Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Морфофункциональные поражения височно-нижнечелюстного сустава: современные представления, клиника, диагностика, лечение 20
1.2. Морфофункциональные поражения околоушной слюнной железы: современные представления, клиника, диагностика, лечение 57
1.3. Роль эндоскопических технологий в эволюции лечебно-диагностического процесса в сфере стоматологии и челюстно-лицевой лечении височно лечении Артроскопия в диагностике морфофункциональных поражений
1.3.2. Сиалоэндоскопия в диагностике и морфофункциональных поражений околоушной слюнной железы 108
1.4. Проблема сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы на
современном этапе
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика и дизайн проведенного исследования
2.2. Медико-социальные методы
2.3. Клинические методы
2.4. Методы лучевой диагностики
2.5. Методы эндоскопической диагностики (артроскопия, сиалоэндоскопия) 152
2.6. Биохимические методы исследования слюны и внутрисуставной среды височно-нижнечелюстного сустава 169
2.7. Биокристаллизационные методы исследования слюны 174
2.8. Метод газоразрядной визуализации при исследовании слюны 177
2.9. Электрофизиологические методы исследования функционального статуса мягких тканей околоушно-жевательной области 181
2.10. Статистические методы 188
Глава 3. Комплексное исследование сочетанных морфофункциональных поражений височно нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы с анализом диагностической картины и клинико-патогенетических связей (результаты первой стадии исследования, часть 1) 207
3.1. Результаты основного модуля первой стадии исследования 207
3.1.1. Результаты этапа скрининговой диагностики 207
3.1.1.1. результаты анализа показателей клинической диагностики изолированных и сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы 207
3.1.1.2. Результаты анализа показателей лучевой диагностики изолированных и сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы 219
3.1.2. Результаты этапа уточняющей диагностики 232
3.1.2.1. результаты клинико-статистического анализа показателей артроскопии при морфофункциональных поражениях височно-нижнечелюстного сустава 232
3.1.2.2. результаты клинико-статистического анализа показателей сиалоэндоскопии при морфофункциональных поражениях околоушной
слюнной железы 237
3.1.3. Обобщенный анализ результатов этапов скрининговой и уточняющей диагностики сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы 242
3.1.4. Исследование клинико-патогенетической связи морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы 283
3.1.4.1. анализ корреляционных отношений между морфофункциональными поражениями височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы 283
3.1.4.2. анализ статистического распределения пациентов с сочетанными морфофункциональными поражениями височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы 286
3.1.4.3. разработка клинико-статистической классификации сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы 289
3.2. Результаты вспомогательного модуля первой стадии исследования 292
3.2.1. Результаты анализа показателей биохимического исследования внутрисуставной среды и слюны при морфофункциональных поражениях височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы 292
3.2.2. Результаты анализа биокристаллизационных показателей слюны при морфофункциональных поражениях околоушной слюнной железы 301
3.2.3. Результаты анализа показателей газоразрядной визуализации слюны при морфофункциональных поражениях околоушной слюнной железы 311
3.2.4. Результаты анализа показателей электромиографии при морфофункциональных поражениях височно-нижнечелюстного сустава 317
Глава 4. Разработка программы диагностики, лечения и реабилитации при сочетанных морфофункциональных поражениях височно нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы (результаты первой стадии исследования, часть 2) 322
4.1. Результаты исследования информативности диагностических показателей морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы 322
4.2. Основная программа диагностики, лечения и реабилитации при сочетанных морфофункциональных поражениях височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы (формирование алгоритмов, обоснование, интеграция) 331
4.3. Дополнительная программа экспресс-диагностики при сочетанных морфофункциональных поражениях височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы 358
Глава 5. Научное обоснование и практическая реализация разработанной программы диагностики, лечения и реабилитации при сочетанных морфофункциональных поражениях височно нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы с комплексной оценкой эффективности
(результаты второй стадии исследования) 362
5.1. Результаты основного модуля второй стадии исследования 362
5.1.1. Анализ эффективности диагностики сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы с помощью
разработанной программы 362
5.1.2. Анализ эффективности лечения сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы с помощью разработанной программы 368
5.1.3. Анализ эффективности реабилитации при сочетанных морфофункциональных поражениях височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы с помощью разработанной программы 372
5.1.4. Обобщенный анализ эффективности разработанной программы диагностики, лечения и реабилитации при сочетанных морфофункциональных поражениях височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы 375
5.2. Результаты вспомогательного модуля второй стадии исследования: анализ течения патологии околоушной слюнной железы в условиях коррекции дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 381
Заключение 386
Выводы 398
Практические рекомендации
- Роль эндоскопических технологий в эволюции лечебно-диагностического процесса в сфере стоматологии и челюстно-лицевой лечении височно лечении Артроскопия в диагностике морфофункциональных поражений
- Методы эндоскопической диагностики (артроскопия, сиалоэндоскопия)
- Результаты анализа показателей лучевой диагностики изолированных и сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы
- Основная программа диагностики, лечения и реабилитации при сочетанных морфофункциональных поражениях височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы (формирование алгоритмов, обоснование, интеграция)
Роль эндоскопических технологий в эволюции лечебно-диагностического процесса в сфере стоматологии и челюстно-лицевой лечении височно лечении Артроскопия в диагностике морфофункциональных поражений
Височно-нижнечелюстной сустав (articulatio temporomandibularis, ВНЧС) является одним из наиболее активно функционирующих суставов человека (Семкин В.А., Рабухина Н.А., Волков С.И., 2011). Формирование ВНЧС в филогенезе тесно связано с видами деятельности человека, т.е. зависит от особенностей и режима движений для нижней челюсти (Клинеберг И., Р. Джагер Р., 2008).
ВНЧС представляет собой парный, комплексный по строению, эллипсоидный сустав (Сапин М.Р. с соавт., 1996). Его суставными поверхностями являются головка нижней челюсти (caput mandibullae) и нижнечелюстная ямка (fossa mandibularis) височной кости. Волокнистый суставной хрящ покрывает весь суставной бугорок, а нижнечелюстную ямку только кпереди от каменисто-барабанной щели (фиброзно-хрящевое покрытие представлено, в основном, коллагеновыми волокнами). Головка нижней челюсти покрыта суставным хрящом только в передне-верхней части (Гайворонский И.В., Ничипорук Г.И., 2005).
Т.о. ВНЧС относится к диартрозам (синовиальным суставам) и включает значительный комплекс образований, обеспечивающих движения нижней челюсти. В этот комплекс входят (Семкин В.А., Рабухина Н.А., Волков С.И., 2011): внутрисуставные (6 связок) – медиальная диско-челюстная; латеральная диско-челюстная; передняя диско-челюстная; задняя диско-челюстная; передняя диско-височная; задняя диско-височная; внесуставные (3 связки) – височно-нижнечелюстная, шилонижнечелюстная, клиновидно-нижнечелюстная; передняя группа (опускающие нижнюю челюсть, их 3) – двубрюшная, подбородочно-подъязычная, челюстно подъязычная; задняя группа (поднимающие нижнюю челюсть, их 4) – жевательная, височная, медиальная крыловидная, латеральная крыловидная.
Краткая характеристика костных образований комплекса ВНЧС и их анатомо-функциональные взаимосвязи представлены ниже (Гайворонский И.В., Ничипорук Г.И., 2005; Семкин В.А., Рабухина Н.А., Волков С.И., 2011): мыщелковый отросток нижней челюсти заканчивается головкой нижней челюсти эллипсовидной формы; головка нижней челюсти расположена глубоко в ямке; имеет преимущественно губчатое строение и окаймлена тонким слоем компактной костной ткани; на передней ее поверхности находится крыловидная ямка – место прикрепления нижнего пучка латеральной крыловидной мышцы; нижнечелюстная ямка височной кости имеет форму эллипса и представляет собой выпуклую часть в переднем отделе (суставной бугорок) и вогнутую часть в заднем отделе (в этой части находится головка мыщелкового отростка в покое); суставной бугорок височной кости представляет собой плотное костное образование, обеспечивающее восприятие жевательного движения.
ВНЧС представлен на рис. 1.1 (1). Размеры нижнечелюстной ямки отличаются от таковых у головки мыщелкового отростка, т.е. отмечается их инконгруэнтность и возможность различного положения головки в ямке. Это происходит в зависимости от состояния других тканей комплекса, обеспечивающих движение в суставе (Вязьмин А.Я., 1999).
Конгруэнтность суставных поверхностей ВНЧС достигается за счет суставного диска (discus articularis), располагающегося между головкой мыщелкового отростка нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости. Он имеет форму округлой двояковогнутой линзы. Центральная часть диска тоньше, чем периферическая. Диск состоит из плотной фиброзной ткани с включениями хондроцитов (Зайдман А.М., 1978). Вследствие своей уникальной формы с более тонкой центральной частью и утолщенными передними и задними краями диск покрывает головку наподобие берета. Его задний отдел продолжается в соединетельнотканную задисковую подушку – т.н. биламинарную зону. Она связывает задний отдел впадины и заднюю часть суставной площадки головки. Особенностью гистоморфологии суставного диска является то, что армирующая его волокнистая хрящевая ткань представляет собой высокоспециализированный вид хряща, не способного к значительным структурно-функциональным перестройкам (Зайдман А.М., 1978; Твердынин М.С. Чернышева Е.С., 1985; Павлова В.Н., 1988; Жилкин Б.А., Докторов А.А., Денисов-Никольский Ю.И., 2004; Китель В.В., 2004; Махова А.Н. с соавт., 2004; Mensiteri M. et al., 1996; Gross A., Bumann A., Hoffmeister F., 1999; Miller E.J., Maturas V.T., 1969; Wecrmann L., Cabral A.R., 1996; Takano Y., Moriwake Y., Tohno Y., 1999; Yoshida H. et al., 2000; Gu Z. et al., 2002; Tanaka E. et al., 2003). У него нет камбиальных элементов и восстановление анатомической формы происходит за счет фиброзирования. Т.о., в суставном диске имеют место неполная регенерация и субституция. Замещение матрикса диска грубой фиброзной тканью приводит к развитию вторичного остеоартроза (Ивасенко П.И. с соавт., 2009).
Суставная капсула ВНЧС конусовидная, ее широкое основание обращено кверху; имеет 2 слоя (Дергилев А.П., 1997; Семкин В.А., Рабухина Н.А., Волков С.И., 2011): слой 1: наружный (фиброзный); слой 2: внутренний (эпителиальный).
Вверху она прикрепляется к височной кости (кпереди от суставного бугорка), внизу – к шейке мыщелкового отростка, сзади – на уровне каменисто-барабанной щели. На мыщелковом отростке капсула спереди прикрепляется по краю головки, а сзади – на 0,5 см ниже заднего края головки нижней челюсти. Спереди суставная капсула более тонкая, чем сзади, и сращена по всей окружности с суставным диском таким образом, что суставная полость оказывается разделенной диском на 2 этажа, изолированных друг от друга – это:
1. верхнее суставное пространство (объем 1,2 мл): капсула прикрепляется к височной кости; сочленяются суставная поверхность височной кости и верхняя поверхность суставного диска; верхняя синовиальная мембрана покрывает внутреннюю поверхность капсулы и прикрепляется по краю суставного хряща;
2. нижнее суставное пространство (объем 0,9 мл): капсула прикрепляется к шейке мыщелкового отростка; сочленяются головка нижней челюсти и нижняя поверхность суставного диска; нижняя синовиальная мембрана покрывает не только капсулу, но и заднюю поверхность шейки мыщелкового отростка, находящуюся внутри капсулы.
Капсула и задние дисковые отделы образуют параллельные оси, макроскопически сливающиеся с диском. Это т.н. предисковые выступы. Они состоят из двух частей (Семкин В.А., Рабухина Н.А., Волков С.И., 2011; Есим А.Ж. с соавт., 2011): часть 1: задняя – между диском и капсулой; часть 2: передняя – проходит кнаружи от капсулы и вплетается в сухожилия и мышцы.
Волокна этих выступов создают складки, а их костные прикрепления позволяют контролировать движения диска. К средней и передней частям выступа прикрепляется капсула сустава (Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н., 1996).
Внутренний слой капсулы и, в основном, биламинарная зона служат местом продукции синовиальной жидкости, которая уменьшает трение сочленяемых поверхностей при движении и в то же время является защитной иммунобиологической средой (Купчинов Б.И., 1989; Семкин В.А., Рабухина Н.А., Волков С.И., 2011).
Методы эндоскопической диагностики (артроскопия, сиалоэндоскопия)
В поздней стадии (Кулаков Л.А., Робустова Т.Г., Неробеев Л.И., Афанасьев В.В., 2010): клинически: пациентов постоянно беспокоят припухлость в области пораженной ОСЖ, чувство тяжести или умеренная болезненность в околоушно-жевательной области, выделение неприятной на вкус слюны с макроскопической примесью гнойного экссудата, иногда – ксеростомия; припухлость при пальпации может быть бугристой, безболезенной, располагается в пределах анатомических границ ОСЖ; кожа над железой, к.п., не изменена, может быть истончена; при сиалометрии выявляется гипофункция ОСЖ; при цитологическом исследовании секрета определяется много слизи, из клеточных фракций преобладают нейтрофилы, значительная часть из которых находится в состоянии дегенерации; обнаруживаются скопления лимфоидных элементов и бокаловидных клеток; при силографии полости в паренхиме могут достигать значительного диаметра (5-10 мм), сама паренхима практически не определяется, в отдельных участках могут быть видны фрагменты деформированных протоков, главный проток может быть равномерно дилатирован или иметь участки констрикции и дилатации с деформированными контурами.
Обострение процесса хронического паренхиматозного паротита протекает бурно во всех трех стадиях. Интенсивность и частота обострений находится в прямопропорциональной зависимости от степени угнетения систем неспецифической резистентности организма. Модуляция фазы обострения состоянием систем неспецифической резистентности, а также стадией хронического процесса, определяет активность ее течения фазы. Основными симптомами обострения являются боль и припухлость ОСЖ, общая гипертермия до 38-39 оС, гиперемия слизистой устья протока. При массаже железы из протока можно получить мутную слюну с примесью фибрина и гнойного экссудата. В картине периферической крови характерны лейкоцитоз и повышение СОЭ. При нарастании воспалительных явлений затрудняется открывание рта, возможно абсцедирование – появляется гиперемия кожных покровов над ОСЖ, далее присоединяется флюктуация.
Процесс бывает одно- двусторонним. Может протекать в идее клинически невыраженной формы, имитируя сиалоз (Афанасьев В.В., 1993).
Прогноз является благоприятным. У 50% больных заболевание имеет тенденцию к разрешению, наступает клиническое выздоровление. Однако, конституциональные изменения в железе способствуют поддержанию латентного течения хронического воспаления. Необходимо диспансерное динамическое наблюдение за больными. У значительной части пациентов заболевание имеет длительное, волнообразное течение с периодами обострения и ремиссии (Кулаков Л.А., Робустова Т.Г., Неробеев Л.И., Афанасьев В.В., 2010).
Хронический интерстициальный паротит характеризуется локализацией воспалительно-дистрофических процессов преимущественно в интерстициальном пространстве ОСЖ (Неустроев В.В., 1972; Афанасьев В.В., 1993).
Этиопатогенез изучен относительно мало. Возможно, причины и механизм развития его не отличаются от таковых у паренхиматозного паротита. Согласно иной точке зрения предполагается, что он возникает на фоне общих заболеваний организма и фактически представляет собой вторично инфицированный сиалоз (см. ниже) (Солнцев А.М., 1974, 1991; Середина В.И., Оглазова Н.М., 1981; Щипский А.В., 1997; Кулаков Л.А., Робустова Т.Г., Неробеев Л.И., Афанасьев В.В., 2010).
Патоморфология. Обнаруживается рыхлая соединительная ткань в междольковых прослойках с отеком и ангиоматозом. Кровеносные сосуды дилатированы и гиперемированы. В других отделах ОСЖ ее дольки разделены прослойками плотной фиброзной ткани с плотными лимфогистиоцитарными инфильтратами. Паренхима железы частично замещается скоплениями лимфоидных элементов. Отдельные протоки резко сужены, вокруг них располагается плотная фиброзная ткань в виде муфт. В просвете протоков обнаруживаются бесструктурные эозинофильные массы. В некоторых дольках наряду с плотными скоплениями и обширными полями лимфоидных элементов достаточно интенсивно развита фиброзная, реже – липоматозная атрофия (Паникаровский В.В., Ромачева И.Ф., Ермилова В.Д., 1975; Кац А.Е., 1982).
Клинически основным признаком заболевания является припухание ОСЖ, причем при двусторонних процессах оно является равномерным. Увеличенная при пальпации ОСЖ имеет гладкую поверхность, не спаяна с окружающими тканями, тестовидной консистенции. Кожа над железой не изменена, открывание рта не затруднено, слизистая ротовой полости не изменена (Афанасьев В.В., 1993).
В начальной стадии (Кулаков Л.А., Робустова Т.Г., Неробеев Л.И., Афанасьев В.В., 2010): клинически больные отмечают неприятные ощущения в области одной или обеих желез, периодически появляется припухлость ОСЖ, иногда – боль в затылочной области, чувство дискомфорта в ушах; к.п., заболевание обнаруживается случайно по мягкой безболезненной припухлости в пределах анатомических границ ОСЖ; при сиалометрии секреторная деятельность ОСЖ не изменена; при цитологическом исследовании секрета обнаруживается бедность мазков клеточными элементами, отмечаются единичные нейтрофилы, призматические эпителиоциты, бокаловидные клетки и голые ядра; при сиалографии отмечается неравномерность изображения паренхимы и констрикция протоков III-V порядка.
Результаты анализа показателей лучевой диагностики изолированных и сочетанных морфофункциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы
Обоснование выбора метода. В развитии функциональных нарушений ВНЧС часто принимает участие дискоординация физиологической активности жевательных мышц. Это приводит к изменению внутрисуставных взаимоотношений, т.е. взаимоотношений суставного диска и головки нижней челюсти. Т.о. исследование мышечной активности жевательного аппарата является одним из обоснованных методов обследования данной «зоны интереса». Помимо биопотенциалов мышц, регистрируемых на поверхности кожи и отражающих их биоэлектрическую активность в виде амплитудных и частотных характеристик, важным диагностическим фактором служит асимметрия этой активности, отображающая равномерность работы совокупной системы. Электромиография (ЭМГ) является перспективным методом оценки функционального состояния жевательных мышц, которое может изменяться при поражениях ВНЧС и служить, таким образом, диагностическим маркером сформировавшейся дисфункции последнего. При реализации метода происходит регистрация тонической активности мускулатуры околосуставной области. Используемый, как в настоящем исследовании, так и в большинстве подобных ситуаций, метод интерференционной (поверхностной) ЭМГ позволяет оценить суммарную биоэлектрическую активность жевательных мышц в покое и при различных режимах напряжения. Поверхностная ЭМГ – неинвазивный метод с хорошим уровнем переносимости пациентами. Регистрируя суммарную активность всех активированных миоцитов, поверхностная ЭМГ позволяет анализировать их взаимодействие у нескольких мышц, а именно – собственно жевательных мышц (справа и слева) и височных (также справа и слева) – синергистов и антагонистов. Полученные таким образом данные о биоэлектрической активности позволяют оценить функциональный статус различных групп мышечных волокон, которые формируют мышечный тонус.
Метод позволяет судить о координации работы симметричных жевательных мышц при выравнивании окклюзии, контролировать перестройку координационных соотношений функциональной активности височных и собственно жевательных мышц при диагностике и лечении дисфункции ВНЧС, допустимые границы повышения прикуса и т.д.
В диагностике и контроле эффективности лечения пациентов с морфофункциональными поражениями ВНЧС, важное значение имеют коэффициенты координации различных мышц, также определяемые посредством ЭМГ. Диагностическое значение асимметрии координации функциональной активности одноименных мышц подтверждается тем, что они получают идентичную иннервацию. Асимметрия активности жевательных мышц часто наблюдается при воспалительных процессах и травмах челюстно-лицевой области, аномалиях прикуса, нарушениях окклюзии, а также дисфункции ВНЧС, что составляет важную часть настоящего исследования.
Таким образом, клиническая интерпретация полученных ЭМГ-данных способна подтвердить наличие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, т.к. количественная оценка активности мышц может служить критерием антагонистического напряжения и указывать на выраженные морфофункциональные изменения.
Расположение отведений. Отводящие электроды располагались на поверхности кожи над двигательными точками мышц. Наложение биполярного электрода осуществлялось в двигательной точке так, чтобы его продольные оси располагались вдоль мышцы. Смещение биполярного электрода от двигательной точки в сторону приводило к уменьшению амплитуды поверхностной ЭМГ, что учитывалось при наложении электродов. Таким образом, поверхностные электроды, суммируя потенциалы концевых пластинок мышц, регистрировали тоническую активность покоя. В настоящей работе было использовано стандартное наложение электродов для удобства обработки полученных результатов: 1, 2, 3, 4 – собственно жевательные мышцы (1, 3 – слева, 2, 4 – справа).
Технические параметры записи поверхностной ЭМГ. Количественный анализ включал следующие параметры в цифровых эквивалентах биоэлектрической активности (БЭА) жевательных мышц: средние и максимальные амплитуды при сжатии зубных рядов (мВ); средние и максимальные амплитуды в тоническом покое жевательных мышц (мВ); коэффициенты координации биоэлектрической активности одноименных мышц - соотношение средних и максимальных амплитуд (Аср и Атах) при сжатии зубных рядов левой и правой жевательных мышц; исходя из того, что не существует единого мнения о возможности регистрации мышечной активности (миниатюрных потенциалов) концевой пластинки, т.к. ее амплитуда в норме сопоставима с шумом усилителя электромиографа, учитывалась тоническая активность покоя 25 мкВ при высокой чувствительности усилителя 20-50 мкВ / дел и качественной оценке полученной ЭМГ жевательных мышц. Другие используемые параметры ЭМГ были следующими (для сохранения стандартизированного анализа графического изображения изменялись только последние 2 из них):
Основная программа диагностики, лечения и реабилитации при сочетанных морфофункциональных поражениях височно-нижнечелюстного сустава и околоушной слюнной железы (формирование алгоритмов, обоснование, интеграция)
Для оценки статистической значимости межгрупповых различий было необходимо принятие одной из двух антагонистических гипотез: нулевой гипотезы (Н0) – об отсутствии различий между группами, либо альтернативной гипотезы (Н1) – о существовании различий между группами. В соответствии с правилами математической статистики, достоверность межгрупповых различий оценивалась с помощью уровня значимости р. Уровень значимости р – это максимально приемлемая для исследователя вероятность ошибиться, отвергнув предположение об отсутствии различий. Также можно сказать, что это – рассчитанная в ходе статистического теста вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы (т.е. вероятность справедливости принятия гипотезы об отсутствии различий).
Метод проверки статистических гипотез (например, о межгрупповых различиях) заключается в сравнении полученного значения р с принятым. В данном исследовании использовался минимальный принятый уровень значимости р = 0,05, что соответствует требованиям официальной статистики.
Принятый уровень значимости р = 0,05 соответствует 95%-ной вероятности существования межгрупповых различий, т.е. вероятность ошибки этого заключения составляет не более 5%. Следовательно, результаты исследования статистической значимости различий между группами интерпретируются следующим образом: если полученное значение р 0,05 (больше принятого р) – принималась нулевая гипотеза об отсутствии различий между группами; если полученное значение р 0,05 (меньше принятого р) – принималась альтернативная гипотеза о наличии различий между группами.
С целью стандартизации в качестве эталонных (принятых) значений р в официальной статистике (и в данной диссертации) используются уровни значимости 0,05, 0,01 и 0,001. Соответственно, чем меньше полученная величина р, тем менее вероятна справедливость нулевой гипотезы. Так, различия групп при полученном значении р 0,05 являются статистически значимыми, при полученном значении р 0,01 – статистически высокозначимыми. В этих случаях вероятность ошибки составляет не более 5% и 1% соответственно. Это использовалось для интерпретации полученных результатов, т.к. различия с такими уровнями значимости фигурируют в настоящем исследовании (см. главы результатов собственных исследований).
В главах результатов собственных исследований приведены точные значения полученного р. В любом случае, различия сравниваемых значений показателей между группами считались значимыми при степени вероятности безошибочного прогноза 95 % и более (p 0,05).
Определение фактического значения р осуществлялось с помощью статистических тестов (критериев). Выбор критерия был детерминирован рядом факторов, основными из которых являлись объем выборочной совокупности и, прежде всего, характер распределения значений признаков в исследуемых выборочных совокупностях.
Фактически, под характером распределения значений признаков в вариационном ряду подразумевается его соответствие закону нормального распределения Гаусса.
Так, если распределение значений показателя в исследуемых вариационных рядах соответствовал закону нормального распределения, то для оценки достоверности межгрупповых различий применялись параметрические статистические критерии.
Если распределение значений показателя в исследуемых вариационных рядах не соответствовало закону нормального распределения, то для оценки достоверности межгрупповых различий применялись непараметрические статистические критерии.
Необходимо отметить, что проведение статистических операций в необходимом объеме представляет собой крайне трудоемкий процесс. Поэтому, с целью облегчения выполнения математических расчетов и исключения ошибок (т.н. «человеческого фактора») все операции выполнялись с помощью персонального компьютера (см. ниже).
Первым этапом статистического анализа полученных количественных данных являлся анализ соответствия вида распределения признаков закону нормального распределения. Он осуществлялся с помощью W-критерия Шапиро-Уилка. Данный критерий является наиболее мощным и универсальным (в большей степени, чем аналогичные критерии Лиллиефорса и Колмогорова-Смирнова) (Реброва О.Ю., 2002). По результатам анализа с использованием W-критерия «нормальности» принималась одна из двух гипотез: нулевая гипотеза – распределение исследуемого признака не отличается от нормального (при этом рассчитанное с помощью W-критерия значение р 0,05) или 192 альтернативная гипотеза – распределение исследуемого признака отличается от нормального (при этом рассчитанное с помощью W-критерия значение р 0,05). Вторым этапом статистического анализа данных явилось выполнение описательной статистики. Для этого в настоящей работе использовались следующие статистические величины: объем выборки (n) – количество вариант (общее количество больных в группе); среднее арифметическое (М) – среднее значение исследуемого признака (получается при делении суммы значений признака на число вариант); среднее квадратическое (стандартное) отклонение (s) – характеризует «рассеяние» значений вариант относительно среднего значения вариационного ряда (т.е. это разброс данных по области значений признака относительно его среднего значения); стандартная ошибка среднего (m) – величина возможного отклонения среднего значения выборочной совокупности от среднего значения генеральной совокупности; оценка m позволяет не допустить случайные ошибки и низкие значения m демонстрируют репрезентативность (представительность) выборки; медиана (Ме) – центральное значение признака в выборке, слева и справа от которого расположены равные количества вариант; верхний и нижний квартили (LQ и UQ) – характеризуют «рассеяние» значений вариант относительно медианы. Представление результатов в виде величин М, s и m целесообразно в случае соответствия вида распределения признака нормальному. Представление результатов в виде величин Ме, LQ и UQ целесообразно в случае несоответствия вида распределения признака нормальному (см. ниже).
![Клиника, диагностика и лечение детей с врожденными ангиодисплазиями в форме артериовенозных коммуникаций с поражением костей лицевого скелета [Электронный ресурс]](/i/i/4455/178115.png "Клиника, диагностика и лечение детей с врожденными ангиодисплазиями в форме артериовенозных коммуникаций с поражением костей лицевого скелета [Электронный ресурс] Иванов Александр Викторович")
