Введение к работе
Актуальность
Внедрение в стоматологическую практику в последние годы нового диагностического, лечебного оборудования и инструментария для эндодонтической практики, совершенствование технологий обработки и обтурации корневых каналов позволяет сегодня рассчитывать на повышение клинической эффективности консервативных эндодонтических вмешательств (Митронин А.В., Максимовский Ю.М., Царев В.Н., 2004; Бир Р., Бауманн М., Киельбаса А., 2006; Маунс Р., Глассмен Г., 2008; Бучанан С., 2009).
Однако, успех первичного эндодонтического лечения, особенно в постоянных зубах у подростков и лиц молодого возраста, остается на довольно низком уровне (Жохова Н. С., 2002; Гутман Д.Л., Думша Т.С., Ловдэл П.Э., 2008; Кучер В.А., 2012). Распространенность пульпита и периодонтита постоянных зубов у детей 12 лет по данным ряда авторов варьирует от 25% до 39,7%, а среднее число зубов с пульпитом и периодонтитом у одного обследованного – 0,69 (Хощевская И.А., 2004). У лиц в возрасте 18 лет эти показатели повышаются соответственно, до 45,5% и 1,12 (Боровский Е.В., 2003).
Наряду с высокой распространенностью, до 32,6% пульпита и периодонтита у детей 6-15 лет, сохраняется высокий процент осложнений после лечения и достигает от 30 до 74% (Скрипкина Г.И., 2001). В группе 12-летних детей России имеются удаленные зубы с хронической периапикальной патологией: компонент «У» составляет 0,04 в общем значении КПУ - 2,51(Янушевич О.О., Кузьмина Э.М. , 2010). У 13 % 12-летних детей удален 1-й постоянный моляр, у лиц в возрасте 17 лет данный показатель доходит до 64,9% (Ландинова В.Д., 2003).
Исходя из этого, проблема осуществления качественного эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, как проводимого первично, так и повторно, остается одной из наиболее сложных и актуальных в практической эндодонтии.
Возникновение ошибок и осложнений при эндодонтическом лечении у подростков и лиц молодого возраста возможно обусловлено применением традиционных методик эндодонтической техники без учета анатомических особенностей эндодонта в этом возрасте (Сперанский B.C., Масумова В.В., Белугина Л.Б., 2004; Фридман Ш., MopX., 2005; Vertucci F.J., 2005).
По данным Персина Л.С., Елизаровой В.М., Дьяковой С.В. (2003) -корни постоянных зубов в детском возрасте в течение длительного периода находятся в стадии формирования, завершающейся через 4 года после прорезывания зуба.
Однако единичные зарубежные исследования свидетельствуют, что постоянные зубы у молодых людей в течение нескольких лет после завершения формирования корня имеют ряд анатомических особенностей (Welbury R., Duggal M.S., Hosey M.T., 2005). Доказано, что эмаль и дентин в постоянных зубах в течение длительного времени после прорезывания зубов находятся в стадии активного созревания (Кисельникова Л.П., 1996; Шевченко М.А., 2012). Соответственно можно предположить, что аналогичные процессы происходят и в области твердых тканей корней постоянных зубов.
Рентгенологический метод в случае планирования, контроля качества проведения эндодонтического лечения является необходимым диагностическим средством, значение которого трудно переоценить (Предтеченский А.Г., 2001; Рабухина Н.А., 2001; Лукиных Л.М., Успенская О.А., 2006). Отказ от обязательного рентгенологического обследования перед началом эндодонтического лечения, либо применение технологий рентгеновских исследований не позволяющих произвести качественную диагностику, также приводит к возникновению осложнений (Orstavik D., Brodin P., Aas E., 1983; Duprez J.P., Bouvier D., Bittar E., 2004; Kratchman S.I., 2004).
Для эффективного комплексного использования современных технологий эндодонтического лечения необходима детальная оценка особенностей строения препарируемых каналов, что в значительной степени стало возможным благодаря дентальной объемной томографии (Батюков Н.М., Чибисова М.А., Курганова И.М., 2006).
Применение дентальной объемной томографии позволяет детально изучить анатомические структуры зубов (количество корней, каналов, размер пульпарной камеры) угол и радиус кривизны корневых каналов (Аржанцев А.П., Ахмедова З.Р., Перфильев С.А., 2008; Рогацкин Д.В., 2010; Huumonen S., Kvist T., Crondahl K., Molander A. , 2006).
Однако практически отсутствуют данные в отношении эффективности применения различных методик рентгенологического исследования, а именно информация о диагностических возможностях дентальной объемной томографии в отображении анатомических особенностей корней постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста. Не прописан протокол рентгенологического обследования и выбора тактики эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста в зависимости от степени сформированности корня.
До настоящего времени не проводились исследования по изучению эффективности применения при эндодонтическом лечении постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста современных эндодонтических технологий (различных никель-титановых инструментов, новых методик обработки и пломбирования корневых каналов, операционного микроскопа (Ng Y.L., Mann V., Rahbaran S., Lewsey J., Gulabivala K., 2007; 2008).
Несмотря на ряд исследований последних лет, направленных на рассмотрение некоторых аспектов организации стоматологической помощи детям (Шалобаева К.З., 1999; Кузнецова И.В., 2002; Хощевская И.А., 2004.), работ посвященных организации оказания эндодонтического приема детям в условиях специализированного кабинета или отделения не выполнялось.
Следовательно, необходима разработка принципов организации оказания специализированной эндодонтической помощи, а также схем планирования и проведения эндодонтического лечения в постоянных зубах у подростков и лиц молодого возраста, учитывающих возрастные анатомические особенности эндодонта, что позволит повысить эффективность лечения у пациентов данной возрастной группы.
Цель исследования
Совершенствование методов диагностики и эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста.
Задачи исследования
-
Проанализировать частоту и причины возникновения отклонений от стандартов эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, а также частоту и тяжесть связанных с этим осложнений по данным медицинской документации.
-
В эксперименте изучить особенности микроструктуры дентина постоянных зубов лиц различного возраста на основании данных металлографического исследования, рентгеноструктурного анализа и электронной микроскопии.
-
Исследовать анатомические особенности постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста на основании цифровой микрофокусной рентгенографии с прямым многократным увеличением изображения и дентальной радиовизиографии в эксперименте.
-
Провести в эксперименте сравнительный анализ информативности цифровой микрофокусной рентгенографии без увеличения, цифровой микрофокусной рентгенографии с прямым многократным увеличением изображения и дентальной радиовизиографии при проведении эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста.
-
Провести сравнительный анализ информативности ортопантомографии, дентальной объемной томографии, радиовизиографии на этапах планирования и проведения эндодонтического лечения, а также в отдаленные сроки.
-
Продемонстрировать информативность и необходимость применения дентальной объемной томографии в оценке сформированности и степени минерализации твердых тканей корней постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста.
-
Разработать и обосновать метод определения степени минерализации твердых тканей корня зуба на основании данных денситометрической плотности по результатам дентальной объемной томографии.
-
Определить пороговые величины диаметра апикального отверстия и денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корня, характерные для постоянных зубов взрослых пациентов по результатам дентальной объемной томографии.
-
На основании результатов сравнительной клинико-рентгенологической оценки эффективности применения различных методик обработки, обтурации корневых каналов, разработать метод эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста.
-
Сформулировать основные принципы организации оказания специализированной эндодонтической помощи для пациентов детского возраста.
Научная новизна
Впервые изучены и обобщены отклонения от стандартов эндодонтического лечения и возникающие в этой связи осложнения, при применении современных методов эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста по данным медицинской документации.
Впервые экспериментально выявлены отличия микроструктуры дентина постоянных зубов у лиц различного возраста на основании данных металлографического исследования, рентгеноструктурного анализа и электронной микроскопии. Впервые описаны электронно-микроскопические особенности структуры коронкового и корневого дентина, а также изменения, происходящие в них с увеличением возраста.
Впервые экспериментально исследованы анатомические особенности постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста по данным цифровой микрофокусной рентгенографии с прямым многократным увеличением изображения. Проанализирована информативность цифровой микрофокусной рентгенографии и дентальной радиовизиографии при проведении эндодонтического лечения постоянных зубов подростков и лиц молодого возраста в эксперименте.
Проведен сравнительный анализ информативности ортопантомографии, дентальной объемной томографии, радиовизиографии на этапах планирования и проведения эндодонтического лечения, контроля его качества.
Выполнен количественный анализ распределения различных видов рентгенологического исследования на этапах обследования, проведения эндодонтического лечения, а также в отдаленные сроки.
Доказана более высокая информативность дентальной объемной томографии в оценке сформированности корней постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста и необходимость ее применения в планировании и контроле результатов эндодонтического лечения.
Разработан метод определения степени минерализации твердых тканей корня зуба на основании данных денситометрической плотности по результатам дентальной объемной томографии.
На основании данных дентальной объемной томографии выявлены особенности строения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста: диаметр апикального отверстия, денситометрическая плотность твердых тканей в корневой части зуба, ширина периодонтальной щели. Обоснованы пороговые величины диаметра апикального отверстия и денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корня, характерные для постоянных зубов у взрослых.
Обоснован алгоритм планирования и выбора тактики эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста в зависимости от анатомо-морфологических особенностей и критериев завершенности апексогенеза.
Разработан метод эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста. Доказана более высокая терапевтическая эффективность разработанного алгоритма планирования, выбора тактики и оптимизированного метода эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста по сравнению с традиционными техниками обработки и обтурации корневых каналов, применяемыми у взрослых.
Практическая значимость
Практическая значимость работы состоит в разработке алгоритма планирования и выбора тактики проведения эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, предусматривающего дифференцированное использование различных технологий эндодонтической техники с учетом состояния анатомических структур и уровня минерализации твердых тканей зубов.
Разработана методология применения методов лучевой диагностики с индивидуальной траекторией обследования пациентов подросткового и молодого возраста при эндодонтическом лечении.
На основании проведенного исследования уточнены диагностические возможности каждого из лучевых методов исследования на всех этапах эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, сформулированы показания к их применению.
Доказано преимущество дентальной объемной томографии для повышения эффективности планирования эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, а также наблюдения в отдаленные сроки.
Для практической стоматологии предложен метод объективизации критериев сформированности корней постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста по данным дентальной объемной томографии, предусматривающий определение диаметра апикального отверстия, и уровня денситометрической плотности твердых тканей в апикальной части корня.
Для практического здравоохранения предложены схемы организации оказания специализированной помощи в условиях эндодонтического кабинета, либо отделения пациентам детского возраста.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Анализ результатов эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста по данным медицинской документации продемонстрировал высокий процент отклонений от стандартов эндодонтического лечения и возникающих в связи с этим осложнений.
2. Экспериментально выявлено наличие отличий в микроструктуре дентина корня у пациентов разных возрастных групп, а именно отличий в степени минерализации, наиболее выраженных в апикальной части корня, характеризующихся более низким уровнем минерализации дентина в зубах у лиц молодого возраста. В процессе развития (старения) дентина постоянных зубов происходит зарождение и увеличение размеров кристаллов апатита в дентинной матрице. Степень аморфности дентина корня постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста больше, чем у взрослых.
3. В течение 5-6 лет после завершения формирования корня в постоянных зубах у подростков и лиц молодого возраста сохраняются ряд анатомических и структурных особенностей (увеличенный диаметр апикального отверстия, расширенная периодонтальная щель, сниженный уровень минерализации твердых тканей в апикальной части корня) согласно данным микрофокусной рентгенографии с прямым многократным увеличением изображения, полученным в эксперименте и результатам изучения дентальных объемных томограмм в клинике.
4. Дентальная объемная томография является методом выбора в планировании эндодонтического лечения у подростков и лиц молодого возраста и должна выполняться у всех пациентов для снижения риска осложнений, так как данный метод лучевого исследования продемонстрировал самую высокую точность, чувствительность и специфичность. Перспективным представляется внедрение в эндодонтическую практику микрофокусной рентгенографии с прямым многократным увеличением изображения.
5. Эндодонтическое лечение постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста применением современных технологий необходимо проводить с учетом выявленных анатомических и структурных особенностей.
6. Оказание эндодонтической помощи детям в условиях специализированного кабинета, позволяет повысить эффективность лечения и значительно снизить процент возможных осложнений.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы были доложены на XXIX –й конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007); III-й Научно-практической конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2007); на Международной научно-практической конференции «Стоматология – вчера, сегодня, завтра», посвященной 40-летию кафедры стоматологии, терапевтической и детской стоматологии ХМАПО, памяти проф. Никитина В.А. (Харьков, 2007); XIII –й международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2008); на XIX-й Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2008); III-й научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики и качество стоматологической помощи» (Санкт-Петербург, 2008); Poster presentations – The Congress of the European Academy Paediatric Dentistry (Dubrovnik), 2008; на Международном стоматологическом форуме в рамках работы секции «Лучевая диагностика в стоматологии» (Казань, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Рязань, 2008); на XXXI-й Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, Секции детской терапевтической стоматологии, посвященной профессору Колесову А.А. (Москва, 2009); V-й Научно-практической конференции с международным участием «Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2009); Во время «Дня науки молодежи МГМСУ – 2009» (Москва, 2009); Poster presentations – The 22-nd Congress of the International Association of Paediatric Dentistry (Munich (Germany), 2009); на Симпозиуме «Особенности эндодонтического лечения временных и постоянных зубов в детском возрасте» в рамках XXII Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 2009); Восьмом конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», V-й Научно-практической конференции «Стоматологическое здоровье ребенка» (Москва, 2009); II-м Общенациональном Форуме «Здоровье детей – основа здоровья нации» в рамках XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010); Симпозиуме «Цифровые методы лучевой диагностики - стандарт качества обследования и лечения заболеваний XXI века. Параллели и горизонты диагностики и лечения» в рамках XXIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в стоматологии» (Москва, 2010); Симпозиуме «Цифровые методы лучевой диагностики - стандарт качества обследования и лечения заболеваний XXI века. Параллели и горизонты диагностики и лечения» в рамках XXIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в стоматологии» (Москва, 2010); на Девятом Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». VI-й Российской научно-практической конференции «Стоматологическое здоровье ребенка» (Москва, 2010); Международной научно-практической конференции «Современные подходы к эндодонтическому лечению у детей» (Львов, 2010); на Dental Review «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2011); Симпозиуме "Лучевая диагностика в стоматологии" (Москва, 2011).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр детской терапевтической стоматологии МГМСУ; лучевой диагностики МГМСУ; кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ 3.07.2012 (протокол № 20).
Публикации
Личное участие
Автором изучены и проанализированы результаты эндодонтического лечения 350 пациентов по данным медицинской документации.
Автором лично была проведена инструментальная, медикаментозная обработка и обтурация корневых каналов 40 удаленных зубов с применением различных эндодонтических технологий для проведения последующих экспериментальных исследований.
Соискателем лично выполнено обследование, планирование и эндодонтическое лечение 350 пациентов (180 подростков и лиц молодого возраста и 170 взрослых), а также наблюдение в отдаленные сроки после лечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены и используются в учебном процессе на кафедре детской терапевтической стоматологии МГМСУ, кафедре лучевой диагностики МГМСУ, на кафедре терапевтической стоматологии Санкт-Петербургского института стоматологии, кафедре лучевой диагностики Алтайского государственного университета.
Результаты исследования применяются в клинической работе отделения детской терапевтической стоматологии Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, детской городской стоматологической поликлиники №1 г. Москвы, детской городской стоматологической поликлинике г. Новосибирска, МАУЗ стоматологической поликлинике №12 г. Волгограда.
Объем и структура работы
