Введение к работе
Актуальность проблемы. Вопросы диагностики и лечения больных с аномалиями и деформациями челюстей остаются одной из сложных и не до конца решенных проблем реконструктивной челюстно-лицевой хирургии. Актуальность проблемы определяется широкой распространенностью данной патологии, недостаточной эффективностью традиционных методов хирургического лечения и большой частотой рецидива заболевания (Каламкаров Х.А. и соавт., 1981, Грицай Н.П., 1984; Гуиько В.И., 1987; Бимбас Е.С, 1989;). Так, среди детей в возрасте от 3 до 16 лет зубочелюстные аномалии встречаются в 31,3 %-57,3 % случаев (Хорошилкина Ф.Я. и соавт., 1984 ; Коваленко Т.И., 1985; Бимбас Е.С. , 1989;), а среди взрослых - от 4,4% до 32,9% (Сукачев В.А., 1984; Панкратова Н.В., 1991; Персии Л.С., 1991; Шин-берг О.Э. и соавт., 1991). По данным Национального института США (Каламкаров Х.А. и соавт., 1981), около 40% населения имеют различные врожденные аномалии зубочелтостной системы, среди которых от 5 % до 15 % требуют хирургического или комплексного лечения в условиях специализированных центров.
Большие различия в показателях распространенности зубочелтост-ных аномалий и деформаций указывают на недостаточную четкость используемых критериев оценки при эпидемиологическом обследовании детского и взрослого населения и разной интерпретацией полученных результатов.
Среди зубочелюстных аномалий и деформаций нижняя макрогна-тия является наиболее тяжелой патологией, которая встречается среди от 0,5% до 9,2% обследованного населения (Гунько В.И., 1987).
Нижняя макрогнатия сопровождается выраженными морфо-функциональными и эстетическими нарушениями, меняет внешний облик лица, приводит к грубым нарушениям функций жевания, речи, оказывает отрицательное влияние на психоэмоодрнальное состояние больных (Каламкаров Х.А., 1981; Сукачев В.А., 1984; Щербаков А.С., 1982; Хорошилкина Ф.Я. и соавт., 1987). У больных появляется чувство неполноценности, они становятся замкнутыми, .малообщительными и подозрительными, что приводит к развитию невротических реакций и интеллектуальным расстройствам (Сукачев В.А. и соавт., 1975; Панини М.Г. и соавт., 1993; Kiyak Н.А. et. al., 1981; Flanary СМ. et.al., 1985; Chistopher Braden R. etal.,. 1988). У страдающих тяжелыми формами нижней макрогнатии возникают сложности в трудоустройстве, службе в рядах Вооруженных сил, выборе профессии и семейном благополучии.
У больных нижней макрогнатией выявляются нарушения со стороны органов дькания, пищеварения; сердечно-сосудистой системы (Гайфуллина Р.Ф. и соавт., 1976; Прокофьев В.Е., 1976; Хорошилкина Ф.Я. и соавт., 1987; Болонкин В.П. и.соавт., 1988), как бы образуется порочный круг: аномалии прикуса и деформации челюстей вызывают патологические сдвиги в нервной и пищеварительной системах, органах дыхания. Наличие взаимосвязи между этими системами и органами способствует дальнейшему прогрессированию функциональных отклонений вплоть до возникновения структурных изменений в органах. В связи с этим лечение больных нижней макрогнатией приобретает социальное значение, что определяет актуальность мероприятий по улучшению специализированной лечебной помощи (Панин М.Г. и соавт., 1995; Малыгин Ю.М., 1986; Болонкин В.П., 1994;).
Результаты клинических и экспериментальных исследований убедительно показали, что ортодонтическое лечение больных со скелетной формой нижней макрогнатии неэффективно, особенно в зрелом возрасте ( Каламкаров Х.А. и соавт., 1981) , а методы хирургической коррекции нуждаются в совершенствовании ( Немсадзе О.Д., 1995; Набисв Ф.Х., 1987). Это связано с многообразием клинических форм нижней макрогнатии, ее тяжелым течением при сочетании с открытым іірикусом и обратным резцовым перекрытием и перекрестным прикусом, развитием послеоперационных осложнений и рецидивов. До сих пор отсутствуют объективные критерии оценки деформации челюстей, комплексность при лечении подобных больных и их преемственность. Общепринятые методы диагностики нижней макрогнатии недостаточно информативны и не позволяют проводить пространственный анализ структурных элементов лица в комплексе с зубными рядами. На сегодняшний день остаются несовершенными методы планирования реконструктивных операций на челюстях и прогнозирование их исходов. При оценке отдаленных результатов хирургического лечения больных нижней макрогнатией у 30% - 50% из них выявляются рецидивы заболевания. Эти осложнения чаще возникает при отсутствии надежных способов фиксации остеотомированпых костных фрагментов, обеспечивающих их стабильную устойчивость, гармоничного сочетания биомеханических и биологических факторов репаративпой регенерации костной раны(Еркег В.Н., et.al., 1982; Simpson W., 1981). Надо полагать, что в развитии рецидива деформаций, помимо отсутствия эффективных способов фиксации остеотомированпых костных фрагментов, участвует ряд других и еще недостаточно изученных патогенетических механизмов, которые нуждаются в уточнении с использованием достижений современной науки и техники.
До сих пор остаются не до конца выясненными показания к выбору определенного метода хирургического лечения нижней макрогна-
тии, места проведения остеотомии на нижней челюсти. Нуждаются в детальном изучении вопросы где и на каком уровне костных фрагментов следует осуществлять фиксацию, какому из фиксирующих приспособлений следует отдавать предпочтение.
Таким образом, изучение эпидемиологии зубочелюстных аномалий и деформаций среди взрослого населения Республики Казахстан, определение потребности больных с указанной патологией в хирургической коррекции, разработка и внедрение в клиническую практику научно обоснованных методов комплексной (хирургической, ортодон-тической, ортопедической, социально-психологической) реабилитации больных нижней макрогнатией является актуальной задачей челюст-но-лицевой хирургии.
Цель исследования - улучшить эстетические и функциональные результаты хирургического лечения больных с нижней макрогнатией путем совершенствования методов диагностики и оперативной техники с учетом патогенеза рецидива заболевания.
Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
-
Изучить частоту распространения зубочелюстных аномалий и деформаций среди взрослого населения Центрального региона Республики Казахстан и определить потребность больных с указанной патологией в хирургической коррекции;
-
Совершенствовать методы диагностики различных форм нижней макрогнатии;
3. Изучить клинические и морфофункциональные нарушения
при различных формах нижней макрогнатии и разработать их рабо
чую классификацию;
4. Дополнить теоретические основы патогенеза рецидива дефор
маций при реконструктивных операциях по поводу нижней макрогна
тии и предложить практические рекомендации по их предупреждению;
-
Разработать и внедрить в клиническую практику новые методы оперативного лечения больных с нижней макрогнатией;
-
Разработать и внедрить в клиническую практику новые способы фиксации остеотомированных костных фрагментов, обеспечивающей гармоничное сочетание биомеханических и биологических факторов репаративной регенерации костной раны.
Научная новизна. Эпидемиологическими исследованиями установлено, что распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций среди взрослого населения в Центральном Казахстане составляет 16,4%. Из числа выявленных больных с указанными заболеваниями в хирургической коррекции нуждаются 9,3%.
Пространственный анализ структуры челюстно-лицевой области по разработанной нами комбинированной модели лица с зубными рядами позволят изучить морфологические нарушения в челюстях при их деформации с сохранением прикуса в центральной окклюзии неизменённой.
С учетом данных литературы, Международной классификации зубочелюстных аномалий, принятой ВОЗ, федерацией дантистов (FLJ) и Французским обществом ортодонтов (1969), а также обобщая результаты собственных клинических наблюдений создана рабочая классификация различных форм нижней макрогнатии, которая позволяет уточнить диагноз заболевания и проводить дифференцированный выбор метода операции.
На основании данных механо-математического моделирования техники реконструктивных операций при нижней макрогнатии дополнены теоретические основы патогенеза рецидива деформаций. Установлено, что в патогенезе этого процесса участвуют такие механизмы, как взаимосвязь формы, функции и биомеханики нижней челюсти с функционально обусловленной ее микроструктурой и локализацией разнородных внутрикостных силовых напряжений. В частности, раз-
нородные внутрикостные силовые напряжения (растягивающие и сжимающие), концентрируясь всецело в зоне фиксирующего приспособления костных фрагментов может превысить предел прочности кости и вызвать ее разрушение, нарушить устойчивость фрагментов. Силы растягивающих внутрикостных напряжений приводят к сдвигу и ротации проксимального костного фрагмента, а силы сжимающих внутрикостных напряжений к захождению края фрагментов.
Щадящее отношение к целостности структуры кости и траектории расположения костных балок губчатого вещества при межкортикальной остеотомии ветви с замковой фиксацией остеотомированных костных фрагментов обеспечивает сохранения естественной локализации разнородных внутрикостных силовых напряжений и биомеханики нижней челюсти, способствует устойчивости остеотомированных костных фрагментов и создает оптимальные условия для гармоничного сочетания биомеханических и биологических факторов репаративной регенерации костной раны.
С учетом патогенеза рецидива деформации разработаны новые методы хирургического лечения больных нижней макрогнатией, позволяющие улучшить фиксацию остеотомированных костных фрагментов, расщепленных по сагитальной плоскости и снизить частоту рецидива заболевания.
Практическая значимость работы заключается в том, что в ней:
- на основании изучения распространенности зубочелюстных ано
малий и деформации среди взрослого населения Центрального Ка
захстана определена потребность больных с указанной патологией в
хирургической коррекции;
- предложена рабочая классификация раличных форм нижней
макрогнатии с учетом выраженности морфофункциональных наруше
ний в зубочелюстной системе, тяжести проявления заболевания, позво-
ляющая проводить дифференцированный выбор методов оперативного лечения;
- впервые разработан метод, диагностики аномалий и деформаций
челюстей, основанный на изучении структуры лица в комплексе с зуб
ными рядами пространственно в трех взаимно-перпендикулярных
плоскостях;
- впервые разработан способ планирования реконструктивных
операций при аномалиях и деформациях челюстей, позволяющий со
ставит!, план и прогнозировать исход оперативного вмешательства в
дооперационном периоде;
разработаны и внедрены в клиническую практику следующие методы хирургического лечения при различных формах нижней макрогнатии : межкортикальная остеотомия ветви с остеоэктомией в области ретромолярного треугольника; четыре варианта межкортикальной остеотомии ветви с замковой фиксацией остеотомироватшых костных фрагментов;
впервые разработан новый способ кожного разреза мягких тканей лица, обеспечивающий лучший косметический результат.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Пространственный анализ структуры лица в комплексе с зубными рядами, наряду с другими диагностическими методами исследования, расширяет возможности изучения морфологии зубочелгосшой системы при их аномалиях и деформациях, позволяет улучшить их диагностику, моделировать аномальную часть лица, определить зону хирургического вмешательства и прогнозировать исход операции;
2. Изучение состояния функциональной перестройки зубочелюст-иой системы при нижней макрогнатии, взаимосвязи формы, функции, биомеханики нижней челюсти и ее микроструктуры, а также локализации разнородных внутрикостных напряжений играет важную роль в исходе реконструктивных операций;
3. Максимальное сохранение биомеханики нижней челюсти, траектории расположения костных балок губчатого вещества ветви, локализации разнородных внугрикостных напряжений (растягивающих и сжимающих) обеспечивает устойчивость остеотомированных костных фрагментов, снижает частоту рецидива деформации;
4. Формирование элементов замковой фиксации остеотомированных костных фрагментов на участке наибольшей толщины и прочности кости является оптимальной для сохранения биомеханики нижней челюсти и репаративной регенерации костной раны.
Публикации. Результаты научных исследований по теме дисссер-трации отражены в 29 печатных работах, в том числе одни методические рекомендации, 7 авторских свидетельств, патентов и одна приоритетная справка на изобретения. Материалы диссертации используются в учебном процессе на стоматологическом, лечебном факультетах Карагандинской государственной медицинской академии и Казахском государственном медицинском университете, а также при чтении лекций слушателями Института усовершенствования врачей КазГМУ.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Карагандинского областного научного общества стоматологов (1989), заседании проблемной комиссии по стоматологии Карагандинской государственной медицинской академии, заседании научно-плановой комиссии стоматологического факультета Казахского государственного медицинского университета (1994, 1995, 1996), 3-ей Международной конференции по Всеобщему здоровью (Алматы, 1995), Республиканской научно-практической конференции врачей стоматологов (Караганда, 1992; Алматы, 1995; Жезказган, 1996), на совместном заседании кафедр стоматологического профиля КазГМУ (1996).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов (заключения), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения.
