Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1 Фосфорные некрозы челюстей в 18-20 веке 11
1.2 Этиология фосфорных остеонекрозов лицевого скелета 12
1.3 Патогенез фосфорных остеонекрозов челюстных костей 15
1.4 Клиническая картина фосфорных остеонекрозов челюстных костей 20
1.5 Принципы диагностики фосфорных остеонекрозов 23
1.6 Рентгенологическая характеристика фосфорных остеонекрозов костей лицевого скелета 29
1.7 Результаты лечения и прогноз фосфорных
остеонекрозов челюстных костей 30
Глава II. Материал и методы исследования
2.1 Материал исследования 36
2.2 Методы исследования
1. Иммунологические методы исследования 41
2. Микробиологическое исследование 42
3. Лучевые методы исследования 44
4. Метод функционального исследования 45
5. Методы лечения пациентов с остеонекрозами костей лицевого скелета 46
Глава III. Результаты собственных исследований
3.1. Общая клиническая характеристика больных с остеонекрозами костей лицевого скелета у лиц с наркотической зависимостью (группа клинических наблюдений и группа сравнения) 48
3.1.1. Клиническая характеристика больных 1 подгруппы 57
3.1.2. Клиническая характеристика больных 2 подгруппы 65
3.1.3. Клиническая характеристика больных 3 подгруппу 78
3.2 Характеристика микробного пейзажа полости рта
у больных с остеонекрозами костей лицевого скелета 88
3.3 Клинико-иммунологическая характеристика больных с остеонекрозами костей лицевого скелета 90
3.4 Показатели элетроодонтометрии у больных с остеонекрозами костей лицевого скелета 94
3.5 Результаты рентгенологического исследования 98
3.6 Результаты и эффективность лечения остеонекрозов костей лицевого скелета у лиц с наркотической зависимостью 106
Обсуждение полученных результатов.
Заключение 110
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы
- Клиническая картина фосфорных остеонекрозов челюстных костей
- Иммунологические методы исследования
- Клиническая характеристика больных 1 подгруппы
- Результаты рентгенологического исследования
Введение к работе
Актуальность темы. На сегодняшний день одной из важных социальных проблем современности является наркомания, которая во всем мире приобрела характер пандемии.
На территории Российской Федерации за последние годы отмечается тенденция к росту и распространению в различных регионах употребления кустарно изготовленного дезоморфина: с 16 регионов в 2006 году до 60 регионов в 2009 году. В первом квартале 2010 года изъято 150 миллионов среднеразовых доз дезоморфина, что, по оценкам Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков, соответствует годовой потребности в дезоморфине 300 000 человек [133, 135].
При кустарном изготовлении дезоморфина используются различные вещества, которые находятся в безрецептурной продаже на территории РФ: кодеин – содержащие препараты («Коделак», «Терпинкод», «Тетралгин», «Пенталгин», «Седал-М»), кристаллический йод, красный фосфор, бензин, ацетон и др. Данные препараты и различные химические вещества, используемые при изготовлении дезоморфина, способны оказывать выраженный токсический эффект на различные органы и ткани организма.
Согласно постановлению РФ №508 от 22.06.2009 г. установлена государственная квота на производство, хранение и ввоз (вывоз) наркотического средства дезоморфин в размере 8 грамм. По данным Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков за период с 1 января по 31 декабря 2009 г. было изъято 18,075 кг дезоморфина. [134,135]
По данным литературы на территории стран Восточной Европы помимо употребления дезоморфина отмечается большое число лиц, принимающих другой синтетический наркотический препарат – первитин. [41, 44-46, 76-80]
Оба наркотических препарата вводятся преимущественно внутривенно, и в ходе их изготовления применяется кристаллический йод и красный фосфор. [41, 59]
При внутривенном использовании синтетических наркотических препаратов, в ходе изготовления которых используется красный фосфор, у лиц с наркотической зависимостью отмечается развитие нетипичных остеомиелитов челюстей, которые характеризуются тяжелым, затяжным течением, не поддающимся общепринятому медикаментозному лечению. По мнению большинства авторов, данная форма нетипичных остеомиелитов челюстей напоминает, широко описанные ранее в литературе, фосфорные некрозы челюстей.
В доступной литературе представлены единичные публикации о характере изменений в зубо-челюстной системе при приеме синтетических наркотических препаратов, содержащих красный фосфор, отсутствуют рекомендации и тактика лечения пациентов с остеонекрозами костей лицевого скелета на фоне наркотической зависимости [44-45,59,79].
Цель исследования – повышение эффективности лечения остеонекрозов костей лицевого скелета у пациентов с наркотической зависимостью.
Задачи исследования:
-
Изучить состояние полости рта и особенности клинической картины у пациентов с остеонекрозами лицевого скелета на фоне приема наркотических препаратов, содержащих красный фосфор.
-
Определить состояние нервно-рецепторного аппарата зубов у лиц с наркотической зависимостью и остеонекрозами костей лицевого скелета и разработать принципы оказания стоматологической помощи
-
Изучить состояние локального иммунитета слизистой оболочки полости рта с использованием иммунологических исследований раневого отделяемого и ротовой жидкости
-
Описать рентгенологические изменения у пациентов с остеонекрозами костей лицевого скелета
-
Разработать рекомендации и тактику лечения пациентов с остеонекрозами костей лицевого скелета фоне приема наркотических препаратов, содержащих красный фосфор.
Научная новизна:
-
В результате проведенного исследования, основанного на анализе клинического материала (45 пациентов), впервые получены данные о состоянии полости рта у лиц с остеонекрозами костей лицевого скелета на фоне наркотической зависимости от первитина и дезоморфина.
-
Определены значения электровозбудимости пульпы зубов у лиц с наркотической зависимостью, что позволило выработать рекомендации по проведению ранней санации полости рта у данных пациентов.
-
Изучено состояние локального иммунитета слизистой полости рта у лиц с остеонерозами костей лицевого скелета.
-
Описаны рентгенологические изменения в костях лицевого скелета у лиц с остеонекрозами на фоне наркотической зависимости от первитина и дезоморфина. Разработана клинико-рентгенологическая классификация остеонекрозов нижней челюсти и даны рекомендации по проведению хирургических вмешательств у лиц с наркотической зависимостью.
-
Предложены рекомендации по ведению данной категории больных, а так же доказана целесообразность применения первичных элементов реконструкции при проведении оперативных вмешательств.
Практическая значимость:
-
Даны практические рекомендации по выявлению и проведению дифференциальной диагностики при наличии остеонекрозов костей лицевого скелета.
-
Разработаны и внедрены в клинику методики оперативного вмешательства на костном отделе лицевого скелета у лиц с наркотической зависимости с применением первичных элементов реконструкции.
-
Предложены клинико-рентгенологическая классификация остеонекрозов нижней челюсти для выбора оптимальной хирургической тактики лечения лиц с наркотической зависимостью от первитина и дезоморфина.
Внедрение результатов исследования в практику
Методика оперативного вмешательства на костном отделе лицевого скелета у лиц с наркотической зависимости с применением первичных элементов реконструкции используются в практике клиники челюстно-лицевой хирургии, УКБ №2, Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.
Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертации неоднократно докладывались и обсуждались на Итоговой Всероссийской научной конференции молодых исследователей «Татьянин день» с международным участием и XIII Школе молодых исследователей «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2011), на научно-практической конференции «Учителя - ученикам», посвященной памяти академика РАМН профессора Николая Николаевича Бажанова (Москва, 2011), на Итоговой конференции студенческого научного общества стоматологического факультета «Стоматология XXI века – эстафета поколений» (Москва, 2011), на Научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ» (Минск, 2011).
Диссертация апробирована на заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета Первого московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова 16 апреля 2012 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Клиническая картина фосфорных остеонекрозов челюстных костей
Фосфор может проникать в организм в виде паров желтого фосфора, фосфористого водорода (фосфина) и различных оксидов фосфора через органы дыхания, через кожу (при ожогах возможно всасывание фосфора через ожоговую поверхность), через желудочно-кишечный тракт при приеме внутрь или при заглатывании слизи с загрязнениями, поступившей через носоглотку из трахеи и бронхов [83,93,131]. Большая часть фосфора всасывается в желудочно-кишечном тракте в виде свободных фосфатов, чему способствуют кишечные бактерии [81].
По мнению Г.Н.Красовского и др. (1976), специфические эффекты желтого фосфора находятся на одном уровне с общетоксическими, поэтому его следует рассматривать как вещество, опасное в отношении отдаленных последствий.
Анализ литературы показывает, что фосфор и его соединения даже в минимальных концентрациях оказывают мощное разрушительное воздействие на организм человека (А.К.Воронин, А.В. Вулис и др., 1968; В.А. Филов, 1977; М.А. Шортанбаева, 1977; В.А.Покровский, 1979), вызывая самые разнообразные поражения органов и систем.
О вредном влиянии соединений фосфора на организм человека даже в небольших концентрациях свидетельствуют исследования С. Рузутдинова, Ю.А.Петровича и др. (1985), которые экспериментальным путем доказали, что уже через четыре месяца пребывания в печном цехе фосфорного завода у крыс произошли изменения белкового обмена минерализованных тканей.
По данным С. Рузуддинова и С.Шалхарова (1982), С.Рузуддинова, М.Р.Рыс-Улы (1984), у крыс, находившихся в течение четырех месяцев в условиях фосфорного производства, возникали глубокие патологические изменения в полости рта в виде матовости, отлома режущей поверхности зубов, атрофии альвеолярных отростков с обнажением корней зубов. Челюстные кости были перфорированы множеством мелких отверстий. Зубы выпадали, а возникший дефект кости заполнялся соединительной тканью, челюстная кость была тонкая, мягкая, увеличена в объеме. В эпителии слизистой оболочки полости рта в начале эксперимента отмечалось усиление процессов ороговения шиповидного слоя, приводящих к развитию гиперкератоза. К концу опыта в эпителии наблюдалось развитие дистрофических и атрофических процессов приводящих к очаговому истончению эпителиального пласта. В нижнечелюстных и бедренных костях снижалось количество солей кислоторастворимого коллагена [64-66].
Так, при длительном воздействии на организм фосфора и его неорганических соединений могут развиваться профессиональные заболевания [3,5,35,56] в виде токсического гепатита, атрофических и дистрофических изменений слизистой оболочки верхних дыхательных путей (риниты, фарингиты, трахеиты, бронхиты), эмфиземы легких иногда встречается кохлеарный неврит [86-88]
Многие авторы указывают на то, что хроническое отравление желтым фосфором ведет к нарушению функции почек, колиту, гастриту и язве желудка (В.А. Филов, 1977; Г.И. Белоскурская и др., 1978; 1979 б; О.Е. Шлыгина и др., 1980; Ю.В. Крылов и др., 1984).
Желтый фосфор относится к числу промышленных ядов с выраженным гепатотропным действием. Поэтому поражения печени являются ведущими в клинике хронической интоксикации желтым фосфором (СИ. Ашбель, 1963; Г.И. Белоскурская и др., 1978; Я.Г. Параскевоцулос и др., 1984; О.Е. Шлыгина и др., 1984). По данным Г.И. Белоскурской и др. (1978), хроническая фосфорная интоксикация в 100% случаев сопровождается хроническим токсическим гепатитом, который осложняется иногда циррозом печени [85].
При хронической интоксикации фосфором и его соединениями отмечаются изменения костной системы, проявляющиеся в повышенной ломкости костей, склерозировании эпифизарных концов, сужении костномозгового канала длинных трубчатых костей (В.В.Озерова, Г.С.Русакова и др., 1977; Г.И. Белоскурская, М.Т.Бердыходжин и др., 1983, А.Николаев, К. Ненков, 1964).
Длительное воздействие желтого фосфора, вызывая глубокие изменения в минеральном обмене, приводит к усиленному отложению фосфатов в костях, что в свою очередь вызывает сужение и облитерацию гаверсовых каналов, нарушение снабжения и питания костной ткани и надкостницы (И. Хаген, 1961), уплотняется костная ткань в эпифизах (А. Николаев, К. Ненков, 1964).
Монография Бибры (1847) посвящена проблеме фосфорных некрозов челюстей. В своем эксперименте автор подвергал кроликов воздействию паров фосфора от восьми дней до восьми недель и, в последствии доказал влияние этих паров на развитие бронхитов, пневмоний, заболеваний желудочно-кишечного тракта и на выпадение волос. Бибра также отмечал, что после удаления некоторых зубов или случайного перелома челюстей, с повреждением надкостницы, под влиянием паров фосфора происходили идентичные изменения в костной ткани, что и у рабочих фосфорных производств [8,43,100].
По мнению R.E. Threlfall (1951) значительное количество поступающего в организм фосфора через желудочно-кишечный тракт и изменения в костной ткани у рабочих спичечных предприятий, во многом были схожи с поражением костной ткани у животных, которых кормили фосфором в ходе различных экспериментах.
В эксперименте при добавлении к пище растущих животных (кроликов, телят, кур) малых количеств фосфора отмечалось резкое уплотнение и обызвествление костной ткани, расположенной под ростковым эпифизарным хрящом. Этот склероз рассматривался как результат уменьшения процессов резорбции костного вещества при нормально протекающем процессе его новообразования [70].
Иммунологические методы исследования
При опросе пациента, учитывались как жалобы, обусловленные местной симптоматикой (наличие боли, нарушение прикуса, акта жевания и т.д.), так и жалобы, отражающие состояние центральной нервной системы (наличие головокружения, эпизодов рвоты и т.д.).
Внешний осмотр позволял выявить и оценить характер изменений в мягких тканях челюстно-лицевой области. Оценивались симметричность лица, наличие свищевых ходов. После осмотра проводилась пальпация мягких тканей для определения изменений в околочелюстных тканях - отек и инфильтрация, а так же наличие деформации челюстей. Внешний осмотр заканчивали определением симптома «нагрузки». При осмотре ротовой полости оценивалось состояние зубочелюстной системы: оценивалось соотношение и целостность зубных рядов, вид прикуса, наличие дизокклюзии, наличие зон обнажения костной ткани, характер отделяемого. На каждого больного заводилась статистическая карта. При необходимости больные были консультированы психиатром, неврологом, терапевтом, сосудистым хирургом. Иммунологические методы исследования
Целью представленного в настоящей работе иммунологического исследования было определение показателей неспецифической резистентности в зоне остеонекротического процесса у лиц с наркотической зависимостью и в области визуально неизмененной слизистой оболочки полости рта, как в группе сравнения, так и в группе клинических наблюдений. Изучение иммунологической реактивности организма проводили с помощью ИФА.
В работе были использованы ИФА спектра цитокинов в ротовой жидкости и раневом содержимом, что включало определение уровня фактора некроза опухоли а - (ФНОа), интерлейкина -10 (ИЛ-10), трансформирующего фактора роста бета (ТФРрМ). В работе использовали коммерческие наборы Bender Medsystems ФНО-а, Bender Medsystems ИЛ-10, Bender Medsystems ТФРр-1 производства Австрии, для постановки твердофазного иммуноферментного метода согласно рекомендуемым методикам. Учет результатов проводили с помощью спектрофотометра "Multiscan", измеряя оптическую плотность при длине волны 450 нм. Всего выполнено и проанализировано 231 объект исследования. Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Excel и Statistica 6.0
Микробиологическое исследование Микробиологическое исследование раневого отделяемого проводили у всех госпитализированных больных при поступлении в стационар. Объем микробиологических исследований включал определение качественного состава микрофлоры (аэробы, анаэробы) и чувствительность их к антибиотикам. При поступлении в стационар забор материала (раневого отделяемого) производился стерильной канюлей и помещали в транспортную (тиогликолевую) среду. Образцы раневого отделяемого высевали на чашки со средой КАБ (кровяной агар для бактероидов), в пробирки со средой (жидкая среда для бактероидов). Выделение возбудителя осуществлялось в течение 2-3 суток с определением массивности обсеменённости - колониеобразующих единиц (КОЭ).
Рентгенодиагностика проводилась всем пациентам с целью определения характера изменений костной ткани в костях лицевого скелета для выбора оптимальной тактики хирургического лечения. Основными методы рентгенологического обследования были: ортопантомография («ORTHOPANTOGRAPH ОР 100»), рентгенография черепа в прямой передней обзорной проекции («Silhouette HF» фирмы General Electric Medical Systems). Особое внимание при диагностике пациентов с остеонекрозами костей лицевого скелета уделяли проведению мультиспиральной компьютерной томографии и последующему реформатированию изображения в 3D. Для контроля качества проведенного оперативного вмешательства, динамике остеонекротического процесса в костях лицевого скелета производили контрольные рентгенограммы в следующие сроки: до и после проведенного оперативного вмешательства, через месяц, через 2 месяца, далее каждые 3 месяца после выписки из стационара. Таким образом, в дополнение к стандартным методам исследования у 32 пациентов с остеонекрозами костей лицевого скелета, проведено КТ исследование на мультиспиральном компьютерном рентгеновском томографе («Somatom Sensation» фирмы «Siemens»), который позволяет получить изображения с минимальной толщиной среза 0,6 мм и шагом томографирования 0,3 мм. Исследование проводилось в аксиальной проекции, с последующей мультипланарной реконструкцией. Всего проанализировано 104 рентгенограммы и 56 компьютерных томограмм. Метод функционального исследования (электроодонтометрия)
Наряду с изучением клинического состояния полости рта, одной из задач исследования была оценка функционального состояния нервных элементов пульпы. Для этого был выбран широко применяемый в стоматологии метод определения электровозбудимости пульпы зуба. Метод прост в проведении, а высокое удельное сопротивление твердых тканей зуба позволяет получать точные результаты. Для определения жизнеспособности пульпы зубов проводили электроодонтометрию при помощи аппарата Digitest («Parkell», США). Чувствительные точки определялись у резцов и клыков она середине режущего края, на премолярах - на вершине щечного бугра, на молярах - на вершине передне-щечного бугра.
Электроодонтометрические исследования электровозбудимости пульпы зубов осуществляли с помощью аппарата PARKELL при погрешности в амплитуде силы тока в 5% по методике Л.Р. Рубина. Применялась шкала величины силы тока и диагноза: 2-8 мкА - интактный зуб или начальный, поверхностный кариес; 9-20 мкА - кариес; 21-50 мкА - пульпит; 51-60 мкА - некроз коронковой части пульпы; 61 и более мкА свидетельствовали о некрозе корневой пульпы. Методика лечения больных (схема лечения больных с ос геонекрозами костей лицевого скелета)
Комплексное лечение больным проводили, учитывая локализацию остеонекротического процесса, распространение зоны остеонекроза на кости лицевого скелета, наличие сопутствующих гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей ЧЛО, а так же сопутствующую патологию. Для всех групп больных главным компонентом комплексного лечения явилось хирургическое вмешательство, удаление некротически измененной костной ткани, антисептическая обработка, использование элементов первичной реконструкции. Операции на мягких тканях проводили под местным обезболиванием (Sol. Lidocaini 0,5-1,0%), оперативные вмешательства на костном отделе лицевого скелета проводили в условиях общего обезболивания. Как уже было отмечено выше, все больные были разделены на 3 подгруппы (1, 2 и 3) по локализации остеонекротического процесса в костях лицевого скелета, при этом все больные получали антибиотики широкого спектра действия, трихопол, поливитамины. На этапе подготовки к оперативному вмешательству всем больным устанавливались центральные венозные катетеры для проведения детоксикационной, противовоспалительной, десенсибилизирующей, комплексной антибактериальной терапии. С учетом планируемого оперативного вмешательства все больные были консультированы стоматологом-ортопедом для изготовления защитных пластинок.
В клинике применяли различные виды хирургической тактики в зависимости от локализации остеонекротического процесса в костях лицевого скелета. Все больные были госпитализированы в плановом порядке для проведения оперативного вмешательства на костном отделе лицевого скелета. Проводилась комплексная подготовка к оперативному вмешательству, которая включала в себя санацию гнойно-воспалительных очагов, локализующих в мягких тканях ЧЛО, при стойких инфильтратах и наличии свищевых ходов проводили их рассечение для создания благоприятного оттока, перевязки проводились по несколько раз в день, в зависимости от тяжести заболевания и общесоматического состояния больного центральные венозные катетеры устанавливались за несколько дней до планируемого вмешательства. Эффективность лечения оценивали по результатам клинических наблюдений (сроки купирования отека, инфильтрата, прекращение гнойного отделяемого, наличие зон остеонекроза в послеоперационнмо периоде) по общепринятым данным клинических и биохимических анализов (крови, мочи), гемодинамических показателей, по данным рентгенологического контроля и проведенному гистологическому исследованию.
Клиническая характеристика больных 1 подгруппы
Мы располагаем клинико-лабораторными данными на 45 больных с остеонекрозами костей лицевого скелета с различной локализацией и клинической картиной. Под нашим наблюдением находились больные с ОН костей лицевого скелета (таблица 6 ) в возрасте от 22 до 42 лет (средний возраст - 32 года). Мужчин было 35 (77,8%), женщин - 10 (22,2%). Данные о распределении больных в зависимости от локализации остеонекротического процесса представлены в таблице 6 . В группе обследованных было 45 больных. Больные были выделены в следующие 3 подгруппы в зависимости от локализации остеонекротического процесса: 1 подгруппа. К этой группе относили больных с наличием остеонекротического процесса в кости нижней челюсти - 25 больных. 2 подгруппа. К этой группе относили больных с наличием остеонекротического процесса в кости верхней челюсти - 5 больных. 3 подгруппа. К этой группе относили больных с локализацией остеонекротического процесса в костях верхней и нижней челюсти, а также в костях лицевого скелета - 15 больных.
Все больные с наличием остеонекрозов костей лицевого скелета по клинической картине были выделены в категорию с тяжелой степенью заболевания, учитывая длительный характер обнажения костной ткани и гнойного отделяемого, частыми обострениями заболевания, протекающим на фоне общего гипоергического течения заболевания, наличием длительно сохраняющихся инфильтратов, сопутствующей патологии (гепатиты, ВИЧ-инфекция, туберкулез).
В клинической картине всех обследованных пациентов выявлены следующие симптомы: длительное обнажение костной ткани, развившееся после удаления зуба и сохраняющееся более 8 недель, наличие упорного гнойного отделяемого с ихорозным запахом, прогрессировала рецессия десны, отсутствовали видимые элементы размягчения кости и наличие грануляционной ткани, регистрировалась повышенная плотность костной ткани, отсутствие зон демаркации или увеличение сроков формирования секвестров, общее снижение реактивности организма, наличие патологических переломов челюстей (7 пациентов), массивные периостальные разрастания новообразованной костной ткани в местах присоединения надкостницы к костям лицевого скелета (28 пациентов с преимущественной локализацией в области нижней челюсти). Все больные начало заболевания связывают с удалением зуба в поликлинике по месту жительства. В подавляющем большинстве случаев -38 (84,4%) больных отмечали травматическое удаление зуба. Ни одному пациенту не было произведено ушивание краев лунки зуба или изготовление защитных пластинок в предоперационном периоде.
У всех больных выявляли умеренные нарушения различных систем организма: температура повышалась до 37,7 С частота пульса - до 86±4,3, число лейкоцитов составляло 8,07±2,37, СОЭ - 52±18,78мм/час. Отмечали нарастающую интоксикацию, значительное ухудшение самочувствия, выражающееся в недомогании, вялости, потери аппетита, головных болях. Как правило, все больные страдали от боли в проекции остеонекротического процесса, иррадиирующих по ходу ветвей тройничного нерва, и от нарушения таких важных функций, как пережевывание пищи, глотание, в связи с отсутствием зубов, наличием патологических переломов.
В рамках комплексной предоперационной подготовки больным назначались антибиотики в сочетании с метронидазолом (трихопол), проводили общеукрепляющую и десенсибилизирующую терапию, детоксикационную терапию. Таблица 8 Биохимия крови больных с остеонекрозами костей лицевого скелета у лиц с наркотической зависимостью Показатели Среднее значение Медиана Минимальноенаблюдение Максимальное наблюдение Кол-воисследований Ед. измерения
В связи с отсутствием и/или невозможностью установки периферических катетеров всем пациентам заранее устанавливались центральные венозные катетеры, применялись 0,5% растворы глюкозы, физиологический раствор, а так же раствор гемодеза.
Общая терапия, проводившаяся больным всех подгрупп, включала предоперационную подготовку с введением седативных, психотропных средств, анальгетиков и витаминов. Резекция нижней челюстиРезекция нижней челюсти с установкой сетчатогоэндопротеза из никелид титанаРезекция нижней челюсти с установкой сетчатогоэндопротеза из никелид титана и титановойреконструктивной пластиныРезекция нижней челюсти с установкой сетчатогоэндопротеза из никелид титана и индивидуальнойреконструктивной пластины из никелид титанаРезекция верхней челюсти внутриротовым доступомРезекция верхней челюсти по Кохеру-Веберу Резекция верхней челюсти по Кохеру-Веберу с использованием фасциально-височного лоскута Резекция верхней челюсти внутриротовым доступом с использованием фасциально-височного лоскута 110216 (+Коллост у 5 больных)1 (+Коллост)2 (+Коллост)1
Из таблицы 10 следует, что наиболее часто при хирургических методах лечения использовали методику резекции челюстей с одномоментным использованием элементов первичной реконструкции - на нижней челюсти устанавливался сетчатый эндопротез из никелид титана, а на верхней челюсти применялся материал на основе коллагена - «Коллост». При оперативных вмешательствах применялись хирургические доступы — внутриротовой (6), воротникообразный (7), полуворотникообразный (7), по Кохеру-Веберу (3).
Больным проводили одинаковый по объему и характеру комплекс лечебных мероприятий: оперативное вмешательство, включающее в себя удаление некротически измененной костной ткани, рассечение или щадящее иссечение инфильтрированных тканей, антисептическая обработка, использование элементов первичной реконструкции. Оперативное пособие проводили по показаниям в условиях общего или комбинированного обезболивания. В послеоперационном периоде все больные находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, где продолжалась комплексная реабилитация больных. Всем больным после операции на костном отделе лицевого скелета и в динамике процесса реабилитации проводили ежедневную многократную обработку послеоперационных ран антисептическими растворами: перманганатом калия, 3% раствором перекиси водорода, фурацилином или 0,02% раствором хлоргексидина.
Межчелюстная фиксация для уменьшения последующего смещения фрагментов в послеоперационном периоде обеспечивалась теменно-подбородочной повязкой (14 пациентов), назубными шинами с зацепными петлями (2 пациента), шины Ванкевич (5 пациентов).
При проведении оперативного вмешательства на нижней челюсти, больным было рекомендовано ношение шины с наклонной плоскостью (Ванкевич) после снятия швов. Защитная пластинка на верхнюю челюсть устанавливалась интраоперационно. При неудовлетворительной фиксации проводилось подвешивание защитной пластинки проволокой к костям лицевого скелета. Первая перевязка со стороны полости рта, которая включала в себя удаление защитной пластинки и обработке послеоперационной раны проводилась спустя 2-3 дня после оперативного вмешательства.
Результаты рентгенологического исследования
Изучение первичной медицинской документации пациентов с ОН костей лицевого скелета, показало имеющиеся проблемы при рентгенодиагностике данного заболевания у лиц с наркотической зависимостью. В связи с тем, что данные больные поступали на стационарное лечение спустя длительное время после первичных проявлений и развития остеонекротического процесса, на момент обращения у всех пациентов имелись рентгеновские снимки - ОПТГ, рентгенограммы черепа в прямой проекции, рентгенограммы нижней челюсти в боковой проекции.
Для выявления наиболее рационального варианта рентгенодиагностики остеонекрозов костей лицевого скелета нами были обследованы 45 пациентов с наркотической зависимостью. Стандартные методы рентгенодиагностики (рентгенография черепа в прямой проекции, ортопантомография, рентгенография нижней челюсти в боковой проекции с двух сторон) выполнялись у всех пациентов, а КТ исследование было выполнено у 32 пациентов, 24 из которых были госпитализированы.
Использование КТ исследования при диагностике ОН костей лицевого скелета, имеет преимущество по сравнению с традиционными методами исследования. Особенно КТ исследование показало свою эффективность при диагностике патологических процессов в области ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти, а так же при распространении на кости средней зоны лица - сошник, основную кость, стенки глазницы и придаточные пазухи носа. Стандартные методы диагностики в большинстве случаев не давали полноценной информации.
Так, на рентгенограммах, выполненных в прямой проекции, отчетливо видны ветвь нижней челюсти и дистальная часть шейки мыщелкового отростка. Это позволяло диагностировать наличие периостальной реакции в области данных образований, однако не отображало полноценной картины соотношения структур, образующих височно-нижнечелюстной сустав.
В нашем исследовании количество диагностированных пациентов с наличием периостальной реакции в области ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти составило 4 человека.
В связи с наложением тени скуловой кости и сосцевидного отростка при рентгенографии в прямой проекции, крайне затруднена визуализация проксимального отдела головки нижней челюсти, и соответственно -практически невозможно диагностировать наличие изменений костных структур, образующих ВНЧС. Количество пациентов, у которых не было диагностировано наличие периостальной реакции в области мыщелкового отростка при использовании рентгенографии в прямой проекции составило 2 человека. В основном это были пациенты с распространением зоны ОН на оба квадранта нижней челюсти.
Ортопантомография позволяла выявлять начальные признаки формирования секвестров в области тела и подбородочного отдела нижней челюсти, наличие патологических переломов, изменения в области альвеолярных отростков челюстей - расширение периодонтальной щели в области жевательных групп зубов, пустые альвеолы без признаков остеолиза в течение длительного времени, что клинически определялось как незаживающие лунки с обнажением костной ткани челюстей.
Также, ортопантомография в некоторых клинических случаях дополняла рентгенографию черепа, выполненную в прямой проекции, что позволяло диагностировать наличие периостальной реакции в области тела и дистальной поверхности ветви нижней челюсти.
Наиболее трудно диагностируемыми, при использовании стандартных методов диагностики, оказались изменения костей, образующих среднюю зону лица. Диагностические возможности стандартных методов рентгенологической диагностики не позволяли оценить характер изменении в данных костях и околоносовых пазухах.
В следующей таблице отражены изменения в костях лицевого скелета у 32 обследованных больных, полученные при проведении КТ, которые нельзя в полной мере оценить по данным стандартных рентгенологических методов.
Фотография пациента 3. на момент обращения. Отмечается инфильтрация тканей в левой щечной, околоушно-жевательной, подчелюстных, подподбородочной области, где имелись 3 свищевых хода со скудным гнойным отделяемым. При пальпации нижней челюсти определялась деформация и утолщение нижней челюсти с элементами костной бугристости. Рис. 44. Фотография в полости рта. Визуализируется обнажение кости нижней челюсти во фронтальном отделе. Альвеолы деформированы, изъедены,
Со слов больного, 3 года употреблял дезоморфин. За полгода до обращения было произведено удаление зубов на нижней челюсти. В связи с наличием вышеуказанных жалоб обратился в клинику ЧЛХ. Находился на лечении в отделении оториноларингологии, где был поставлен диагноз: Острый левосторонний гнойный средний отит. Острый гнойный мастоидит слева. Хронический остеомиелит нижней челюсти. Менингоэнцефалит.
В отличие от стандартных методов диагностики, объемная реконструкция изображения, полученного при КТ исследовании и возможность произвольного вращения, полученного объемного изображения, оказывают существенную помощь для получения полного представления о характере изменений в костях лицевого скелета при наличии остеонекроза нескольких зон лица. Использование объемной реконструкции изображения позволило разработать более аргументированные подходы к определению тактики дальнейшего лечения. На этапе планирования хирургического вмешательства анализ 3D-реконструкции позволял определить более точно границы проведения остеотомии, выбор и расположение фиксаторов, составить план послеоперационного периода и оценить возможность проведения единовременно оперативного вмешательства на нижней и средней зоне лица. У
Нижняя челюсть была условна представлена 100% и разделена на 4 части: I 103 15%, II - 40%, III - 30%, IV - 15%. I и II части были разделены на равные, в процентном соотношении части - по 7,5 и 20% соответственно, линией, проведенной на 2 мм. выше нижнечелюстного канала в области тела и на 2 мм. выше верхушек резцов и клыка в подбородочном отделе. В связи с большей функциональной нагрузкой жевательных зубов каждый зуб в I части нижней челюсти в процентном соотношении занимал 2,5%, во II части - 5%. Даная клинико-рентгенологическая классификация была предложена с учетом разделения челюстей на 4 квадрата, 2 из которых приходились на нижнюю челюсть.
