Введение к работе
Актуальность
Диагностика и лечение миелодиспластического синдрома (МДС) - актуальная и не вполне решенная проблема современной онкогематологии. Среднегодовая частота этого заболевания приблизительно в 2 раза выше, чем острого нелимфобластного лейкоза (ОНЛЛ), и составляет в странах Европы 2-13 случаев на 100 тыс. населения в год [Aul С. et. al, 1997], а в возрастной группе старше 70 лет - в среднем 25 случаев на 100 тыс. населения в год [Aul С. et al, 1997; и Bauduer F. et. al., 1997]. По данным, доложенным на 7 Международной рабочей группе по МДС в Париже (2003), заболеваемость МДС практически не изменилась за последние годы и в зависимости от возраста составила 8,7; 24,5 и 31,3 для возрастных групп 60-70 лет, 71-80 и >80 лет соответственно. Кроме того, в последнее время появляются сообщения о случаях диагностики МДС в детском и подростковом возрастах [Tuncer М.А et. al., 1992, JackowskaT. et. al, 2003, Klimkovich N. 2003; Kozarezova T.et al, 2003].
Этиология первичного МДС до сих пор остается неизвестной. Считают, что факторы, вызывающие МДС, в общем идентичны таковым при острых лейкозах (ОЛ). Данные литературы о возможной наследственной предрасположенности к развитию МДС немногочисленны и разноречивы [Гоасген Ж. 1995, , 2003].
Эффективность медикаментозной терапии МДС остается низкой. Это обусловлено прежде всего отсутствием объективных критериев дифференцированного назначения лечения в зависимости от особенностей гемопоэза.
У части больных МДС имеют место выявление активных Т-клеток [Molldrem J. et. al., 1997, Saunthararajah Y. et. al, 2001] увеличение in vitro колоний после удаления Т-клеток или инкубации клеток костного мозга с иммуно-супрессивными препаратами [CentenaraEet al., 1998,Motomura S. et. al., 2001], улучшение показателей периферической крови in vivo при применении циклоспорина А [Maciejewski J., et. al, 1994, Biesma D.H. et. al, 1997, Raza A. et. al, 2000], что свидетельствует о непосредственном участии иммунной системы в патогенезе МДС. Однако небольшое число клинических наблюдений, отсутствие результатов рандомизированных исследований не позволяют окончательно определить место и тактику иммуносупрессивной терапии у больных МДС. В то же время расширение арсенала препаратов с отличным от циклоспорина А (ЦСА)
ifcW
04 ДО,
механизмом действия стимулирует дальнейшее изучение иммуносупрессивной терапии.
Кроме того, в настоящее время нет достоверных данных о влиянии иммуносупрессивной терапии МДС у больных с гипоклеточным костным мозгом (КМ), которые составляют около 15% всех больных с МДС. Также очень разноречивы данные о влиянии пола, возраста и наличия хромосомных аномалий у больных МДС на их выживаемость и трансформацию заболевания в ОЛ. Все это определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: изучить особенности течения миелодиспластиче-ского синдрома у больных в возрасте до 60 лет и старше в зависимости от наличия хромосомных аномалий и клеточности костного мозга, оценить эффективность терапии в зависимости от клинических вариантов заболевания.
Задачи исследования:
Изучить выживаемость больных миелодиспластическим синдромом и трансформацию в острый лейкоз в группах мужчин и женщин до 60 лет и старше.
Выявить влияние наличия хромосомных аномалий при миелодис-пластическом синдроме на выживаемость больных и трансформацию в острый лейкоз.
Изучить клеточность костного мозга у больных и определить ее влияние на характер течения заболевания, трансформацию в острый лейкоз и выживаемость больных.
Оценить эффективность гемокомпонентной, программной полихимиотерапии и иммуносупрессивной терапии циклоспорином А в зависимости от клинико-гематологических особенностей течения миелодиспластическо-го синдрома.
Научная новизна
Впервые проведен комплексный анализ результатов терапии МДС в зависимости от пола, возраста больных, наличия хромосомных аномалий и особенностей костно-мозгового кроветворения. Установлено, что течение МДС достоверно не зависит от пола и возраста больных, однако выявлена тенденция
к лучшей выживаемости у женщин и увеличения частоты трансформации в ОМЛ у больных до 60 лет в сравнении с больными пожилого возраста. Выживаемость у больных МДС до 60 лет достоверно выше, чем в пожилом возрасте. Обнаружено, что у больных с цитогенетическими аномалиями достоверно чаще встречается сниженная клеточность КМ в сравнении с больными без цитогене-тических аномалий в костномозговых клетках, что приводит к большей гемо-трансфузионной зависимости у них. Однако достоверные различия в выживаемости больных в зависимости от клеточности КМ отсутствуют.
Выявлено, что гемокомпонентная и симптоматическая терапия у больных МДС с вариантами рефракторной анемии (РА) и рефракторной анемии с кольцевыми сидеробластами (РАКС) пожилого возраста приводит к достоверно лучшей выживаемости в сравнении с больными рефракторной анемией с избытком бластов (РАИБ), рефракторной анемией с избытком бластм в трансформации (РАИБ-т) и хроническим миеломоноцитарным лейкозом (ХММЛ), получавшими полихимиотерапию (ПХТ). Показана эффективность иммуносупрессив-ной терапии ЦСА у больных МДС с вариантом заболевания РА в возрасте до 60 лет с гипоклеточным КМ.
Практическая значимость работы
На основании изучения выживаемости больных МДС в зависимости от выбора терапии установлено, что гемокомпонентная и симптоматическая терапия у пожилых больных МДС, а также иммуносупрессивная терапия ЦСА у больных МДС в более молодом возрасте с гипоклеточным КМ при вариантах РА и РАКС достоверно улучшают общую выживаемость, а цитостатическая терапия ее ухудшает. Определен алгоритм контроля ее эффективности.
Внедрение в практику
Разработанные рекомендации внедрены в клиническую практику гематологического центра Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Выживаемость у больных МДС пожилого возраста достоверно ниже в сравнении с больными до 60 лет. Выживаемость у мужчин хуже чем у женщин.
2. Хромосомные аномалии достоверно чаще встречаются у больных
МДС с гипоклеточным костным мозгом.
Общая выживаемость больных МДС не зависит от клеточности костного мозга.
Выживаемость больных МДС, получавших заместительную гемоком-понентную терапию лучше в сравнении с больными, получавшими программную полихимиотерапию.
Иммуносупрессивная терапия циклоспорином А эффективна у молодых больных МДС с гипоклеточным костным мозгом.
Апробация работы
Диссертация апробирована на научно-практической конференции Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиоло-гии МЗ РФ (С.-Пб, 2002 г.), национальных днях лабораторной медицины России (М., 2002), йаучно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко МО РФ (М., 2003) и научно-практической конференции Российского научно-исследовательского института геронтологии МЗ РФ (М., 2004).
Публикации
По результатам исследования опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения с оригинальным протоколом обследования и лечения больных МДС. Список литературы включает 187 источников (12 отечественных и 175 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 6 рисунками и 8 таблицами.
Похожие диссертации на Миелодиспластический синдром: некоторые клинико-гематологические особенности течения и выбора терапии
