Введение к работе
Актуальность проблемы
Бактериальный кератит (БК) занимает 2-е место по частоте после вирусных поражений роговицы, составляя 13 - 47% (Савельев В Н, Савельев В В, 2002) Заболевание является тяжелой патологией, приводящей к значительному понижению зрения, слепоте, анатомической гибели глаза в 8-9% случаев, заканчиваясь энуклеацией в 23,7%, и остается причиной инвалидизации в 25% случаев всей инвалидности по зрению (Деев Л А, 2006, Майчук Ю Ф , 2003, Малов В М, 2002,)
Проблема бактериального кератита изучалась многими исследователями на разных этапах развития офтальмологии до применения антибактериальной терапии, в период активного применения антибиотиков В литературе представлены обширные данные по этиологии, клинике бактериального кератита, предложены различные методы консервативного и хирургического лечения
Однако рост и урбанизация населения, его постоянная маятникооб-разная миграция, загрязнение окружающей среды, а также нередко бесконтрольное применение антибиотиков, иммунодепрессантов, являются причиной снижения защитных механизмов системного и местного характера, смены микробных возбудителей, повышения роли оппортунистической, условно-патогенной микрофлоры в развитии воспалительных заболеваний глаз В результате, в настоящее время, несмотря на применение мощного арсенала лекарственных средств, бактериальный кератит относится к тяжелой патологии органа зрения (Полунин Г С , 2004, Fong С F, 2004) Все это объясняет необходимость изучения бактериального кератита и его этиологии, патогенеза в современных условиях
В литературе отсутствует единая клиническая классификация бактериального кератита Недостаточно исследованы иммунологические аспекты патогенеза, особенности иммунного ответа на системном и ме-
3 і I
стном уровне, цитокиновый профиль слезной жидкости при клинически разных формах и осложненном течении бактериального кератита, взаимосвязь метаболических нарушений, состояния про- и антиоксидантной систем в патогенезе течения клинически разных форм заболевания и их осложнений Получение новой информации о состоянии системного и секреторного иммунитета при разных клинических формах заболевания определяет перспективы оптимизации лечения бактериального кератита на основе внедрения ранее не применявшихся иммунотропных методов лечения Указанные предпосылки определили цель и направления настоящего исследования
Цель исследования: оптимизация диагностики, прогноза течения, лечения бактериального кератита на основе анализа этиологии, иммунологических аспектов патогенеза, выделения клинически разных форм и фаз течения заболевания, внедрения этапной дифференцированной терапии с использованием иммунотропных препаратов
Задачи работы
-
Обосновать клиническую классификацию бактериального кератита с выделением первичной и вторичной форм и трех фаз течения I -воспалительной, II - пролиферативной, Ш - реорганизации рубца и эпи-телизации роговицы
-
Исследовать видовой состав и микробную обсемененность конъ-юнктивальной полости у пациентов с разными формами бактериального кератита
-
Определить характер нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунной системы при разных клинических формах бактериального кератита, при неосложненном и осложненном течении
-
Выявить характер нарушений иммунных показателей слезной жидкости при разных клинических формах бактериального кератита, при неосложненном и осложненном течении
-
Оценить степень гипоксии и уровень продуктов перекисного окисления липидов, антиоксидантнои системы слезной жидкости при первичной и вторичной форме бактериального кератита и определить взаимосвязь метаболических изменений с иммунными нарушениями
-
Определить информативность иммунологических показателей на системном и местном уровне для прогноза осложненного течения бактериального кератита
-
Разработать этапное, патогенетически обоснованное лечение клинически разных форм бактериального кератита с использованием Методов иммунокоррекции
Научная новизна
На основе анализа микробных этиологических агентов, морфологии, клинического течения, обосновано выделение двух клинических форм бактериального кератита с тремя фазами течения Первичная форма бактериального кератита развивается при инфицировании здоровой роговицы экзогенной микрофлорой после микротравмы Вторичная форма бактериального кератита возникает при инфицировании дистрофически измененной роговицы эндогенной микрофлорой из очагов хронической инфекции
Впервые установлено, что иммунный ответ на внедрение патоґей-ной микрофлоры при первичной форме бактериального кератита, проявляется на местном уровне в условиях формирования острой тканевой гипоксии значительным повышением количества нейтрофилов в очаге воспаления, ростом содержания в слезной жидкости slgA, IgA, IgM, провоспалительных цитокинов (EL-la, IL-ip, TNF-a, IL-8) и реактантов острой фазы воспаления (орозомукоид, с^-ИП, СЗ, С4) На системном уровне выявлена активация фагоцитов, усиление их поглотительной и бактерицидной функции, рост количества С022-клеток, уровня IgM, IgA, реактантов острой фазы воспаления, флогогенных цитокинов (EL-la, IL-lp, IL-8)
Установлено, что в основе развития вторичной формы БК, развивающейся на фоне предшествующих, заболеваний глаза и хронической тканевой гипоксии, лежит низкий уровень ответа иммунной системы на внедрение условно-патогенной микрофлоры Оригинальными являются данные о снижении содержания в слезной жидкости slgA, IgA, IgM, провоспалительных цитокинов (IL-la, IL-lfS, TNF-a, IL-8), реактантов острой фазы воспаления, нейтрофилов в области дефекта роговицы На системном уровне происходит снижение поглотительной и внутриклеточной бактерицидной активности фагоцитов, общей численности лимфоцитов, CD3+, CD4+ клеток, количества лимфоцитов с готовностью и с морфологическими признаками апоптоза
Впервые выявлены информативные иммунологические критерии прогноза развития осложнений бактериального кератита, защищенные патентом №224553 Российской Федерации «Способ прогнозирования характера течения бактериального кератита», 2005г
Разработано этапное, патогенетически обоснованное лечение первичной и вторичной форм бактериального кератита с дифференцированным назначением иммунотропной терапии
Практическая значимость работы состоит в оптимизации диагностики и совершенствовании лечения бактериального кератита на основе выделения первичной и вторичной клинических форм заболевания и трех фаз течения кератита, внедрения этапного дифференцированного лечения
Обосновано, что определение вида микрофлоры, степени бактериальной обсемененности конъюнктивальной полости, чувствительности микрофлоры к антибиотикам при первом обращении пациента при обеих клинических формах бактериального кератита является эффективным направлением в определении этиотропной терапии на поликлиническом этапе лечения
Показано, что цитологические исследования мазков-отпечатков из очага воспаления роговицы способствуют уточнению фазы течения первичного и вторичного бактериального кератита для своевременного назначения этапного лечения кератита
Выявление различий в характере иммунного ответа на местном и системном уровне обосновывает проведение дифференцированной им-мунотрогшой терапии с использованием при первичной форме препаратов противовоспалительно-иммуносупрессивного действия (лекро-лин, дексаметазон), а при вторичной форме бактериального кератита -иммуностимулирующих (беталейкин) и иммунозамещаюищх препаратов (чигаин)
Ранняя диагностика и своевременно назначенное этапное, патогенетически обоснованное лечение с применением иммунотропных препаратов позволяет ускорить купирование инфекции, эпителизацию дефекта роговицы, улучшить остроту зрения, уменьшить развитие осложнений и снизить показания к хирургическому лечению практически вдвое при обеих формах бактериального кератита
Положения, выносимые на защиту
-
Обосновано выделение клинически разных форм бактериального кератита (первичной и вторичной) и трех фаз заболевания (воспалительной, пролиферативной, реорганизации рубца и эпителизации роговицы)
-
Для первичной формы бактериального кератита характерна высокая обсемененность конъюнктивальной полости преимущественно патогенной, для вторичной -условно-патогенной бактериальной микрофлорой
-
Особенности формирования иммунного ответа при первичной и вторичной форме бактериального кератита на системном и местном уровне зависят не только от характера этиологического микробного агента, но и от предшествующего состояния роговицы
-
Уровни провоспалительных цитокинов IL-lp и IL-8 в слезной жидкости являются высокоинформативными показателями в прогнозе течения бактериального кератита
-
Установленные патогенетические особенности клинически разных форм бактериального кератита, характеризующиеся высоким уровнем иммунного ответа при первичной форме и низким уровнем - при вторичной форме заболевания и развивающиеся на фоне тканевой гипоксии разной длительности и выраженности, определяют характер этапного дифференцированного назначения иммунотропных препаратов
-
Эффективным направлением в лечении вторичного бактериального кератита является применение нового отечественного иммуностимулирующего препарата беталейкин
Внедрение результатов исследования
Комплекс лечебно-диагностических мероприятий с 2005г внедрен в практику глазных отделений Уральского региона МУЗ ГКБ №3 (г Челябинск), Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн (г Екатеринбург) Данные диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий клиническим интернам, ординаторам и врачам-слушателям циклов повышения квалификации на кафедре офтальмологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на кафедре иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Апробация работы
Материалы исследования доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Цитокины Воспаление Иммунитет», Санкт-Петербург, 2002, X научно-практической конференции Ека-
теринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза», 2002, Межрегиональной научно-практической конференции «Воспалительные заболевания органа зрения», Челябинск, 2004, Объединенном иммунологическом форуме г Екатеринбург, 2004, заседании областного общества офтальмологов Челябинск, 2006
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 46 работ, получены 3 патента на изобретение
Структура и объем диссертации
Работа состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы Объем диссертации - 224 страницы, в том числе 56 таблиц и 23 рисунка Список используемой литературы включает 305 источников, из них 185 - отечественных и 120
- зарубежных
