Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Распространенность, этиология и патогенез синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 9
1.2. Клинические проявления синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 20
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Клинические методы обследования больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 29
2.2. Изучение психосоматического состояния больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава .34
2.3. Рентгенологические методы обследования больных 36
2.4. Аудиодиагностика больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 46
2.5. Методы статистической обработки 47
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Результаты клинических исследований больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 49
3.2. Анализ рентгенорадиологических методов исследования больных 55
3.3. Изучение суставных звуковых явлений при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. 60
3.4. Результаты неврологического и психофизиологического методов исследования больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 64
3.5. Электронейромиографическое исследование при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 69
ГЛАВА 4. Результаты лечения больных с синдромом дисфункции ВНЧС 70
Заключение 79
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы 98
- Распространенность, этиология и патогенез синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
- Клинические методы обследования больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
- Результаты клинических исследований больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
- Электронейромиографическое исследование при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Введение к работе
Актуальность исследования. Одной из значимых проблем в
стоматологии является своевременная диагностика и комплексное лечение наиболее распространенной патологии зубочелюстно-лицевой системы -синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). По данным МЛ. Лузина (1991), ВА. Хватовой (1993), НА. Рябухиной с соавт. (1995), В.Д. Пантелеева (2001) от 40% до 70% населения России имеют различные нарушения функции ВНЧС.
Уточнению этиологических факторов, патофизиологических механизмов, диагностике и лечению данной дисфункции посвящено много публикаций в отечественной и зарубежной литературе (Каламкаров ХА, 1996; Баданин В.В., 1996г; Дергилев А.П., 1997, Корнилов В.М., 2001; Manzione J.V. et al, 1984; Motoyoshi М. etal, 1996; McKay D.С, Christensen L.V., 1998; Nebbe B. et al, 1998). Некоторые авторы подчеркивают, что отсутствие четких диагностических критериев, полноты обследования, одинаковых подходов к оценке, контролируемых экспериментов затрудняют понимание этиологии и патогенеза процесса (Lamey P. J., Lamb A3., 1998).
Несмотря на широкую распространенность заболеваний ВНЧС, до сих
пор не разработана классификация, в которой учитывались бы
патологические процессы, развивающиеся не только в костно-хрящевых, но и
мягкотканных структурах (Семенов И.Ю., 1997; Сысолятин П.Г., Безруков
В.М., Ильин АЛ. 1997; Пшепий Р.А., 2002). В связи с отсутствием единой
концепции «причины» заболевания, существуют проблемы с диагностикой и
патогенетическим лечением. Взгляды на возникновение синдрома
дисфункции ВНЧС охватывают все стороны жизни человека, где многие из
неблагоприятных факторов могут являться пусковым механизмом
заболевания. Получение «многоаспектовой» информации о состоянии
сустава имеет большое клиническое значение для постановки правильного
диагноза и определения лечебной тактики. В последние годы все больше
исследователей склоняются к мысли о вфе^ррщлЗШЁЙ^ПЙЕ'Д г
БИБЛИОТЕКА „і
1 «"дйззої
синдрома поражений центральной нервной системы. Однако, представления о механизмах этих нарушений различны и нередко противоречивы (Лузин М.Н.,ссоавт.2003).
В настоящее время существуют определенные трудности в диагностике и лечении синдрома ВНЧС. Кроме того, не разработаны вопросы структурной организации практической помощи данной категории пациентов.
Веб вышеизложенное определило предпосылки для проведения данного исследования, результаты которого помогут ответить на выдвигаемые повседневной клинической практикой вопросы.
Цель исследования: уточнить методические подходы при курации пациентов с диагнозом синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в амбулаторно-поликлинической практике.
Задаче исследования:
Изучить клинико-ортопедические особенности синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Уточнить критерии нейрофизиологических показателей при прогрессировании синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Обосновать применение аудиагностики в уточнении степени тяжести синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Предложить психологические тесты при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, адаптированные для амбулаторной стоматологической практики.
Обосновать эффективность применения метода биологической обратной связи в амбулаторно-поликлинической практике при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Предложить реабилитационные программы при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с учетом патогенетических особенностей.
Научная новизна-
Впервые обоснованно применение нейрофизиологических методик для диагностики синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава ЭМГ) в стоматологической практике.
Предложено адаптированное нейропсихологическое тестирование для амбулаторной практики врача стоматолога при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Уточнены показания и противопоказания метода БОС при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Обоснованы критерии степени прогрессирования болезни по данным нейропсихологического тестирования приданной патологии.
Разработана схема формирования патологической системы синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Выявлено нарушение психоэмоционального состояния у больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и предложено в комплекс лечебных мероприятий включать методы психотерапевтического лечения.
Практическая значимость
В результате проводимых исследований разработана схема обследования больного с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, включающая стоматологическое, неврологическое и нейропсихологическое обследование в условиях амбулаторно-поликлинической практики.
Предложены- общие принципы диагностики синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, выработан методический подход к терапии больных. Определены показания к ортопедическому и комплексному лечению его осложненных форм.
Установлено, что одним из факторов в развитии синдрома является нарушение нейромышечного аппарата, приводящего к изменению пространственного положения нижней челюсти, артикуляционному и
окклюзионному взаимоотношению зубов, дестабилизации суставных элементов.
Лечение больных должно быть комплексным с участием врачей -специалистов различного профиля, и быть направлено не только на височно-нижнечелюстной сустав, но и на восстановление функционального состояния человека в целом.
Основные положения, выносимые на защиту
Синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава является полиэтиологическим заболеванием, которое проявляется нарушением функционального взаимодействия жевательной мускулатуры и суставных элементов; и выражается в возникновении травматического действия на сочленение, изменении пространственного положения и биомеханики нижней челюсти.
При обследовании и лечении больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава необходимо учитывать стоматологические, неврологические и психологические факторы, способствующие формированию данной патологии.
Комплексное лечение больных с дисфункцией ВНЧС в амбулаторно - поликлинической практике должно быть направлено на нормализацию окклюзионных взаимоотношений зубов, восстановление функционального состояния жевательной мускулатуры, мышц шеи и верхнеплечевого пояса, коррекцию психо - эмоционального состояния больного.
Больные, в реабилитационную программу которых было включено нейробиоуправление, отмечали более быструю редукцию патологического симптомокомплекса.
5. Использование терапевтической коррекции, направленной на
восстановление психо - эмоционального состояния пациента, включающая
анальгетики, миорелаксанты, антидепрессанты, способствует выраженному
положительному эффекту.
Апробация работы: состоялась на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального управления медико — биологических и экстремальных проблем -5.01:2004г.
Материалы по теме исследования докладывались на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем (2003,2004гг.).
Публикация результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 4 работы.
Объем и структура диссертации.
Распространенность, этиология и патогенез синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Проведенные обследования подтверждают значительное распространение функциональных нарушений ВНЧС не воспалительного характера, они составляют до 80 % суставной патологии [43, 46, 232].
По данным J.M. Lieberman (1994), нарушения, возникающие в височно-нижнечелюстном суставе являются обычными функциональными расстройствами, с которыми наиболее часто приходится сталкиваться врачам стоматологам [196]. Ю.А. Петросов с соавт. (1996) из числа 2328 обследованных у 1822 (78,3%) установили "функционально обусловленную форму патологии" ВНЧС. Преобладающее большинство (86.3%) составили пациенты в возрасте 11 до 50 лет [85]. М Helkimo (1976) считает, что 70-80% здорового населения испытывает в жизни те или иные симптомы «дисфункции нижней челюсти».
Обращает на себя внимание возрастной фактор нарастания внутрисуставных расстройств, М.Колопеп с соавт. (1996) обследовали молодых людей, которым исполнилось 14, 15, 18 и 23 года, при этом установили, что количество больных с возрастом увеличивается соответственно с 11 % до 34 % [190].
Н. Dibbets, L.Th. Van der Weele (1996) исследовали детей до ортодонтического лечения, затем через 4 года после его окончания, а также через 10, 15 и 20 лет после начала. Таким образом, возраст пациентов был в пределах от 7 до 38 лет. Установлено, что в 19,3 года у женщин наблюдалось максимальное количество признаков поражения суставов, у мужчин пик приходился на 24,6 года. Суставные звуки у мужчин в возрасте 34 лет увеличилась на 13 %. У женщин пик приходится на 24,6 года (20 %), а возрасте 34 лет наблюдается уменьшение крепитации до 14 %. Боли и ограничения открывания рта постепенно возрастали у мужчин и у женщин до 29,6 лет, а к 34 годам резко снижались [166]. В.А. Семкин с соавт. (1997) у 95,3 % пациентов установили жалобы на дискомфорт в суставе и ограничение движений нижней челюсти, женщин было значительно больше, чем мужчин [107]. Данные J.L. Riley (1998) подтверждают положение о том, что синдром дисфункции чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин [223].
Отсутствие четких диагностических признаков ведет к тому, что дисфункцию часто диагностируют как артрит или артроз, хотя нельзя отрицать возможности сочетания функциональных суставных нарушений с морфологическими [76]. Причинами большинства ошибок в постановке диагноза является смешение разных лексических значений этого понятия, "дисфункция" может быть как самостоятельной нозологической формой, так и симптомом различных заболеваний ВНЧС [33].
В большинстве случаев симптомы не постоянны и имеют характерную особенность неожиданно появляться и исчезать, но при переходе заболевания в хроническое течение, отдельные из них приобретают устойчивую форму с большей или меньшей степенью выраженности. В.В. Баданин и В.А. Хватова (1998) при статистическом анализе заболеваний ВНЧС по данным первичной документации установили увеличение патологии с 1996 года в 3,6 раза. Наиболее часто указывался диагноз "дисфункция ВНЧС", на втором месте — «артрозоартрит», на третьем — «артрит», на четвертом — «хронический артрит» и «артроз» [14].
Большое значение в этиологии и патогенезе синдрома дисфункции придается окклюзионным нарушениям. Неправильно выбранная тактика избирательного пришлифовывания зубов способствует возникновению заболевания. В данной ситуации этиологическим моментом являются изменённые окклюзионные взаимоотношения зубных рядов [231]. P.A. Neff, R.K. Goharian (1980) исследовали взаимосвязь между наличием преждевременных окклюзионных контактов и поражением жевательных мышц. В результате установили, что латеральные и медиальные крыловидные мышцы изменяют своё функциональное состояние на стороне преждевременных контактов, а жевательные и височные - на противоположной стороне [210].
Потеря боковых зубов вызывает снижение окклюзионной высоты, которое обусловливает изменение положения головок нижней челюсти в суставных ямках. Они смещаются назад, передняя их поверхность несколько поднимается, а задняя опускается [48].
Анатомическая целостность и функциональное состояние сустава должны находиться в физиологическом равновесии. Любое нарушение артикуляции оказывает влияние на смыкание зубных рядов и на работу жевательных мышц. "При не нормальном статусе сустава может развиваться болевой синдром и нарушение его функции". ВНЧС ошибочно считают устойчивым к восприятию и передачи жевательной нагрузки. Деформация сочлененных поверхностей, их разрушение вызывает смещение нижней челюсти в сторону, асимметрию лица и болевой синдром [138].
Применение для пломбирования полостей расположенных на жевательных поверхностях зубов цементов и пластмасс противопоказано, так как они по твердости значительно отличаются от эмали зубов-антагонистов. Со временем пломбы под воздействием жевательной нагрузки истираются, вызывая тем самым выдвижение антагонистов и нарушение окклюзионных контактов и биомеханики нижней челюсти, что способствует развитию функциональных нарушений в ВНЧС [57].
R.B. Kerstein (1995) при статистическом анализе отдалённых результатов лечения больных с "дисфункциональным синдромом ВНЧС", с 1983 по 1991 годы установил, что методы окклюзионной терапии (избирательное пришлифовывание зубов, окклюзионные шины) обусловливают высокую эффективность лечения. Кроме того, результаты исследования указывают, что окклюзионные взаимоотношения играют первичную роль в возникновении заболевания [188].
На появление болевых ощущений в жевательных мышцах и "дисфункцию ВНЧС" при ортодонтическом и ортопедическом лечении указывает J.R. Fricton (1995). Эти виды лечебных мероприятий способствуют появлению триггерных точек, которые обусловливают боль в челюстно-лицевой области и "внутренние нарушения в суставе" [173]. M.S. Budon (1995) обнаружил тесную связь между «дисфункцией ВНЧС» и нарушениями слуха [155].
В.А. Хватова (1982, 1989, 1996, 1997), В.В. Баданин (1997, 1998) пишут, что нарушение окклюзии влияет на функцию и структуру сустава и, наоборот заболевания сустава и его аномалии - на окклюзию. [12,128,129]. Важную роль играют эндокринные и психоэмоциональные аспекты, поэтому не ясно, что является решающим фактором в этиологии. Возможно, что общие и окклюзионные усиливают друг друга, и при их сочетании развивается «дисфункция сустава» [130,131,133,134].
Клинические методы обследования больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Существует зависимость суставного шума от возраста и пола, J.M.H. Dibbets с соавт. (1996) выявили, что щелчки в ВНЧС, по субъективным показателям, составляют 51 %, а шумы, определяемые при пальпации - 33 %. Следует оценивать не распространенность поражения сустава, а увеличение или уменьшение числа симптомов. Широкое распространение суставных шумов, по мнению авторов, среди взрослого населения, очевидно, нельзя объяснить только развитием патологических процессов [166].
Суставные нарушения, вызванные передним смещением диска с течением времени могут протекать без болевых ощущений, но проблема звуковых явлений в суставе остается [227].
В тоже время М. Augthun с соавт. (1998) при обследовании больных с нормальным и передним положением диска, с применением клинических методов и магнитно-резонансной томографии, не установили взаимосвязи между передним смещением диска, болью в жевательных мышцах и щелками в суставе. Они наблюдались у 65 % пациентов с нормальным положением диска, у пациентов с передним положением они отмечались в 68 % случаев, также уменьшалась степень открывания рта. Авторы не установили взаимосвязи между окклюзионными нарушениями и положением суставного диска [148].
Рентгенологическое распознавание заболеваний височно-нижнечелюстного сустава затруднено вследствие особенностей строения и функций этого сочленения, а также из-за того, что различные по природе патологические состояния имеют одинаковые симптомы (Копейкин В.Н., 1998). Обычное рентгенографическое исследование не позволяет выявить местоположение суставного диска, поэтому судить о его вывихе можно лишь предположительно. По размерам суставной щели можно судить о топографии головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке (Камышева Л.И. ссоавт., 1989).
Более информативным и достоверным, по отношению к обычному рентгеновскому исследованию, является томография. Данный метод позволяет получить изображение определенного слоя исследуемого органа, на заданной глубине. Анатомические образования расположенные выше и ниже этого слоя получаются размытыми. Для визуализации сустава применяют боковые томограммы.
При сопоставлении результатов рентгеновской компьютерной томографии при деформациях лицевого черепа Н.А. Рабухина с соавт. (1997) пришли к выводу, что рентгенологическое исследование и РКТ-исследование при деформациях лицевого черепа не являются не конкурирующими, ни взаимоисключающими методами. При диагностике врождённых деформаций использование РКТ доставляет мало дополнительной информации, и в большинстве случаев данных рентгено- и зонографии достаточно для выявления патологии.
Для анализа изображений сустава, независимо при помощи каких методик они получены, их переводят на кальку с последующим нанесением координатных линий и измерением суставной щели в переднем, верхнем и заднем отделах.
При нарушении окклюзионных взаимоотношений зубов верхней и нижней челюстей, а также заболеваниях ВНЧС, обусловленных снижением высоты нижнего отдела лица происходит изменение взаимоотношений костных суставных элементов. Соответственно меняются размеры всех отделов суставной щели. На рентгенограммах и томограммах не отображаются мягкотканные суставные элементы, поэтому судить о наличии у больного синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава довольно проблематично. В большинстве случаев при данном заболевании рентгеновское изображение сустава соответствует вариантам нормы. При внутрисуставных расстройствах в патологический процесс в основном вовлекаются мягкие ткани сустава, которые при обычном рентгеновском исследовании не визуализируются. Установить изменения местоположения и состояние мягкотканных элементов без привлечения дополнительных методов рентгенологического исследования практически невозможно. Часто при анализе данных полученных в результате рентгеновского исследования врач определяет на снимке суставы без патологических изменений. В тоже время, имеются клинические признаки синдрома дисфункции сустава, которые, зачастую, не соответствуют рентгенологической картине. Применение для исследования ортопантомограммы не снимает проблем, так как в данном случае имеет место искажение анатомических образований, они деформируются и увеличиваются преимущественно в горизонтальном направлении, по ней невозможно судить об истинном взаимоотношении суставных элементов.
Исходя из вышеизложенного, становится очевидной необходимость применения современных технологий рентгенологического исследования синдрома дисфункции ВНЧС.
Рентгеновская компьютерная томография. Метод исследования височно-нижнечелюстного сустава при помощи рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) заключается в послойном просвечивании объекта рентгеновскими лучами в различных плоскостях. РКТ обладает рядом преимуществ перед традиционными рентгенографией и томографией. При рентгенографии проведенной по общепринятой методике пучок лучей, пройдя через объект исследования, воспринимается пленкой и образует на ней изображение, которое становится видимым после соответствующей обработки химикатами. Рентгеновские компьютерные томограммы получают в результате первоначальной трансформации излучения в набор электрических сигналов. В дальнейшем количественные оценки оптической плотности обрабатываются компьютером и в виде изображения выводятся на экране монитора, где проводится их анализ, а наиболее информативные томограммы в последующем распечатываются на рентгеновскую пленку.
Результаты клинических исследований больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Учитывая сложность диагностики синдрома дисфункции ВНЧС, диагностический процесс был разбит на два этапа в соответствии с положениями В.Н. Копейкина (1998). На первом — собирали и анализировали информацию, полученную непосредственно от пациента, выслушивали его субъективное мнение о том, с чего началось и как развивалось заболевание. На втором — устанавливали объективные симптомы, проводили детальное обследование больного.
При опросе первого посещения выясняли начало и характер появления симптомов, а также с чем пациент связывает их возникновение. Устанавливали характер боли, локализацию, иррадиацию в другие области челюстно-лицевой системы: шею, мышц пояса верхней конечности. С чем больные связывают возникновение болевых ощущений, когда они наиболее интенсивны, устанавливали, не стискивает ли пациент зубы в ночное или дневное время суток. Наличие звуковых явлений в суставе и момент их возникновения, выявляли жалобы на общее состояние здоровья.
У 187 пациентов с дисфункцией ВНЧС отмечались патологические изменения в зубочелюстной системе, включающие частичную вторичную адентию без снижения и со снижением окклюзионной высоты, деформацию зубного ряда; патологическую стираемость твердых тканей зубов; суперконтакты, балансирующие гипербалансирующие контакты, выявленные при определении передней и боковой окклюзии смещении зубов в результате хронического парадонтита; полную вторичную адентию, односторонний тип жевания. Выявлена вторичная адентия, патологическая стираемость твердых тканей зубов со снижением окклюзионной высоты, деформация альвеолярного отростка, супербалансирующие и гиепбалансирующие контакты, односторонний тип жевания, смещение зубов в результате хронического генерализованного пародонтита и др. Все больные с болевой дисфункцией ВНЧС в зависимости от клинического проявления симптомов заболевания (выраженности болевого синдрома, степени ограничения открывания рта, количества тригтерных точек в жевательных мышцах) были разделены на три группы (легкой, средней и тяжелой степени выраженности). Среди обследованных больных преобладали пациенты со средней степенью тяжести заболевания болевой дисфункции ВНЧС как среди женщин, так и среди мужчин, которые соответственно составили 46,4% и 44,5%. При определении характера боли по сенсорной оценочной шкале пациенты использовали в среднем 10,3 слова, по аффективной - 6,3; оценочной. Длительность максимального усиления боли составила в среднем 46,5 минуты. Рисунок боли, отмечаемый больными на специальной карте, показывает, что основной зоной локализации боли при болевой дисфункции ВНЧС была область проекции ВНЧС (на 1-2 см кпереди от наружного слухового прохода). Среди наблюдаемых нами больных острые стреляющие боли в зоне проекции сустава отмечались у 32 человек, постоянные тупые боли в указанной зоне — у 40, сочетание постоянных тупых или ноющих болей с пароксизмально усиливающимися - 52. Иррадиация болей в область наружного слухового прохода и в ухо была выявлена у 127 пациентов, в зуб — верхней челюсти — 26. При этом рисунок боли иногда захватывал всю лица или головы и шеи. Нами установлены и разделены на группы характерные жалобы, присущие синдрому дисфункции ВНЧС. 1. Жалобы, непосредственно связанные с ВНЧС: боль, звуковые явления (щелчки, хруст, треск), ограничение открывания рта, неравномерные смещения и вывихи головок нижней челюсти, блокирование сустава, отклонение нижней челюсти в стороны при открывании рта. 2. Жалобы со стороны ЛОР-органов: звон и шум в ушах; ощущение "наполненности водой"; нарушение слуха; зуд в наружном слуховом проходе; часто возникающие отиты; понижение слуха с одной или двух сторон; "заложенность" ушей. Появление заложенности возможно при изменении положения головы, одновременно отдельные пациенты отмечали неприятные ощущения в глазах. У части больных изменился голос, стал хриплым, они отмечали, что отдельные слова и фразы стали произносить иначе, чем до болезни, более жёстко и глухо, появилось першение в горле. 3. Жалобы на окклюзионные нарушения: стирание эмали, деформации и дефекты зубных рядов, неудовлетворенность результатами ортодонтического и ортопедического лечения, на качество оперативного вмешательства при удалении зубов. 4. Жалобы на боли: в челюстно-лицевой области, в жевательных, мимических, мышцах шей и пояса верхней конечности, дневное и ночное сжатие зубов, без пищевое жевание, асимметрия лица возникающая при переохлаждении, напряженное состояние лицевой мускулатуры, частые головные боли. 5. Жалобы на нарушение психоэмоционального состояния: депрессия, раздражительность, головокружение, общая слабость, состояние общего дискомфорта, пониженная работоспособность и, как следствие, невыполнение своих профессиональных обязанностей (как правило, они связаны со значительными речевыми нагрузками). Отрицательный эмоциональный фон, чувство страха, канцерофобия. 6. Жалобы на органы зрения: покраснение глазных яблок, мелькание мушек перед глазами.
Электронейромиографическое исследование при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Полученные данные электромиографического исследования, характеризующие степень напряженности жевательных мышц (m.masseter) при электромиографическом мониторинге мышцы с помощью программно-аппаратного комплекса «БОСЛАБ» (табл.7) показали, что наиболее выраженные изменения наблюдались при сочетании СВНЧС с аффективными и депрессивными расстройствами. Средние значения высчитывались за 2 минуты мониторинга электромиографической активности мышцы в период покоя. свидетельствует об уменьшении мышечной напряженности волевого контроля эмоции, уменьшении степени подавленных аффективно заряженных переживаний. Электрофизиологическим показателем уменьшения напряжения жевательных мышц было снижение вольтажа электромиограммы m.masseter.
Таким образом, при объективном исследовании мышечной активности жевательной мускулатуры наблюдается повышение ев амплитуды, что свидетельствует о роли мышечной активности при СДВНЧС, по всей видимости, через механизмы психогенного вторичного мышечного напряжения. Данный аспект крайне важно учитывать при проведении реабилитационных мероприятий в курации пациентов с СДВНЧС.
Следовательно, нейрофизиологические методы исследования, включённые в алгоритм обследования пациентов с СДВНЧС, уточняют патогенетические особенности данного состояния и необходимы при проведении комплексного медицинского обследования и лечения.
На основании результатов клинического и нейропсихологического обследования больных с дисфункцией ВНЧС было предложено комплексное лечение, включающее ряд лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных как на нормализацию окклюзионных соотношений (там, где это было необходимо), так и на восстановление функционального состояния жевательных мышц, а также на нормализацию психоэмоционального состояния больных.
В программу комплексного патогенетического лечения больных с дисфункцией ВНЧС входило купирование болевого синдрома, выявление и коррекция стоматологических и других факторов, приводящих к обострению болевого синдрома, выработку индивидуального плана лечения и профилактики обострений заболевания.
Планируя комплекс лечебных мероприятий, мы учитывали полиэтиологический характер синдрома дисфункции ВНЧС. При подозрении патологии со стороны других систем организма направляли пациента на обследование у специалиста соответствующего профиля. Без анализа функционального состояния невозможно установить причину заболевания, тем более, что их может быть несколько, проследить динамику патологического процесса, поставить правильный диагноз и наметить план лечения, которое будет направлено на оздоровление человека в целом. Часто крайне сложно установить причинно-следственные отношения, между нарушением окклюзии, функциональным состоянием жевательных мышц, шеи, пояса верхних конечностей, дорсопатией и психоэмоциональным состоянием.
Составляя план лечения, учитывали особенности патогенеза и клинической картины каждого конкретного случая синдрома дисфункции ВНЧС. Обращали внимание на то, что в большинстве случаев симптомы непостоянны и имеют характерную особенность неожиданно появляться и исчезать. Комплексные лечебные мероприятия были направлены на все установленные звенья патогенеза.
В результате проведенного нами исследования психофизиологического стояния больных отмечается сосредоточенность на собственных переживаниях, преобладание тонуса симпатической нервной системы, снижение самочувствия, работоспособности, незначительная направленность к развитию стрессового состояния, высокий уровень личностной тревожности. Это является показателями напряжения психофизиологических функций, участвую в обеспечении функционального состояния.
Мы предполагаем, что непродолжительное напряжение функций способствует успешному приспособлению организма к новым условиям существования (болезни) и может обеспечить хороший прогноз своевременного и проводимого в адекватном объеме лечения. В процессе лечения необходимо периодически оценивать психофизиологические функции и оперативно корригировать их в процессе лечения больных, В тоже время длительное напряжение функций может привести к развитию выраженных нарушений функционального состояния и потребовать значительных коррекционных мероприятий, которые способны отсрочить выполнение плана лечебной коррекции основного заболевания.
Ортопедические методы были направлены на нормализацию окклюзионных взаимоотношений зубов. Пациентам проводили избирательное «пришлифовывание» зубов, изготовляли временные и постоянные окклюзионные шины и протезы (съемные и несъемные), ортодонтические аппараты и трейнеры. Появление преждевременных контактов зубов чаще относится к начальной стадии развития деформаций зубных рядов, которые создают неблагоприятные условия для функции ВНЧС. Из наблюдаемых нами 260 больных с синдромом функции ВНЧС преждевременные контакты выявлены у 213 пациентов, которым было проведено избирательное «пришлифовывание» зубов в комплексе лечебных мероприятий. Под окклюзионными шинами мы понимаем временные и постоянные конструкции ортопедических аппаратов, а при отсутствии зубов - протезы, нормализующие окклюзионные взаимоотношения зубных рядов и пространственное положение нижней челюсти. Они устраняют травматическое воздействие функции жевания на ВНЧС.
![Клинико-биометрические особенности зубочелюстной системы при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4265/190620.png "Клинико-биометрические особенности зубочелюстной системы при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин [Электронный ресурс] Антипова Сэсэг Анатольевна")