Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Анатомические особенности околоушной слюнной железы (ОСЖ) 11
1.2. Анатомическое взаимоотношение околоушной слюнной железы или цевого нерва 15
1.3. Современные представления о природе и характер плеоморфных аденом ОСЖ 20
1.4. Клиническая картина и диагностика плеоморфных аденом околоушной слюнной железы 21
1.5. Современные представления о лечении опухолей околоушных слюнных желез и их рецидивов 26
Глава 2. Материалы и методы 37
2.1. Общая характеристика больных 37
2.1.1. Анализ причин возникновения рецидивов плеоморфных аденом околоушных слюнных желез 42
2.1.2. Анализ причин возникновения рецидивов злокачественных опухолей околоушных слюнных желез 44
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 56
Глава 3. Тактика лечения рецидивов плеоморфных аденом ОСЖ 58
3.1. Изучение результатов предшествующего лечения 59
3.2. Методики хирургических вмешательств 61
3.3. Осложнения после хирургического лечения 77
3.4. Обсуждение полученных результатов 79
Глава 4. Лечение рецидивов злокачественных опухолей ОСЖ 82
4.1. Особенности клинического течения рецидивов злокачественныхопухолей околоушных слюнных желез 82
4.2. Результаты лечения 105
4.2.1. Хирургическое лечение 109
4.2.2. Лучевая терапия и комбинированное лечение 110
4.2.3. Обсуждение полученных результатов 114
Заключение 118
Выводы 133
Практические рекомендации 134
Список литературы 135
- Анатомическое взаимоотношение околоушной слюнной железы или цевого нерва
- Анализ причин возникновения рецидивов злокачественных опухолей околоушных слюнных желез
- Методики хирургических вмешательств
- Лучевая терапия и комбинированное лечение
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Среди онкологических заболеваний новообразования околоушных слюнных желез (ОСЖ) составляют 1-2%. Около 80% из них являются доброкачественными, обладают мультицентрическим ростом и при неадекватном лечении часто рецидивируют. Так, 50% рецидивов плеоморфных аденом обнаруживают в первые два года после лечения, а к концу пятилетнего наблюдения рецидивируют до 80% этих новобразований.
Злокачественные опухоли составляют около 20% всех новообразований ОСЖ. (Н.В.Белоусова,1974; А.С.Пачес 1997, 2000, 2009; В.С.Агапов и соавт., 1998; С.В.Ланюк и соавт., 1998; И.С.Карапетян и соавт., 2004; М.В.Болотин,2008; О.В.Грибова, 2008; А.Ю.Дробышев и сооавт.,2009). Частота местных рецидивов после лучевого и комбинированного методов лечения злокачественных опухолей околоушных слюнных желез по данным отдельных авторов достигает 50%. Высокий процент рецидивов новообразований околоушных слюнных желез служит причиной поиска новых способов диагностики и лечения данной патологии.
Ранняя диагностика рецидивов опухолей околоушных слюнных желез является актуальной проблемой. Несмотря на успехи, достигнутые в разработке новых методов обследования, диагностика рецидивов представляет определенные трудности.
Частота диагностических ошибок остается высокой и колеблется от 7 до 46%. (А.А.Чумаков, Л.С.Куликов, 1997, А.А.Быкова, 1999; А.И.Пачес и Т.Д.Таболиновская, 2009; Paris Y.et al., 2004; Umapathy, 2008).
Дифференциальная диагностика объемных образований в железе значительно затрудняется после проведения хирургического лечения из-за наличия послеоперационных рубцов. Поэтому особую актуальность приобретает разработка современных методов ранней диагностики и адекватного лечения рецидивов опухолей околоушных слюнных желез. (В.С.Агапов и соавт. 1998; С.В.Ланюк и соавт., 1998, М.В.Болотин, 2008, О.В.Грибова, 2008, А.Ю.Дробышев и соавт. 2009; Syed, 2002).
Важную роль в современной диагностике играет компьютерная и магнитно-резонансная томография. Не меньшей разрешающей способностью обладает позитронно-эмиссионная томография, причем как с точки зрения выявления рецидива первичной опухоли околоушных слюнных желез, так и с точки зрения обнаружения регионарных и отдаленных метастазов.
Следует особо подчеркнуть, что проблема радикального лечения даже первичных опухолей околоушных слюнных желез в первую очередь связана с сохранением ветвей лицевого нерва. Неуверенность отдельных хирургов в сохранении лицевого нерва побуждает их к выполнению неадекватной операции: энуклеации опухоли не выделяя основного ствола нерва и его ветвей.
Таким образом, сложность ранней диагностики опухолей околоушных слюнных желез и их рецидивов, выбор правильной тактики лечения, малое количество публикаций, посвященных этой проблеме, делает эту работу актуальной и имеющей большое научное и практическое значение.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения больных с рецидивами опухолей околоушных слюнных желез путем оптимизации диагностического и лечебного процесса.
Задачи исследования:
-
Изучить анализ диагностических и хирургических ошибок у больных опухолями данной локализации и уточнить причины возникновения рецидивов.
-
Разработать схему комплексной диагностики рецидивов опухолей околоушной слюнной железы.
-
Разработать лечебную тактику и хирургические подходы у больных с рецидивами опухолей околоушных слюнных желез.
-
Провести анализ непосредственных и ближайших результатов лечения рецидивов опухолей.
Научная новизна
Впервые разработана комплексная система диагностики рецидивов доброкачественных и злокачественных опухолей околоушных слюнных желез. Проведенный анализ диагностических и хирургических ошибок у больных с новообразованиями околоушных слюнных желез позволил уточнить причины возникновения рецидивов. Определены показания к лечебной тактике у этих больных и уточнены хирургические подходы к лечению новообразований данной локализации.
Практическая значимость.
Разработанная диагностическая и лечебная тактика лечения рецидивов новообразований околоушных слюнных желез позволит рекомендовать данные методики челюстно-лицевым хирургам, онкологам и другим специалистам, занимающимися этой проблемой. Проведенное исследование позволит оптимизировать стратегию хирургического лечения больных с целью уменьшения частоты рецидивов опухолей околоушных слюнных желез.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработанный алгоритм комплексного обследования больных с рецидивадаи опухолей околоушной слюнной железы позволяет улучшить
дооперационную диагностику. -
Предложенная методика лечения многократных рецидивов плеоморфной аденомы околоушных слюнных желез позволила снизить число рецидивов, минимизировать повреждения лицевого нерва и сохранить функцию мимических мышц лица у 92% больных.
-
При рецидивах злокачественных опухолей околоушных слюнных желез адекватным объемом операции является паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва. Безрецидивная пятилетняя выживаемость у этой группы пациентов составила 40 + 1,9 %.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, а так же отделения хирургии опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей РОНЦ им. Блохина Н.Н. РАМН.
Участие автора
Автором лично проведен анализ 101 больного с доброкачественными опухолями и 45 со злокачественными новообразованиями, а так же обследование и лечение 46 пациентов с рецидивами опухолей ОСЖ. Проведен анализ диагностических и хирургических ошибок у больных опухолями данной локализации. Разработана лечебная тактика и хирургические подходы у больных с рецидивами опухолей околоушных слюнных желез. Статистически обработаны результаты исследований.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов центрального федерального округа Российской Федерации с Международным участием «Технологии ХХI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» в октябре 2008 года в Твери, на ХХХI Итоговой Конференции общества молодых ученых МГМСУ в марте 2009 года в Москве. На межкафедральном совещании кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО МГМСУ и отделения хирургии опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей Российского онкологического научного центра им. Блохина Н.Н. РАМН 08 апреля 2010 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 в журналах рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 249 источника литературы (143 отечественных и 106 зарубежных). Работа содержит 27 таблиц и 40 иллюстраций.
Анатомическое взаимоотношение околоушной слюнной железы или цевого нерва
Лицевой нерв является наиболее крупным стволом, проходящим в околоушной слюнной железе и в известной степени ограничивает хирургические возможности в этой зоне. Лицевой нерв выходит из полости черепа через шилососцевидное отверстие, проникает со стороны заднего края в ОСЖ в средней ее трети. Длина этой части нерва до вступления в ткань железы в среднем равна 1 см. В железе лицевой нерв проходит общим стволом длиной примерно 1,5 см и затем делится на две ветви: одна идет горизонтально, продолжая ход общего ствола, другая направляется книзу. Описаны случаи, когда лицевой нерв делится до вступления в ткани околоушной слюнной железы. В.Г.Муха (93) отмечает, что в 3,4% лицевой нерв проходит медиальнее ОСЖ. Проекция ствола лицевого нерва определяется по линии, проведенной от вершины сосцевидного отростка до середины заднего края ветви нижней челюсти. Верхняя ветвь определяется по линии, проведенной от середины заднего края ветви челюсти до вершины бугра скуловой кости или от мочки ушной раковины до наружного угла глаза. Нижняя ветвь нерва на расстоянии 0,2-0,6 см от заднего края ветви нижней челюсти одиночным стволом спускается в сторону ее угла. Верхняя ветвь лицевого нерва всегда имеет более обильное деление, чем нижняя. На расстоянии 0,2-0,5см она образует височную и скуловую ветви, которые в составе 5-18 мелких ветвей покидают железу у ее верхненаружного края, вступая в мимические мышцы лица этой области. Ориентиром для их обнаружения служит проекционная линия верхней ветви лицевого нерва, а также вершина бугра скуловой кости и передне-верхний край железы.. Нижняя ветвь, отходящая книзу от основного ствола почти под прямым углом, проходит в паренхиме железы 1-2 см и делится на нижнечелюстную-краевую и шейную ветви. Краевая ветвь лицевого нерва очень вариабельна, она может располагаться на нижней челюсти, по ходу ее нижнего края и на 0,5-1 см ниже края челюсти. В околоушной слюнной железе ветви лицевого нерва образуют околоушное сплетение. Из ткани железы к мимическим мышцам лица выходят пять основных, или вторичных, как их называет Е.М.Маргорин (79), ветвей лицевого нерва: височная, скуловая, щечная, нижнечелюстная и шейная. Топография основных ветвей лицевого нерва внутри и вне железы чрезвычайно вариабельна. Ряд авторов описывают различное количество вариантов деления лицевого нерва. Vaccato (1957) выделяет четыре варианта (249). Davis с соавторами (1956), считают, что имеется шесть вариантов строения лицевого нерва (234). В зарубежной литературе большинство авторов используют классификацию разделения лицевого нерва (227). На основании клинико-анатомических данных, А.И. Евдокимов и СВ. Ланюк (1956) считают возможным выделить три варианта разветвления лицевого нерва в пределах железы:
1). Основной ствол непосредственно делится только на 3 ветви первого порядка (47);
2). Основной ствол делится на 2 ветви первого порядка, которые затем дают более мелкие ветви второго порядка;
3). Основной ствол делится сразу на 5 и более ветвей первого порядка. Мы придерживаемся данной классификации как наиболее приемлемой в практической работе;
По данным А.Г.Цыбулькина (1969), индивидуальная изменчивость внешнего строения ствола и околоушного сплетения лицевого нерва находится в определенной корреляции с особенностями строения черепа и зависит прежде всего от размеров и формы позадичелюстной ямки (133). Последняя ограничена спереди задним краем ветви челюсти, сзади и сверху - нижним краем наружного слухового прохода и передним краем сосцевидного отростка, сзади и снизу — условной линией, соединяющей вершину сосцевидного отростка с углом нижней челюсти. С внутренней стороны ямка ограничена шиловидным отростком. Длина этой ямки (расстояние от наиболее выступающей кнаружи точки суставной головки до угла нижней челюсти) колеблется от 50 до 80 мм как справа, так и слева, чаще всего (62% наблюдений справа и 56,6% наблюдений слева) составляя 63-71 мм. На обеих сторонах короткие ямки наблюдаются чаще, чем длинные (соответственно 35 и 22 препарата справа и 45 и 16 препаратов слева). Ширина позадичелюстной ямки (наименьшее расстояние от верхушки сосцевидного отростка до заднего края ветви челюсти) изменяется от 9 до 33 мм справа и слева, чаще всего в пределах 17-25 мм (81 препарат справа и слева). Узкие подвисочные ямки (до 16 мм) на обеих сторонах встречаются реже, чем широкие - свыше 25 мм (соответственно, 18 и 51 препарат справа, и 21 и 48 слева).
При этом отмечается, что длина позадичелюстной ямки имеет тем большую величину, чем больше продольный диаметр черепа и верхняя высота лица, причем увеличение длины ямки сопровождается обычно смещением кзади угла нижней челюсти с соответствующим уменьшением ширины ямки.
При выходе из шилососцевидного отверстия ствол лицевого нерва проходит в вертикальном направлении по медиальной поверхности сосцевидного отростка вдоль его переднего края до отделения двубрюшной ветви, а затем направляется вперед. Длина вертикальной части ствола лицевого нерва изменяется в соответствии с высотой сосцевидного отростка: чем выше сосцевидный отросток, тем длиннее вертикальная часть лицевого нерва. Так, на препаратах, где высота сосцевидного отростка не превышает 7 мм, двубрюшная ветвь отходит от ствола нерва в непосредственной близости от шилососцевидного отверстия, а при максимальных размерах отростка вертикальная часть нерва достигает 10 мм. При этом ствол лицевого нерва переходит из вертикального положения в горизонтальное на 5 - 6 мм выше верхушки сосцевидного отростка.
Дистальная часть ствола лицевого нерва проходит сзади-наперед и несколько кнаружи. Длина и направление этой части ствола нерва также зависят от формы позадичелюстной ямки. В широких ямках дистальная часть ствола лицевого нерва имеет ширину 12-15 мм, располагаясь приблизительно параллельно линии, соединяющей вершину сосцевидного отростка с углом нижней челюсти, на 4-10 мм выше этой линии. В узких позадичелюст-ных ямках дистальная часть ствола лицевого нерва имеет несколько меньшую длину - 9-12 мм, проходит выше указанной условной линии, составляя с ней угол 30-45 , так, что наименьшее расстояние от точки деления ствола лицевого нерва до названной линии составляет 12 мм.
Точка деления ствола лицевого нерва на основные ветви с большой степенью постоянства проецируется на линии, проходящей через границу верхней и средней трети длины заднего края ветви челюсти перпендикулярно к нему. Расстояние от заднего края ветви челюсти до точки деления ствола лицевого нерва на препаратах с узкой позадичелюстной ямкой составляет 4-6 мм, а а препаратах с широкой позадичелюстной ямкой увеличивается до 12-15 мм. Средней ширине позадичелюстной ямки соответствует расстояние от точки деления ствола лицевого нерва до заднего края ветви нижней челюсти в пределах 7-11 мм.
Ствол лицевого нерва делится на две основные ветви и реже на три основные ветви. На одном препарате ствол лицевого нерва на обеих сторонах делится сразу на пять ветвей. Угол расхождения составляет -85 - 140 .Этот угол больше в узких позадичелюстных ямках, где нижняя ветвь нерва проходит параллельно заднему краю ветви челюсти, и меньше в широкой позадичелюстной ямке, где нижняя ветвь нерва направляется к углу нижней челюсти (6, 28, 112, 133). Деление ствола лицевого нерва происходит на задней полуокружности позадичелюстной вены, причем в этом месте лицевой нерв отделен от вены тонким слоем рыхлой соединительной ткани, изредка нижняя ветвь лицевого нерва проходит в петле, образованной двумя стволами позадичелюстной вены, или наоборот, позадичелюстная вена проходит в петле, образованной нижней ветвью лицевого нерва.
Анализ причин возникновения рецидивов злокачественных опухолей околоушных слюнных желез
Определенный интерес представляет анализ рецидивов злокачественных опухолей ОСЖ в зависимости от их морфологической характеристики. Напомним, что рецидивы злокачественных опухолей ОСЖ на момент последующего поступления в наши клиники установлены у 45(38,8%) больных.
Диагноз был установлен на основании клинических исследований и пункционной или операционной биопсии. В отдельных случаях затрудненной диагностики у 17 (38%) больных были выполнены дополнительные методы исследования: КТ, МРТ и радиоизотопная диагностика. У 6 пациентов с целью выявления отдаленных метастазов дополнительно проведена позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
Распределение больных с рецидивами злокачественных опухолей в зависимости от их гистологического строения представлено в табл. 8.
Из таблицы 8 видно, что мукоэпидермоидный рак встретился у 14 (31%) больных, цилиндрома - у 10 ( 22,2%), аденокарцинома у 9 (20%), ацинозноклеточный рак у 5 (11%). У 5 других пациентов установлены рецидивы рака, развившиеся в плеоморфной аденоме и у 2 больных диагностирован рецидив саркомы ОСЖ.
Нами были изучены причины возникновения рецидивов злокачественных опухолей и отмечена наиболее частая их локализация
Из таблицы 9 следует, что наиболее часто (26 или 57.9%) рецидивы опухоли локализовались в впередиушной и позадичешостной области. У 6 ( 13.3.%) пациентов повторный рецидивы возникали более 3 раз и на момент последнего поступления в клинику опухоль занимала всю зону ОСЖ и распространялась на соседние органы и ткани. При изучении сроков появления рецидивов у этих 6 больных было установлено, что независимо от морфологической характеристики опухоли они возникали в период от 6 месяцев до 3 лет. Раннее возникновение рецидивов опухоли вероятнее всего является причиной нерадикального метода предыдущего лечения.
Наряду с этим, нами проанализирована длительность долечебного периода у больных с рецидивами злокачественных новообразований. Эти сведения представлены в таблице 10.
Из таблицы 10 видно, что время появления первых симптомов заболевания до начала лечения исчисляется от 3 мес до 5 лет, причем у 27 (62,2%) больных этот интервал составил от Змее до 1 года, что согласуется с данными литературы(О.М.Максимова,1978, А.И. Пачес,2000). Анализ наших наблюдений показал существенные различия в реализации рецидивов при доброкачественных и злокачественных новообразованиях. Если у 53 (52%) больных с плеоморфными аденомами рецидивы реализовались в сроки от 2 до 5 лет ( а еще у 2 пациентов через 5 лет и более), то при злокачественных новообразованиях почти все рецидивы были выявлены в первые 3 года после операции (различия статистически достоверны, р 0.05).
Лишь у 2-х больных рецидивы злокачественных опухолей были реализованы через 4 и 5 лет соответственно.
В таблице 11 приведен анализ частоты повторных рецидивов злокачественных опухолей ОСЖ.
Из таблицы 11 видно, что наибольшее число повторных рецидивов опухоли отмечено при цилиндроме (аденокистозный рак) и мукоэпидермоидном раке (24 или 53%). У двух пациентов рецидив цилиндромы ОСЖ возникал 4 раза. Повторные рецидивы возникали в сроки от 6 месяцев до 5 лет (различия статистически достоверны, р 0,05).
Наряду с этим нами проведен анализ частоты возникновения рецидивов и метастазов в различных возрастных группах (таблица 12).
Наши исследования показали, что чаще всего многократные рецидивы (от 2 до 4 и более) возникали в возрастном интервале от 41 до 75 лет (18 или 51,3%). 4 и более рецидивов реализовались у 2(5,7%) пациентов в возрасте от 41 до 70 лет. Однократные рецидивы возникли у 17(48,7%) больных в возрастном промежутке от 41 до 62 лет (р 0,05). Метастазы опухоли ОСЖ чаще были отмечены в возрастном интервале от 41 до 59 лет (17 или 37,1%).
У 10(22%) пациентов с рецидивами злокачественных опухолей ОСЖ при дополнительном обследовании были выявлены регионарные метастазы в лимфатические узлы шеи на стороне поражения, а у 7(15,5%) больных имелись отдаленные метастазы в кости и другие органы, но различия статистически не значимы, р 0,05.
Методики хирургических вмешательств
В зависимости от перечисленных обстоятельств при поступлении в наши клиники (МГМСУ и РОНЦ РАМН) выполнялись следующие хирургические пособия по поводу рецидивов плеоморфных аденом: субтоталъная резекция железы или паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва, а также паротидэктомия без сохранения лицевого нерва. Эти принципиальные подходы согласуются с данными других авторов (Н.В.Белоусова,1974, А.И.Пачес,2000,2009,М.В.Болотин,2008).
Следует напомнить, что 43,5% больным до поступления в наши клиники выполнялись неоднократные операции и рубцовые изменения тканей в око-лоушно-жевательной зоне после повторных рецидивов плеоморфной аденомы не всегда позволяли производить им стандартные хирургические вмешательства.
Объем хирургических вмешательств, выполненных по поводу рецидивов плеоморфных аденом ОСЖ представлен в таблице 17.
Таким образом, из таблицы 17 видно, что в нашем исследовании при рецидивах плеоморфной аденомы наиболее часто выполнялись следующие хирургические вмешательства: резекция ОСЖ (28 или 27,7%) и субтотальная резекция железы (52 или 51,5%).
Разрезы кожи, в зависимости от объема и типа операции выполнялись общепринятыми в онкологической практике методами: по Редону с некоторыми модификациями.
На основании данных литературы и собственного опыта при планировании и проведении хирургических вмешательств по поводу рецидивов плеоморфной аденомы ОСЖ мы руководствовались следующими принципами:
1. Хирургическое лечение должно проводиться только после морфологического подтверждения рецидива опухоли. В исключительных случаях при трудностях интерпретации опухолевого процесса морфологическое исследование должно проводиться во время операции.
2. Операция должна проводиться под эндотрахеальным наркозом, чтобы можно было свободно манипулировать с ветвями лицевого нерва.
3. С учетом особенностей плеоморфной аденомы минимальной операцией должна быть резекция ОСЖ.
4. Операция по поводу рецидива опухоли должна быть выполнена с сохранением лицевого нерва, но не в ущерб радикальности. Операция должна выполняться под визуальным контролем ствола и ветвей лицевого нерва.
5. Пациент должен быть информирован о своем заболевании и о необходимости выполнения операции с неизбежным повреждением или без повреждения лицевого нерва.
6. Противопоказанием к операции служит наличие у пациента признаков неоперабельности и тяжелая сопутствующая патология.
В зависимости от размеров опухоли, ее локализации, взаимоотношения с лицевым нервом и окружающими органами и тканями были выполнены следующие хирургические вмешательства (таблица 17)
А) Резекция ОСЖ.
Эти операции также широко освещены в литературе и выполняются при доброкачественных первичных и рецидивных новообразованиях, расположенных в верхнем, нижнем или заднем крае железы, иногда при опухолях глоточного отростка. В нашем исследовании подобные операции были выполнены у 28 (27,7%) больных с рецидивами плеоморфной аденомы ОСЖ. Размеры опухоли не превышали 2 см в диаметре, имели четкие границы и были смещаемыми при пальпации. Сроки предыдущей операции составили от 4 месяцев до 4 лет. У 4 пациентов подобные операции выполнялись ранее дважды и у 1 больного трижды. Серьезных послеоперационных осложнений при этих операциях выявлено нами не было. У 6 пациентов в послеоперационном периоде был отмечен парез лицевого нерва, который был купирован консервативными методами лечения в сроки от 2 до 4 месяцев. Рецидива опухоли в последующем наблюдении отмечено не было. В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни.
Больная Ц-ва, и\б 89\5891 находилась на лечении в РОНЦ РАМН в июле 1996 года. Из анамнеза известно, что в 1988 г по поводу смешанной опухоли была произведена операция - энуклеация опухоли правой ОСЖ. Гист. №7029\89 - плеоморфная аденома. Летом 1993 года в правой околоушно-жевательной области в зоне послеоперационного рубца больная обнаружила 2 плотных, безболезненных узелка до 0,5см в диаметре, которые в течении 3 лет медленно увеличивались в размерах. Направлена в РОНЦ РАМН.
При поступлении в клинику РОНЦ в зоне рубца у угла нижней челюсти справа пальпируется 3 округлых подвижных, безболезненных узла до 1см в диаметре. 10.07.96г произведена операция: резекция правой околоушной слюнной железы с сохранением ветвей лицевого нерва. Заживление раны первичным натяжением. Гистологически: рецидив плеоморфной аденомы. В течение 3 месяцев после операции был отмечен парез ветвей лицевого нерва справа. Больная в течение 10 лет наблюдается в поликлинике Российского онкологического научного центра. Рецидива опухоли нет.
Особенностью данного наблюдения является возможность возникновения рецидива опухоли спустя 3 года после операции: резекции ОСЖ. Вместе с тем, после выполнения простой радикальной резекции железы вместе с рецидивом опухоли у этой пациентки отмечена длительная ремиссия заболевания в течение 10 лет.
Б) Субтотальная резекция ОСЖ.
Эта операция является одной из основных для всех доброкачественных опухолей ОСЖ. Операция выполняется в плоскости расположения ветвей лицевого нерва и начинается, также как и резекция железы, кожным разрезом впереди ушной раковины, продолжающимся на в зону верхней трети шеи. Основная часть операции - удаление поверхностной части ОСЖ с опухолью в плоскости расположения лицевого нерва. После нахождения основного ствола нерва производится его выделение до разветвления на основные ветви. Под визуальным контролем выделяются все ветви лицевого нерва с иссечением в их плоскости тканей железы с опухолью, (рис). Ствол лицевого нерва сопровождает ветвь шилососцевидной артерии, которую желательно перевязать, иначе кровотечение из нее значительно осложняет выделение ствола нерва. Операцию заканчивают тщательным гемостазом, ревизией раны. Накладываются швы на кожу. В ране оставляют резиновый выпускник на 18 часов.
В нашем исследовании было выполнено 52 (51,5%) субтотальные резекции околоушной слюнной железы. Размеры опухоли варьировали от 2 до 4 см в диаметре. Сроки предыдущей операции составили от 6 месяцев до 5 лет. У 9 пациентов оперативные пособия выполнялись дважды и у 1 больного трижды. В послеоперационном периоде у 5 (4,9%) больных наблюдались незначительные осложнения в виде частичного расхождения швов и нагноения раны. У 22 (21,8%) пациентов был отмечен послеоперационный парез ветвей лицевого нерва. Консервативные мероприятия позволили восстановить функцию лицевого нерва в сроки от 2 до 6 месяцев после операции. Рецидив опухоли спустя 1 год и более возник у 2 пациентов.
Приводим выписку из истории болезни, которая наглядно показывает, что неадекватно выполненная первичная операция очень часто приводит к повторным рецидивам заболевания.
Больная А.,15 лет, поступила в 1980г в отделение опухолей головы и шеи Онкологического научного центра по поводу повторного рецидива пле-оморфной аденомы ОСЖ справа. В 1975г в стоматологической клинике г. Вильнюса ей произведена энуклеация опухоли ОСЖ. Гистологически: пле-оморфная аденома. Через год у больной возник рецидив опухоли, который в течение 5 лет медленно увеличивался в размерах. В марте 1980 г была выполнена повторная операция с последующим послеоперационным облучением ложа опухоли СОД=36 Грей. Спустя 3 месяца был обнаружен очередной рецидив опухоли в зоне послеоперационного рубца. Больная была направлена в Онкологический научный центр г. Москвы. При поступлении в правой позадичелюстной области, под рубцом, пальпировалась несмещаемая плотная, безболезненная опухоль, размером 3x2,5см. Пареза лицевого нерва не отмечалось, регионарные лимфоузлы не определялись. 10.10.80г произведена субтотальная резекция правой ОСЖ с сохранением лицевого нерва и его ветвей. Гистологически №16615\80- рецидив плеоморфной аденомы. Заживление раны первичным натяжением. В послеоперационном периоде в течение 4 месяцев отмечен парез лицевого нерва справа, по поводу чего больная получала специальное лечение. Наблюдается в течении 25 лет без рецидива опухоли и метастазов.
Лучевая терапия и комбинированное лечение
Злокачественные опухоли ОСЖ традиционно считались радиорезистентными (188). Однако последние 2-3 десятилетия в связи с появлением новых современных видов излучения (линейных ускорителей и другой радиологической техники) этот вопрос пересматривается в пользу большего доверия к лучевым методам лечения. С этим связано все возрастающее признание послеоперационной лучевой терапии как метода лечения распространенных рецидивов опухолей ОСЖ.
Показанием к проведению лучевой терапии были следующие факторы: значительные размеры опухоли, выходящие за пределы ОСЖ, распространение ее на соседние органы и ткани, парез лицевого нерва или ее отдельных ветвей, а также метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи.
Лучевая терапия была проведена 22 (49,2%) из 45 наших пациентов табл. 26.
Из таблицы 26 видно, что у 6 больных, которые получали лучевую терапию был мукоэпидермоидный рак, у 5 - аденокистозный рак, у 4 — аденокарцинома, у 2 - ацинозно-клеточный рак и у 3 пациентов - рак, развившийся в плеоморфной аденоме.
Пяти больным наряду с облучением первичного очага проводилась лучевая терапия на регионарные зоны по поводу метастазов в лимфатические узлы шеи (СОД=44-46Гр).
Предоперационную гамма-терапию получали 3 наших пациента по поводу распространенного рецидива опухоли, вовлекающего в процесс соседние мягкие ткани и скуловую кость. У всех этих больных был отмечен парез лицевого нерва или его ветвей. У 2 из них имелись метастазы в лимфатические узлы шеи по поводу которых проведено предоперационное облучение регионарных коллекторов в дозе 45Гр.
В течение 3-4 недель , предшествующих радикальной операции, был отмечен положительный эффект, полученный в результате лучевой терапии: уменьшение опухоли в размерах.
Следует отметить, что несмотря на положительный эффект после облучения опухоли, сохранить лицевой нерв во время операции этим больным не удалось.
Показаниями к проведению послеоперационной лучевой терапии были большие размеры опухоли с прорастанием кожи, разрыв ее капсулы, наличие в краях резекции опухолевых клеток, высокая степень злокачественности (после морфологического исследования макропрепарата), многократное ре-цидивирование, а также метастазирование в лимфатические узлы шеи.
19(42%) наших больных получали послеоперационную гамма-терапию СОД=40-50Гр.
Показаниями к облучению у 12 пациентов были нерадикально выполненные операции (наличие в краях резекции опухолевых клеток), у 3 больных имелись признаки выхода опухоли за пределы капсулы или ее разрыв, у 2 больных имело место прорастание окружающих железу органов и тканей). 5 из 19 пациентов проведена послеоперационная лучевая терапия на регионарные лимфатические узлы шеи (50Гр).
Таким образом, на основании полученных данных и сведений из источников литературы нами были разработаны следующие критерии к проведению лучевой терапии по поводу рецидивов злокачественных опухолей ОСЖ. Лучевая терапия показана при:
A. неоперабельности опухоли проводится с целью сокращения размеров опухоли и создание возможности для хирургического лечения.
Б. прорастании опухолью окружающих органов и тканей, парезе лицевого нерва (предоперационная лучевая терапия).
B. Рецидивирующем течением заболевания (предоперационная лучевая терапия).
Г. разрыве капсулы во время операции (послеоперационная лучевая терапия).
Д. наличии по краям резекции опухолевых клеток, высокой степени злокачественности (послеоперационная лучевая терапия).
Приводим схемы конкурентной химиолучевоой терапии, разработанной и применяемой в РОНЦ при местнораспространенных раках околоушной слюнной железы:
Цисплатин 100 мг/м внутривенно капельно на водной нагрузке в 1, 22, 43 дни лучевой терапии.
Карбоплатин по 1,5 AUC еженедельно в процессе лучевой терапии. Кселода 2 мг\м2 - 2 курса в течении 2 недель с перерывом в 3 недели в процессе лучевой терапии Фторафур 250 мг в процессе лучевой терапии.
Одним из эффективных методов преодоления радиорезистентности местно-распространенных злокачественных опухолей является использование плотноионизирующего излучения. В радиологическом отделении ММО ОИЯИ г.Дубны при нашем участии разработаны и успешно использованы при лечении больных местно-распространенными формами злокачественных опухолей лечебные технологии, включающие протоны реактора. Новизна и перспективность разработанной радиологической технологии, включающей плотноионизирующее излучение, заключается в том, что эта методика позволяет осуществлять как конформное облучение опухоли, так и реализовать радиобиологические преимущества протонов по сравнению с фотонным излучением. Предварительная оценка отдаленных результатов сочетанной гамма-протонной терапии позволила убедиться в хорошем непосредственном эффекте лечения и достоверном увеличении безрецидивной выживаемости местно-распространенных злокачественных опухолей околоушных слюнных желез.
Для иллюстрации приводим две фотографии больного Р., получавшего сочетанное гамма-протонное облучение.
