Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Пародонтологические аспекты красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта . 15
1.1. Заболевания пародонта как актуальная социльно значимая томатологическая и общемедицинская проблема. Местные и системные нарушения в генезе воспалительных заболеваний пародонта; роль заболеваний слизистой оболочки полости рта 15
1.2. Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта и его десневые проявления. Современные представления о патогенезе, клинике и лечении КПЛ-ассоциированных заболеваний пародонта 16
1.2.1. Распространенность, классификация и клинико- функциональные особенности КПЛ-ассоциированных заболеваний пародонта 18
1.2.1.1. Десквамативный гингивит как симптом КПЛ СОПР; роль местных и общих факторов в генезе десквамативного гингивита 23
1.2.2. «Белые» (гиперкератотические и лихеноидные) десневые поражения у больных КПЛ СОПР 25
1.3. Современные подходы к лечению КПЛ-ассоциированных заболеваний пародонта 26
1.4. Влияние проявлений красного плоского лишая СОПР на качество жизни больных 27
1.4.1. Концептуальные основы качества жизни в медицине 28
1.4.2. Стоматологические аспекты качества жизни 29 1.4.2.1. Исследование качества жизни у больных КПЛ и другими заболеваниями СОПР 30
Глава II. Материалы и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика и объем клинических исследований 32
2.2. Методы оценки состояния пародонта у обследуемых лиц 36
2.2.1. Люминесцентный анализ в диагностике и дифференциальной диагностике десневых проявлений КГШ СОПР 40
2.2.2. Методика компьютерной визуализации состояния СОПР и пародонта 42
2.2.3. Индексная оценка состояния пародонта и гигиены полости рта у больных КПЛ СОПР и лиц контрольной группы 44
2.2.4. Рентгенологические методы исследования 49
2.3. Особенности документирования результатов стоматологического и пародонтологического обследования больных КПЛ СОПР 49
2.4. Общая характеристика, объем и методы социологического исследования 53
2.4.1. Методика оценки качества жизни у больных с проявлениями КПЛ СОПР и у лиц контрольной группы 54
2.5. Методы статистического анализа результатов клинико- лабораторных исследований 56
Глава III. Результаты оценки пародонтологического статуса больных с различными формами красного плоского лишая; клинические особенности десневых проявлений КПЛ СОПР 57
3.1. Общая характеристика, факторы риска и особенности пародонтологического статуса больных с типичной формой КПЛ СОПР 57
3.2. Общая характеристика, факторы риска и особенности пародонтологического статуса больных с гиперкератотической формой КПЛ СОПР
3.3. Общая характеристика, факторы риска и особенности пародонтологического статуса больных с экссудативно-гиперемической формой КПП СОПР 79
3.4. Общая характеристика, факторы риска и особенности пародонтологического статуса больных с эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР 90
Глава IV. Стоматологические показатели качества жизни у больных с различными клиническими формами КПЛ СОПР 102
4.1. Методика и результаты валидации международного опросника качества жизни «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-49-RU 102
.2. Показатели качества жизни у больных с различными (десневыми и внедесневыми) формами КПЛ СОПР 108
Глава V. Разработка, обоснование и оценка эффективности комплексного лечения КПЛ-ассоциированных заболеваний пародонта 118
5.1. Обоснование необходимости совершенствования лечения заболеваний пародонта у больных КПЛ СОПР. 118
5.1.1. Новые препараты и методики базовой терапии КПЛ- ассоциированных заболеваний пародонта 121
5.2. Комплексная оценка эффективности местного применения высокоактивных стероидов и ингибиторов кальциневрина в качестве базовых препаратов в комплексном лечении больных с десневыми проявлениями осложненных форм КПЛ СОПР 125
5.2.1. Дизайн клинико-социологического исследования по оценке эффективности различных схем комплекного лечения больных с десневыми формами КПЛ СОПР 125
5.2.2. Клиническая эффективность применения различных схем комплексного лечения больных с КПЛ-ассоциированными заболеваниями пародонта
5.2.3. Динамика стоматологических показателей качества жизни в процессе лечения больных с ЮТЛ-ассоциированными заболеваниями пародонта 131
Заключение 142
Выводы 151
Практические рекомендации 154
Список литературы
- Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта и его десневые проявления. Современные представления о патогенезе, клинике и лечении КПЛ-ассоциированных заболеваний пародонта
- Люминесцентный анализ в диагностике и дифференциальной диагностике десневых проявлений КГШ СОПР
- Общая характеристика, факторы риска и особенности пародонтологического статуса больных с гиперкератотической формой КПЛ СОПР
- Новые препараты и методики базовой терапии КПЛ- ассоциированных заболеваний пародонта
Введение к работе
Актуальность проблемы. Пародонтологические аспекты красного плоского лишая (КПЛ) слизистой оболочки полости рта (СОПР) относятся к числу малоизученных, хотя его аутоиммунный генез предполагает вовлечение в процесс важнейшего морфофункционального комплекса полости рта - пародонта с последующим развитием более тяжелой и генерализованной сочетанной патологии, требующей особых диагностических и лечебных протоколов (Безрукова И.В., 1999; Домашева Н.Н., 2008; Белева Н.С., 2010; Scully С, 1998). Установлено, что степень нарушений пародонтального статуса и гигиены полости рта на момент дебюта КПЛ СОПР во многом определяет агрессивность клинического течения, эффективность лечения и прогноз заболевания (Калинова Н.В., 1982; Иванова Е.В., 2003; Матушевская Е.В., 2003).
По данным отечественных и зарубежных специалистов (Иванова Е.В., 2003; Белева Н.С., 2009; Axell Т., Rundquist L., 1987; Mignogna M.D. et al., 2005; Sharma S. et al., 2008), частота выявления специфических заболеваний пародонта при красном плоском лишае полости рта варьирует от 13,0% до 48,0%, а наличие и высокий (до 10%) процент изолированных десневых форм заболевания вызывают особые диагностические проблемы, не позволяющие своевременно приступить к лечению и избрать для него адекватную тактику (Jandinski J.J., Shklar G., 1976; Scully С. и El-Kom M., 1985; Vincent S.D., 1990). Во многих отечественных публикациях представлены общие данные о частоте поражения различных топографических зон полости рта у больных плоским лишаем, однако углубленная клинико-топографическая характеристика его десневых проявлений при различных формах заболевания не проводилась. Существующие подходы к систематизации многочисленных клинических форм десневых проявлений красного плоского лишая полости рта, предложенными зарубежными специалистами (Jandinski J.J., Shklar G., 1976), устарели и нуждаются в пересмотре.
Лечение десневых проявлений КПЛ СОПР представляет наиболее трудную клиническую задачу (Pekiner F.N. et al., 2006), должно быть комплексным, патогенетическим, максимально индивидуализированным с учетом наличия тех или иных местных, системных или медикаментозных факторов риска. Остро встает вопрос о разработке особых - «безопасных» протоколов индивидуальной гигиены полости рта, исключающих саму вероятность проявления местно-раздражающего, аллергизирующего, лихеноидного или токсического действия гигиенических средств, а также об особом регламенте профессиональной гигиены, адекватном инструментально-технологическом обеспечении санации полости рта больных с десневыми формами плоского лишая. Перспективен поиск новых эффективных средств и методов фармакотерапии ассоциированных с КПЛ СОПР заболеваний пародонта, предполагающий выбор адекватных противовоспалительных и иммунносупрессивных препаратов, а также оптимальный способ их доставки к пораженному участку пародонта. Первоочередной задачей пародонтологического лечения больных с красным плоским лишаем должна стать не только клиническая стабилизация процесса, но и субъективное улучшение стоматологического здоровья пациента, определяемое в специфических критериях качества жизни (КЖ).
Зарубежные работы, отражающие различные аспекты стоматологического качества жизни у больных с красным плоским лишаем полости рта, немногочисленны (McGrath С, 2003; Koray М, 2007; Lopez-Jornet, Р., 2010), а в отечественной стоматологии до последнего времени вообще не проводились в связи с отсутствием необходимых валидных социологических инструментов.
Цель работы - повысить эффективность комплексного лечения и улучшить качество жизни больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта за счет своевременной диагностики и рациональной терапии ассоциированных заболеваний пародонта.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
-
Изучить частоту поражения десневого комплекса, факторы риска и клиническую инфраструктуру заболеваний пародонта у больных с различными формами красного плоского лишая слизистой полости рта;
-
Провести индексную оценку состояния пародонта и гигиены полости рта, определить нуждаемость в оказании пародонтологической помощи больных с проявлениями (десневыми, внедесневыми) красного плоского лишая слизистой полости рта;
-
Обозначить основные клинические формы десневого КПЛ-ассоциированного симптомокомплекса; разработать рабочую клинико-топографическую классификацию десневых проявлений красного плоского лишая;
-
Определить оптимальный инструмент для оценки стоматологических показателей качества жизни у пациентов с патологией слизистой полости рта и оценить его валидность на примере больных красным плоским лишаем; выявить степень утраты стоматологических составляющих качества жизни в зависимости от клинико-топографических особенностей заболевания;
-
Разработать и обосновать рациональные гигиенические программы и протоколы комплексного лечения заболеваний пародонта у больных красным плоским лишаем, оценить их эффективность с позиций качества жизни. Научная новизна исследования. Впервые детально изучена клиническая
инфраструктура и проведена систематизация различных форм пародонтальной патологии у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, выделены основные клинические формы десневого КПЛ-ассоциированного симптомокомплекса (кератотическая, эритематозная, эрозивная).
Получены новые данные о роли местных и общих факторов риска (медикаменты, средства гигиены полости рта, стоматологические материалы и др.) в аутоиммунном генезе красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта, инициирующих развитие особых ассоциированных форм заболеваний пародонта (гингивита и пародонтита).
На основе системного подхода предложена рабочая клинико-топографическая классификация КПЛ-ассоциированных заболеваний пародонта, предполагающая выделение изолированных десневых поражений, десневых форм, протекающих с вовлечением других участков слизистой полости рта, а также сочетающихся с экстраоральными кожно-слизистыми фокусами (вульво-вагинально-гингивальный или пено-гингивальный синдромы).
С помощью современных объективных критериев качества жизни впервые продемонстрировано, что развитие десневых форм красного плоского лишая приводит к существенному ухудшению стоматологических составляющих качества жизни больного. Для проведения подобных клинико-социологических исследований на требуемом ISOQOL (International Society for Quality of Life Research) уровне проведена многоступенчатая валидация специализированного международного опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-49-RU и разработана оригинальная методика его практического применения для оценки качества жизни стоматологического больного с патологией слизистой полости рта (рацпредложение №2435 от 22.02.2008).
Разработаны новые патогенетически обоснованные лечебно-гигиенические протоколы ведения больных с десневыми проявлениями плоского лишая полости рта, основанные на использовании препаратов противовоспалительного и иммуносупрессивного действия (ингибиторов кальциневрина) или (по показаниям) высокоактивных стероидов в сочетании с индивидуальным подбором максимально безопасных средств и методов гигиены полости рта (рацпредложения №2495 от 11.01.2010; №2496 от 12.01.2010; №2456 от 11.01.2009), эффективность и преимущества которых объективизированы клинико-лабораторными данными. Впервые позитивные эффекты комплексного пародонтологического лечения больных красным плоским лишаем оценены с позиций улучшения стоматологических показателей качества жизни по индексу OHIP-49-RU.
Практическая значимость результатов исследования. Результаты проведенных исследований указывают на необходимость совершенствования оказания пародонтологической помощи в системе комплексного лечения больных плоским лишаем слизистой полости рта, повышения профессиональных компетенций и междисциплинарной активности врачей-стоматологов при проведении дифференциальной диагностики и лечения ассоциированных с КПП гингивита и пародонтита, часто сочетающихся с поражениями кожи и слизистых других локализаций, а также системной патологией.
Предложен комплекс новых диагностических методик (интраоральная система хемилюминесценции ViziLite Plus, компьютерный анализ состояния слизистой полости рта с помощью камеры SoproLIFE) и методических подходов, позволяющих обеспечить раннюю, быструю, точную и атравматичную диагностику и дифференциальную диагностику различных десневых форм плоского лишая, оценить потенциальный риск системного инфицирования микрофлорой зубного налета, формирующийся у больных с КПЛ-ассоциированным пародонтитом (рацпредложения №2456 от 11.01.2009; №2437 от 22.02.2008; №2494 от 11.01.2010; №2463 от 11.01.2009).
Указано на необходимость совершенствования специализированной документации для ведения пациентов с сочетаннои патологией слизистой полости рта и пародонта. Варианты новых учетно-отчетных форм рационализированы (рацпредложение №2497 от 14.01.2010; №2496 от 22.02.2008) и обобщены в методических рекомендациях «Стоматологическая документация на специализированном приеме больных с заболеваниями СОПР», изданных для врачей-стоматологов (Пермь, 2008).
Разработаны, внедрены в клиническую практику и рекомендуются к использованию новые методики пародонтологического лечения больных с десневыми формами КПЛ СОПР, основанные на оригинальной - топической доставке к тканям пародонта препаратов патогенетического действия (на основе 1%-ого пимекролимуса - мазь «Элидел» и высокоактивных стероидов - мазь «Дермавейт») в комбинации со светотерапией «Биоптрон», а также на рационализации программ гигиены полости рта (рацпредложения №2495 от 11.01.2010 и №2496 от 12.01.2010). Эффективность разработанных лечебно-гигиенических протоколов подтверждена быстрой положительной динамикой клинико-лабораторных показателей и позитивно оценена в критериях качества жизни. Предложен новый способ оценки качества пародонтологического лечения, основанный на учете динамики стоматологических показателей качества жизни по индексу «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-49-RU, валидированному нами (рацпредложение №2435 от 22.02.2008).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Патогенетические особенности красного плоского лишая слизистой полости рта предполагают частое вовлечение в процесс пародонтального комплекса с развитием специфических КПЛ-ассоциированных заболеваний пародонта, требующих своевременной диагностики, особых подходов к дифференциальной диагностике, систематизации и лечению.
-
Тяжесть и манифестный характер клинических проявлений заболеваний пародонта у больных красным плоским лишаем полости рта определяются формой заболевания и приводят к снижению стоматологических составляющих качества жизни по данным индекса «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-49-RU.
-
Рационализация лечебно-гигиенических протоколов ведения больных с десневыми проявлениями осложненных форм красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта, основанная на оригинальных методиках применения топических ингибиторов кальциневрина в качестве средств патогенетического воздействия и выборе безопасных средств, методов и технологий гигиены полости рта, повышает эффективность пародонтологического лечения и качество жизни больных с КПЛ-ассоциированными заболеваниями пародонта.
Личный вклад диссертанта в выполнение исследования. Клиническая часть работы (комплексное пародонтологическое обследование и лечение больных, статистическая обработка результатов) проведены автором лично на базе кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний и в поликлиническом отделении стоматклиники ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава. Автор принимал личное участие в проведении многоступенчатой валидации русскоязычной версии опросника качества жизни OHIP-49-RU применительно к больным с патологией СОПР, самостоятельно анализировал результаты социологических исследований. Необходимый уровень клинико-социологического исследования, соответствующий требованиям ISOQOL (International Society for Quality of Life Research), обеспечен подготовкой автора на
цикле повышения квалификации «Исследование качества жизни в клинической медицине» при Институте усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» (удостоверение №553 от 14.12.2009).
Внедрение результатов исследования в практику. Работа выполнена на кафедре пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний (зав. кафедрой - д.м.н., профессор О.С. Гилева) ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (ректор - д.м.н, профессор И.П. Корюкина). Результаты исследования внедрены в практику работы поликлинического отделения стоматклиники ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (гл. врач - О.В. Поздеева), МУЗ «Кировская стоматологическая поликлиника» г. Кирова (гл. врач - И.Н. Халявина); включены в учебный процесс ряда профильных кафедр стоматологического факультета ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава.
Основные положения работы доложены и обсуждены на: всероссийской научно-практической конференции «Новые направления в использовании светотерапии «Биоптрон» (г. Екатеринбург, 2007); Северо-Балтийской международной конференции по проблемам заболеваний слизистой оболочки полости рта (Мальме, Щвеция, 2007); IX Биеннале Европейской Ассоциации Оральной Медицины (ЕАОМ) (Зальцбург, Австрия, 2008); научных сессиях молодых ученых ПГМА (Пермь, 2008, 2009); VI-om Всемирном симпозиуме «Здоровье и заболевания полости рта при СПИДе» (Пекин, Китай, 2009); Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний» (Пермь, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Уфа, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и здоровье» (Пермь, 2009).
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в т.ч. 3 - в изданиях, рекомендуемых ВАК; изданы методические рекомендации для врачей-стоматологов и студентов стоматологических факультетов, учебное пособие с грифом УМО для студентов стоматологического факультета; получено 10 удостоверений на рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 188 машинописных страниц и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 284 наименования работ, в т.ч. 112 отечественных и 172 зарубежных. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 33 рисунками.
Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта и его десневые проявления. Современные представления о патогенезе, клинике и лечении КПЛ-ассоциированных заболеваний пародонта
Научная новизна исследования. Впервые детально изучена клиническая инфраструктура и проведена систематизация различных форм пародонтальной патологии у больных красным плоским лишаем СОПР, выделены основные клинические формы (кератотическая, эритематозная, эрозивная) десневого КПЛ-ассоциированного симптомокомплекса.
Получены новые данные о роли местных и общих факторов риска (медикаменты, средства гигиены полости рта, стоматологические материалы и др.) в аутоиммунном генезе КПЛ СОПР, инициирующих развитие особых КПЛ-ассоциированных форм заболеваний пародонта.
На основе системного подхода разработана рабочая клинико-топографическая классификация КПЛ-ассоциированных заболеваний пародонта, предполагающая выделение изолированных десневых форм КПЛ СОПР, десневых форм, протекающих с вовлечением других зон слизистой полости рта, или сочетающихся с экстраоральными кожно-слизистыми поражениями (вульво-вагинально-гингивальный или пено-гингивальный синдромы).
Впервые с помощью современных объективных критериев качества жизни впервые продемонстрировано, что развитие десневых форм КПЛ СОПР приводит к существенному ухудшению его стоматологических составляющих. Для проведения подобных клинико-социологических исследований на требуемом ISOQOL (International Society for Quality of Life Research) уровне проведена многоступенчатая валидация международного специализированного опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-49-RU и разработана оригинальная методика оценки качества жизни стоматологического больного (рацпредложение №2435 от 22.02.2008). Разработаны новые патогенетически обоснованные лечебно-гигиенические протоколы ведения больных с десневыми проявлениями КПЛ СОПР, основанные на использовании препаратов противовоспалительного и иммуносупрессивного действия (на основе 1% пимекролимуса) или, по показаниям, — высокоактивных топических стероидов в сочетании с индивидуальным подбором максимально безопасных средств и методов гигиены полости рта и светотерапиеи «Биоптрон» (рацпредложения №2495 от 11.01.2010; №2496 от 12.01.2010; №2456 от 11.01.2009), эффективность и преимущества которых объективизированы клинико-лабораторными данными. Впервые позитивные эффекты пародонтологического лечения оценены с позиций улучшения стоматологического индекса качества жизни OHIP-49-RU.
Практическая значимость результатов исследования. Результаты проведенных исследований указывают на необходимость совершенствования оказания пародонтологической помощи в системе комплексного лечения больных КПЛ СОПР, повышения профессиональных компетенций и междисциплинарной активности врачей-стоматологов при проведении дифференциальной диагностики и лечения КПЛ-ассоциированных заболеваний пародонта, часто сочетающихся с поражениями кожи и слизистых других локализаций, а также - с системной патологией.
Предложен комплекс новых интраоральных диагностических методик (компьютерной стоматоскопии с помощью камеры SoproLIFE, люминесцентной системы ViziLite Plus) и методических подходов, позволяющих обеспечить раннюю, быструю, точную и атравматичную диагностику десневых форм КПЛ, оценить потенциальный риск системного инфицирования микрофлорой зубного налета у больных с КПЛ-ассоциированным пародонтитом (рацпредложения №2456 от 11.01.2009; №2437 от 22.02.2008; №2494 от 11.01.2010; №2463 от 11.01.2009).
Указано на необходимость совершенствования специализированной документации для ведения пациентов с сочетанной патологией СОПР и пародонта. Варианты новых учетно-отчетных форм рационализированы (рацпредложение №2497 от 14.01.2010; №2496 от 22.02.2008) и обобщены в изданных методических рекомендациях для врачей-стоматологов «Стоматологическая документация на специализированном приеме больных с заболеваниями СОПР» (Пермь, 2008).
Разработаны, внедрены и рекомендуются к использованию новые методики пародонтологического лечения больных с десневыми формами КПЛ СОПР, основанные на оригинальной топической доставке к тканям пародонта препаратов патогенетического действия («Элидел» или «Дермавейт»), использовании светотерапии «Биоптрон» и рационализации программ гигиены полости рта (рацпредложения №2495 от 11.01.2010 и №2496 от 12.01.2010), эффективность которых подтверждена быстрой положительной динамикой клинико-лабораторных показателей и позитивно оценена в критериях качества жизни.
Предложен новый способ оценки качества пародонтологического лечения (рацпредложение №2435 от 22.02.2008), основанный на учете динамики стоматологических показателей качества жизни по валидированному нами индексу OHIP-49-RU.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Патогенетические особенности красного плоского лишая слизистой полости рта предполагают частое вовлечение в процесс пародонтального комплекса с развитием специфических КПЛ-ассоциированных заболеваний пародонта, требующих своевременной диагностики, особых подходов к дифференциальной диагностике, систематизации и лечению.
2. Тяжесть и манифестный характер клинических проявлений КПЛ-ассоциированных заболеваний пародонта определяются формой красного плоского лишая и приводят к снижению качества жизни больного по данным стоматологического индекса «Профиль влияния стоматологического здоровья» в валидированной нами русской версии -OHIP-49-RU, отражающего степень утраты стоматологического здоровья пациентов и полноту его восстановления в процессе комплексного лечения. 3. Рационализация лечебно-гигиенических протоколов ведения больных с десневыми проявлениями осложненных форм красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта, основанная на применении топических ингибиторов кальциневрина в качестве средств патогенетического воздействия и выборе безопасных средств, методов и технологий гигиены полости рта, повышает эффективность пародонтологического лечения и качество жизни больных с КПЛ-ассоциированными заболеваниями пародонта.
Люминесцентный анализ в диагностике и дифференциальной диагностике десневых проявлений КГШ СОПР
По данным ВОЗ, заболевания пародонта относятся к числу широко распространенных стоматологических заболеваний и поражают до 98% населения земного шара [5, 32, 79, 101]. Эпидемиологические исследования населения различных регионов РФ свидетельствуют о высокой (от 80 до 98%) распространенности воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) у лиц различных возрастных групп. У жителей отдельных районов г.Перми и Пермского края в возрасте от 35 до 44 лет и старше этот показатель колеблется в пределах 68-98% [101]. Высокий уровень заболеваемости населения РФ гингивитом и пародонтитом во многом связан с низкой эффективностью используемых для лечения методов и средств, отсутствием комплексного и дифференцированного патогенетического подхода к терапии различных по генезу форм пародонтальной патологии, а также сопутствующих стоматологических заболеваний (слизистой оболочки полости рта, твердых тканей зубов) и сочетанной системной патологии. Комплексный подход к лечению заболеваний пародонта должен быть основан на учете и коррекции всех структурно-функциональных и эстетических нарушений в органах и тканях ротовой полости, включая слизистую оболочку полости рта.
Наличие патологических изменений в пародонтальном комплексе приводит к серьезным нарушениям гомеостаза полости рта, может инициировать дисфункции и заболевания многих других систем организма человека, оказывать влияние на его психоэмоциональную сферу, способно во многом ограничивать его социальные функции, снижая качество жизни больного. Вышеперечисленное переводит задачу своевременного выявления и комплексного патогенетического лечения ВЗП у пациентов с различным состоянием стоматологического и системного здоровья из узко стоматологической в социально-значимую общемедицинскую проблему.
Клиническое течение и исходы ВЗП могут определяться, в т.ч., и состоянием здоровья слизистой оболочки полости рта, наличием ее хронических заболеваний, сложный генез которых предполагает вовлечение в патологический процесс всего пародонтального комплекса с развитием специфических десневых проявлений, утяжелением течения собственно патологии СОПР и приводящих к развитию симптома взаимного отягощения. Исследования этого направления крайне малочисленны и касаются, в основном, оценки состояния пародонта и лечения ВЗП у больных с инфекционными, в т.ч. специфическими (ВИЧ-инфекция, туберкулез, сифилис) и аллергическими заболеваниями СОПР [77, 92, 105, 106], с дерматозами, манифестирующими на СОПР [96, 102].
К числу наиболее распространенных и тяжелых форм патологии СОПР относится красный плоский лишай [8, 15, 38, 52, 70, 80, 86, 94] - хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание, преимущественно аутоиммунного генеза, поражающее кожные покровы и слизистые оболочки, характеризующееся хроническим рецидивирующем течением, полиморфизмом клинических проявлений и возможностью опухолевой трансформации.
Красный плоский лишай СОПР и его деснееые проявления. Современные представления о патогенезе, клинике и лечении КПЛ-ассоциированных заболеваний пародонта.
В структуре заболеваний СОПР красный плоский лишай занимает 2-3 место (процент распространенности колеблется в пределах 17,0 - 35,0%), уступая по частоте встречаемости только парестетическому симптому [18, 38, 65]. По нашим данным [16], КПЛ является одним из наиболее частых по обращаемости к стоматологу заболеванием СОПР у жителей Пермского края. Так, по данным специализированного лечебно-консультативного приема больных с патологией СОПР, его распространенность составляет 29,9%. КПЛ СОПР чаще страдают женщины в возрасте старше 40 лет [8, 18, 176, 209]. Однако, в» последнее время клиницисты отмечают тенденцию к «омоложению» заболевания, диагностируя проявления КПЛ на СОПР у детей и подростков [9, 18,70,118,123, 137,265].
КПЛ СОПР отличается хроническим рецидивирующим течением, полиморфизмом и выраженностью клинических проявлений, частой резистентностью к традиционной терапии, а также склонностью к озлокачествлению - в 1,1-6,3% случаев [1, 18, 69, 130, 205, 247, 249, 255], что подчеркивает гуманитарную составляющую проблему. Сочетанные с кожей поражения СОПР и ККГ выявляются в 23,0 - 75,0% случаев КПЛ, тогда как его изолированные формы, протекающие с вовлечением только СОПР, диагностируют у 78% пациентов [3, 8, 86, 90, 116, 135], эти факты актуализируют именно стоматологическую составляющую-проблемы.
Стоматологический статус больных с осложненными формами КГОГ СОПР [49, 52, 65, 80, 83,] дополнительно скомпроментирован высокой интенсивностью кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта, низким уровнем гигиены полости рта, что определяет высокую нуждаемость в проведении терапевтической (98,8% больных), хирургической (33,7%) и ортопедической (75,3%) санации полости рта [15].
Дополнительным фактором, отражающим актуальность проблемы КПЛ СОПР и КПЛ-ассоциированных заболеваний полости рта, является несовершенство существующей в РФ системы оказания специализированной стоматологической помощи больным с заболеваниями СОПР, в т.ч. - с проявлениями КПЛ СОПР. Пациенты этого профиля, как правило, получают лечение в муниципальных стоматологических поликлиниках, частных стоматологических кабинетах, в лучшем случае - направляются к врачам 18 пародонтологам. Последние не всегда ориентированы в сложной симптоматике аутоиммунного заболевания, компетентно проводят диагностику и дифференциальную диагностику и лечение КПЛ СОПР и сочетанных с ним заболеваний пародонта [16, 85].
Эти цифры и факты актуализируют как собственно стоматологическую значимость патологии, так и ее внутридисциплинарные аспекты.
Очевидно, что пародонтологическим аспектам КПЛ СОПР в современной специальной отечественной литературе не уделено должного внимания, исследования этого направления немногочисленны и фрагментарны. Вместе с тем, следует отметить, что в ходе комплексного стоматологического обследования больных с проявлениями КПЛ СОПР большинство отечественных специалистов дают объективно-негативную оценку состояния пародонтологического статуса пациентов, определяют высокую нуждаемость в оказании пародонтологической и других видов стоматологической помощи.
Таким образом, всесторонний анализ отечественной литературы последних лет указывает на то, что системный подход к решению пародонтологических аспектов проблемы КПЛ СОПР, предполагающий детальный анализ частоты вовлечения в процесс десневого комплекса, выявление клинико-патогенетических особенностей поражений пародонта у больных КПЛ, систематизацию различных форм КПЛ-ассоциированных заболеваний пародонта, выбор оптимальных методов их диагностики, лечения и профилактики, а также конкретных предложений по организации пародонтологической помощи больным с проявлениями этой распространенной хронической тяжелой патологии СОПР, не выработан, а потому актуален с теоретической и практической точек зрения.
Общая характеристика, факторы риска и особенности пародонтологического статуса больных с гиперкератотической формой КПЛ СОПР
Для оценки состояния и структуры костной ткани альвеолярных отростков челюстей у больных с проявлениями КПЛ СОПР и лиц контрольной группы применялся рентгенологический метод исследования, преимущественно ортопантомография и внутриротовая контактная рентгенография, позволяющая получить более четкие представления о структуре костной ткани в области различных групп зубов. Ортопантомографию выполняли на аппарате «Orthopantomograph OP 100-2-1-2» (Instrumentarium Corp. Imaging Division, Finland). При характеристике патологических изменений отмечали основные рентгенологические симптомы заболеваний пародонта: расширение периодонтальной щели и изменение костной структуры альвеолы, деструкция замыкающих пластинок межальвеолярных гребней, образование костных карманов, а также деструкцию костной ткани межальвеолярных перегородок со снижением их высоты.
Особенности документирования результатов стоматологического и пародонтологического обследования больных КПЛ СОПР.
Используемая ранее общепринятая стоматологическая документация -«Медицинская карта стоматологического больного форма №043/у», утвержденная приказом МЗ СССР «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» от 04.10.1980г. №1030 [23, 24, 54, 57], значительно устарела и не соответствует многим, необходимым сегодня требованиям: ее паспортная часть совмещена с медицинской, элементы последней вынесены на обложку карты; в паспортной части отсутствуют сведения о страховой компании, в которой пациент застрахован (ОМС, ДМС); вместо даты рождения (непременное требование страховых компаний) указывается возраст пациента; отсутствуют сведения о месте работы пациента; недостаточно места выделено для описания анамнеза жизни и заболевания пациента, особенно при наличии хронической патологии, для развернутой характеристики стоматологического статуса, включая состояние СОПР и пародонта; используется устаревший вариант зубной формулы, отсутствует возможность заполнения пародонтограммы; отсутствует структура плана лечения; в карте нет форм обязательных вкладышей. Не соответствует объему необходимых записей и сам формат А5 медицинской карты.
Учитывая потребность в модификации существующей стоматологической документации применительно к больным с патологией СОПР, включая больных КПЛ, а также КПЛ-ассоциированными заболеваниями пародонта, нами была разработана и успешно апробирована новая форма истории болезни пациента с заболеваниями СОПР (рацпредложение №2497 от 14.01.10), позволяющая документировать паспортные данные больного с целенаправленным анализом анамнеза жизни и стоматологического анамнеза. Для более подробного описания анамнеза заболевания в карту введен алгоритм вопросов, о которых врач обязан поинтересоваться у больного. Значительно расширен раздел, отражающий результаты объективного обследования. Принципиальная новизна карты - во включении модифицированной схемы-топограммы СОПР, позволяющей точно топографировать элементы поражения и осуществлять их цветовое кодирование для визуализации динамики процесса. В разделе «Данные первичного осмотра», кроме записи зубных формул постоянного и молочного прикуса, представлена развернутая схема-пародонтограмма. с расчетом основных пародонтологических индексов (РМА, CPITN, индексы кровоточивости десны; и др.)- что: позволяет объективизировать картину десневых проявлений патологии СОПР, развернуто охарактеризовать, пародонтологический и гигиенический статус, определить потребность в различных видах пародонтологической; помощи. В специализированную карту впервые включен такой важный: раздел, как описание плана и результатов стоматологического и пародонтологического общеклинического и лабораторного обследования. В" ходе диагностического процесса врачу предлагается сформулировать предварительный (развернутый), а по завершению — окончательный (развернутый) диагноз. В; плане лечения больного врач-стоматолог конкретизирует средства и методы общей-и местной терапии, методы и режимы физиотерапии как, собственно патологии:СОПР, так и сочетанной патологии пародонта, формулирует рекомендации по гигиене полости рта, протезированию и др: При выполнении конкретного объема лечебной работы заполняется дневник врача-. При постановке .пациента на диспансерный учет заполняли разработанную нами «Карту диспансерного больного с патологией СОПР» (рацпредложение №2498 от 14.01.10); в; которой по цветовому кодированию фиксировали динамику заболевания, а по завершению лечебного курса - формулировали этапный эпикриз. и этапный диагноз. Считаем, что выделение данного вида диагноза является необходимым в отношении больных с хронической патологией СОПР и ассоциированными с ними заболеваниями пародонта, у которых не всегда удавалось достичь полного излечения.
Для документирования результатов обследования больных с заболеваниями СОПР и ассоциированными с ними заболеваниями пародонта нами (О.С.Гилева и соавт., 2008) был использован модифицированный вариант карты-топограммы Roed-Petersen & Renstrup (1969) с цветовым и цифровым кодированием топографических зон . СОПР (от 13 до 61), включая пародонтальные сегменты (рис.6), которая, заполнялась в соответствии с разработанной оригинальной методикой (рацпредложение №2436 от 22.02.2008).
Новые препараты и методики базовой терапии КПЛ- ассоциированных заболеваний пародонта
Критерии включения- в исследование: стоматологические" пациенты, давшие- письменное информированное согласие на участие в. исследовании; лица, верификация стоматологических диагнозов которых проведена; по итогам комплексного стоматологического обследования компетентным врачом-стоматологом. Критерии исключения: пациенты с тяжелой стоматологической или сопутствующей патологией; тяжесть состояния которых не позволяла провести исследование.
Исследование одобрено Этическим комитетом ГОУ ВП0 ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава. Диагнозы стоматологических заболеваний поставлены на основе общепринятых физикальных и инструментальных методов исследования.
Инструменты оценки стоматологических показателей КЖ. В соответствии с целью работы планировалось, провести валидацию международного опросника КЖ «Профиль, влияния, стоматологичнского здоровья» OHIP-49-RU.
Алгоритм проведения адаптации опросника. На первом, этапе двумя высококвалифицированными переводчиками; русский язык для- которых являлся родным, были осуществлены 2 прямых перевода опросника с языка оригинала на русский язык. На втором этапе (согласование позиций переводов) принимали участие 2 высококвалифицированных врача-стоматолога и независимый переводчик, с английского языка. По итогам этого этапа была представлена промежуточная русскоязычная версия ОШР-49-RU. На третьем этапе двумя компетентными врачами-стоматологами, свободно владеющими английским языком, были, проведены.. 2 обратных перевода предварительной версии на язык, оригинала. На четвертом (экспертном) этапе переводы предварительной версии были проанализированы с учетом- орфографических, стилистических ошибок и концептуальных соответствий. На пятом этапе адаптации проведено пилотное тестирование версии OHIP-49-RU путем интервьюирования 22 пациентов из выборки. Цель тестирования - выявление мнений пациентов о корректности и адекватности поставленных перед ними вопросов и необходимости их корректировки.
Проверка психометрических свойств опросника ОШР-49-RU включала оценку его надежности, валидности и чувствительности с последующим анализом данных и получением окончательной версии опросника OHIP-49-RU для клинической апробации. Надежность опросника определяли оценкой внутреннего постоянства и воспроизводимости. Воспроизводимость опросника проведена у 35 пациентов методом тест-ретест (с расчетом внутриклассового коэффициента корреляции ICC между показателями 2-х исследований) с двухнедельным интервалом между первичным и повторным тестом, при условии отсутствия изменений в состоянии здоровья пациентов в течение периода наблюдений. Другую составляющую надежности — внутреннее постоянство OHIP-49-RU оценивали путем вычисления коэффициента альфа Кронбаха, считая удовлетворительным его значение 0,70. Экспертным методом, с учетом клинического опыта, данных литературы и отзывов больных в ходе предварительного тестирования оценивали внешнюю и содержательную валидностъ опросника OHIP-49-RU.
Анализ конструктивной валидности OHIP-49-RU проведен методом «известных» групп у 90 пациентов. Для этого нами была высказана гипотеза о том, что лица, имеющие как минимум две стоматологические проблемы - с воспалительными заболеваниями СОПР и имеющие дефекты зубных рядов, должны продемонстрировать более низкие стоматологические показатели КЖ, чем лица с интактной СОПР и сохранным зубным рядом.
Определение чувствительности индекса OHIP-49-R.U проводилось с учетом изменения показателей КЖ после проведенного комплексного лечения 27 больных (11 мужчин и 16 женщин в возрасте от 45 до 63 лет) с экссудативно-гиперемическои и эрозивно-язвенной формами КПЛ СОПР, ассоциированной с кандидозной инфекцией.
При первичной апробации опросника необходимости в проведении децентеринга (внесение изменений в опросник после пилотного тестирования) не возникло. Практически все пациенты отметили ясность и простоту формулировки вопросов, однозначно трактовали их смысл. При анализе анкет у 11 пациентов выявлены пропуски ответов на 15 вопросов, однако их количество не исключало возможности включить в обработку все 100% анкет.
Результаты оценки воспроизводимости OHIP-49-RU методом тест-ретест анализа показали, что при повторном тестировании у подавляющего большинства (91,4%) были получены результаты, идентичные таковым при первичном анкетировании. Коэффициент внутриклассовой корреляции ICC варьировал в пределах 0,78-0,89, что свидетельствовало, что вопросы были поняты больными, а их ответы воспроизводимы (таб.10).
Результаты оценки внутреннего постоянства по коэффициенту альфа Кронбаха были высоки и составили 0,81-0,95, то есть уровень надежности опросника можно считать удовлетворительным (таб.10).
Таким образом, результаты исследований внутреннего постоянства и воспроизводимости опросника подтвердили достаточную надежность русской версии опросника OHIP-49-RU.
Для оценки конструктивной валидности в качестве «внешних критериев» были выбраны: наличие/отсутствие эрозивно-язвенных заболеваний СОПР, сопровождающихся вовлечением в процесс пародонтального комплекса (экссудативно-гиперемическая, эрозивно-язвенная- и буллезная формы красного плоского лишая, многоформная экссудативная эритема). Предположение о том, что пациенты с сочетанными эрозивно-язвенными поражениями пародонта и СОПР будут иметь более высокие показатели индекса, чем лица с интактной СОПР было подтверждено статистически.
В процессе анализа полученных данных выяснили, что суммарный показатель OHIP-49-RU у лиц с интактной СОПР и сохранным зубным рядом составил 24,1±3,2, тогда как наличие эрозивно-язвенных поражений СОПР и пародонта, сопровождавшихся выраженным болевым, ксеростомическим, дисгеузическим, депрессивным и другими симптомами, существенно (до 91,3+9,9) снижало ОС пациентов причем более выражено по следующим его стоматологическим параметрам: «Ограничение функций» (+220%, р=0,0022), «Физический дискомфорт» (+250%, р=0,0019), «Психологическая нетрудоспособность» (+19%, р=0,0287), «Физическая нетрудоспособность» (+22%, р=0,0102). При тендерном анализе показателей КЖ (суммарных и по шкалам) были установлены достоверно более высокие показатели индекса OHIP-49-RU у мужчин, более выраженные по шкалам «Ограничение функций» (р=0,048) и «Психологическая нетрудоспособность» (р=0,008).
Таким образом, конструкция опросника OHIP-49-RU позволяла дифференцированно оценить степень утраты КЖ больных в зависимости от состояния стоматологического здоровья и пола пациентов.
![Эффективность применения транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта [Электронный ресурс]](/i/i/4358/179422.png "Эффективность применения транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта [Электронный ресурс] Баркова Софья Викторовна")
