Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Особенности клиники, диагностики и лечения бруксизма у лиц молодого возраста (обзор литературы) 11
1.1. Терминология бруксизма 11
1.2. Распространенность бруксизма 13
1.3. Этиология и патогенез заболевания 15
1.4. Клиника и диагностика бруксизма 20
1.5. Лечение больных с бруксизмом 32
Глава II. Материалы и методы собственных исследований 38
2.1. Объект исследования 38
2.2. Клиническое обследование пациентов с бруксизмом 41
2.2.1. Пальпация доступных жевательных мышц и мышц шеи 41
2.2.2. Изометрическое исследование и провокационные тесты 42
2.2.3. Клиническое обследование окклюзии зубных рядов 43
2.2.4. Диагностика парафункции мышц и функциональной перегрузки зубов 44
2.3. Параклинические методы исследования 45
2.3.1. Изучение диагностических моделей в артикуляторе SAM-3 45
2.3.2. Электромиографическое исследование жевательной мускулатуры 48
2.3.2.1.Оценка функционального состояния собственно жевательных и височных мышц с помощью электромиографии 48
2.3.2.2.Оценка эффективности применения назубной окклюзионной шины при бруксизме 51
2.3.3. Определение уровня привычной двигательной активности 53
2.3.4. Статистическая обработка полученных данных 54
2.3.5. Психодиагностическое исследование 55
2.3.5.1. Психодиагностические методики, используемые при исследовании молодых лиц, страдающих бруксизмом 56
2.3.5.2.Факторный анализ результатов психодиагностического исследования 61
2.3.5.3.Статистический анализ полученных данных психодиагностического исследования 61
Глава III. Результаты собственных исследований 62
3.1. Результаты анкетирования лиц молодого возраста 62
3.2.Клиническое исследование 69
3.2.1. Данные анамнеза 69
3.2.2. Результаты осмотра 71
3.2.3. Результаты пальпации доступных жевательных мышц, мышц шеи и ВНЧС 75
3.2.4. Результаты исследования статической и динамической окклюзии 77
3.3. Результаты параклинических методов исследования 82
3.3.1. Результаты электромиографического исследования собственно жевательных и височных мышц 82
3.3.2. Оценка лечения окклюзионной назубной шиной при дневном и сочетанном бруксизме 85
3.3.3. Результаты определения уровня привычной двигательной активности 90
3.3.4. Описательный и сравнительный анализы результатов психодиагностического исследования с обсуждением 91
3.3.4.1. Результаты исследования по Фрайбургскому личностному опроснику (FPI) 92
3.3.4.2. Результаты исследования индивидуально-типологических особенностей личности (ИТО) 98
3.3.4.3. Результаты оценки самоотношения (СО) 102
3.3.4.4. Результаты изучения базисных убеждений личности (БУ) 104
3.3.4.5. Результаты субъективной оценки межличностных отношений (СОМО) 107
3.3.4.6. Результаты оценки удовлетворенности качеством жизни (УКЖ) 108
3.3.4.7. Факторный анализ результатов психодиагностического исследования 112
Глава IV. Обсуждение полученных результатов и заключение 118
4.1. О распространенности бруксизма у лиц молодого возраста 118
4.2. О клинических формах бруксизма (дневной и сочетанной) у лиц молодого возраста 119
4.3. О личностных особенностях молодых лиц, страдающих бруксизмом . 129
4.4. О возможностях поверхностной электромиографии жевательных мышц и особенностях лечения бруксизма у лиц молодого возраста 136
4.5. Об уровне привычной двигательной активности у лиц данной группы 138
Выводы 140
Практические рекомендации 142
Список литературы 143
Приложение 183
- Этиология и патогенез заболевания
- Психодиагностические методики, используемые при исследовании молодых лиц, страдающих бруксизмом
- Результаты исследования по Фрайбургскому личностному опроснику (FPI)
- О личностных особенностях молодых лиц, страдающих бруксизмом
Введение к работе
Актуальность исследования. Парафункции жевательных мышц занимают особое место среди стоматологических заболеваний ввиду трудностей в диагностике и лечении, чрезвычайно разнообразной и сложной клинической картины, напоминающей таковую заболеваний, входящих в компетенцию врачей разного профиля: отоларингологов, стоматологов, неврологов и психиатров.
По мнению Е.А.Брагина (2004), по тяжести клинических проявлений ведущее место среди всех парафункций занимает бруксизм. Особенности проявления бруксизма изучали у детей и подростков (Хорев О.Ю., 1996; Restrepo C.et al., 2006), у детей и взрослых (Гайдарова Т.А., 2003) и только у взрослых (Скорикова Л.А., 1992; Kulis A., 2008; Tsiggos N.et al., 2008). При этом только единичные работы посвящены бруксизму у молодых лиц (Manfredini D.et al., 2004). В разных возрастных группах частота бруксизма широко варьирует. М.В.Федотова, Т.А.Гайдарова отмечали, что на возрастной период 20-29 лет приходится наибольший удельный вес всех случаев обращений по поводу бруксизма. Частота бруксизма у 20-30 летних пациентов отделения ортопедической стоматологии составила от 25,9% (Гайдарова Т.А., 2005) до 41,8% (Manfredini D. et al., 2004).
Этиология заболеваний жевательных мышц остается часто не выясненной, отсутствуют объективные диагностические методы для быстрого распознавания этих заболеваний (Bakke M., 2006). Е.И.Гаврилов, В.Д.Пантелеев, A. Johansson значительную роль в возникновении бруксизма отводят нарушению окклюзии в виде преждевременных и препятствующих контактов зубов, деформации зубных рядов. Р. Славичек, Д. Брокар с соавт., D. Manfredini, H. Abekura, A.C. Renner полагают, что бруксизм имеет центральный генез, и его этиология в основном связана со стрессом и психическим статусом индивидуума. Для лечения бруксизма широкое применение нашли окклюзионные шины (Хватова В.А., 2010; Смуклер Х., 2006; Ховат А.П. с соавт., 2005). Однако T.Wilkinson считает, что истинная терапевтическая эффективность окклюзионных шин не определена.
Как показывают данные литературы, изучению бруксизма у лиц молодого возраста посвящено ограниченное число работ. Данные об этиологии бруксизма противоречивы, не определена значимость факторов риска в возникновении данного заболевания у лиц молодого возраста. Не установлены особенности клинических форм бруксизма у лиц молодого возраста. Терапевтическая эффективность окклюзионных шин при бруксизме не определена, а также нет обоснований оптимальным методам лечения бруксизма у лиц молодого возраста. Исходя из вышеизложенного, считаем, что изучение особенностей проявления бруксизма у лиц молодого возраста является актуальной научно-практической задачей.
Цель исследования
Улучшение ранней диагностики бруксизма у лиц молодого возраста и повышение эффективности профилактических и лечебных мер при данном заболевании.
Задачи исследования
-
Установить распространенность бруксизма у лиц молодого возраста (18-29 лет).
-
Выявить особенности клинических форм бруксизма (дневной и сочетанной) у лиц молодого возраста.
-
С помощью психологического тестирования изучить личностные особенности лиц молодого возраста, страдающих бруксизмом.
-
Дать обоснование неинвазивному методу лечения бруксизма у лиц молодого возраста на основе поверхностной электромиографии собственно жевательных и височных мышц.
-
Выяснить уровень привычной двигательной активности у лиц данной группы.
Научная новизна работы
-
Впервые у лиц молодого возраста установлена специфичность двух клинических форм бруксизма и выявлены личностные особенности данных пациентов. Определена достоверная взаимосвязь психологических расстройств и личностных психических особенностей индивидуума с бруксизмом.
-
Дано обоснование неинвазивному методу лечения бруксизма у лиц молодого возраста. Показано, что использование релаксационной окклюзионной шины позволяет восстановить симметричность биопотенциалов жевательных мышц. Кроме того, коррекция окклюзионной шины с помощью быстротвердеющей пластмассы в области суперконтактов позволяет добиться их устранения, и тем самым ограничить показания к избирательному пришлифовыванию.
-
Впервые выяснен уровень привычной двигательной активности (ПДА) у молодых лиц с бруксизмом. Низкий уровень ПДА может служить фактором, способствующим возникновению бруксизма.
Практическая значимость исследования
-
Установлены наиболее важные факторы, способствующие развитию бруксизма у молодых лиц. Диагностика бруксизма невозможна без комплексного изучения психологического статуса пациента.
-
У лиц молодого возраста, страдающих бруксизмом, определены возможности ЭМГ - контроля лечения релаксационной окклюзионной шиной. Коэффициент асимметрии БЭА собственно жевательных и височных мышц помогает оценить результаты проводимого лечения.
-
Выявленные особенности бруксизма у лиц молодого возраста позволяют ограничить показания к избирательному пришлифовыванию и рекомендовать неинвазивные методы лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Бруксизм у лиц молодого возраста имеет особенности этиологии, патогенеза и проявляется в виде 3 клинических форм: дневной, сочетанной и ночной.
-
Психологические расстройства и личностные психические особенности индивидуума играют решающую роль в возникновении бруксизма у лиц молодого возраста.
-
Выявленные особенности бруксизма у лиц молодого возраста позволяют рекомендовать неинвазивные методы лечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенных исследований включены в программу обучения на стоматологическом факультете, используются в лечебной работе и учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии ТГМА, а также для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедрах пропедевтической стоматологии и стоматологии ФПДО ТГМА.
Личный вклад автора заключается в обследовании пациентов, их лечении назубными окклюзионными шинами, оценке функционального состояния жевательных мышц с помощью электромиографии, определении уровня привычной двигательной активности, психологическом тестировании и статистической обработке результатов исследования.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены на VI научно-практической конференции с международным участием «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний». Санкт-Петербург, 2010 г., научно-практической конференции ЦФО РФ с международным участием «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения» Тверь, 2011 г., расширенном заседании кафедр ортопедической, хирургической, терапевтической, пропедевтической стоматологии, детской стоматологии и ортодонтии с курсом детской стоматологии ФПДО и кафедры стоматологии ФПДО 20 июня 2013.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 2 из них в журналах, включенных ВАК РФ в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 182 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицей и 23 рисунками. Список литературы содержит 335 источников, из них 161 отечественных и 174 иностранных авторов.
Этиология и патогенез заболевания
Современные представления об этиологии и патогенезе бруксизма по-прежнему остаются разнообразными и противоречивыми.
В 1957 году S.C. Nadler [256] предпринял первую попытку систематизировать этиологические факторы бруксизма. Он разделил причины бруксизма на 4 группы: 1.Местные, стоматогенные; 2.Психогенные; 3. Заболевания органов и систем; 4. Профессиональные факторы.
Б. Боянов в 1980 году [66] выделил три основные группы причин: 1. Местные; 2. Кортико-висцеральные; 3. Висцеро-висцеральные. Данные группы согласуются с первыми тремя группами классификации S.C. Nadler.
Значительную роль в возникновении бруксизма отводят нарушению окклюзии в виде преждевременных и препятствующих контактов зубов, деформации зубных рядов и частичной потере зубов с блокадой движений нижней челюсти [64, 21, 22, 63, 7, 31, 235, 330, 279, 222, 329]. Эту же точку зрения подтверждают и другие авторы, которые установили, что окклюзионные препятствия вызывают дисфункциональные расстройства [288] и гиперактивность жевательных мышц [332]. Окклюзионные нарушения могут быть пусковым механизмом для бруксизма [302, 200], а их устранение приводит к снижению мышечного тонуса и ликвидации имеющейся дисфункции [307]. Роль окклюзионных факторов в развитии бруксизма подтверждается и экспериментальными исследованиями [125, 185].
Окклюзионные препятствия затрудняют достижение правильного межбугоркового положения и могут привести к развитию мышечной дисфункции [253]. При наличии окклюзионных препятствий нормальная адаптационная способность обеспечивает рефлекторное образование обходных путей вокруг окклюзионных препятствий [30]. Если степень уклонения превышает адаптационную способность нейромышечной системы, жевательная система теряет способность адекватно адаптироваться к этим факторам, могут возникнуть симптомы мышечной дисфункции, сжатие и скрежетание зубов [30, 122]. Если препятствие со стороны зубов устраняется, то мышечная дисфункция не развивается. Эта теория уклонения от преждевременного контакта с зубами используется для объяснения окклюзионной терапии в случае дисфункции.
Однако следует помнить, что отсутствует окончательное подтверждение обоснованности гипотезы «уклонения от контакта» [122]. К тому же нет достаточных доказательств возможной связи окклюзии с функциональными нарушениями жевательных мышц [92]. Было доказано в эксперименте с созданием искусственных окклюзионных препятствий, что в этиологии бруксизма окклюзионные нарушения играют лишь второстепенную роль, а коррекция окклюзии не приводит к устранению парафункции [291]. Не подтверждена связь бруксизма с окклюзионными факторами [223, 295, 311, 237], поскольку после устранения окклюзионных препятствий ночной бруксизм сохраняется [290], и не у всех лиц с окклюзионными нарушениями диагностируется бруксизм [90, 258].
Другая группа исследователей полагает, что бруксизм имеет центральный генез, и его этиология в основном связана со стрессом и ЦНС [16, 121, 15, 290, 302, 214, 326, 241, 285, 261, 209, 284, 328, 172, 168]. Бруксизм больше связан с психическим статусом, чем с окклюзионными нарушениями [259, 255, 182]. Хотя у некоторых пациентов, напротив -дискомфорт от спазма мышц чаще может быть причинным фактором эмоционального напряжения [200].
Найдена связь бруксизма и стрессовых факторов, таких как проблемы в семье и на работе [58, 274]. В.Н. Трезубов [133] рассматривает бруксизм как результат психологического стресса, а также как проявление невроза и других психических расстройств, в результате которых повышается уровень катехоламинов в крови и в моче [321]. Считается, что стресс способен влиять на регуляцию жевательной активности посредством подкорковых зон, лимбической системы и ретикулярной формации [122]. В эксперименте было подтверждено повышение активности жевательной мышцы в ответ на стресс [334].
Некоторые авторы связывают появление бруксизма с действием нейромедиаторов, в частности допамина и серотонина [239]. Однако в настоящее время допаминовая теория этиологии бруксизма оценивается не так оптимистично [285, 261]. Дневной бруксизм может рассматриваться как признак различных неврологических расстройств: болезнь Альцгеймера, лобно-височная деменция, болезнь Паркинсона, гидроцефалия [169]. Ночной бруксизм возникает в микрофазы бодрствования во время сна, при этом активируется вегетативная нервная система, что ведет к повышению двигательной активности [210].
Сильное сжатие зубов может быть и нормальным проявлением повышенного тонуса жевательных мышц, связанного с эмоциональным стрессом, а также с поднятием тяжестей и другими физическими усилиями [133, 200]. По мнению Р. Славичека [297, 121], бруксизм позволяет снизить психологическое напряжение.
При этом у разных пациентов бруксизм может возникать или в результате нарушений окклюзии (окклюзионная травма), или вследствие стресса, а также при сочетании этих двух факторов [54, 30, 222, 327, 276]. Парафункциональная активность проявляется в виде непроизвольного сжатия челюстей и скрипа зубов. Она является проявлением психогенных факторов (стрессов, неврозов, психопатий) или преждевременных контактов зубов, возникающих в результате ошибок при терапевтическом, ортопедическом и ортодонтическом вмешательствах [148]. Ряд исследователей выявили связь бруксизма с другими заболеваниями, такими как болезни щитовидной железы [257], поражения центральной нервной системы [152, 212, 302, 214, 335, 268], сахарный диабет, псориаз, заболевания желудочно-кишечного тракта и ЛОР-органов, алкоголизм [100, 161, 102, 93, 251, 236]. Выявлена связь бруксизма с ежедневным курением [173], причем лица, страдающие бруксизмом, были в 2 раза чаще сильными курильщиками, чем лица без бруксизма [316]. Найдена корреляция бруксизма с общим состоянием здоровья, неудовлетворительным стоматологическим лечением и социальными факторами [289, 173]. К этиологическим факторам парафункций жевательных мышц относятся невротические расстройства личности (98,4%), которые могут сочетаться с остеохондрозом шейного отдела позвоночника (43,8%), заболеваниями сердечно-сосудистой (29,58%) и гастро-дуоденальной (18,36%») систем [120]. М.В. Marks в 1980 году [251] установил прямую связь между аллергическим отеком евстахиевой трубы, хроническими заболеваниями среднего уха и повышенной активностью жевательных мышц, но R.E. Olson с соавт. [265] такой связи с аллергией не выявили. Регулярное и длительное жевание резинки может стать причиной развития гипертрофии собственно жевательных мышц [51, 86]. Из оральных парафункций у молодых лиц наиболее часто встречались жевание жевательной резинки и бруксизм [193].
У больных бруксизмом установлен ряд неврологических симптомов: депрессия, беспокойство, мышечное перенапряжение, как в жевательных мышцах, так и в мышцах других участков тела, а у всех лиц с неврозами наблюдались парафункций жевательных мышц [323, 236]. Дневное сжатие связано с психологическими факторам и некоторыми психопатологическими симптомами, в то время как нет никаких доказательств, связывающих ночной бруксизм с психическими расстройствами [247]. Привычка сжатия зубов, сопровождающая беспокойство и фобии (агорафобию, клаустрофобию, патофобию, социофобию), увеличивает мышечную активность на уровень подобно бруксизму [167, 293].
Психодиагностические методики, используемые при исследовании молодых лиц, страдающих бруксизмом
1. Фрайбургский личностный опросник (FPI). Предназначен для обследования взрослых и рассчитан для диагностики состояний и свойств личности, которые имеют значение для процесса социальной адаптации и регуляции поведения [91]. Разработан И. Фаренбергом, Х.Зелгом, Р.Гампелом в 1963г., вторая и третья редакции опубликованы в 1973 и 1978гг. FPI относится к числу наиболее широко применяемых в европейской психодиагностике. Его задания отличаются высокой дискриминативностью, а шкалы - внутренней согласованностью. В России опросник адаптировался в Ленинградском государственном университете, опубликован впервые в 1990г. [108]. Современная российская редакция относится к 2000г. [109]. Опросник содержит 212 высказываний и 12 шкал (Приложение Д).
Шкала 1: невротичностъ - характеризует уровень невротизации личности. Высокие оценки соответствуют выраженному невротическому синдрому астенического типа со значительными психосоматическими нарушениями. Такой индивид с трудом находит выход из затруднительных положений, чрезмерно озабочен собственными переживаниями.
Шкала 2: застенчивость (сдержанность) — отражает предрасположенность к стрессовому реагированию на обычные жизненные ситуации, протекающие по пассивно-оборонительному типу. Высокие оценки по шкале отражают наличие тревожности, скованности, неуверенности, следствием чего являются трудности в социальных контактах.
Шкала 3: депрессивностъ - дает возможность диагностировать признаки, характерные для психопатологического депрессивного синдрома: сниженное настроение, робость, неуверенность, склонность к внутренним сомнениям. Высокие оценки по шкале соответствуют наличию этих признаков в эмоциональном состоянии.
Шкала 4: раздражительность (возбудимость) — позволяет оценить эмоциональную устойчивость личности. Высокие оценки свидетельствуют о неустойчивом эмоциональном состоянии со склонностью к аффективному реагированию, нетерпимости, фрустрированности, повышенной реактивности.
Шкала 5: реактивная агрессивность — имеет целью выявить наличие признаков психопатизации экстратенсивного типа. Высокие оценки свидетельствуют о ее выраженной степени, характеризующейся агрессивным отношением к социальному окружению и выраженным стремлением к доминированию.
Шкала 6: спонтанная агрессивность - позволяет выявить и оценить уровень психопатизации интратенсивного типа; характерные черты поведения - импульсивность, неуживчивость, предрасположенность к необдуманным реакциям.
Шкала 7: общительность (дружелюбие) - характеризует уровень социальной активности личности, о потребности в общении и постоянной готовности к ее удовлетворению.
Шкала 8: уравновешенность (умеренность) - отражает устойчивость к стрессу. Высокие оценки свидетельствуют о хорошей защищенности к воздействию стресс-факторов, уверенности в себе, оптимистичности, доброжелательности, доверчивости, активности. Шкала 9: маскулинность (мужественность). Высокие оценки отражают протекание психической деятельности преимущественно по мужскому типу (активность, высокое самомнение, предприимчивость, низкая чувствительность), низкие - по женскому (фемининному).
Шкала 10: экстраверсия — интраверсия. Высокие оценки отражают общительность, активность, поиск контактов.
Шкала 11: эмоциональная лабильность. Высокие оценки указывают на неустойчивость эмоционального состояния, проявляющуюся в частых колебаниях настроения, повышенной возбудимости, раздражительности, напряженности, депрессивности, недостаточной саморегуляции.
Шкала 12: открытость - позволяет оценить отношение к социальному окружению и уровень самокритичности.
2. Опросник ИТО+ (исследование типологических особенностей). Предназначен для оценки психического здоровья. Опросник является миодифицированным (расширенным) вариантом опросника ИТО Л.Н.Собчика [123]. Разработан и стандартизирован в 1998-2000гг. К.В.Сугоняевым и В.О.Иноземцевым [124]. Всего в опроснике содержится 133 высказывания и 19 шкал (Приложение Е).
Всего в опроснике содержится 19 шкал: Социальная желательность, атипичность ответов, экстраверсия, интроверсия, спонтанность, стеничность, ригидность, сенситивность, тревожность, лабильность, дезадаптация, агрессия, депрессия, лидерство, социабельность, конфликтность, конформизм, внутренний конфликт и дисбаланс разнонаправленных тенденций. 3. «Опросник самоотношения» направлен на оценку важнейших аспектов самоотношения личности: интегральной самооценки, уровень самоуважения и другие значимые компоненты «Я-концепции». Тест опросник «СО-3» построен в соответствии с разработанной В.В.Столиным в 1988 г. [НО] иерархической моделью структуры самоотношения. Первый уровень модели включает в себя глобальное (общее) самоотношение (самооценку), второй - самоотношение, дифференцированное по самоуважению, аутосимпатии, ожидаемому отношению других и самоинтересу, третий - уровень конкретных действий (готовность к ним) по отношению к своему «Я» (самоуверенность, ожидание симпатии других, самопринятие, саморуководство, самообвинение, самоинтерес, самопонимание). Тест-опросник «СО» содержит 57 высказываний и 12 шкал (Приложение Ж).
4. Методика «Шкала базисных убеждений личности» (БУ) позволяет оценить глобальные, устойчивые представления индивида о мире и о себе, оказывающие влияние на мышление, эмоциональные состояния и поведение человека. Она была предложена Р.Янофф-Бульман в 1989г. [231], адаптирована в русскоязычном варианте в 2003г. [97]. Согласно представлениям Р.Янофф-Бульман [97] личность конструирует свой жизненный опыт, пытаясь достичь чувство безопасности и основываясь на имплицитной внутренней структуре, включающей в себя убеждения о доброжелательности - враждебности окружающего мира, его справедливости, а также представления о собственном «Я». Человеку свойственно истолковывать происходящие с ним события так, чтобы поддерживать стабильность субъективной картины мира, обеспечивающей необходимую опору в постоянно меняющейся реальности. Опросник включает в себя 37 высказываний и шесть шкал (Приложение 3). Опросник включает следующие шкалы: доброжелательность окружающего мира, справедливость, самооценка, удача, локус контроля, позитивное мировосприятие (интегральная шкала), атипичность ответов.
Результаты исследования по Фрайбургскому личностному опроснику (FPI)
В рамках исследования по Фрайбургскому личностному опроснику (FPI) представляется целесообразным представить результаты по каждой шкале.
Шкала 1: невротичностъ. У испытуемых 1 группы среднегрупповое значение составило 7,73, 2 группы - 6,16, контрольной группы - 5,81 балла (см. табл.24).
Таким образом, во всех группах кроме первой значение параметра «невротичность» находится на среднем уровне. Это значит, что подавляющее большинство испытуемых не подвержены невротизации. У обследованных 1 группы при этом среднегрупповое значение выше среднего, что может свидетельствовать о возможности формирования или уже о наличии невротического синдрома.
Сравнительный анализ с использованием критерия Краскела-Уоллиса не выявил достоверных различий во всех трех группах, однако применение критерия Манна-Уитни (U= 326; р 0,05) статистически значимо выделило 1 группу от других.
Шкала 2: застенчивость (сдержанность). Среднегрупповые значения по этой шкале распределились следующим образом: группа 1 - 6,97, группа 2 - 6,16, контрольная - 5,77 балла. Таким образом, во всех группах значение параметра «застенчивость» находится на среднем уровне, то есть испытуемые достаточно уверены в себе. Однако пограничное значение с интервалом «выше среднего» среднегруппового значения у группы 1 обнаруживает тенденцию у этих лиц испытывать трудности в межличностных отношениях из-за тревожности и неуверенности.
Сравнительный анализ (по Краскелу-Уоллису и Манна-Уитни) не выявил достоверных различий во всех трех группах, что показывает однородность испытуемых по этой шкале.
Шкала 3: депрессивностъ. У обследованных 1 группы обнаружено наиболее высокое среднегрупповое значение по этой шкале: 7,47 балла. При этом во второй группе этот показатель составил 7,26, в контрольной - 6,43 балла. Таким образом, в первых двух группах среднегрупповые значения находятся в зоне «выше среднего».
Нами обнаружены статистически значимые различия в уровнях показателей всех групп по критерию Краскела-Уоллиса (С= 7,66; р 0,05). Это значит, что у испытуемых с дневным и сочетанным бруксизмом уровень депрессивности достоверно выше по сравнению с контрольной группой.
Шкала 4: раздражительность (возбудимость). Среднегрупповые показатели по этой шкале в основных группах, а также контрольной группе находятся в интервале баллов «выше среднего»: 1 группа - 7,56, 2 группа -7, 73, контрольная группа - 7,21 балла. Сравнительный анализ не обнаружил различий. Такая картина может свидетельствовать об общих тенденциях и повышенному фону раздражительности испытуемых, независимо от наличия или отсутствия исследуемой патологии.
Шкала 5: реактивная агрессивность. В целом испытуемые всех трех групп продемонстрировали среднестатистический уровень по этой шкале, что отражает отсутствие выше описанных негативных признаков (1 группа -5,82, 2 группа - 6,58, контрольная группа - 5,92 балла). Сравнительный анализ не выявил различий в уровнях среднегрупповых показателей, что также подтверждает психическое благополучие по этой шкале. Шкала 6: спонтанная агрессивность. Нами обнаружено, что в двух основных группах (с дневным и сочетанным бруксизмом) значения по данной шкале находятся в зоне «выше среднего»: 7,30 и 7,05 балла на фоне «нормальных» показателей контрольной группы (6,31). Однако сравнительный анализ не выявил значимых различий, поэтому можно говорить лишь о некой тенденции к проявлению спонтанной агрессивности испытуемыми первых двух групп.
Шкала 7: общительность (дружелюбие). Надо отметить достоверно сниженное значение этой шкалы (в зоне «ниже среднего») у испытуемых 1 группы на фоне средне статистических показателей остальных групп: 1 группа - 3,42, 2 группа - 4,26, контрольная группа - 4,38 балла (С= 7,95; р 0,05). То есть у обследованных с дневным бруксизмом наблюдается сниженный уровень коммуникабельности (дружелюбия).
Шкала 8: уравновешенность (умеренность). Как и в предыдущем случае испытуемые с дневным бруксизмом демонстрируют сниженные показатели по этой важной шкале на фоне остальных групп: 1 группа - 3,47, 2 группа - 4,26, контрольная группа - 4,32 балла. Сравнительный анализ не выявил достоверных отличий, поэтому можно констатировать лишь тенденцию к снижению стрессоустойчивости у этих лиц.
Шкала 9: маскулинность (мужественность). Среднегрупповые показатели распределились следующим образом: 1 группа - 3,53, 2 группа-4,42, контрольная группа - 4,34 балла. Вновь прослеживается тенденция (различия не достоверны) к снижению значений по этой шкале у обследованных с дневным бруксизмом на фоне более «благополучных» результатов других групп. То есть можно только предполагать более низкую активность и высокую чувствительность у этих лиц. Шкала 10: экстраверсия - интраверсия. В первой группе среднегрупповое значение (3,84 балла) находится в зоне «ниже среднего», что достоверно отражает интравертированность этих лиц (U= 259; р 0,05).
Во всех остальных группах показатели находятся в пределах статистической нормы (без достоверных различий): 2 группа - 5,89, контрольная группа - 6,27 балла, что свидетельствует об их амбивертности.
Шкала 11: эмоциональная лабильность. Среднегрупповое значение первой и второй групп находится в зоне высоких значений: 8,24 и 8,11 балла. При этом показатели контрольной группы несколько повышены: 7, 04 балла. Достоверные различия не выявлены. Следовательно, можно предполагать наличие повышенной эмоциональной лабильности у испытуемых всех групп, при этом у обследованных с дневным и сочетанным бруксизмом более выражены симптомы раздражительности, напряженности и повышенной возбудимости.
Шкала 12: открытость. У испытуемых первой группы среднегрупповое значение по этой шкале находится почти на уровне низких значений (3,16 балла). В сравнении с результатами других групп (2 группа -4,05, контрольная группа - 5,03 балла) хотя и без выявленных достоверных отличий у них прослеживается тенденция к нежеланию установления доверительно-откровенного взаимодействия с окружением и понижению самокритичности.
О личностных особенностях молодых лиц, страдающих бруксизмом
Исследования, проведенные в рамках личностной психодиагностики, обнаружили достоверные различия в психическом состоянии лиц с различными формами бруксизма и испытуемых контрольной группы. Мы предполагаем, что у обследованных с дневным бруксизмом существуют определенные психофизиологические предпосылки для развития патологии: повышенная сенситивность, эмоциональность и лабильность нервной системы в сочетании с ее слабостью, а также психологические детерминанты: скрытые внутриличностные конфликты. При таких обстоятельствах диагностируемое социальное благополучие (как и во всех остальных группах) может являться не вполне истинным, а служить отражением следования общепринятым нормативам на фоне повышенных затрат психических ресурсов. В такой стрессогенной ситуации неизбежен психоэмоциональный срыв. Мы полагаем, что бруксизм может служить индикатором психического дискомфорта и неблагополучия.
Таким образом, у испытуемых с сочетанным бруксизмом так же как и у лиц с дневным бруксизмом главной отличительной чертой можно назвать затруднительную социальную адаптацию, которая приводит при этом к развитию не только аутонаправленных реакций как в первом случае (внутриличностный конфликт), но и выражается в деструктивных экзонаправленных проявлениях (конфликты и агрессия) (Рис. 21).
Психодиагностическое исследование лиц молодого возраста с бруксизмом позволило нам выделить психологические личностные особенности (Табл. 33) и психологические расстройства (Рис. 22) у лиц с данным заболеванием. Чаще психологические личностные особенности относились только к лицам 1 группы или были характерны как для 1, так и 2 группы. И только факторный анализ позволил выявить психологическую личностную особенность, характерную только для 2 группы, когда затруднительная социальная адаптация выражалась в виде экзонаправленных проявлений в виде конфликтов и агрессии, приводящих к депрессии.
Признаки психопатологического депрессивного синдрома были свойственны пациентам как 1, так и 2 группы, а признаки невротического синдрома были установлены только у пациентов 1 группы (Рис. 22).
Нужно отметить, что выявленные психические расстройства не были резко выражены и относились к числу неглубоких и относительно легких. При этом поведение и социальные связи данных пациентов не были изменены, а внешние проявления психоэмоционального расстройства минимальны. Данные о том, что бруксизм связан с невротическими расстройствами личности подтверждается и другими авторами [120, 118], неврозами и другими психическими расстройствами [133], депрессией и беспокойством [323, 224, 247, 229].
На рисунке 23 представлена гипотетическая схема формирования и возникновения бруксизма у лиц молодого возраста, составленная на основании собственных исследований и данных других авторов [112, 113, 127, 129, 122].
Среди внешних воздействий психогенные факторы занимают особое положение, поскольку не ведут непосредственно к нарушению структуры мозговой ткани или грубому расстройству основных физиологических процессов [47]. При обследовании было установлено, что лица, страдающие бруксизмом, указывали на внешние психические факторы: частые стрессовые ситуации на учебе и в быту, хроническое нервное напряжение и психоэмоциональные перегрузки (Рис.19).
Многие исследователи подчеркивают, что причины возникновения психоэмоционального стресса кроются не столько во внешних психических факторах, сколько во внутреннем психоэмоциональном состоянии [32, 73, 29, 45]. Внешние психические факторы оцениваются на основании индивидуального жизненного опыта и личностных психических особенностях, которые отражены в таблице 33. Фактор становится стрессором, если возникает «конфликт» между требованием фактора и возможностями и потребностями индивидуума [129], что ведет к отрицательным эмоциям под влиянием психологических расстройств (Рис. 22) и на фоне личностных психических особенностей (Табл. 33). В результате чего внешний психический фактор становится внутренним эмоциональным стрессором (повреждающим). Это подтверждается и другими исследователями [129] утверждающими, что реакция на внешний психологический фактор зависит от психологических особенностей личности.
Возникший эмоциональный стрессор воздействует на подкорковые зоны, лимбическую систему и ретикулярную формацию, вызывая расстройство высшей нервной деятельности [122]. При этом возникает психоэмоциональное перенапряжение, приводящее не к торможению, а возбуждению нервных центров, которое принимает застойный характер, поддерживаемый эмоциональными переживаниями. Большую роль в поддержании состояния перенапряжения играет возбуждение наряду с корковыми подкорковых структур и вегетативной нервной системы [127].
Расстройство высшей нервной деятельности сопровождается возбуждением жевательного центра в варолиевом мосту [122], что, в свою очередь, приводит к дисфункции жевательных мышц и их асимметричной деятельности (Табл. 20).
Изменение зубочелюстной системы (Рис. 19 и 20) в виде аномалий прикуса и зубных рядов, суперконтактов, повышенной стираемости зубов может поддерживать появившуюся дисфункцию жевательных мышц и тем самым приводить к бруксизму. Эти функциональные и морфологические изменения зубочелюстной системы на фоне общих функциональных (гиподинамия) и морфологических (нарушение осанки) изменений организма могут также способствовать формированию и возникновению бруксизма.
