нейтральное соотношение зубных рядов с аномалиями положения зубов (39%), глубокий (23%), дистальный (20%) и мезиальный формы прикуса (13%).
По данным Безрукова В.М. с соавт. (2000), у подростков и взрослых в возрасте от 15 лет до 21 года частота встречаемости зубочелюстных аномалий колеблется от 41,1% до 95%. Из них дистальный прикус составляет 12,4%, глубокий - 11,2%, мезиальный - от 1,1% до 8,7%.
Снагина Н.Г. и Ростокина Е.Б. (1988) обнаружили у 59% обследованных детей в возрасте от 3 до 7 лет зубочелюстные аномалии, а также отметили их нарастание с возрастом, к 12 годам этот показатель увеличивался до 69,7%.
Вакушина Е.А., Братин Е.А. (2003) при обследовании 576 человек выявили у них зубочелюстные аномалии в 56% случаев.
В Санкт-Петербурге 79,7% подростков имеют зубочелюстные аномалии (Барчукова О.В., Трезубов В.Н., Фадеев Р.А., 2003).
Встречаемость заболеваний ВНЧС среди подросткового и взрослого населения, по мнению многих специалистов, также достаточно велика. Высокая распространенность заболеваний ВНЧС может быть связанна с несвоевременной диагностикой начальных проявлений [34, 70, 96,103, 137].
По данным Хватовой В.А., от 25 до 65% больных, обращающихся к стоматологам, имеют жалобы на нарушение функции ВНЧС, причем в. подростковой и юношеской группах этот показатель колеблется в пределах 16-30%. [96, 98, 100, 102, 103]
Рабухина Н.А. с соавт. [70, 71, 76], отмечает, что наиболее часто, в 90,7% отмечаются дисфункции ВНЧС, причем чаще (в 82%) они встречаются у женщин. Было также выявлено, что от 14 до 20% детей и подростков страдают этим заболеванием.
Петросов Ю.А. с соавт. (1996) в 78,3% случаев установили «функционально обусловленную форму патологии» ВНЧС.
Те или иные симптомы заболеваний ВНЧС встречаются у 25-50% населения и являются одной из наиболее частых причин обращения в стоматологические клиники [34, 35].
Helkimo М. рассматривает «дисфункцию» нижней челюсти как «мышечно-костную дисфункцию жевательной системы, височно-нижнечелюстных суставов, зубных рядов и периодонта». По данным автора, она встречается у 70-80% здорового населения [137, 138]. Solberg W.K. с соавт. (1979) определили симптомы мышечно-суставной дисфункции у 76% студентов колледжей. При этом только 26% из них предполагали наличие у себя нарушений в ВНЧС. Результаты целого ряда исследований свидетельствуют о том, что у пациентов с аномалиями прикуса зачастую выявляются симптомы патологии ВНЧС. В то же время среди ученых нет единого мнения по поводу взаимообусловленности этих двух заболеваний. Ряд авторов научных публикаций связывают возникновение заболеваний ВНЧС с определенными аномалиями прикуса [36, 51, 76, 95,116, 177].
По данным Ужумецкене И.И. (1972) у 27,5±2,8% обследованных взрослых людей выявлены различные симптомы патологии ВНЧС. У больных с нарушениями функции височно-нижнечелюстного сочленения установлены: правильное соотношение зубных рядов (31±5,6%), зубочелюстяые аномалии (39,6±5,92%) и неопределенный вид прикуса и вследствие множественной потери зубов (30±5,92%). Чаще заболевания сустава выявлялись у больных с глубоким резцовым перекрытием (23±7,5%), глубоким прикусом (20,2±7,7%), сужением челюстей и зубных дуг (12±6,2%).
Так, по данным Каламкарова Х.А. с соавт. [36, 37], заднее положение головки нижней челюсти у больных с нижней ретрогнатией обнаружено у 16,7% обследованных. В то же время при глубоком прикусе у 20,79±4,95% больных, наблюдалось центральное расположение головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке (Щербаков А.С., 1987). Ильина-Маркосян Л.В. (1963) и Василевская З.Ф. (1964) считают, что при глубоком резцовом перекрытии имеется смещение головок нижней челюсти кзади в суставных впадинах.
Shore N.A. (1976) отмечал, что основной причиной возникновения болей и дисфункций ВНЧС является окклюзионная дисгармония. Насибуллин Г.Г. (1981) отмечает переднее положение головок нижней челюсти у 59,2% больных с «принужденным прогеническим прикусом» (термин автора).
Перекрестный прикус может быть связан с асимметрией величины и формы суставных бугорков и нижнечелюстных ямок, однако и при дистальном, глубоком и мезиальном прикусе отмечается различное положение головок нижней челюсти в нижнечелюстных ямках правого и левого суставов (Щербаков А.С., 1987).
По данным Аболмасова Н.Г., изменения ВНЧС при дистальном прикусе наблюдались у 20,9±5,0% больных. Он выявил деформацию головки нижней челюсти, субхондральное уплотнение нижнечелюстной ямки и головок [1, 2].
При клиническом обследовании пациентов с заболеваниями ВНЧС почти в 24% случаев обнаруживаются нарушения соотношения зубных рядов в виде: перекрестного, прямого, открытого прикуса (Семкин В.А., Рабухина Н.А., 2000).
По данным Gesh D. (2004), некоторые аномалии прикуса могут сочетаться с признаками и симптомами дисфункций ВНЧС. Такими аномалиями в его исследовании были: односторонний открытый прикус, мезиальное соотношение зубных рядов с разобщением передних зубов в сагиттальном направлении.
При глубоком блокирующем прикусе у 73% обследованных выявляется патология ВНЧС, так как затруднены сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюсти, вследствие чего происходит травма суставных элементов, уменьшается передне-задний размер суставной головки, увеличивается глубина суставной впадины [105, 106, 107], Таким образом, распространенность заболеваний ВНЧС достаточно велика, причем большинство исследователей указывает на связь данной патологии с аномалиями прикуса.
Методы исследования
Клинический осмотр включал в себя: внешний осмотр, осмотр лица и полости рта. Оценивали: симметричность лица, положение подбородка относительно средней линии, положение губ, подбородка, тип профиля. Осмотр полости рта включал оценку зубных рядов, наличие и положение третьих моляров, оценку формы и размеров зубных дуг, их соответствие размерам оснований челюстей, зубных рядов, наличие стираемости, —клиновидныхт ефектовг Оценивали состояние слизистой оболочкигуздечекГ верхней и нижней губ, языка, определяли вид прикуса, совпадение или несовпадение межрезцовых линий и средней линии лица, наличие и характер зубочелюстных деформаций и дефектов зубных рядов.
Определяли высоту нижней трети лица в положении функционального покоя, объем и характер движений нижней челюсти, амплитуду боковых и передних движений, смещение средней линии при открывании рта. Выявляли зигзагообразные или толчкообразные движения нижней челюсти, наличие шумов при открывании рта.
Измеряли расстояние между режущими краями верхних и нижних резцов при максимальном открывании рта. Измерительную линейку прикладывали к кромке режущего края верхнего резца и при максимально открытом рте измеряли расстояние до режущего края нижних резцов. Фиксировали также возможность максимального смещения нижней челюсти вперед, назад и в стороны. Для этого при сомкнутых зубных рядах измерительную линейку прикладывали к точке между центральными нижними резцами и просили пациента смещать челюсть; сохраняя зубной контакт, измеряли величину смещения резцовой точки справа и слева. Смещение нижней челюсти вперед измеряли следующим образом: устанавливали линейку в области вестибулярной поверхности верхних резцов и просили выдвигать нижнюю челюсть максимально вперед. Отмечали наличие или отсутствие болезненности при максимальном открывании рта. При помощи линейки также определяли отклонение нижней челюсти в сторону при широком открывании. Проверка суставного шума проводилась при пальпации мыщелков. Пальцы врача устанавливали на кожные покровы в проекции головки нижней челюсти, а больного просили открыть и закрыть рот, сместить челюсти вправо и влево; при этом регистрировали наличие и характеристики шумов, крепитации, щелчков.
Проводили пальпацию ВНЧС через кожный покров впереди от козелка уха и через переднюю стенку наружного слухового прохода при смыкании челюстей в привычной окклюзии, а также во время движений нижней челюсти. Кончики указательных пальцев при этом устанавливали на переднюю стенку наружных слуховых проходов, определяя степень и момент возникновения суставного шума. Определяли наличие болезненных ощущений при пальпации головки нижней челюсти в покое и при движении.
Пальпировали жевательные мышцы при сжатии челюстей в положении центральной окклюзии и в положении покоя. Собственно жевательную мышцу пальпировали со стороны щеки. Для этого пациента просили сжать зубы и находили переднюю границу ее поверхностного брюшка. Большой палец располагали на переднем крае мышцы, а четыре остальных — на заднем. Таким образом определяли ширину мышцы. Указательным пальцем другой руки пальпировали мышцу со стороны полости рта, находили болезненные участки, сравнивали их с аналогичными участками противоположной стороны.
Наружную крыловидную мышцу пальпировали со стороны полости рта, при этом уїсазательньш палец направляли по альвеолярному отростку дистально и вверх за верхнечелюстной бугор. Височную мышцу снаружи пальпировали двумя пальцами в области виска, в околоушной области, для этого просили пациента сомкнуть зубы и пальцами определяли пучки волокон мышцы в покое и при сжатии.
Исследование суставного шума проводили при помощи стетоскопа, который устанавливали на кожу пациента и затем просили его медленно открывать и закрывать рот, отмечая, в какой (начальной, промежуточной или конечной) фазе возникает шум. Оценивали характер шумов (хруст, щелчки и крепитацию), что помогало в проведении дифференциальной диагностики.
Оценку прикуса и окклюзионных контактов зубных рядов производили как во время осмотра полости рта, так и на диагностических моделях челюстей, которые фиксировали в артикуляторе с использованием лицевой дуги. Прикус оценивали в положении центральной окклюзии. После оценки центральной окклюзии определяли характер-оіаслюзионньтх контактов в задней контактной, боковых окклюзиях на рабочей и балансирующей сторонах. В положении центральной окклюзии на первых премолярах обеих челюстей справа и слева делали отметки карандашом, отмечая также на нижних резцах срединную точку между верхними центральными резцами. Если при движении нижней челюсти смещение было симметричным и направлено вперед, между отметками на премолярах бывало одинаковое расстояние, а резцовые точки совпадали. Если же это расстояние справа и слева было разным и отметки резцовых точек не совпадали - тогда делали вывод о наличии бокового смещения. Затем исследовали переднюю и боковые окклюзии. В норме в положении передней окклюзии нижней челюсти в контакте были только резцы, или резцы и клыки. При боковых окклюзиях на рабочих сторонах имелись групповые контакты щечных бугорков жевательных зубов или контакт клыков слева и справа, на балансирующей стороне в норме отсутствовали окютюзионные контакты.
При осмотре зубных рядов выявляли также наличие фасетки стирания. Как правило, их обнаруживали в участках контактов зубов, образующихся при боковой и передней окклюзиях. Наличие фасеток стирания в области передних зубов зачастую сопровождалось снижением межальвеолярной высоты. Выявляли также степень повышенной стираемости зубов, клиновидные дефекты, рецессии десневого края, подвижность зубов.
В процессе обследования проводили следующие функциональные пробы: во время открывания рта пациенту производили рукой давление на нижнюю челюсть в направлении кзади. Возникновение боли указывало на микротравму задних отделов ВНЧС [97, 103]. Затем врач размещал два пальца своих рук под углом нижней челюсти пациента на каждой стороне и прилагал давление в верхнем или передне-верхнем направлении, в то время как пациент смещал нижнюю челюсть вперед, а затем открывал рот. В процессе выполнения не должно возникать шумовых явлений или боли. Такая проба известна под названием «динамический тест компрессии БНЧС»:
Подготовка к ортодонтическому лечению пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС
Были выявлены следующие нарушения: у пациентов с мышечно-суставными дисфункциями чаще всего наблюдалось одностороннее повышение тонуса жевательной - у 65 человек (67,5%) и височной мышцы -у 21 обследованного (21,6%), реже были выявлены двусторонние повышение тонуса жевательной - у 32 человек (33,5%) и височной мышцы у 12 пациентов (12,4%).
У пациентов с артрозами также чаще наблюдалось одностороннее повышение тонуса жевательной - у 31 человека (64,6%), и височной мышцы - у 10 человек (20,8%), реже были выявлены двусторонние повышения тонуса жевательных - у 17 человек (35,4%) и височной мышцы - у 12 субъектов (12,4%). У пациентов с привычными вывихами и подвывихами также были выявлены одностороннее повышения тонуса жевательной - у 11 человек (55,0%), и височной мышцы у 5 человек (25,0%), реже были выявлено двустороннее повышение тонуса этих мышц - у семи (35,0%) и у двух человек (10,0%) соответственно (табл. 11).
Результаты данных электромиографии собственно жевательных и височных мышц у пациентов с заболеваниями ВНЧС Характер патологии ВНЧС Гипертонус жевательной мышцы Гипертонус височной мышцы односторонний двусторонний односторонний двусторонний Мышечно-суставные дисфункции 65 (67,5%) 32 (33,5%) 21 (21,6%) 12 (12,4%) Артрозы ВНЧС 31 (64,6%) 17(35,4%) 10 (20,8%) 9(18,8%) Привычные вывихи и подвывихи 11 (55,0%) 7 (35,0%) 5 (25,0%) 2 (10,0%)
В ходе исследования были получены следующие значения амплитуд мышечных сокращений. Значения максимальных амплитуд жевательной мышцы были выше нормы и составляли от 6,1 до 6,8 мкВ, при этом отмечалось увеличение периода молчания - 63,0±1,3 мс. Максимальные значения амплитуды сокращений височной мышцы также были повышены и составляли от 5,2 до 5,9 мкВ (табл. 12).
По данным миотонометрии исследуемые мышцы оценивали в покое и при максимальном сжатии зубов, измеряли тонус покоя и тонус напряжения жевательной мышцы m. masseter. Данные миотонометрии позволяют судить об изменении тонуса мьппц и наличии асимметрии мьппечного тонуса с правой и левой сторон лица.
В результате обследования было выявлено увеличение тонуса жевательной мышцы, как в покое, так и при напряжении (табл. 13).
Привычные вывихи и подвывихи (п=19) 81±6,26 83±7,91 218±16,75 220±19ДЗ В результате обследования пациентов с дисфункциями ВНЧС было выявлено увеличение тонуса собственно жевательной мышцы как в покое (средние значения - 87±5,77 г/см ), так и при напряжении (средние значения - 225±18,20 г/см2). При артрозах средние значения тонуса составили 92±8,03 г/см2, при напряжении - 254±23,93 г/см2. При привычных вывихах и подвывихах средние значения тонуса составили: в покое 82±6,82 г/см2, при напряжении - 219±18Д6 г/см (табл. 13). Эти значения были достоверно более высокие, чем в норме (р 0,001). При различных видах заболеваний ВНЧС показатели миотонометрии оказались практически одинаковыми (Р 0,10).
Подготовка к ортодонтическому лечению пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС. Объем лечебных мероприятий определяется тяжестью и длительностью нарушений. Комплекс лечебных действий строился с учетом общей патологии: проводилась этиотропная, патогенетическая и заместительная терапия. В связи с этим должны применяться лекарственные средства, регулирующие функцию центрального и периферического отделов нервной системы, нормализующие мышечный тонус и обменные процессы в хрящевых и костных тканях. Также необходимо проведение декомпрессии тканей сустава, что достигается нормализацией положения нижней челюсти. Кроме того, необходимо применять методы, улучшающие трофику тканей.
После использования лечебно-диагностической каппы пациенты отмечали улучшение самочувствия, уменьшение выраженности клинических симптомов, вплоть до полного исчезновения. У большинства пациентов исчезли болевые ощущения, утомляемость или спазм жевательных мышц, затрудненное открывание рта, закладывание ушей. У обследованных уменьшились частота появления щелчков и хруста в области ВНЧС при открывании рта. Полностью исчезла подобная симптоматика у 34,0% обследованных.
Уменьшились боли в области ВНЧС (28 человек (17,0%) и боль, возникающая при движениях нижней челюсти (26 человек (15,8%); уменьшились шумовые явления в суставе (47 человек (40,6%); затрудненное открывание рта (42 человек (25,4%)); ночное скрежетание зубами (бруксизм) уменьшилось у 51 пациента (30,9%); головные боли у 7 (4,2%) обследованных.
У пациентов с мышечно-суставными дисфункциями чаще отмечалась следующая симптоматика: уменьшение болей в области ВНЧС и при движениях нижней челюсти - у 17 (17,5%) и у 15 (15,5%) человек соответственно. Уменьшились шумовые явления в ВНЧС у 41 (42,3%) и головные боли - у 4 (4,1%) пациентов. Нормализовалась амплитуда мышечных сокращений, уменьшились затруднения при открьшании рта — у 20 субъектов (20,2%), скрежетание зубами - у 29 обследованных (29,9%).
У пациентов с артрозами были следующие изменения симптоматики: уменьшение болей в области ВНЧС в покое и при движениях нижней челюсти — у 10 (20,8%) и у 8 (16,7%) человек соответственно. Уменьшились шумовые явления в ВНЧС в момент открывания рта - у 16 (33,3%) и головные боли - у 3 (6,2%) пациентов. Произошло также уменьшение симптомов затрудненного открывания рта (у 19 (39,6%) больных) и скрежетание зубами (у 18 (37,5%) обследованных).
У пациентов с привычными вывихами и подвывихами произошли следующие изменения: уменьшились боли в области ВНЧС в покое и при движениях нижней челюсти — у 1 (5,0%) и у 3 (15,0%) человек соответственно. Шумовые явления в ВНЧС уменьшились у 10 пациентов (50,0%). Произошло уменьшение симптомов затрудненного открывания рта (у 3 (15,0%)) и скрежетания зубами (у 4 (20,0%) обследованных (табл. 15).
Результаты лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС
Для изучения данных ДОКТ была предложена методика, которая позволяет изучить морфологию ВНЧС, визуализировать сустав в трех плоскостях, производить измерения головки нижней челюсти, суставной щели, а также создавать и изучать объемные реконструкции ВНЧС.
На дентальных компьютерных томограммах были выявлены следующие нарушения: смещение головки нижней челюсти в суставной впадине (86,2%), морфологические изменения формы и структуры головки нижней челюсти (29,1%). В 86,2% случаев определено асимметричное положение головок нижней челюсти. У 19,9% обследованных отмечено смещение мыщелка назад, у 56,1% — вниз и вперед, у 32,4% - кзади и вниз. Сужение суставной щели регистрировали в 91,2% наблюдений.
Нами были обнаружены разнообразные морфологические изменения формы головки нижней челюсти: уплощение головки или суставного бугорка, склероз кортикальной пластинки, экзофиты на суставных поверхностях, укорочение шейки суставного отростка, а в тяжелых случаях — изменение формы головки (грибовидная, булавовидная).
Семкин В.А., Рабухина Н.А. (2000) изучали дисфункции ВНЧС и на рентгенограммах обнаружили изменения, которые выражались в смещении головки нижней челюсти из центрального положения. Наблюдали следующие виды смещений: 1) кзади — у 32,8% больных; 2) вниз и кпереди — у 23,0% обследованных; 3) кзади и вниз — у 44,2% больных. При открывании рта наблюдали такие изменения, как: головка нижней челюсти с одной или обеих сторон оказывалась почти полностью неподвижной, осуществляя только небольшую ротацию — у 12% обследованных. Почти в половине наблюдений (46,6%) отмечалось ограничение экскурсий головок нижней челюсти на разную величину. У 30% пациентов имелось существенное увеличение амплитуды передних смещений головок нижней челюсти. У 30% больных имелись, помимо рентгенологических проявлений дисфункции, также и симптомы артроза ВНЧС.
Хватова В.А. (1987, 2003, 2007) определила, что при аномальных видах прикуса в положении функционального покоя головка всегда смещена кзади, а нередко и книзу; при этом суставная щель в заднем отделе становится более узкой. При глубоком прикусе отмечается большая амплитуда движения головки, путь ее движения «уплощается», головка «трется» о вершину суставного бугорка. При максимальном открывании рта нередко наблюдается увеличение экскурсии суставной головки со смещением ее за вершину суставного бугорка.
Полученные авторами данные согласуются с нашими результатами, мы также отмечали такие виды смещений головок нижней челюсти, как кзади и вниз (32,4%), вниз и кпереди (56,1%), назад (19,9%). Признаки артроза мы регистрировали в 29,1% случаев. Ограничение открывания рта: при мышечно-суставных дисфункциях мы отмечали у 34,0% пациентов, при артрозах - у 56,2%. Чрезмерное открывание рта было нами определено при мышечно-суставных дисфункциях - у 14,4%, при артрозах - у 10,4%, при привычных вывихах и подвывихах — у 80,0% обследованных.
На основании алгоритма оценки височно-нижнечелюстных суставов по данным дентальных объемных компьютерных томограмм, на которых производилась оценка размеров и формы головок нижней челюсти, суставной щели по наиболее широкой позиции головки нижней челюсти, а также анализ трехмерной объемной модели ВНЧС, были проведены измерения длины, ширины головки и суставной щели.
При мышечно-суставных дисфункциях длина головки нижней челюсти составляла 16,40±4,34 мм; ширина головки - 7,57±2,87 мм; передняя суставная щель - 2,11±0,90 мм; задняя суставная щель - 1,89±0,90 мм; высота суставной щели - 3,152±1,064 мм. При артрозах длина головки нижней челюсти составляла 14,72±4,35 мм; ширина головки - 7,33±2,87 мм; передняя суставная щель - 3,21±0,90 мм; задняя суставная щель - 2,52±0,90 мм; высота суставной щели — 3,58±1,06 мм. При привычных вывихах и подвывихах длина головки нижней челюсти составляла 16,02±4,34 мм; ширина головки - 7,49±2,87 мм; передняя суставная щель - 2,34±0,90 мм; задняя суставная щель - 1,99±0,90 мм; высота суставной щели - 3,58±1,06 мм.
В мировой литературе имеются данные о положении головок нижней челюсти в суставной впадине, однако очень мало данных о размерах мыщелка. Так, размеры головок нижней челюсти при дисфункциях ВНЧС изучали Бугровецкая О.Г. с соавт. (2006). По их данным, размер головки нижней челюсти в медиолатеральном направлении составил 18,7±1,57 мм, в передне-заднем - 9,8±1,31 мм.
Для диагностики состояния жевательных мышц наиболее эффективно использование таких методов, как электромиография, миотонометрия, функциография (Семенов И.Ю., 1997; Сидоренко А.Н., 2000; Онопа Е.Н., Смирнов К.В., Смирнова Ю.В., 2002; ХватоваВ.А., 2007).
Результаты электромиографии жевательных мышц свидетельствовали о нарушении иннервации в собственно жевательных и височных мышцах. Результаты исследования выявили симптомы гипертонуса даже у тех пациентов, которые не имели соответствующих жалоб.
По данным электромиографии были выявлены следующие нарушения: у пациентов с мышечно-суставными дисфункциями чаще всего наблюдалось одностороннее повышение тонуса собственно жевательной — у 51 (52,6%) и височной мышц — у 21 обследованного (21,6%). Реже отмечалось двустороннее повышение тонуса собственно жевательной и височной мышц. Оно определялось у 38 (39,2%) и у 9 человек (18,8%) соответственно. Были выявлены признаки нарушения мышечной иннервации у 19 (19,6%) обследованных.
![Диагностика и особенности лечения детей с аномалией окклюзии II класса I подкласса Энгля [Электронный ресурс]](/i/i/4406/176089.png "Диагностика и особенности лечения детей с аномалией окклюзии II класса I подкласса Энгля [Электронный ресурс] Петров Игорь Александрович")
