Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинические и социально-биологические проблемы адаптации при шизофрении (обзор литературы) 12
1.1. Клинические и социальные аспекты адаптациогенеза при шизофрении 12
1.2. Биологические (иммунологические) факторы адаптации больных шизофренией 23
Глава 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Методологические подходы и общая характеристика материала 31
2.2. Оценка иммунной реактивности по уровню специфических антитоксических антител к дифтерии 37
2.3. Статистическая обработка материала 38
Глава 3 . Клинико-динамические и социальные характеристики больных шизофренией с длительным течением заболевания 39
3.1. Клиническая характеристика больных, длительно страдающих шизофренией 39
3.2. Структура соматической патологии в группе обследованных больных 47
3.3. Социальная характеристика группы больных, длительно страдающих шизофренией 50
3.4. Адаптация больных шизофренией с длительным течением заболевания 55
Глава 4. Адаптивный иммунный ответ больных шизофренией с длительным течением заболевания на введение бактерийных препаратов, содержащих дифтерийный анатоксин 78
4.1 . Напряженность антитоксического иммунитета к дифтерии у больных шизофренией 79
4.2. Поствакцинальный иммунный ответ больных шизофренией на дифтерийный анатоксин 84
4.3. Характеристика иммунной реактивности больных шизофренией в зависимости от сопутствующей соматической патологии и вариантов адаптации 87
Глава 5. Реабилитация больных шизофренией с длительным течением заболевания 95
5.1. Результаты катамнестического исследования 95
5.2. Комплексная программа терапии с включением иммуномодулятора тимогена для больных шизофренией с длительным течением заболевания 103
Заключение 115
Выводы 127
Литература 131
Приложение 153
- Клинические и социальные аспекты адаптациогенеза при шизофрении
- Методологические подходы и общая характеристика материала
- Клиническая характеристика больных, длительно страдающих шизофренией
- . Напряженность антитоксического иммунитета к дифтерии у больных шизофренией
Введение к работе
Актуальность исследования
Актуальность исследований шизофрении определяется рядом причин. До сих пор неясна этиология шизофрении, в связи с чем весьма ограничена первичная (истинная) профилактика заболевания, и на настоящем этапе интерес исследователей направлен на разработку оптимальных методов терапии, предотвращения рецидивов во время ремиссий и развития шизофренического дефекта.
По данным эпидемиологических исследований, проведенных в ряде стран, у 40-46 % больных отмечаются хроническое течение и неблагоприятный исход (Bleuler М., 1969; Huber G. et al., 1980; Harding CM. et al., 1987), и эти больные нуждаются в постоянной психиатрической помощи, длительном, многолетнем, возможно, пожизненном лечении (Авруцкий Г.Я., Недува, А.А., 1988; Гурович И.Я. и др., 2000; Мосолов С.Н., 2002; Валинуров Р.Г., 2003; Davies L.M. et al., 1994). Известно, что психически больные более связаны со стационаром, чем соматические, в связи с их психотическим состоянием, возможностью нанесения вреда себе и окружающим (Дмитриева Т.Б., 1997; Дресвян-ников В.Л., 1998; Никитин Л.Н., Чуркин А.А., 1999; Положая З.Б., 1999; Жерехова Е.М., 2002; Кадочникова СВ., 2002; Rise DP., Miller L.S., 1996; Lauber С. et al., 2003; Mackinnon A. et al., 2004; Fresan A., 2004).
В современной России большинство хронических больных «оседают» в психиатрических стационарах, свыше 25 % психически больных частично или полностью нетрудоспособны (Гурович И.Я., Лобов Е.Б., 2003). Больные шизофренией с частыми и длительными госпитализациями представляют собой один из наиболее сложных контин-гентов, требующий подбора оптимального соотношения фармакотерапии, психотерапии, активной психосоциальной реабилитации (Белов
5 И.Н., 1997; Букреева Н.Д., 1997; Корнилов А.А. и др., 1998; Линчук А.Д.
и др., 1999; Доненко И.Е. и др., 2000; Красильников Г.Т., 2000, 2004;
Семке В.Я., 2000; Уткин А.А., Драчук ТА, 2001; Сумароков А.А., 2002;
Давыдов К.В., 2003; Семке А.В. и др., 2004; Melle I. et al., 2000; Velligan
D.I. et al., 2000; Twamley E.W. et al., 2003; Sunger M.Z. et al., 2003; Roe
D. et al., 2004).
Все вышесказанное определяет актуальность исследований клинических, социальных, биологических факторов, влияющих на приспособительные возможности больных шизофренией с длительным течением заболевания к условиям жизни в семье и обществе.
Многолетние исследования клинических и психосоциальных аспектов шизофрении томскими психиатрами позволили обосновать понятие адаптациогенеза, как динамической характеристики, отражающей изменение приспособительных возможностей пациентов в процессе развития заболевания и применения дифференцированных реабилитационных программ (Красик Е.Д., Логвинович Г.В., 1983; Лог-винович Г.В., 1987, 1998; Логвинович Г.В., Семке А.В., 1995; Артемьев И.А., 2000; Рахмазова Л.Д., 2000, 2004; Семке А.В. и др., 2001, 2003). Основываясь на этой методологии, изучались особенности адаптации при различных клинических формах заболевания, процессуальная динамика преморбидной адаптации и типология компенсаторно-приспособительного поведения больных с различными негативными расстройствами в ремиссиях, у больных в семьях с наследственной отягощенностью, с сопутствующими соматическими заболеваниями и алкоголизмом (Белокрылова М.Ф., 1990; Горбацевич Л.А., 1990; Бес-сараб СП., 1991; Перевезнкж А.Г., 1993; Украинцев И.И., 1995; Елисеев А.В., 1998; Диденко А.В., 1999; Корнетова Е.Г., 2001; Кулешова Н.А., 2002; Мальцева Ю.Л., 2003; Головаха Н.Э., 2004; Юровская Е.М., 2004).
Вместе с тем остается актуальной дальнейшая разработка проблемы адаптациогенеза при шизофрении, изучения клинических и биологических компонентов адаптационных механизмов. Особую остроту эта проблема приобретает у больных с длительным течением заболевания с низкими приспособительными возможностями.
Важнейшую роль в адаптации организма к меняющимся условиям внутренней и внешней среды выполняет система иммунитета, и связь иммунной реактивности с формами заболевания, особенностями клинической симптоматики, терапевтической динамикой подтверждена многочисленными данными как отечественных (Коляскина Г.И. и др., 1980, 2003; Куприянова И.Е. и др., 1983; Говорин Н.В. и др., 1991; Ветлугина Т.П. и др., 1993, 2000; Невидимова Т.И., 1997; Цыганков Б.Д., 1997; Коновалова НА, Говорин Н.В., 2003; Красильникова М.Н. и др., 2003; Лобачева О.А., 2003; Семке В.Я. и др., 2003), так и зарубежных (DeLisi LE. et al., 1984; Kaschka W.P., 1985; Barak V. et al., 1995; Tanaka K.F. et al., 2000; Gaughran F., 2002; Yang J. et al., 2003; Muller N. et al., 2004) авторов.
Исследования иммунной реактивности при шизофрении по нарастанию специфических антител на введение различных антигенов относятся, в основном, к 40-60-м гг. прошлого столетия (Жариков Н.М. и др., 1956, 1957; Кербиков О.В., 1962; Ильинский Ю.А., 1962 и др.). Интенсивное развитие иммунологии, накопление новых данных по неинфекционному клеточному иммунитету, механизмам нейроиммунного взаимодействия привели к постепенному снижению интереса к изучению поствакцинального иммунитета при шизофрении. В литературе имеется большой объем данных по исследованию уровня специфических антител в крови больных к широко распространенным или, напротив, редко встречающимся антигенам - вирусам, ретровирусам (Васильева О.А. и др., 1992; Kurstak Е. et al. (eds.), 1987; Kurstak E.
7 (ed.), 1991; Lillehoj E.P. et al., 2000; Selten J.P. et al., 2000 и др.). Однако, исследования по изучению адаптивного иммунного ответа больных шизофренией на введение каких-либо антигенов в последние 20-25 лет практически не проводились, не изучалось участие поствакцинального иммунного ответа в системе адаптациогенеза при шизофрении.
Появление депонированных форм нейролептиков, особенно ан-типсихотиков нового поколения, принесли значительную пользу пациентам (Мосолов С.Н., 1996, 2002; Калинин В.В., 1999; Meltzer H.Y. et al., 1993; Lindenmayer J.P., 1993; Castle D.J., Morgan V., 2002; Haro J.M. et al., 2002). Нейролептики, в том числе и атипичные, обладают общими недостатками, такими как ограниченность спектра действия, побочные эффекты, формирование резистентности. При ограниченном финансирования и дефиците ресурсов психиатрических служб типичные нейролептики все еще остаются препаратами первого ряда при лечении шизофрении (Попов М.Ю., 2003; Гурович И.Я., Лобов Е.Б., 2004; Geddes J. et al., 2000; Gaebel W. et al., 2003). В этих условиях актуальным является поиск эффективных и щадящих методов, повышающих возможности реабилитации больных шизофренией с длительным течением заболевания; и одним из таких методов является применение препаратов, воздействующих на иммунные механизмы адаптации.
Цель исследования: изучить клинические, социальные и иммунологические особенности больных шизофренией с длительным течением заболевания с последующей разработкой комплексных программ терапии.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинической адаптации больных ши-
зофренией с длительным течением заболевания.
Исследовать социальные характеристики больных шизофренией с длительным течением заболевания.
Изучить адаптивный иммунный ответ больных шизофренией на введение бактерийных препаратов, содержащих дифтерийный анатоксин.
На основе клинико-социальных, клинико-иммунологических, катамнестических данных разработать комплексные программы терапии для больных шизофренией с длительным течением заболевания.
Положения, выносимые на защиту:
1. У больных шизофренией с длительным течением заболевания
выявлены выраженные нарушения приспособительных возможностей
в клинико-социальной и иммунологической сферах с условным выде
лением относительных благоприятных (преимущественно у больных
параноидной шизофренией с эпизодическим типом течения и нарас
тающим дефектом, преобладанием полиморфной симптоматики в
структуре психопатологических синдромов, более высоким образова
тельным уровнем, сохранением некоторых трудовых функций и мик
росоциальных контактов) и неблагоприятных (преимущественно у
больных параноидной шизофренией с непрерывным течением забо
левания, резко выраженными негативными расстройствами во всех
сферах психической деятельности, сужением контактов с окружающи
ми и отказом от трудовой деятельности) вариантов адаптации.
2. Иммунная реактивность является важной составляющей в
системе адаптациогенеза при шизофрении. Гуморальный иммунный
ответ при шизофрении характеризуется высокой реактивностью к
дифтерии в логарифмической фазе антителообразования после курса
вакцинации АДС- и АДМ-анатоксинами и более быстрым (по сравне
нию с психически здоровыми лицами) снижением антителопродукции
у больных с длительным непрерывным течением патологического
процесса и неблагоприятным вариантом адаптации.
3. Программа реабилитации больных шизофренией с длительным течением заболевания и резистентностью к психофармакотерапии, включающая использование иммуномодуляторов, значительно повышает эффективность терапии и адаптационные возможности пациентов.
Научная новизна исследования
Получены новые данные о клинических и приспособительных особенностях больных шизофренией с длительным течением заболевания и неблагоприятным типом социально-трудовой адаптации. Показана неоднородность этой группы, в рамках которой на основании комплексной клинико-социальной, клинико-динамической и клинико-иммунологической оценки условно выделены два варианта адаптации (относительно благоприятный и неблагоприятный)
Впервые дана характеристика поствакцинального адаптивного иммунного ответа больных шизофренией с длительным течением заболевания на введение АДС- и АДМ-анатоксинов. Установлена связь иммунной реактивности с клиническими особенностями заболевания и вариантами адаптации, среди обследуемого контингента больных выявлены группы наибольшего эпидемического риска по отношению к дифтерии.
Показано, что одним из путей повышения компенсаторных возможностей больных шизофренией с длительным течением заболевания является воздействие на защитные иммунные механизмы с помощью иммуноактивных препаратов.
Практическая значимость
На основании результатов исследования разработана и внедрена комплексная программа реабилитации больных шизофренией с
длительным течением заболевания с включением иммуномодулятора
тимогена, позволяющая повысить адаптационные возможности пациентов. Предложенная программа используется в целях оптимизации психиатрической помощи в ГУЗ Республиканской психиатрической больнице МЗ Республики Башкортостан. Полученные данные по особенностям динамики специфических антитоксических антител к дифтерии у больных шизофренией, группам риска по отношению к дифтерии могут быть использованы при планировании и проведении противоэпидемических мероприятий среди населения.
Теоретические и практические результаты клинико-социальных, клинико-динамических, клинико-иммунологических, катамнестических исследований могут быть использованы при подготовке кадров и повышении их квалификации в медицинских вузах и на факультетах постдипломного образования врачей-психиатров.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования были представлены на научно-практической конференции «Клинико-динамические и биологические аспекты фармако- и психотерапии нервно-психических расстройств» (Новосибирск, 1999); научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Томск, 2001); Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2003); межрегиональной научно-практической конференции Сибири и Дальнего Востока «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Красноярск, 2004); межрегиональной конференции «Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией» (Томск, 2004). По теме исследования опубликовано 7 работ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результаты исследования, заключения, выводов, указателя литературы. Библиографический список литературы включает 263 наименования (отечественных источников - 161, зарубежных работ - 102). Работа иллюстрирована 46 таблицами, 6 рисунками, 1 схемой.
Клинические и социальные аспекты адаптациогенеза при шизофрении
Выделение шизофрении в самостоятельное заболевание связано с именами Крепелина и Блейлера. Методом катамнестического обследования Е. Kraepilin (1896) показал отчетливые различия в течении и исходе маниакально-депрессивного психоза (фазное течение с благоприятным исходом) и dementia praecox (непрерывное течение с исходом в слабоумие). Е. Bleuler (1911, 1930) дал этому психическому расстройству само название «шизофрения», описал такие признаки, как особое расстройство мышление, аутизм, амбивалентность, аффективные диссоциации, и сделал попытку отделить первичное («основное») расстройство (расстройство мышления) от вторичных (бред, галлюцинация).
Дальнейшее пристальное изучение шизофрении привело к смене понятия «слабоумие» к иной трактовке: сформировалось представление о своеобразном дефекте, дефицитарности эмоционально-волевой сферы и энергетических возможностей, а в последние годы к выявлению вариабельности классических крепелиновских форм и различий их прогноза (Краснушкин Е.К.„ 1933, 1960; Гиляровский В.А., 1935; Кербиков О.В., 1949, 1971; Жислин С.Г., 1965; Conrad К., 1959; Huber G., 1966; Janzarik W., 1968). Изучение отечественными психиатрами особенностей синдромообразования, закономерностей смены психопатологических синдромов выдвинуло на первый план представление о ведущей роли типа течения шизофрении для выявления патогенетических различий между клиническими формами, прогноза заболевания, обоснования терапии (Снежневский А.В., 1969, 1972; Наджаров Р.А., 1969, 1972). На базе этого подхода, направленного на усовершенствование клинического метода в изучении шизофрении, накоплены данные по закономерностям течения шизофренического процесса, степени прогредиентности, клиническим особенностям краевых форм шизофрении (Тиганов А.С., 1982; Пантелеева Г.П. и др., 1986; Смулевич А.Б., 1987; Наджаров Р.А., Вартанян М.Е., 2002). Основные симптомы шизофрении, обозначаемые в разное время и различными авторами разнообразными терминами - «дефицитар-ные расстройства», «симптомы первого ранга», «падение психической активности», «негативные расстройства» (Зеневич Г.В., 1964; Альтман А.Л., 1971; Мелехов Д.Е., 1981; Воробьев В.Ю., 1988; Смулевич А.Б., Воробьев В.Ю., 1988; Schneider К., 1957; Huber G., 1966; Rabins et al., 1984 др.), входят в число первичных (клинических) предикторов адаптации и определяют индивидуально-личностные адаптационные особенности и характер вторичных компенсаторных образований, связанных с внутренними и внешними предпосылками (Логвинович Г.В., 1990). Большинство авторов указывают на характерное снижение уровня активности в структуре личности больного (пассивность либо односторонняя активность и «односторонняя гипербулия» - по В.М. Морозову [1963]) и снижение, а иногда даже потерю «творческой инициативы» (Пантелеева Г.П., Беляев Б.С, 1984), «творческого инстинкта» (Наджаров Р.А., Смулевич А.Б., 1983). На первом этапе болезни больные еще в какой-то степени приспосабливаются к жизни, на последующих стадиях заболевания возрастает беспомощность, зависимость от участия близких, возможности адаптации снижаются, и жизнь больных все более ограничивается привычной обстановкой.
По данным Г.В. Залевского (1993), при шизофрении личность и поведение больного характеризуются и психической ригидностью. Как правило, ригидность выступает в сочетании со сниженным уровнем активности - односторонней, монотонной активностью и все более углубляющейся пассивностью. По данным автора, психическая ригидность в подавляющем большинстве случаев является преморбидной особенностью больных шизофренией и, заостряясь в процессе заболевания, она способствует изменениям личности, отмечаемым при шизофреническом процессе.
Существенное влияние на уровень и особенности адаптации больных шизофренией оказывают аутистические расстройства, которые принято расценивать в качестве негативных симптомов, как проявление процессуального дефекта. Аутизм всегда являлся одной из центральных тем при исследовании шизофрении, начиная ещё с Е. Bleuer (1911). Проблеме аутистических расстройств, их роли в адаптации больных шизофрении посвящены работы Г.Т. Красильникова (1991, 1996) и Г.Т. Красильникова и др. (1998). Авторами установлено, что различные структурные компоненты и типологические варианты аутизма обладают неоднозначной чувствительностью по отношению к психофармакологическим и социальным воздействиям, полученные данные представляют несомненный интерес как в плане развития научной концепции аутизма, так и для практического решения ряда диагностических и лечебно-реабилитационных задач.
Особую заинтересованность у исследователей шизофрении вызывает вопрос о связи между негативными (первичными) и продуктивными (вторичными) симптомами шизофрении и прогнозом заболевания. T.J. Crow (1985) выделяет шизофрению I типа (комплекс продуктивных симптомов) и II типа (комплекс негативных симптомов). Несмотря на то что первоначальная дифференциация T.J. Crow в конечном счете не коррелировала с его понятием о биохимическом обратимом (I) и органическом необратимом (II) типах шизофрении, идея о шизофрении, как о гетерогенном заболевании с преобладанием нега 15 тивных и продуктивных симптомов, в основе патогенеза которых лежат разные механизмы, поддерживается другими авторами (Kirkpatrick В. etal., 2001).
Усилия многих исследователей были направлены на усовершенствование понятий о продуктивной и негативной симптоматике, разработку различных оценочных шкал, из которых наиболее широкое применение, особенно в зарубежных исследованиях, нашли шкалы PANSS, SANS (Andreasen N.C., 1982; Kay S.R. et al., 1987). Продолжается как кросскультуральная адаптация различных клинических инструментов, так и разработка новых дифференцированных диагностических приемов и новых оценочных шкал для выполнения ряда узконаправленных исследований с определенными задачами (Dollfus S. et al., 1992; Залевский Г.В., 1993; Красильников Г.Т., 1995; Сумароков А.А., 2002; Fresan A. et al., 2004; Sarro S. et al., 2004).
Анализ истории вопроса по проблеме негативных расстройств приведен в монографии Г.В. Логвинович, А.В. Семке, СП. Бессараба (1992). На основе обобщения данных литературы и полученных результатов собственных исследований авторами разработана трехмерная шкала оценки негативных расстройств у больных шизофренией в ремиссии, которая учитывает сферу поражения (эмоциональную, волевую, ассоциативную), его глубину (легкая, умеренная, выраженная) и характер (качественный и количественный, или симптомы искажения и симптомы выпадения). Показано, что качественные негативные симптомы отличаются относительной стабильностью по частоте встречаемости в процессе дальнейшего течения шизофрении, в то время как динамика показателей количественных негативных расстройств (симптомов выпадения) характеризуется процессуальным нарастанием по мере течения болезни. В зависимости от преобладающего характера негативных расстройств складывается новая структура личности, которая может влиять на содержание, степень выраженности и периодичность позитивных расстройств, подверженность декомпенсирующим влияниям внешней среды. С учетом особенностей сочетания негативных расстройств в ремиссиях авторы разработали дифференцированные противорецидивные и поддерживающие программы медико-биологической терапии и психосоциальной помощи на разных этапах постманифестного течения болезни.
Методологические подходы и общая характеристика материала
Для решения поставленных задач исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе были сформированы клиническая группа находящихся в стационаре больных шизофренией, которым был проведен курс вакцинации АДС- и АДМ-анатоксинами, и группа сравнения, представленная психически здоровыми лицами (персонал, прошедший курс вакцинации в одно время с больными).
Второй этап заключался в комплексной оценке психического и соматического состояния больных, вошедших в группу исследования, ретроспективном анализе динамики болезненного процесса, изучении динамических показателей социальной адаптации больных. На этом же этапе проводилось изучение особенностей иммунной реактивности обследуемого контингента лиц как у больных шизофренией, так и у лиц группы сравнения по специфическому антитоксическому иммунитету к дифтерии.
Клинико-катамнестический анализ (на протяжении 6-8 лет) основных данных в группе исследования был одной из задач третьего этапа. Следующей задачей этого этапа явилось проведение комплексного психофармакологического лечения с целью повышения адаптационных возможностей пациентов с включением иммуноактив-ного препарата тимогена 35 больным из группы исследования и оценка результатов. Третьей задачей было обобщение полученных результатов, статистическая обработка полученных данных.
Исследование проводилось в течение 1996-2004 гг. Основными методами исследования были клинико-психопато логический, клинико-катамнестический, клинико-терапевтический, экспериментально-психологический, иммунологический и статистический. В соответствии с поставленными задачами в группу обследования были включены больные шизофренией, находившиеся на лечении в ГУЗ Республиканской психиатрической больнице МЗ Республики Башкортостан г. Уфы (главный врач - заслуженный врач РФ и РБ, д.м.н., профессор Р.Г. Валинуров). По эпидемическим показаниям всем больным были проведены прививки АДС- (адсорбированный дифтерийно-столбнячный) и АДМ- (адсорбированный дифтерийный модифицированный) анатоксинами в период массовой вакцинации против дифтерии пациентов и персонала больницы. Противоэпидемические мероприятия проводились в соответствии с требованиями Госсанэпиднадзора РФ (служебное письмо № 01-20/116-11) в связи с внутрибольничной вспышкой дифтерии.
Критериями отбора в основную группу исследования были верифицированный диагноз шизофрении, возраст в диапазоне от 18 до 65 лет, давность заболевания не менее 5 лет, нахождение в стационаре в период проведения противоэпидемических мероприятий и наличие сведений о предыдущих прививках против дифтерии за 2-4 года до настоящего исследования.
Обследование проводилось автором, в сложных случаях - с участием научного руководителя. Клиническая диагностика соответствовала критериям МКБ-10. С учетом этих требований было отобрано 280 пациентов. В таблице 1 представлено половозрастное распределение группы обследованных. Мужчины составили основной удельный вес в этой группе - 81,1 % (227 чел.), женщины - лишь 18,9 % (53 чел.). По среднему возрасту существенных различий между мужчинами и женщина 33 ми не выявлено. У мужчин он составил 46,8±11,0 года, а у женщин 46,8±11,8 года. При этом большая часть больных (84,3 %) были лица работоспособного возраста до 60 лет, пациенты в возрасте старше 60 лет составили лишь 15,7 %. Представленное в таблице 2, распределение больных по такому признаку, как давность заболевания, показало, что у 125 больных давность заболевания превысила 20 лет, что составило 45 % от числа всех пациентов основной группы. Лишь 20 % обследованных (или 56 больных) имели длительность заболевания в пределах 5-10 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 21,4±8,8 года. Средняя продолжительность заболевания 21,4+8,8 Таким образом, краткий анализ половозрастной структуры и времени течения процесса у больных шизофренией основной группы показал явное преобладание мужчин над женщинами, высокий удель 34 ный вес лиц в возрасте старше 40 лет и давности заболевания свыше 20 лет. Эти показатели отражают, с одной стороны, однородность группы, а с другой - свидетельствуют о тяжести заболевания.
Далее в таблице 3 представлена клиническая структура группы. Проведенный анализ полученных данных показал преобладание параноидной формы шизофрении с непрерывным типом течения (F20.00) и эпизодическим типом течения с нарастающим (F20.01) дефектом (237 пациентов, или 84,5 %). Простая (F20.6), резидуальная (F20.5), кататоническая (F20.2) формы шизофрении в обследуемой выборке больных встречались примерно с одинаковой частотой (по 11 человек), гебефреническая форма (F20.1) диагностирована у 7 больных, другие формы (F20.7) - у 3 пациентов, что в сумме составило 15,5 % от общей выборки больных.
Клиническая характеристика больных, длительно страдающих шизофренией
Возраст начала заболевания, длительность течения шизофренического процесса оказывают влияние на клинические характеристики болезни, социальную адаптацию больных, обеспечивая тот или иной уровень качества жизни. Кроме этого, данные характеристики способствуют адекватной оценке преморбида пациента, что важно при решении вопросов социально-трудовой реабилитации пациентов, длительно страдающих шизофренией. В таблице 4 приведена половозрастная характеристика пациентов.
В связи с тем, что несколько женских отделений больницы во время набора материала находились на карантине, группа исследования представлена в основном мужчинами. Средний возраст больных составил 46,8±11,2 года, при этом половая принадлежность не оказывала влияния на этот показатель. Анализ возрастной структуры показал очень близкое распределение по основным возрастным группам как у мужчин, так и у женщин, с явным преобладанием лиц в возрасте от 30 до 60 лет. Представляет интерес соотношение показателей удельного веса лиц в возрасте от 51 до 60 лет и старше 60 лет среди мужчин и женщин. При этом в группе женщин больший процент приходится на старшую группу (15,1-20,7 %, соответственно), а в группе мужчин наблюдается обратная тенденция (24,6-14,5 % соответственно). В то же время достоверных различий эти показатели не обнаруживают. В целом можно отметить достаточно равномерное соотношение по основным возрастным интервалам, за исключением не 41 большого удельного веса лиц до 30 лет, что обусловлено критериями отбора больных, а именно большой давностью заболевания.
Одной из важных характеристик заболевания, в том числе и определяющей его дальнейшее течение, а главное - социальную адаптацию больного, является возраст начала заболевания. Приобретенные навыки и знания индивидом до начала хронически текущего психического расстройства в последующем оказывают влияние на адаптационные возможности больного (Райзман Е.М., 1991). В связи с большой давностью заболевания и связанной с этим сложностью определения инициальных проявлений начало заболевания и его клинические проявления оценивались нами, начиная с периода манифестации психоза.
Начало манифестного периода у 46,4 % больных приходилось на возраст 21-30 лет, у 27,5 % - до 20 лет. Таким образом, у 73,9 % больных манифест заболевания пришелся в основном на возраст от 20 до 30 лет. Сравнение мужской и женской групп показало некоторые различия в соотношении удельного веса начала манифестации психоза. Так, у мужчин, по сравнению с женщинами, несколько чаще отмечается начало заболевания в возрасте до 20 лет, а у женщин - до 30 лет. На более старшие возрастные периоды (31-40 и старше 40 лет) приходится только 26,1 % случаев начала манифестного периода заболевания, вне зависимости от пола. В целом можно констатировать типичное распределение манифестации шизофрении в основной группе исследования. Длительность заболевания (М+д) 7,2±3,7 17,8±8,5 22,1+8,0 23,2+9,0 31,1+10,2
Ранее было установлено, что средняя длительность заболевания составила 21,4±8,8 года (глава 2). На основании данных, представленных в таблице 6, было сделано предположение, что у большей части больных основной группы активность психопатологического процесса приходится на возраст до 40 лет, хотя уже в группе лиц до 30 лет средняя давность заболевания составила 7,2±3,7 года. В возрастной группе обследованных 31-40 лет этот показатель более чем в 2 раза выше, составляя 17,8±8,5 года, при этом показатели по длительности заболевания в возрастных группах 41-50 и 51-60 лет практически не отличались, составляя 22,1 ±8,0 и 23,2±9,0 года. Полученные нами данные совпадают с результатами исследований многих отечественных авторов, которыми показано, что активный этап заболевания шизофренией чаще приходится на возраст 20-40 лет, а его продолжительность колеблется в диапазоне от 3 до 18 лет. К треть-ему-четвертому пятилетию происходят относительная стабилизация процесса и регредиентность галлюцинаторно-парафренного, катато-но-галлюцинаторного и парафренного синдромов, «истощение» про 43 гредиентности (Мелехов Д.Е., 1963; Цуцульковская М.Я., 1981; Логви нович Г.В. и др., 1992; Украинцев И.И., 1995; Белов И.Н., 1997).
На основании критериев МКБ-10 по клиническим формам заболевания нами было выделено пять групп больных (таблица 7). Анализ представленных данных свидетельствует, что 85,6 % наблюдаемых больных страдали параноидной формой шизофрении. Клиническая картина у больных данной группы, наряду с облигатными признаками шизофренического процесса, была представлена галлю-цинаторно-параноидными переживаниями. У большей части больных в начале заболевания и в периоды обострений ведущие расстройства определялись синдромом Кандинского-Клерамбо. В ряде случаев симптоматика как в периоды обострения, так и в ремиссиях ограничивалась лишь расстройствами восприятия или мышления. Стереотип развития продуктивных расстройств был достаточно типичным. Начало заболевания у больных этой группы в большинстве случаев приходилось на 30-летний возраст больных. Лишь 14,4 % случаев пришлись на долю гебефренной, простой, кататонической и резидуальной форм шизофрении, их удельный вес колебался в интервале от 2,4 до 3,9 %.
Ведущими у больных этих групп являлись негативные расстройства, нарушения поведения и кататоническая симптоматика. Наиболее грубыми негативные нарушения были у больных с резидуальной формой шизофрении. Средний возраст больных составлял 44,9±10,9 года. Наибольшим был средний возраст больных с параноидной формой шизофрении (47,2±11,3 года), наименьшим - с гебефренной (41,4±11,7 года), однако это различие статистически недостоверно (р 0,05).
Средняя длительность заболевания у всех больных составила 22,6±8,4 года, наименьшей была длительность простой формы шизофрении (17,0±7,7 года), наибольшей - кататоническои (27,1 ±7,5 года). Отличие наименьшей и наибольшей длительностей заболевания соответственно при простой и кататоническои формах заболевания от средней длительности заболевания всех больных статистически достоверно (р 0,05).
. Напряженность антитоксического иммунитета к дифтерии у больных шизофренией
Анализ исходного уровня антител к дифтерии (титр 1) в общей группе больных и группе сравнения (персонал больницы) приведен в таблице 25. Установлено, что уровень антител к дифтерии у больных шизофренией был ниже соответствующего показателя в группе психически здоровых людей с высокой степенью достоверности (р 0,001), несмотря на то что в группе сравнения преобладали женщины, средние значения титра антител у которых был несколько ниже, чем у мужчин, хотя эти различия и не были достоверны. Примечание. хх р 0,001 по отношению к соответствующим группам здоровых людей.
Характеристика напряженности иммунитета к дифтерии у больных с разными формами заболевания представлена в нижеприведенной таблице 26. Определено, что наиболее низкие титры антител имели больные с кататонической и резидуальной формами шизофре ний (333,6 и 298,2 соответственно).
Изучение напряженности антитоксического иммунитета у больных в зависимости от длительности заболевания (таблица 26) выявило наиболее высокое среднее значение титра 1 у больных с давностью заболевания 5 лет, наиболее низкое - при давности заболевания свыше 20 лет, хотя эти различия не достигали уровня достоверности.
Далее была изучена напряженность антитоксического иммунитета к дифтерии в зависимости от возраста обследованных лиц, результаты исследования приведены в таблице 27. Проведенный анализ показал, что исходный титр антитоксических антител к дифтерии колебался в зависимости от возраста обследованных лиц. К примеру, наиболее высокий средний показатель титра 1 имели больные в возрасте до 30 лет и старше 60 лет (1793,2±585,2 и 1041 ±278,3 соответственно). Пациенты, входившие в возрастные группы лиц 31-40 и 51-60 лет, имели близкие средние показатели титра антитоксических антител к дифтерии (645,1±163,7 и 481,5±143,0). Наиболее низкий противодифтерийный иммунитет до массовой иммунизации установлен в группе больных в возрасте от 41 до 50 лет. Средний титр антител в этой группе составил 177,0±47,7 и был достоверно ниже по отношению к показателям во всех остальных группах (таблица 28).
В приведенной таблице показано, что в группе сравнения также наиболее высокие средние показатели титра 1 имели лица в возрасте до 30 лет, а наиболее низкие показатели зарегистрированы у 41-50-летних и 51-60-летних; примечательно, что эти показатели достоверно отличались от показателей в возрастной группе лиц до 30 лет. Вместе с тем необходимо отметить тот факт, что в возрастной группе 41-50 82 летних средний титр антител к дифтерии у больных шизофренией был достоверно ниже по сравнению с соответствующим показателем в группе сравнения (177,0±47,7 и 769,0±172,7 соответственно, р 0,01). По уровню напряженности иммунитета обследуемые лица были разделены на несколько групп: с низким уровнем антитоксического иммунитета к дифтерии (титры антител 0-20 и 40-80); средним уровнем (160-320); высоким уровнем (титр антител 640 и выше). Сравнительная характеристика этих групп наглядно представлена на рисунке 3. На рисунке отчетливо показано, что наибольший процент больных шизофренией (63,9 %) имеют низкий уровень исходного антитоксического иммунитета. Высокий титр специфических антител к дифтерии в группе сравнения выявлен более чем у 40 % лиц, тогда как в группе больных- в 2 раза меньше (21,1 %).
Характеристика напряженности иммунитета к дифтерии у обследованных людей. Далее была тщательно проанализирована зависимость «исход 83 ного» (до массовой иммунизации) уровня антитоксических антител к дифтерии от давности заболевания. Установлено, что в меньшей степени сохранили приобретенный в результате предыдущих прививок специфический иммунитет к дифтерии больные с давностью заболевания 6-10 лет и более 20 лет. В первой из этих групп более 50 % лиц имели низкий защитный титр антител к дифтерии; во второй - 70,3 % лиц. На рисунке 4 показано, что с увеличением давности заболевания процент больных с низким уровнем защитного иммунитета к дифтерии повышается, а с высоким титром - наоборот, снижается. Исходный уровень антитоксических антител к дифтерии (титр 1) в группах больных с разной длительностью заболевания.
Ранее при изучении общих закономерностей функционирования системы иммунитета при шизофрении (Ветлугина Т.П., 1993, 2000) установлен колебательный характер динамики клеточного и гуморального иммунитета в течении заболевания со сменой периодов повышения и снижением их уровней. Показано, что эти колебания связаны с основными этапами патологического процесса (начало заболевания, развертывание клинической картины, стабилизация процесса, переход в хроническое течение). Установленные в наших исследованиях, изменения титров антитоксических антител согласуются с этими данными. Динамика титров антител в течении заболевания в определенной степени объясняется также развитием общих адаптационных реакций организма в ответ на действие различных по силе и качеству раздражителей (Селье Г., 1960; Гаркави Л.Х. и др., 1979). На ранних этапах заболевания при действии сильных раздражителей в центральной нервной системе возникает резкое возбуждение, приводящее к максимальной мобилизации защитных сил организма и высокой иммунной реактивности к дифтерии. На следующих этапах резкое возбуждение сменяется торможением и снижением уровня защитного антитоксического иммунитета. Затем, с увеличением длительности заболевания развивается стадия адаптации/тренировки, при которой реактивность иммунных механизмов может быть умеренно повышена. На отдаленных стадиях эндогенного процесса наступает истощение защитных сил организма и снижение иммунной реактивности.
