Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Стоматологические аспекты красного плоского лишая 13
1.1. Этиология и патогенез красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта 13
1.2. Принципы лечения и диспансерного наблюдения больных КПЛ СОПР 22
Глава II. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика больных 39
2.2. Методы клинического обследования больных 39
2.2.1. Особенности документирования результатов обследования, лечения и диспансерного наблюдения больных с заболеваниями СОПР 46
2.2.2. Дополнительные методы обследования пациентов с патологией СОПР 50
2.2.2.1. Люминесцентный анализ в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний СОПР и ККГ 50
2.2.3. Комплексная оценка состояния полости рта и выявление местных факторов риска у больных КПЛ СОПР 56
2.2.3.1. Оценка гигиенического состояния полости рта 56
2.2.3.2. Оценка состояния твердых тканей зубов 57
2.2.3.3. Оценка уровня оказания стоматологической помощи больным КПЛ СОПР 58
2.2.3.4. Оценка состояния тканей пародонта и нуждаемости в лечении заболеваний пародонта у больных КПЛ СОПР 58
2.2.4. Ретроспективная оценка уровня оказания специализированной стоматологической помощи больным с проявлениями КПЛ 59
2.2.5. Методики лечения, методы и критерии оценки эффективности комплексного лечения и диспансеризации КПЛ СОПР 60
2.2.6. Методы статистической обработки результатов 60
Глава III. Результаты собственных исследований. Клиническая характеристика пациентов и особенности проявления красного плоского лишая на слизистой оболочке полости рта 61
3.1. Клиническая характеристика пациентов и особенности проявления типичной формы КПЛ СОПР 62
3.2. Клиническая характеристика пациентов и особенности проявления экссудативно-гиперемической формы КПЛ СОПР 69
3.3. Клиническая характеристика пациентов и особенности проявления эрозивно-язвенной формы КПЛ СОПР 77
3.4. Клиническая характеристика пациентов и особенности проявления гиперкератотической формы КПЛ СОПР 84
3.5. Клиническая характеристика пациентов и особенности проявления буллезной формы КПЛ СОПР 91
3.6. Особенности клинических проявлений осложненных и неосложненных форм КПЛ СОПР
3.6.1. Клинико-топографические особенности осложненных и по неосложненных форм КПЛ СОПР
3.6.2. Общая характеристика стоматологического статуса больных с осложненными и неосложненными формами КПЛ СОПР
Глава IV. Состояние и пути оптимизации специализированной стоматологической помощи больным КПЛ СОПР
4.1. Ретроспективный анализ уровня диагностики и эффективности предшествующего лечения больных КПЛ СОПР 117
4.2. Обоснование и сравнительная оценка эффективности многокомпонентных схем лечения больных с осложненными формами КПЛ СОПР 117
4.2.1. Дизайн исследования, критерии включения/исключения больных в группы наблюдения 119
4.2.2. Комплексное лечение больных КПЛ СОПР в группах наблюдения 123
4.2.2.1. Алгоритм, средства и методы комплексного лечения больных КПЛ СОПР в группах наблюдения 123
4.2.2.1.1. Методика местного применения ингибиторов кальциневрина у больных с осложненными формами КПЛ 124
4.2.2.1.2. Методика местного применения высокоактивных топических стероидов у больных с осложненными формами КПЛ 125
4.2.2.1.3. Местное лечение деструктивных форм КПЛ СОПР у больных группы сравнения 126
4.2.2.1.4. Обоснование и методика применения линейно-поляризованного света Биоптрон в комплексном лечении больных основной группы 126
4.2.2.2. Оценка эффективности комплексного лечения больных с деструктивными формами КПЛ СОПР в группах наблюдения 129
4.2.2.2.1. Результаты динамической оценки эффективности лечения больных КПЛ СОПР в группах наблюдения 130
4.3. Организация и оценка эффективности стоматологической диспансеризации больных КПЛ СОПР 155
Заключение 166
Выводы 176
Практические рекомендации 178
Список литературы 180
Приложение 204
- Этиология и патогенез красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта
- Особенности документирования результатов обследования, лечения и диспансерного наблюдения больных с заболеваниями СОПР
- Клиническая характеристика пациентов и особенности проявления типичной формы КПЛ СОПР
- Дизайн исследования, критерии включения/исключения больных в группы наблюдения
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Красный плоский лишай (КПЛ) - одно из наиболее распространенных и манифестных по клиническим проявлениям заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР). Если сведения о распространенности этой патологии в структуре заболеваний слизистой полости рта у населения различных регионов РФ весьма разночтивы - от 17,0% до 35,0% (Довжанский СИ., Слесаренко Н.А., 1997; Матушевская Е.В. и соавт., 2001; Литвинов С. Л., 2004), то мнения специалистов о хроническом рецидивирующем течении заболевания, склонности к озлокачествлению и частой резистентности к проводимой терапии единодушны, что во многом определяет медико-социальную значимость проблемы (Безрукова И.И., 1997; Гилева О.С., 1997; Рабинович О.Ф., 2001; Рабинович И.М., 2002; Иванова Е.В., 2003; Scully С. etal., 2005).
Наиболее трудную клиническую задачу составляет разработка рациональных и эффективных протоколов комплексного лечения тяжелых непрерывно-рецидивирующих форм КПЛ СОПР, рефрактерных к его «золотому стандарту», - кортикостероидной терапии (Довжанский СИ., Слесаренко Н.А., 1997; Hegarty A.M., Hodgson Т.А., 2002; Gonzalez-Moles М.А., Scully С, 2005 и др.), или имеющих противопоказания к ее назначению.
Разумную альтернативу кортикостероидной терапии деструктивных форм плоского лишая должны составить новые неспецифические противовоспалительные препараты на основе ингибиторов кальциневрина, с успехом применяемые для лечения кожных проявлений КПЛ (Невозинская З.А., 2007). Требуют пересмотра известные методики системной стероидной терапии КПЛ СОПР, возможность ее замещения высокоактивными топическими стероидами последнего поколения, обладающими высокой терапевтической эффективностью и минимальным риском развития осложнений. Перспективен поиск новых физиологически оправданных, атравматичных физических факторов, в т.ч. линейно-поляризованного
7некогерентного низкоэнергетического света Биоптрон, обладающего многофакторным противовоспалительным, регенерирующим и иммуномодулирующим действием, и их включение в комплекс лечения осложненных форм плоского лишая у больных с полисистемной патологией.
Диагностика патологии слизистой полости рта далека от совершенства. Применительно к КПЛ СОПР, сопровождающемуся гиперкератозом и эрозированием, перспективным представляется использование современных технологий хемилюминесцентной диагностики, позволяющих точно и в экспресс-режиме оценить степень утраты «здоровья» слизистой полости рта, дифференцировать тип ее поражения, принять правильное диагностическое решение.
Успешность лечения КПЛ; СОПР определяется не только выбором оптимальных лечебно-диагностических технологий, но и совершенством их организационных форм, предполагающих системный подход в условиях диспансеризации больных. Существующая система диспансерного наблюдения пациентов с хроническими заболеваниями СОПР несовершенна, нуждается в пересмотре и последовательном развитии.
В связи с этим в работе была поставлена цель — повысить эффективность диагностики и комплексного лечения в системе диспансеризации больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
Изучить распространенность красного плоского лишая в структуре заболеваний слизистой оболочки полости рта по данным специализированного лечебно-консультативного приема; выявить доминирующие факторы риска и особенности клинических проявлений различных форм заболевания.
Провести ретроспективный анализ оказания стоматологической помощи больным с проявлениями красного плоского лишая, проживающим в Пермском крае.
Дать комплексную оценку стоматологического статуса больных с проявлениями красного плоского лишая и оценить их нуждаемость в различных видах стоматологической помощи.
Разработать, обосновать и оценить эффективность применения новых многокомпонентных схем терапии рефрактерных форм красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта, основанных на использовании высокоактивных топических стероидов или ингибиторов кальциневрина в сочетании с линейно-поляризованным светом Биоптрон.
Разработать и оценить эффективность организационно-методических и лечебно-диагностических мероприятий в системе стоматологической диспансеризации больных этого профиля.
Научная новизна исследования. Впервые установлена роль системных и местных факторов риска развития непрерывно-рецидивирующих форм КПЛ СОПР, возникающих у пациентов с тяжелой полисистемной патологией и прогрессирующих на фоне хронической механической травмы СОПР, раздражающего, аллергизирующего и ксерогенного действия пероральных лекарственных препаратов, средств гигиены полости рта и курения.
По результатам ретроспективного анализа установлены основные проблемы оказания и организации стоматологической помощи больным КПЛ СОПР, в числе указанных выше причин способствующие частому формированию тяжелых рефрактерных к лечению форм заболевания: несовершенство диагностики, низкая эффективность традиционного лечения, высокая нуждаемость в проведении терапевтической, ортопедической санации и нормализации гигиены полости рта, а также отсутствие налаженной системы диспансерного наблюдения.
Впервые для повышения качества и уровня диагностики КПЛ использована интраоральная хемилюминесцентная система «ВизиЛайт плюс», доказаны ее преимущества и широкий спектр диагностических возможностей,
9 включая скриннинг хронических «фоновых» и предраковых поражений слизистой полости рта в ходе целевых профилактических осмотров и диспансеризации больных КПЛ СОПР.
Разработаны новые эффективные методики комплексного лечения рефрактерных форм плоского лишая слизистой полости рта, основанные на применении высокоактивных топических стероидов или ингибиторов кальциневрина в сочетании с линейно-поляризованным светом Биоптрон (Удостоверение на РП № 2495 от 12.01.10.; удостоверение на РП № 2496 от 12.01.10.), в ходе рандомизированных иследований продемонстрированы их очевидные преимущества в сравнении с традиционными схемами лечения, подтвержденные объективными показателями и субъективными заключениями пациентов. Доказано, что местное использование ингибиторов кальциневрина сопоставимо по клинической эффективности с применением высокоактивных топических стероидов и может быть рекомендовано для лечения больных с непрерывно-рецидивирующим течением плоского лишая и сочетанной полисистемной патологией, имеющих противопоказания к назначению стероидной терапии и резистентных к ней.
Разработана и внедрена эффективная система диспансеризации больных с проявлениями красного плоского лишая, основанная на использовании новых лечебно-диагностических технологий при оказании специализированной стоматологической помощи больным с патологией слизистой полости рта, проживающим в Пермском крае.
Практическая значимость результатов исследования. Результаты проведенного исследования указывают на необходимость пересмотра существующей системы оказания специализированной помощи больным КПЛ СОПР в условиях краевого центра, совершенствования методов диагностики и протоколов лечения различных, в т.ч. непрерывно-рецидивирующих форм КПЛ, своевременного выявления и коррекции системных нарушений и местных факторов риска на основе координации взаимодействий врачей-стоматологов и
10 врачей-интернистов в процессе диспансеризации пациентов с хронической патологией слизистой полости рта.
Предложена новая эргономичная и безопасная методика экспресс-оценки «здоровья» слизистой полости рта, основанная на хемилюминесцентном анализе ее состояния с помощью интраоральной системы «ВизиЛайт плюс», обеспечивающая раннюю, точную и быструю дифференциальную диагностику манифестных форм КПЛ и скрытопротекающего гиперкератоза СОПР. Продемонстрирована целесообразность использования этой системы для комплексной оценки состояния СОПР в условиях обычного поликлинического приема стоматолога, специализированного приема больных с патологией слизистой полости рта, целевых профилактических осмотров пациентов групп риска.
Разработана специализированная документация для ведения пациентов с патологией слизистой полости рта, включающая «Историю болезни пациента с заболеваниями СОПР» (РП № 2497 от 15.01.10.) и «Карту диспансерного больного с патологией СОПР» (РП № 2498 от 15.01.10.), позволяющая объективизировать результаты комплексного обследования, лечения и диспансеризации пациентов этого профиля.
Предложены две новые многокомпонентные схемы лечения осложненных форм КПЛ СОПР, основанные на использовании топических стероидов или ингибиторов кальциневрина в комплексе со светотерапией Биоптрон, эффективность которых подтверждена быстрой положительной динамикой клинических и люминесцентных показателей, сокращением числа и продолжительности рецидивов заболевания, достижением стойкой и продолжительной ремиссии.
Разработана эффективная система диспансеризации больных с проявлениями КПЛ СОПР, повышающая количественные и качественные показатели работы врача-стоматолога на специализированном приеме, обеспечивающая положительную реструктуризацию форм плоского лишая у диспансерных больных и их активный перевод в группы профилактического наблюдения.
Основные положения, выносимые на защиту:
Тяжелые непрерывно-рецидивирующие формы красного плоского лишая слизистой полости рта занимают ведущее место в структуре этой патологии, развиваются на фоне хронической полисистемной патологии и местных факторов риска, быстро прогрессируют за счет поздней диагностики и нерационального лечения, становятся резистентными к традиционной терапии.
Существующая система оказания специализированной стоматологической помощи больным с появлениями красного плоского лишая несовершенна, требует новых организационно-методических решений, повышения качества диагностики, внедрения современных высокоэффективных протоколов комплексного лечения и стоматологической диспансеризации пациентов.
Применение новых многокомпонентных схем фармакотерапии осложненных форм красного плоского лишая слизистой полости рта, основанных на применении ингибиторов кальциневрина, высокоактивных топических стероидов в комплексе со светотерапией Биоптрон, повышает эффективность лечения в ближайшие и отдаленные сроки диспансерного наблюдения больных.
Личный вклад диссертанта в выполнение исследования. Клинико-лабораторные и статистические исследования выполнены лично автором. Стоматологическое лечение и диспансерное наблюдение больных осуществлено лично автором на кафедре пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний и в поликлиническом отделении стоматклиники ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава.
12 Внедрение результатов исследования в практику.
Работа выполнена на кафедре пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний (зав. кафедрой —д.м.н., профессор О.С. Гилева) ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (ректор - д.м.н, профессор И.П. Корюкина). Результаты исследования внедрены в практику работы поликлинического отделения стоматклиники ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (гл. врач - О.В. Поздеева), Краевой клинической стоматологической поликлиники (гл. врач - А.Ю. Новиков), МУЗ «Кировская стоматологическая поликлиника» г. Киров (гл. врач - И.Н. Халявина); включены в учебный процесс ряда профильных кафедр стоматологического факультета ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава.
Основные положения работы доложены и обсуждены на: всероссийской научно-практической конференции «Новые направления в использовании светотерапии «Биоптрон» (г. Екатеринбург, 2007), Северо-Балтийской международной конференции по проблемам заболеваний слизистой оболочки полости рта (Мальме, Щвеция, 2007), научных сессиях молодых ученых ПГМА (Пермь, 2008, 2009), Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний» (Пермь, 2009).
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ; 2 методические рекомендации для врачей-стоматологов и студентов стоматологических факультетов, 1 учебное пособие с грифом УМО для студентов стоматологического факультета; получено 5 удостоверений на рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 207 машинописных страниц и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы содержит 221 наименований работ, в т.ч. 125 отечественных и 96 зарубежных. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 54 рисунками.
Этиология и патогенез красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта
В наиболее общем определении красный плоский лишай (КПЛ) — это хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание, поражающее кожные покровы и слизистые оболочки, в ряде случаев вызывающее поражение ногтевых пластинок и рубцовое выпадение волос [34, 55, 66, 105, 106, 127, 128, 143, 199]. Термин «Красный плоский лишай» ввел Ф. Гебра в 1860 году, а в 1869 г. английский дерматолог Е. Wilson впервые обратил внимание на стоматологические аспекты КПЛ и первым описал поражение слизистой полости рта, характерные для этого дерматоза.
Страдают КПЛ как мужчины, так и женщины, но, по данным ряда авторов, наиболее часто заболевание встречается у женщин в возрасте от 50 лет и старше [10, 18, 55, 112]. Но в последнее время отмечается тенденция к «омоложению» заболевания, более того, КПЛ стали диагностировать и у детей [12, 33, 65, 133, 143, 195, 201, 212].
По мнению специалистов дерматологической профиля [34, 55, 73, 106], КПЛ является сравнительно распространенным дерматозом. В дерматологической практике частота встречаемости КПЛ составляет от 0,5 до 2,5% [34, 55, 56, 63, 209]. В литературе имеются многочисленные описания поражения КПЛ слизистых половых органов, конъюнктивы, пищевода, прямой кишки [143, 161, 184, 190, 196, 199, 201], в связи с чем, в соответствующих разделах медицины глубоко анализируются гинекологические, урологические, гастроэнтерологические аспекты КПЛ.
В структуре заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) КПЛ составляет 30,0 — 35,0% и уступает по частоте встречаемости лишь парестетическому симптому [18, 34]. Сочетанное с кожей поражение СОПР и красной каймы губ (ККГ) встречается в 23,0 - 75,0% случаев [1, 4, 10, 76, 91]. Изолированные поражения слизистой полости рта при КПЛ выявляются у 78% пациентов [10, 12, 15, 40, 89, 143]., Излюбленным местом локализации КПЛ в полости рта являются дистальные отделы слизистой щек (78,5 — 90,0%), языка (30,0 - 51,3%), слизистая альвеолярного отростка/десневой край (13,0 - 27,5%), значительно реже (1,9 - 9,3%) поражается слизистая неба и красная кайма губ [4, 128,138, 187,201,202,212].
КПЛ СОПР характеризуется следующими основными клиническими особенностями: хроническое рецидивирующее течение, полиморфизм клинических проявлений и возможность опухолевой трансформации [1, 10, 12, 18, 36, 70, 196, 200, 201, 209]. При этом озлокачествление процесса встречается в 1,1% до 6,3% случаев [1, 18, 66, 138, 176, 202, 203, 204, 209], что значительно выше, чем озлокачествление соответствующих кожных поражений, выявляемых только в 0,17% случаев [63, 105]. В связи с этим, данная патология, несмотря на более чем столетнюю историю изучения КПЛ, вызывает неослабеваемый профессиональный интерес у стоматологов и онкологов.
Несмотря на многочисленные исследования, единой гипотезы об этиологии и патогенезе КПЛ не существует. В настоящее время принято рассматривать КПЛ как мультифакторное заболевание, при котором эндогенные и экзогенные факторы могут играть определенную роль в формировании, характере течения и исходе патологического процесса.
Исторически рассматривается несколько теорий возникновения КПЛ СОПР. Еще в 1965 году Л.Н. Машкиллейсон указал, что одним из возможных этиологических факторов КПЛ может быть фильтрующийся вирус, вегетирующий внутриклеточно и активизирующийся при неблагоприятных условиях. В зарубежной литературе широко рассматривается вопрос о роли папилломовируса человека (HPV) в развитии КПЛ [170, 176, 178, 207]. Считается, что измененные вирусом эпидермальные клетки становятся антигенными стимуляторами, индуцируют продукцию антител, развитие аллергической реакции с аутоаллергическим компонентом. На этом фоне происходит повреждение базальной мембраны, вакуольная дегенерация базальных клеток и в ответ — клеточная инфильтрация [66, 121].
Сторонники наследственной теории обращают внимание на корреляцию между возникновением КПЛ и наличием антигенов системы комплимента HLA- A3, В5, В7, В8, отмеченную у 54,0 - 62,5% больных [12, 133, 141, 158]. Наблюдения Абрамовой Е.И. за больными с проявлениями различных форм КПЛ указывают на то, что у лиц, имеющих антиген HLA-A3, эрозивно-язвенная форма поражения встречается в 3 раза чаще, чем у тех, у кого данный ген отсутствует [1]. N. Grunnet, Н. Schmidt (1983) описали случай КПЛ в семье, состоящей из 5 человек, из которых трое (отец, сын и дочь) страдали этим дерматозом. По данным этих авторов, наследственная форма КПЛ характеризуется более ранним началом заболевания, большей длительностью обострений и склонностью к рецидивированию [161].
Одной из теорий возникновения КПЛ считается токсико-аллергическая. Её сторонники [66, 93, 132, 195] считают, что токсико-аллергический вариант патогенеза заболевания имеет первостепенное значение в возникновении изолированного поражения СОПР. Основным патогенетическим звеном токсико-аллергической теории возникновения КПЛ является поражение КПЛ различных отделов желудочно-кишечного тракта, выявленное, по данным ряда авторов в 15,0 - 75,0% случаев [1, 14, 31, 38, 75, 82,]. Так, Куликова А.В. (1981), исследуя пристеночное и полостное пищеварение углеводов у больных КПЛ, обнаружила ферментопатию альфа-амилазы и щелочной фосфатазы, следствием которой являлась малая адсорбция углеводов, дистрофические и воспалительные изменения эпителия слизистой тонкой кишки.
Особенности документирования результатов обследования, лечения и диспансерного наблюдения больных с заболеваниями СОПР
Разработка специализированной документации для ведения пациентов с патологией СОПР представляется нам актуальной, т.к. в современных условиях работы стоматологических учреждений заметно изменились роль и значение медицинской документации, что связано с формированием гражданского общества, введением нового законодательства о предоставлении медицинских услуг населению РФ, переходом на обязательное и добровольное медицинское страхование. Медицинская карта стоматологического больного является не только обязательным врачебным и юридическим документом, но и показателем врачебной подготовленности, свидетельствующим об уровне клинического мышления и профессиональной компетентности врача-стоматолога. Правильное и непрерывное ведение медицинской документации у больных с заболеваниями СОПР приобретает особую роль в связи с их хроническим, рецидивирующим течением.
Основным учетно-отчетным документом врача-стоматолога является «Медицинская карта стоматологического больного форма № 043/У», утвержденная приказом МЗ СССР «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» от 4 октября 1980 года № 1030 [20, 21, 53, 59]. По нашему мнению, эта форма значительно устарела и во многом не отвечает необходимым требованиям: ее паспортная часть совмещается с медицинской, элементы последней вынесены на обложку карты; в паспортной части отсутствуют сведения о страховой компании, в которой пациент застрахован (ОМС, ДМС); вместо даты рождения (непременное требование страховых компаний) указывается возраст пациента; отсутствуют сведения о месте работы пациента; недостаточно места выделено для описания анамнеза жизни и заболевания пациента, особенно при наличии хронической патологии, для развернутой характеристики стоматологического статуса, включая состояние СОПР; используется устаревший вариант зубной формулы, отсутствует возможность заполнения пародонтограммы; отсутствует структура плана лечения; в карте нет форм обязательных вкладышей. Не соответствует объему необходимых записей и сам формат А-5 медицинской карты.
В контексте настоящего исследования принципиальное значение имело то, что используемая ранее стоматологическая документация не в полной мере соответствовала требованиям документирования результатов обследования, лечения и диспансерного наблюдения пациентов с хроническими, сочетанными с системной патологией, заболеваниями СОПР. Вместе с тем, состояние больных, страдающих сочетанными поражениями СОПР и внутренних органов, требует всестороннего анализа и диспансерного наблюдения. Считаем, что потребность в модификации существующей документации применительно к больным с заболеваниями СОПР очевидна и в связи с нарастающим числом пациентов этого профиля, тяжестью клинических проявлений заболеваний СОПР, их сочетанностью с полисистемной патологией, а также возможностью развития тяжелых, вплоть до озлокачествления осложнений.
Нами [ПО] была разработана форма истории болезни пациента с заболеваниями СОПР, позволяющая документировать паспортные данные с целенаправленным анализом анамнеза жизни и стоматологического анамнеза. Интерактивный «характер» истории болезни предполагает возможность участия пациента в характеристике основных клинических симптомов болезни и связанных с ней общих нарушений, т.к. больному предлагается оценить в баллах (от 1 до 4-5) выраженность 17-ти основных симптомов поражения СОПР, что фиксируется врачом-стоматологом. Для более подробного описания анамнеза заболевания в карте введен алгоритм вопросов, о которых врач обязан поинтересоваться у больного. Значительно расширен раздел, отражающий результаты объективного обследования. Принципиальная новизна карты — во включении модифицированной схемы-топограммы СОПР, позволяющей точно топографировать элементы поражения и осуществлять их цветовое кодирование для визуализации динамики состояния пациента. В разделе «Данные первичного осмотра», кроме записи зубных формул постоянного и молочного прикуса, представлена развернутая схема-пародонтограмма с расчетом основных пародонтологических индексов (РМА, CPITN, индекс кровоточивости Мюллемана). Важным и впервые введенным в специализированную карту разделом является описание плана и результатов обследования, включая общий и биохимический анализ крови, исследования крови на инфекции, данные иммунограммы, а также заключения специалистов смежных специальностей. В процессе диагностического исследования врачу предлагается сформулировать предварительный, а по завершению — окончательный диагноз, который может быть оценен как полностью обоснованный. В плане лечения больного врач-стоматолог должен конкретизировать общее, местное лечение, методы и режим физиотерапии, сформулировать рекомендации по гигиене полости рта, протезированию и др. При выполнении конкретного объема лечебной работы заполняется дневник врача.
При постановке пациента на диспансерный учет определяли соответствующую диспансерную группу (I-III) и заполняли разработанную нами «Карту диспансерного больного с патологией СОПР». В данной карте визуально, по результатам цветового кодирования схемы-топограммы фиксировали динамику заболевания, а по завершению лечебного курса -формулировали этапный эпикриз и выставляли этапный диагноз. Считаем, что выделение данного вида диагноза является необходимым в отношении больных с хроническими заболеваниями СОПР, у которых не всегда удавалось достичь полного излечения, а достигалось лишь улучшение или наступала ремиссия.
Как указано выше, для документирования результатов обследования больных с заболеваниями СОПР нами была использована карта-топограмма СОПР и ЮСГ. Однако, в настоящем исследовании была применена не карта Roed-Petersen & Renstrup (1969 г.), рекомендованная ВОЗ, а ее модифицированный вариант с цветовым и цифровым кодированием зон поражения СОПР, разработанный сотрудниками кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава [28] (рис. 1).
В отличие от схемы-топограммы Roed-Petersen Renstrup, в модифицированной схеме-топограмме выделены новые зоны, которые, как показали наши дальнейшие клинические исследования, оказываются часто вовлеченными в патологический процесс именно у больных КПЛ СОПР. Регистрация состояния СОПР и ККГ по модифицированной карте-топограмме облегчала ведение документации у пациентов с проявлениями КПЛ, а при использовании цветового кодирования на схемах-топограммах - наглядно отражала динамику заболевания. Схема-топограмма включена нами в историю болезни стоматологического больного с патологией СОПР и использована на всех лечебно-диагностических этапах и в ходе диспансерного наблюдения больных. На модифицированной схеме выделены топографические коды с 13 по 61 (до №13 - зоны периоральной области), для элементов поражения предложены цветовые коды: красный — эрозия, язва, желтый — гиперкератоз, голубой - афта, оранжевый - пузырек, коричневый - корка, налет, зеленый - бугорок, папилломатоз.
Клиническая характеристика пациентов и особенности проявления типичной формы КПЛ СОПР
Взаимосвязь с сопутствующей патологией, представленная на рис. 7, установлена у всех пациентов с проявлениями типичной формы заболевания. У большинства (95,2%) пациентов выявлена сопутствующая полисистемная патология: чаще (52,4%) - хроническая патология гепатобилиарной системы (в основном, хронические холецисто-холангиты и желчекаменная болезнь, в единичных случаях - гепатиты В и С), а также заболевания сердечнососудистой системы (52,4%). Среди последних у больных типичной формой КПЛ в одинаковом проценте (по 19,0%) регистрировали ишемическую болезнь сердца и вегето-сосудистую дистонию, в т.ч. 14,3% больных состояли на учете у специалистов по поводу гипертонической болезни различной степени тяжести. Гепатобилиарная и сердечно-сосудистая патология чаще сочетались с хроническими заболеваниями ЖКТ (хронические гастриты, панкреатиты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, выявленными у 42,9% больных). Патологию эндокринной системы (сахарный диабет II типа) регистрировали в 4,8% случаев, на наличие доброкачественных новообразований указали 9,5% больных, у одной пациентки выявлена гемангиома печени.
В 38,1% наблюдений у больных с типичной формой КПЛ выявлены заболевания опорно-двигательного аппарата: остеохондроз, радикулит, артрит различной этиологии и локализации. Таким образом, установлено, что ни один пациент, страдающий типичной формой КПЛ, не был соматически здоров, подавляющее большинство (95,2%) больных имели полисистемную патологию, преимущественно заболевания органов пищеварения (95,2%) и сердечно-сосудистой системы (52,4%). Анализ структуры и распространенности факторов системного риска у пациентов с типичной формой КПЛ отражен также на соответствующей диаграмме (рис. 8). На рисунке также представлена распространенность местных факторов риска. Связь нервного перенапряжения, хронического стресса с возникновением заболевания СОПР отметили 42,9% пациентов с типичной формой КПЛ. Отягощенный аллергологический анамнез (местная аллергическая реакция на анестетики, ненаркотические анальгетики) выявлен у 33,3% больных. Кроме того, при анализе лекарственного анамнеза больных с типичной формой КПЛ 14,3% пациентов отметили усиление выраженности гиперкератотических изменений СОПР после приема некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов (целекоксиб), а также антагонистов кальция (верапамил, фелодипин). Возможность действия неблагоприятных производственных факторов на СОПР допускалась у 10 человек (47,6%), длительно работающих на вредных производствах. Кроме описанных выше системных факторов риска, выявленных у больных с типичной формой КПЛ, обращено внимание и на местные факторы, выявленные в 19,0% наблюдений (амальгамовые пломбы, неудовлетворительные ортопедические конструкции, в т.ч. из разнородных металлов). При этом чаще локализация типичных элементов КПЛ на СОПР соответствовала расположению данных травматических факторов. Клинически типичная форма КПЛ СОПР протекала чаще бессимптомно, лишь 14,3% больных указали на появление дискомфорта и болезненных ощущений в полости рта, особенно в весенне-летний период, при включении в рацион свежих овощей и фруктов. Частота выявления основных субъективно определяемых симптомов типичной формы КПЛ представлена на рис. 9. При типичной форме КПЛ большинство (42,9%) пациентов предъявляли жалобы на необычный вид слизистой, наличие неровностей, шероховатости СОПР, причем 23,8% этих больных интерпретировали свои ощущения как «раковые» (симптом канцерофобии). На момент осмотра бессимптомное течение КПЛ СОПР отмечено у 33,3% больных, заболевание в данной группе пациентов было выявлено врачом-стоматологом при лечении другой патологии. 14,3% пациентов указывали на дискомфорт, сухость в полости рта. В 9,5% случаев предъявлялись жалобы на чувство жжения, возникающее при приеме горячей, острой, соленой пищи. Установлено, что в 80,0% случаев эта форма заболевания протекала от нескольких месяцев до одного года, пациенты получали лечение в стоматологических поликлиниках по месту жительства и были направлены на консультацию для подтверждения диагноза и коррекции плана лечения. В 33,3% случаев заболевание было обнаружено врачом-стоматологом случайно, поэтому его длительность установить точно не представлялось возможным. Рис. 10. Проявления типичной формы КПЛ на СОПР по 19 ТК ВОЗ. Объективно при осмотре полости рта больных с типичной формой КПЛ в различных топографических зонах СОПР определяли первичные элементы поражения - папулы серовато-белого цвета, сливающиеся между собой в виде сетки, линий, кружевного рисунка на фоне неизмененной слизистой (рис. 10.)
Дизайн исследования, критерии включения/исключения больных в группы наблюдения
Полнота и правильность формулировки диагноза, включающие указание нозологической формы заболевания, распространенности процесса с указанием зон вовлечения, стадии и характера течения КПЛ, а также его клинической формы, не соответствовали необходимым требованиям в подавляющем числе наблюдений (94,1%о). Ни одно из направлений, ни одна из выписок из историй болезни не содержали данных о сочетанных кожных проявлениях КПЛ, хотя таковые не только определялись на момент обследования, но и выявлялись из анамнеза заболевания как весьма манифестные (у 35,1% пациентов).
Необходимо отметить достаточно высокий (9,8% в целом) процент случаев гипердиагностики КПЛ СОПР, чаще (14,3%) выявляемой при наличии гиперкератотической формы КПЛ, верифицируемой, соответственно, как «Новообразование СОПР». Подавляющее число (74,6%) больных КПЛ СОПР были недообследованы у врачей-интернистов.
Таким образом, диагностика КПЛ СОПР, проводимая в поликлинических условиях, только в 48,7% случаев соответствовала минимально допустимым (I и II) диагностическим уровням, позволяющим, соответственно, определить наличие патологии СОПР и (или) идентифицировать нозологическую форму заболевания. Проведение качественной, соответствующей III - IV уровню, диагностики КПЛ СОПР с формулировкой полного клинического диагноза, формы, топологии, стадии и характера течения процесса, вызывало трудности в 51,3% клинических ситуаций. Низкое качество диагностики КПЛ СОПР подтверждают также высокое число недообследованных пациентов (74,6%) и случаев гипердиагностики (9,8%); наибольшие трудности в постановке диагноза КПЛ СОПР вызывала его гиперкератотическая форма (85,7%).
Цифровые данные рис. 38 свидетельствуют об отсутствии комплексного подхода к лечению больных КПЛ СОПР. Так, общее лечение больных с осложненными формами КПЛ преимущественно сводилось к назначению системной витаминотерапии (масляный раствор витамина А, препарат Аевит внутрь - у 75,4% больных), продолжительные (до 2-х месяцев подряд, без перерывов) или укороченные курсы которой были не всегда обоснованы. Треть пациентов (31,5%) получали курс антималярийных препаратов и препаратов никотиновой кислоты (раствор никотиновой кислоты в инъекциях, таблетки никотинамида), однако и их незавершенный характер (2-3 недели) нельзя считать рациональным для больных с хроническим течением деструктивных форм КПЛ.
Седативная терапия назначалась только 29,5% пациентов, причем для нормализации деятельности нервной системы назначались только седативные и транквилизирующие препараты, хотя с учетом всего выявленного многообразия нервно-психических нарушений у больных КПЛ должна назначаться психомодулирующая терапия, включающая успокаивающие, транквилизирующие или «мягкие» антидепрессивные (анксиолитические) препараты. Из назначаемых седативных препаратов доминировали препараты валерианы, пустырника в традиционных формах - капли, таблетки. Практически не назначались современные седативные препараты из группы нутрицевтиков, обладающие продотированным действием — Персен-форте, Новопассит-форте, Пустырник-форте и др. Практически всегда психотропные средства назначались без соответствующих консультаций психоневрологов. Иммунокорригирующая терапия назначалась в единичных случаях (Имудон - 2 пациента, Лизобакт и Левамизол - по 1 пациенту) и эпизодически, однако без учета исходного иммунного статуса и последующего контроля его динамики в процессе лечения. Практически не назначались пациентам с осложненными формами КПЛ антигистаминные лекарственные средства, использование которых патогенетически обосновано у лиц с отягощенным аллергоанамнезом. Лишь двум пациентам с экссудативно-гиперемической формой КПЛ, трансформировавшейся из типичной формы после съемного протезирования (1 пациент) и после нерационального использования зубной пасты с триклозаном, оказавшей прямое раздражающее действие на СОПР (1 пациент), была назначена десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами, преимущественно первого поколения (супрастин, димедрол). Хотя назначение более современных антигистаминных средств без седативного эффекта (особенно на фоне уже назначаемых транквилизаторов) - Зиртек, Телфаст, Кларитин - было бы более обоснованным и рациональным.
В единичных случаях тяжелого течения КПЛ проводились короткие курсы системной кортикостероидной терапии. Необоснованно редко (только в 8,2%) и не всегда рационально назначались топические кортико стероиды (гидрокортизоновая, преднизолоновая мазь, флуцинар - препараты с низкой активностью действия), тогда как современные высокоактивные топические стероиды, противовоспалительный эффект которых при КПЛ коррелирует с таковым у системных кортикостероидов, не назначались совсем.
![Эффективность применения транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта [Электронный ресурс]](/i/i/4358/179422.png "Эффективность применения транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта [Электронный ресурс] Баркова Софья Викторовна")
