Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Методика исследования и характеристика больных 41
Глава 3. Эффективность комплексного медикаментозно психообразовательного подхода при оказании амбулаторной помощи больным параноидной шизофренией с частыми обострениями 61
Глава 4. Сравнительная эффективность и переносимость различных вариантов длительной амбулаторной антипсихотической фармакотерапии у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями при присоединении психообразовательной программы 77
Заключение 114
Выводы 125
Список литературы 127
- Методика исследования и характеристика больных
- Эффективность комплексного медикаментозно психообразовательного подхода при оказании амбулаторной помощи больным параноидной шизофренией с частыми обострениями
- Сравнительная эффективность и переносимость различных вариантов длительной амбулаторной антипсихотической фармакотерапии у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями при присоединении психообразовательной программы
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Основным методом терапии больных шизофренией остается длительная антипсихотическая фармакотерапия (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988, А.С. Тиганов, 1999, С.Н.Мосолов, 1995, 2002, DGPN, 1998, NICE, 2002, АРА, 2004). Выбор препарата определяется множеством факторов, а в качестве базовых до настоящего времени используются две группы антипсихотических средств: традиционные нейролептики и атипичные антипсихотики (Falkai Р. Et al., 2005, 2006).
Большинством авторов длительная терапия антипсихотиками признается важной для предупреждения рецидива и улучшения результатов лечения при шизофрении (И.Я. Гурович, 2006, Коцюбинский А.П., Скорик А.И., 2006). Постоянный прием препаратов повышает устойчивость ремиссий и стабильность состояния пациентов, снижает частоту повторных госпитализаций, улучшает показатели социального функционирования и качества жизни пациентов, приводит к снижению общего экономического бремени заболевания (Hogarty G.E. et al., 1998, Robinson D.G. et al., 1999, Marder S.R. et al., 2003).
Вместе с тем, плохая переносимость нейролептиков и непонимание пациентами, а зачастую и их ближайшим окружением, необходимости длительной поддерживающей терапии приводит к нарушению режима лечения, к отказу от приема лекарств, следствием чего являются частые рецидивы заболевания (Гурович И.Я., 2001, 2002, Мосолов С.Н., 2002, Иванов М.В. с соавт., 2004, Незнанов Н.Г., 2004, Kane J. et al., 2003, Leucht S. Et al., 2003).
Рецидив возникает примерно у 70% больных, перенесших дебют шизофрении. С каждым новым рецидивом могут снижаться эффективность лечения, падает уровень социального функционирования и адаптации больных. Основной фактор, влияющий на прогноз рецидива и число регоспитализаций - недостаточная комплаентность больных, то есть согласие сотрудничать с врачом и соблюдать режим приема препаратов. После прекращения лечения риск рецидива у больных возрастает примерно в 5 раз (Dursun S.M., 2000, 2001).
В связи с этим, медикаментозная терапия может рассматриваться как необходимый, но не исчерпывающий, редко достаточный элемент адекватного терапевтического воздействия. Рациональное комбинирование фармакотерапии с психосоциальными вмешательствами, с активным вовлечением больного и его родственников в лечебный процесс может способствовать увеличению эффективности долгосрочной фармакотерапии, главным образом, за счет улучшения показателей коплайентности, и, таким образом, снижению частоты рецидивов (С.Н. Мосолов, 2002, Leucht S. Et al., 2003, Lieberrman J. et al., 2005). Из различных вариантов психосоциальных стратегий для улучшения соблюдения режима терапии эксперты в качестве одной из ведущих методик называют психообразовательные программы (Kane J. et al., 2003).
Сочетание медикаментозной терапии с психообразовательной работой может активизировать участие пациента в партнерстве с врачом, повысить вероятность получения ответственного согласия больного на длительное лечение и соблюдение режима терапии, стать одним из способов, продлевающих противорецидивный эффект (Leucht S et al.,2003, Littrel К. et al., 2005).
Несоблюдение режима лечения в значительной степени компрометирует стратегию долгосрочной терапии, являющейся основной парадигмой лечения шизофрении, отрицательно влияет на результаты лечения. Поэтому психосоциальные мероприятия, повышающие комплайенс, становятся не менее важными, чем собственно фармакотерапия.
Известно, что распространенность шизофрении в населении развитых стран по данным отечественных и зарубежных исследователей является постоянной величиной и составляет приблизительно 1% среди взрослых.
Вместе с тем, число больных с частыми госпитализациями (1 раз в год и более в течение 3-х лет) достигает 208 человек на 100000 человек населения. Составляя относительно небольшую часть больных шизофренией, находящихся под диспансерным наблюдением, они ежегодно обуславливают до 90% от всех госпитализаций с каждого врачебного участка, отвлекая на себя непропорционально большую часть ресурсов психиатрической службы (Гурович И.Я. с соавт., 2007).
Степень разработки темы исследования
До настоящего времени в нашей стране расширенных сравнительных исследований, касающихся сочетания психофармакотерапии и психосоциальных вмешательств у больных шизофренией с частыми обострениями с целью повышения эффективности длительной поддерживающей терапии не проводилось. Это связано с трудностями сравнения эффективности различных подходов из-за больших различий в методологии исследований, с одной стороны, и с другой – с сочетанием обширных задач психосоциальных методик, направленных на улучшение функционирования и качества жизни больных, повышение коммуникабельности, достижение функциональной и социальной автономии, разнообразием используемых программ и разночтениями в их оценке. Согласно современным данным (Zygmunt A et al., 2002, Litrrel К. et al., 2005), специализированные методики, фокусированные на соблюдении режима терапии, более успешные, чем другие стратегии, имеющие более широкие цели. Вместе с тем, работы, посвященные прицельному изучению эффективности антипсихотиков как традиционных, так и нового поколения при их сочетании с психообразовательными программами в сравнении с результатами лечения, применяемого в рутинной амбулаторной психиатрической практике, встречаются нечасто. Актуальность исследования диктуется и решением широкого круга задач, связанных с профилактической направленностью терапии больных шизофренией, что позволяет добиться максимально возможного повышения качества жизни этих пациентов.
Цели и задачи
Целью данного исследования является определение сравнительной эффективности медикаментозного и комплексного медикаментозно - психообразовательного подходов у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями в процессе длительного амбулаторного наблюдения и лечения.
Задачи:
-
Определить частоту встречаемости больных параноидной шизофренией с частыми обострениями, нарушающих предписанный им режим амбулаторной терапии. Выделить среди них группу пациентов с крайне тяжелым течением болезни, терапия которых с помощью современной психофармакотерапии оказывалась недостаточно эффективной.
-
Разработка конкретной психообразовательной программы, повышающей комплайентность больных, для проведения комплексной медикаментозной и психообразовательной терапии больных параноидной шизофренией, адаптированной для существующей системы амбулаторной психиатрической помощи.
-
Сравнительное изучение различий клинической эффективности долгосрочной терапии при применении традиционных нейролептиков, атипичных антипсихотиков и пролонгированного атипичного антипсихотика (рисперидона-конста) в сочетании с психообразовательной программой.
-
Выявление значимости влияния психообразовательной составляющей в комплексной долгосрочной терапии у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями.
-
Разработка практических рекомендаций по дифференцированному применению психообразовательных программ в амбулаторных условиях при применении различных вариантов длительной амбулаторной фармакотерапии.
Научная новизна
Впервые разработан оригинальный комплексный медикаментозно-психообразовательный подход, адаптированный для амбулаторных условий, который с успехом применен почти у 60% больных параноидной шизофренией с частыми обострениями (рецидивами).
У 41,2% пациентов присоединение психообразовательной программы к адекватной антипсихотической фармакотерапии оказалось неэффективным, и они досрочно выбыли из исследования. У этой группы больных, которую можно было выделить уже до начала исследования, отмечался в период исследования крайне тяжелый этап течения шизофрении.
Впервые осуществлено сравнительное ретроспективно-проспективное клиническое исследование медикаментозной и комплексной терапии со специально разработанной психообразовательной программой, направленной на повышение комплаентности и противорецидивной эффективности медикаментозной терапии у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями (рецидивами) в процессе длительного амбулаторного наблюдения и лечения.
В ходе изучения различий клинической эффективности терапии в амбулаторных условиях у больных параноидной шизофренией установлено, что комплексная медикаментозная терапия в сочетании с психообразовательной программой статистически достоверно повышает общую эффективность терапии и усиливает противорецидивный эффект. Это достоверно значимо выявлено для всех трех групп больных, получавших в качестве поддерживающей терапии традиционные нейролептики, атипичные антипсихотики и атипичный антипсихотик пролонгированного действия рисперидон-конста.
В то же время установлено, что комплексная терапия с психообразовательной программой была неодинаково эффективна во всех трех группах. Во 2-й и в 3-й группах, где пациенты получали атипичные антипсихотики и рисперидон-конста, результаты терапии были достоверно выше, чем в 1-й группе у больных, принимавших типичные антипсихотики, что связано с особенностями самой фармакотерапии.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Теоретическая значимость исследования позволяет концептуально обосновать терапевтический подход к лечению трудно курабельных больных шизофренией , четко обосновывая роль психофармакотерапии и психообразования в их ведении. Предложеные в работе психообразовательные модули четко стратифицированы в соответствии с вариантами и этапами эндогенного процесса.
Практическая значимость определялась терапевтической направленностью работы и повышением противорецидивной эффективности амбулаторной терапии больных шизофренией, имеющей большой ресурсосберегающий потенциал.
Проведенное исследование подтвердило значимость основной стратегии лечения больных параноидной шизофренией на всех этапах течения заболевания - долгосрочной антипсихотической терапии; сочетание медикаментозной терапии с конкретной психообразовательной программой, фокусированной на проблеме соблюдения режима терапии, усиливает эффективность антипсихотической терапии. Обоснована необходимость сочетания медикаментозной и психообразовательной терапии для лечения больных параноидной шизофренией. Полученные результаты сравнительного клинического исследования различных групп пациентов параноидной шизофренией, в процессе длительного амбулаторного лечения которых применялась комплексная методика антипсихотической и психообразовательной терапии, использованы для разработки рекомендаций по оптимизации терапии больных шизофренией, организации соответствующих форм амбулаторной психиатрической помощи и обобщены в специальном пособии для врачей-психиатров. Они не требуют дополнительных материальных затрат, несложны в использовании. Соответствующие рекомендации могут повседневно применяться каждым врачом диспансерной службы, особенно учитывая их большой ресурсосберегающий потенциал, уменьшающий частоту и продолжительность госпитализаций, нарастающую социальную дезадаптацию и потерю трудоспособности, снижающий уровень нагрузки на семью, предотвращающий семейную дезадаптацию.
Методология и методы исследования
Методология исследования
В настоящей работе представлены результаты проведенного на базе психоневрологического диспансера № 21 г. Москвы обследования больных параноидной шизофренией с 2006 по 2008 годы.
Основным критерием отбора больных являлось наличие у них верифицированного диагноза параноидной шизофрении в соответствии с МКБ-10 с частыми развернутыми, психотического уровня обострениями и рецидивами (аффективно-параноидными, параноидными, галлюцинаторно-параноидными, кататоно-параноидными и другими), с количеством эпизодов не менее двух за год, предшествующий началу исследования. В исследование не включались больные с органическими заболеваниями ЦНС; острыми и хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения; больные старше 60 лет для исключения возможных возрастных и патопластических сосудистых влияний на терапию и клиническую картину заболевания, а также больные в остром психотическом состоянии, депрессиями психотического уровня, больные с выраженным дефектом и грубым интеллектуальным снижением.
Полученные вначале и в конце исследования статистические клинические и социальные показатели заносились в специально разработанную карту обследования.
В начале и в конце исследования состояние больных изучалось с помощью клинико-психопатологического и клинико-катамнестического методов, а также регистрировались сравнительная частота посещений диспансера, частота и продолжительность госпитализаций на протяжении контрольного и проспективного периодов, отражающих количество рецидивов. Для оценки динамики психического состояния использовались следующие психометрические шкалы: Шкала Глобального Клинического Впечатления (CGI) и валидизированная отечественная версия Шкалы позитивных и негативных синдромов (PANSS). Оценивалось изменение общего балла PANSS, а также изменения баллов по различным подшкалам (позитивных симптомов, негативных симптомов, общих психопатологических симптомов). Клиническое улучшение регистрировалось при более чем 20%-ой редукции общего суммарного балла PANSS к концу исследования по сравнению с исходным состоянием. Также оценивалось соответствие критериям ремиссии в начале проспективного периода и в конце его по современным международным критериям (Andreasen N.S. et al., 2005). Для оценки влияния терапии на социальное функционирование больных использовалась «Шкала социального функционирования» (GAF). Безопасность препаратов и побочные неврологические эффекты анализировались в процессе регистрации всех неблагоприятных явлений, возникших в ходе исследования, а также по шкале оценки экстрапирамидных симптомов (Симпсона-Ангуса) в начале и в конце исследования (Simpson G.M., Angus J.W.S., 1970).
Регистрировались следующие причины прекращения участия больного в исследовании: 1) добровольный отказ пациента от участия в исследовании, 2) серьезное нежелательное побочное явление, 3) ухудшение психического состояния, требовавшее госпитализации и/или существенного изменения терапии, а также 4) по любой другой причине. Все антипсихотические средства назначались в виде монотерапии, за исключением группы традиционных нейролептиков, где допускалась комбинация нескольких препаратов, например инцизивного и седативного нейролептика или пролонгированной лекарственной формы. Исключались сочетания антипсихотиков второго поколения и традиционных антипсихотиков. Допускалось использование бензодиазепинов (диазепам, лоразепам, нитразепам), назначаемых симптоматически для купирования выраженного психомоторного возбуждения и бессонницы, антидепрессантов в случае клинической необходимости и корректоров нейролептической терапии (тригексифенидил) при развитии экстрапирамидных побочных эффектов.
Для выполнения поставленных задач все больные были распределены в три терапевтические группы в зависимости от характера получаемой ими антипсихотической терапии. Первичное назначение того или иного традиционного нейролептика или их комбинации осуществлялось врачами стационара, дневного стационара или психоневрологического диспансера в соответствии с их личным опытом и клинической необходимостью. Использование той или иной дозы, ее повышение или понижение осуществлялось теми же врачами и связывалось с клиническими факторами, но во всех случаях дозы были признаны адекватными. Монотерапия антипсихотических средств не изменялась на протяжении двух лет: первый год до начала исследования, оценивалась ретроспективно, и второй год - с момента присоединения психообразовательной программы — проспективно. В тех случаях, когда больные в проспективный период госпитализировались в психиатрические клиники, но терапия при этом не изменялась (кроме некоторого увеличения доз), после выписки из стационара эти пациенты не исключались из исследования.
Всего было обследовано 109 больных. В первую группу вошло 33 пациента, принимавшие традиционные антипсихотики (галоперидол, трифлуоперазин, галоперидол-деканоат, флуфеназин и т. д.). Во второй группе 43 больных получали атипичные антипсихотики (рисперидон, оланзапин, кветиапин, амисульприд), и, наконец, в третьей группе 33 больных лечились антипсихотиком пролонгированного действия – рисперидоном-конста. С момента начала исследования все 109 больных продолжали получать ту же антипсихотическую терапию наряду с идентичной психообразовательной программой.
Комплексная медикаментозная и психообразовательная терапия, адаптированная для существующей системы амбулаторной психиатрической помощи, проводилась на протяжении года от начала исследования с пациентами всех трех групп. Занятия проводились индивидуально (при желании больного на занятиях присутствовали родственники) с каждым больным, по 45 минут, 1-2 раза в неделю, 4 занятия за один цикл. Циклы в последующем повторялись через каждые 3 месяца на протяжении года (в 3 месяца, 6 месяцев, 9 месяцев, 12 месяцев).
При проведении психообразовательных занятий главным являлось комплексное использование информационного воздействия для укрепления терапевтического альянса и приверженности к длительной терапии антипсихотиками. Проведение занятий осуществлял психиатр. В содержательную часть программы включались пять фокусированных на повышении комплаентности информационных модулей. На протяжении одного занятия модули могли повторяться, или акцент делался на одном из них, наиболее важном в данном конкретном случае. Информационные модули включали в себя: информацию о болезнях, ее причинах, течении, прогнозе, индивидуальных особенностях, с акцентом на хроническом характере заболевания (по критериям отбора у каждого из больных уже было не менее двух острых эпизодов за год, предшествующих началу исследования), требующего длительной терапии. Рассматривая эти проблемы, врач обсуждал с больным следующие вопросы: причины возникновения психических расстройств, особенности течения заболевания, прогноза, способов лечения, условий и течения процесса выздоровления, формирование способности понимания болезни, распознавание симптомов начинающихся рецидивов и выработка способности их контроля (самоконтроля). Представлялась информация о роли и характере медикаментозной терапии, побочного действия препаратов с акцентом на эффективности долгосрочной терапии, позволяющей достигать глубоких и длительных ремиссий; информация о видах психотропных препаратов, применяемых в настоящее время, преимуществах тех или иных видов лекарственной терапии, особенностях назначения. Информация о побочных эффектах лекарственных средств и возможности их предотвращения доводилась до больных особенно осторожно, учитывая ипохондрическую настроенность многих пациентов и долгосрочный характер терапии. В этом модуле описывались существующие средства купирования побочных явлений, предоставлялась информация о корректорах для каждого класса терапевтических препаратов, способы возможного клинического и инструментального слежения за возникающими побочными явлениями и вселялся оптимизм по поводу предотвращения побочных эффектов препаратов. Освещался основной алгоритм лечения эндогенных заболеваний в настоящее время в виде долгосрочной антипсихотической терапии, купирующей позитивные симптомы, углубляющей качество ремиссии, оказывающей противорецидивное действие, снижающей регоспитализации. Акцент в этом, возможно наиболее важном модуле, делался на важности терапевтического альянса, контакте с врачом, выработке наибольшего доверия к врачу по соблюдению предписанного режима лечения.
Специфичность психообразовательной программы, применяемой у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями, ее отличие от других методик, заключалось в концентрации информации на лечебных мероприятиях, адаптированных индивидуально для каждого больного. Модули были составлены таким образом, чтобы быть доступными каждому психиатру и могли бы проводиться с больным непосредственно в амбулаторных условиях в структуре существующей психиатрической диспансерной помощи.
Методы исследования
Основными методами исследования являлись сравнительный клинический и ретроспективно-проспективный с психометрическим шкалированием. Это представлялось оптимальным для проведения сравнительного изучения различий клинической эффективности долгосрочной терапии в амбулаторных условиях у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями (рецидивами). Такой подход позволил получить данные о месте и характере влияния конкретной психообразовательной программы у больных параноидной шизофренией на тот или иной вид антипсихотической долгосрочной терапии, проводимой в амбулаторных условиях, оценить эффективность комплексной медикаментозной и психообразовательной терапии в связи с повышением комплаентности, оценить степень воздействия влияния психообразовательной программы на устранение причин несоблюдения режима терапии у больных параноидной шизофренией.
Было обследовано 109 больных, клинико-демографические и социальные характеристики которых приводятся в таблицах 1 и 2.
Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациентов
Пограничное состояние
Слабые психические нарушения
Умеренные психические нарушения
26 (23,8%)
Выраженные психические нарушения
61 (56%)
Тяжелые психические нарушения
22 (20,2%)
Крайне тяжелые психические нарушения
Средняя сумма баллов по шкале PANSS в начале проспективного периода
129,4 ± 19,6
Средняя сумма баллов по шкале позитивной симптоматики (пп.1-7)
32,3 ± 10,2
Средняя сумма баллов по шкале негативной симптоматики (пп.8-14)
31,1 ± 9,9
Средняя сумма баллов по шкале общей психопатологической симптоматики (пп.15-30)
60,6 ±12,3
Средний балл по шкале GAF
64,4 ± 16,1
Средняя сумма баллов по шкале Симпсона-Ангуса
3,2 (2,8)
Большинство больных находилось в возрасте от 18 до 29 лет (73,8% пациентов). Манифестация первого психотического эпизода в среднем приходилась на 27 лет. Длительность болезни у большинства (80,7%) составляла от 6 до 20 лет. Доля больных с продолжительностью болезни более 10 лет составляла 47,7%. Обращает на себя внимание значительное число больных с непрерывными и ближе к непрерывным формами течения заболевания (45,8%), а также тяжесть обострений и рецидивов. Галлюцинаторно-параноидные, параноидные и кататоно-параноидные психозы составили 69% от всех обострений (рецидивов).
Таблица 2. Социальные характеристики изученной выборки больных
Как видно из данных таблицы 2, больные редко проживали в браке - 20,18%. Большинство больных (87,16%) получали пенсию по инвалидности, либо находились на иждивении родственников. Более чем у половины пациентов социальная адаптация была снижена, либо они были полностью дезадаптированы (62,5%).
Ниже приведено сравнительное описание всех 3 терапевтических групп (см. таблицы 3 и 4)
Таблица 3. Сравнительные клинико-демографические характеристики больных 3-х групп
Продолжение таблицы 3. Сравнительные клинико-демографические характеристики больных 3-х групп
Таблица 4. Сравнительные социальные характеристики больных 3-х групп
Таким образом, по клиническим, демографическим и социальным показателям больные трех терапевтических групп статистически достоверно не отличались, за исключением несколько более выраженной социальной дезадаптации в 1-й группе больных.
Все пациенты 1-й группы (33 человека) к началу исследования уже получали традиционные антипсихотики какой-то период времени (от полугода до 2-3 лет) и продолжали получать их на протяжении 2 лет исследования без смены препарата в контрольный и проспективный периоды наблюдения, что являлось критерием включения в эту группу. Применение той или иной дозы, ее повышение или понижение было связано с состоянием больных.
Из 33 больных этой группы флуфеназин получали 12 больных (36,36%) по 1,0 мл внутримышечно один раз в месяц в сочетании с таблетированным галоперидолом в средней дозе 9,75±2,3 мг/сутки и тригексифенидилом (циклодолом). Галоперидол в виде монотерапии в средней суточной дозе 12,2±3,5 мг получали 17 больных (51,52%). Еще 4 больных (12,12%) принимали монотерапию трифлуоперазином в средней дозе 15 мг/сутки. Для уменьшения выраженности экстрапирамидных расстройств все больные 1 группы на протяжении всего исследования принимали тригексифенидил (циклодол) в течение всего исследования. Средняя доза его составила 6,0±1,0 мг/сутки. Некоторым больным в случаях ухудшения состояния (усиление агрессивности, расстройство сна, повышение напряженности) добавляли клозапин (азалептин), в основном на ночь - 18 больных (54,55%) в средней дозе 50,0 ±25,0 мг/сутки.
Во второй терапевтической группе из 43 больных, монотерапию рисперидоном получали 24 пациента (55,14%), кветиапином - 12 пациентов (27,91%), оланзапином - 4 больных (9,3%), амисульпридом - 2 больных (4,65%). Средняя доза рисперидона составляла 3,9 ± 2,1 мг/ сутки, кветиапина - 328,5 ± 20.5 мг/сутки, оланзапина - 13,3 ± 1,3 мг/сутки, амисульприда -300 мг/сутки. Хотя атипичные антипсихотики, как известно, не приводят к выраженным неврологическим побочным эффектам, более половины больных получали маленькие дозы тригексифенидила (в среднем 2-4 мг) из-за отмечавшихся у них акатизии и незначительных проявлений мышечной гипертонии. В подгруппе больных, принимавших рисперидон, 15 пациентов (34,8%) принимали тригексифенидил в течение всего исследования в средней дозе 3,8 ± 0,4 мг/сутки. В подгруппе больных, принимавших кветиапин, назначение тригексифенидила потребовалось 5 пациентам (11,6%). Средняя доза составила 2,85 ± 0,3 мг/сутки. 1 из больных, принимавший в качестве поддерживающей терапии амисульприд, принимал тригексифенидил в дозе 4,0 мг в сутки.
В связи с тем, что наряду с занимавшими ведущее место галлюцинаторными, бредовыми, галлюцинаторно-параноидными расстройствами в клинической картине эпизодически выявлялись аффективно-тревожные и неврозоподобные проявления, дополнительно с антипсихотическими препаратами назначались антидепрессанты и транквилизаторы в адекватных дозах. Антидепрессанты периодически принимали практически все больные первой группы (29 человек - 87,87%). 11 пациентов принимали кломипрамин (анафранил) в средней дозе 75,0 ± 25,0 мг/сутки, амитриптилин - 18 человек, в средней дозе 75,0± 25 мг/сутки. Еще 3 больных принимали феназепам на ночь. Во второй группе антидепрессанты принимали 8 больных (18,6%), транквилизаторы (в основном феназепам) - 7 пациентов (16,3%).
Все 33 пациента 3 группы получали только внутримышечные инъекции пролонгированного рисперидона 25 мг, 37,5 мг или 50 мг каждые 2 недели и продолжали получать его на протяжении 2 лет.
Положения, выносимые на защиту
1) несоблюдение режима антипсихотической фармакотерапии больными шизофренией снижает эффективность их лечения в повседневной практике ПНД и усугубляет бремя болезни с позиций психиатрических служб, пациента, его близких и общества в целом;
2) значительная доля больных параноидной шизофренией с частыми обострениями (рецидивами) в той или иной мере не соблюдает предписанный им режим терапии;
3) осуществление сочетанного психофармакотерапевтического лечения с психообразовательной программой у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями (рецидивами) позволяет увеличить эффективность терапии и оптимизировать ее результаты;
4) специфичность психообразовательной программы, применяемой у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями, ее отличие от других методик, заключается в концентрации информации на лечебных мероприятиях, адаптированных индивидуально для каждого больного;
5) разработка специальных психообразовательных модулей обеспечивает их доступность для каждого психиатра без получения дополнительного психотерапевтического образования и возможность их применения в амбулаторных условиях в структуре существующей психиатрической помощи.
Степень достоверности и апробация результатов проведенных исследований
Степень достоверности проведенных исследований обеспечивалась репрезентативностью исследованной выборки (109 больных, 48 мужчин,61 женщина) и адекватным целям исследования выбором статистически-математического материала, подтверждена воспроизводимостью результатов исследования в различных ПНД города Москвы.
Теория основана на уже известных данных, представленных в публикациях отечественных и зарубежных авторов о психообразовательных подходах, повышающих комплаенс у эндогенных больных (Гурович И.Я. с соавторами, 2007г., Коцюбинский А.П. с соавторами, 2006г., Незнанов Н.Г. с соавторами, 2004г., Сальникова С.И. с соавторами, 2002г., Семёнова Н.Д. с соавторами, 2001г., Bauml J. еt al., 2003г., Falkai P. еt al, 2005г., 2006г., Frank E. еt al 1995г.).
Использованы современные методы сбора и обработки информации. Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета прикладных программ (ППП) Statistica версия 6,0. Для оценки эффективности апробированного комплекса использованных методов применялись межгрупповые статистические различия для количественных данных, выраженных в абсолютных значениях, имеющих нормальное распределение и равные дисперсии, рассчитывались по t-критерию Стьюдента для независимых групп, если данные условия применимости не выполнялись или данные были качественными порядковыми – с помощью V-критерия Манна-Уитни, для относительных величин – по критерию Фишера. Статистический анализ основных клинических, социальных и психометрических показателей эффективности терапии проводился с учетом статистической достоверности различия признаков, которые определялись по критерию Стьюдента. Статистически достоверными считались различия между признаками при Р<0,05.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в практику работы психоневрологических диспансеров № 21, № 23, № 14, № 15 г. Москвы. Предложенная методика, изложена в методическом пособии для врачей, которое распространено в рамках диспансерной службы г. Москвы.
Публикация результатов исследования
Материалы и результаты исследования обобщены в 9 публикациях (в том числе и в методических рекомендациях для врачей), список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы
Методика исследования и характеристика больных
Для уменьшения последствий заболевания шизофренией очень важно разработать успешные стратегии лечения, основанные на междисциплинарном подходе. Основным методом терапии больных шизофренией остается антипсихотическая фармакотерапия. В настоящее время выделяют активную терапию, купирующую проявления болезни в период её манифестации, приступа, экзацербации; стабилизирующую или долечивающую,- направленную на сохранение достигнутого улучшения и стабилизацию состояния; поддерживающую или профилактическую, целью которой является предотвращение рецидивов болезни и удлинение ремиссий (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; А.С. Тиганов, 1999; С.Н.Мосолов, 1995, 2002). Последние 2 этапа, как правило, проводятся в амбулаторных условиях и, следовательно, являются основн7ыми задачами диспансерной службы оказания психиатрической помощи. Таких же взглядов придерживаются и западные авторы. По мнению Falkai P. et al. (2005, 2006), долгосрочная терапия необходима всем больным шизофренией. Если при какой-то схеме лечения наблюдается улучшение состояния, то рекомендуется продолжать это лечение по крайней мере 6 месяцев в фазе стабилизации. Установлено, что преждевременное снижение дозы может привести к возобновлению симптомов и рецидиву. При этом нужно контролировать побочные эффекты и при необходимости корректировать лечение. Применение нейролетиков значительно уменьшает риск возникновения рецидивов в фазе стабилизации, и эти препараты настоятельно рекомендуется применять в течение 1—2 лет после первого эпизода шизофрении, 2-5 лет после первого рецидива и более 5 лет (возможно и пожизненно) после последующих рецидивов (С.Н. Мосолов, 2002; М.В. Иванов с соавт.,2004; М.А. Кинкулькина, 2003; Kane J.,1983; Marder S., 1987, 1994, 1997; Davis J., 1993; Csernansky J. et al, 1999). Следует предпочесть монотерапию нейролептиками. Falkai P. et al., 2005, 2006, утверждают, что стратегии непрерывного лечения более эффективны, чем прерывистая терапия. Нейролептики второго поколения имеют такую же или даже более высокую эффективность для профилактики рецидива и подавления (или ослабления) симптомов шизофрении по сравнению с нейролептиками первого поколения при сроках применения препаратов в исследованиях до 2 лет (Falkai P. et al., 2005, 2006). Следует рекомендовать депо-формы типичных и атипичных нейролептиков, если больной предпочитает их благодаря удобству, а также в случаях, когда особое значение имеет соблюдение больным назначенного лечения. Эффективность применения нейролептиков не только в острой фазе, но и в фазе стабилизации и в ремиссии шизофрении, хорошо подтверждена в многочисленных клинических исследованиях (DGPN, 1998; NICE, 2002; АРА, 2004). Одной из значимых составляющих процесса лечения хронических больных является длительность и непрерывность терапии. В многочисленных исследованиях, проведенных в последние годы, доказана решающая роль постоянной поддерживающей терапии антипсихотическими средствами для предотвращения развития обострений (Hertz М., 1990; Jolley А., 1990; Gaebel W.,1991; Kane J.,1999).
Согласно Nice, 2002; Kissling W., 1991, частота рецидива после отмены нейролептика, будь то после острой фазы или после периода долгосрочной терапии, по-видимому, одинакова. Даже у больных, имеющих стабильное состояние на фоне поддерживающей терапии, после отмены нейролептика или при переходе на плацебо часто развивается рецидив. По данным Moller H.J., 2004, однократный эпизод шизофрении имеют около 20% больных; у такой же доли больных рецидив развивается на фоне продолжающегося применения нейролептика. В рандомизированных клинических исследованиях с плацебо-контролем и исследованиях с отменой лечения с высоким уровнем надежности показана эффективность нейролептиков для профилактики рецидива (DGPPN, 1998; NICE, 2002; АРА, 2004). Традиционно при лечении хронической шизофрении нейролептики непрерывно применяют в течение года и более. Прерывистая терапия, пошаговое снижение дозы вплоть до отмены нейролептика, тщательное наблюдение и раннее пошаговое повышение дозы при появлении первых признаков рецидива менее эффективны, чем непрерывная терапия, так как сопровождаются более высокой частотой рецидивов и госпитализаций (Schooler N.R., 1993; Schooler N.R.et al., 1997; Gaebel W. et al., 2002).
Среди больных, получающих нейролептики, риск рецидива в течение года колеблется от 0 до 46%, а после отмены лечения этот риск повышается в 5 раз по сравнению с больными, продолжающими лечение (Kane J.M. et al., 1982; Grow G.A. et al., 1986; McCreadie R.G.et al., 1989; Robinson et al., 1999). Рецидивы особенно часто, согласно исследованиям McGorry P.et al. (2003), происходят в течение первых 5 лет после первого эпизода психоза, и этот период получил название «критического». Так, по данным Robinson D. et al.(1999), в течение 5 лет после первого эпизода психоза рецидив наблюдался у 82% больных. Поэтому, по мнению автора, в этот «критический» период важно обеспечить больным высококачественное, интенсивное непрерывное и настойчивое медикаментозное и психосоциальное лечение. Известно, что психиатры зачастую могут подвергаться «давлению» со стороны больных и их родственников, желающих необоснованно прекратить применение нейролептиков после восстановления от первого эпизода шизофрении, хотя согласно длительным наблюдениям сохраняется опасность рецидива болезни даже после первого ее эпизода. При отсутствии лечения в течение года после восстановления повторный психотический приступ развивается у 40 - 60% больных (АРА, 1997). Поэтому продолжение приема препаратов может играть определенную роль в профилактике рецидива. Согласно предложениям АРА, 1997, цели долгосрочной терапии рекомендуют обязательно обсуждать с больным, а также, при его согласии, с членами его семьи, родственниками, лицами, осуществляющими уход за больным. При этом необходимо предоставить больному достаточный объем информации и определить его собственные желания. После достижения согласия в отношении совместного принятия решения может быть составлен план лечения.
Эффективность комплексного медикаментозно психообразовательного подхода при оказании амбулаторной помощи больным параноидной шизофренией с частыми обострениями
Надо подчеркнуть, что если в результате лечения удавалось достичь хорошей ремиссии, то рано или поздно возникал вопрос: сколько же нужно принимать лекарства? Ответ на этот вопрос труден, и даже врач не всегда готов принять обоснованное решение. Всякий раз это приходилось обсуждать. При этом необходимо строго следовать двум принципиальным положениям. Во-первых, решение о прекращении терапии никогда не принимается без лечащего врача: оно может быть только совместным. Во-вторых, нужно хорошо понимать, что прекращение лечения увеличивает риск возникновения рецидива. Поэтому при прекращении терапии необходимо взвесить все «за» и «против». Например, «за» прекращение лечения могут говорить серьезные побочные эффекты (например, ожирение), или беременность и вскармливание ребенка и так далее. Главным аргументом против прекращения лечения всегда является высокий риск развития обострений (важно подчеркнуть, что речь всегда идет именно о риске). Обострение не является неизбежным. Поэтому в каждом конкретном случае приходилось соизмерять конкретные поводы, по которым лечение хочется прекратить, и величину возможного риска. В идеале решение принималось в результате открытого и откровенного обсуждения, в котором принимали участие все заинтересованные стороны: пациент, его родные и лечащий врач.
Формирование способности понимания болезни, обучение способам распознавания симптомов и выработка контроля (самоконтроля) над ними, включенность пациента в процесс лечения являлось крайне важной задачей этого модуля. Пациент должен был узнать, как можно ослабить или справиться с беспокоящими симптомами. Психообразование предоставляло возможность поговорить о проблемах и опробовать различные пути их решения. Нередко пациенты сами предлагали выработанные ими в ходе болезни способы облегчения болезненных проявлений. Для разных людей могли быть эффективны различные приемы. Например, можно игнорировать «голоса», самому уйти в спокойное место. Некоторые удаляются туда, где спокойнее, так как им плохо в окружении людей, особенно больших групп. Другие стараются заглушить свои болезненные переживания музыкой или стараются быть там, где много людей. Идеи отношения также нелегко контролировать и корригировать самому больному. Надо помочь понять больному, что такие идеи представляют собой не что иное, как один из симптомов заболевания, и что не всегда то, что он думает и чувствует, отражает реальный ход событий. Особенно осложняет жизнь больных то, что симптомы часто появляются и исчезают без явной внешней причины.
В каждой беседе пациенты обучались наблюдать за собой, обучались вычленять у себя болезненные симптомы, отслеживать начало обострения, для того чтобы своевременно предложить способы их преодоления и предотвращения рецидива. Как правило, наиболее часто проявляющимися признаками начинающегося обострения, которые фиксируются самими больными, так и их близкими, являлись следующие: напряженность и нервозность, неусидчивость, неспособность к концентрации внимания и снижение памяти, потеря аппетита и ухудшение сна, понижение настроения, отсутствие радости, повышенная увлеченность чем-либо одним, уменьшение контактов с окружающими и склонность к одиночеству, приступы смеха или каких-либо других неадекватных действий, появление «голосов», недоброжелательное отношение к окружающим, подозрительность.
У каждого больного есть свои собственные симптомы и признаки, предшествующие обострению, причем иногда они повторяются от приступа к приступу. Задача в том, чтобы помочь каждому найти эти признаки. Пациенты также обучались определять те факторы, которые усиливают ту или иную симптоматику, и при необходимости их избегать. Необходимо было обратить особое внимание на то, что наиболее частой причиной обострений являлся недостаточный прием лекарственных препаратов, отсутствие комплаенса.
Обсуждение роли стресса в возникновении обострения и пути его смягчения не менее важны. Возможность получить эмоциональную поддержку, обсудить свои чувства, поделиться переживаниями, высказать свои собственные соображения как справиться со своими проблемами не должно заслоняться только проблемами конкретной фармакотерапии.
Основными методами исследования являлись сравнительный клинический и ретроспективно-проспективный методы исследования с включением показателей психометрических шкал. Сочетание этих двух методов представлялось оптимальным для проведения сравнительного изучения различий клинической эффективности долгосрочной терапии в амбулаторных условиях у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями. Такой подход позволил получить данные о месте и характере влияния конкретной психообразовательной программы у больных параноидной шизофренией на тот или иной вид антипсихотической долгосрочной терапии, проводимой в амбулаторных условиях, оценить эффективность комплексной медикаментозной и психообразовательной терапии в связи с повышением комплаентности, оценить степень воздействия влияния психообразовательной программы на устранение причин несоблюдения режима терапии у больных параноидной шизофренией при проведении долгосрочной терапии.
Все полученные данные, клинические и социальные показатели, подвергались всестороннему анализу и в совокупности с данными психометрических исследований позволяли клинически адекватно определить клиническую оценку каждого случая и особенности ответа на применяемую терапию. Длительность ретроспективной катамнестической оценки и длительность собственно проспективной части исследования составляли по одному году.
Для выявления факторов, влияющих на усиление эффективности амбулаторной терапии (зависимый количественный признак), при сочетанной психофармакотерапии и психообразовательной программы у больных параноидной шизофренией с частыми приступами применялся многофакторный параметрический дисперсионный анализ, где учитывались факторы: «самого препарата», модули психообразовательной программы, формы течения заболевания, продолжительность заболевания, данные Шкалы общего клинического впечатления по 5 переменным: выраженное улучшение, существенное улучшение, незначительное улучшение, без перемен, ухудшение, данные Шкалы PANSS по 2 признакам: улучшение более чем на 20% -респондеры, и отсутствие улучшения на 20% - нонреспонденры (качественные и количественные независимые признаки).
Статистический анализ проводился с использованием пакета прикладных программ (ГШП) Statistica версия 6.0. Межгрупповые статистические различия для количественных данных, выраженных в абсолютных значениях, имеющих нормальное распределение и равные дисперсии, рассчитывались по t-критерию Стьюдента для независимых групп, если данные условия применимости не выполнялись или данные были качественными порядковыми - с помощью и-критерия Манна-Уитни для относительных величин - по критерию Фишера. Статистический анализ основных клинических, социальных и психометрических показателей эффективности терапии проводился с учетом статистической достоверности различия признаков, которые определялись по критерию Стьюдента. Статистически достоверными считались различия между признаками при р 0,05.
Сравнительная эффективность и переносимость различных вариантов длительной амбулаторной антипсихотической фармакотерапии у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями при присоединении психообразовательной программы
Частота повторных госпитализаций у пациентов 3 группы составила 40%, что несколько ниже показателей повторных госпитализаций, приводимых в вышеприведенных исследованиях, вследствие тяжести течения болезни у больных 3 группы, но значительно выше сравнительно с 13 пациентами этой же группы, выбывшими из исследования, где этот показатель был равен 92,3%.
Показатели, регистрируемые с помощью психометрических шкал, также свидетельствовали о положительной динамике на протяжении проспективного периода у больных всех трех групп.
У больных 1 группы (17 человек) к концу исследования по сравнению с исходным состоянием отмечалось достоверное улучшение по шкале CGI (р 0,05) у большинства больных (за исключением двух пациентов - 10,8%), состояние одного из которых, оставалось без перемен, а состояние второго ухудшилось). Так, доля пациентов, относимых по шкале CGI к группе больных с «тяжелым психическим состоянием», составляла к началу проспективного периода 8 человек (42% из завершивших исследование). К концу исследования состояние этих пациентов незначительно улучшилось и расценивалось по шкале CGI как «сильно выраженные психические нарушения». У 9 из 19 больных (47,5%), психический статус которых первоначально оценивался как «сильно выраженные психические нарушения», к концу исследования зарегистрировано существенное улучшение, которое можно было обозначить как «умеренно выраженные психические нарушения». Пациентов с «отсутствием психических расстройств» или с незначительным уровнем расстройств, обозначенных в шкале CGI как «пограничное состояние», в этой группе не отмечалось. Это объяснялось достаточно активным течением процесса и отсутствием больных, которые могли быть отнесены к резидуальной шизофрении.
Глобальная оценка динамики психического состояния и эффективности комплексной терапии у пациентов 1 группы по шкале CGI показала, что у 9 больных (47,5 %) имело место существенное улучшение, у 8 (42%) -незначительное улучшение. Выраженного улучшения по шкале CGI не было ни у одного больного. У 1 больного (5,2 %) состояние оставалось без перемен, а еще у одного пациента (5,2%) отмечено ухудшение.
К концу исследования по сравнению с исходным состоянием произошло и достоверное улучшение по шкале CGI (р 0,01) практически у всех больных 2 группы (за исключением одного пациента, состояние которого оставалось без перемен). Доля пациентов, относимых по шкале CGI к группе больных с «сильно выраженными психическими нарушениями» составила 60% (15 человек из 25, закончивших исследование). К концу проспективного периода исследования состояние этих пациентов по шкале CGI было расценено уже как «умеренно выраженные психические нарушения». У 8 больных (32%), состояние которых первоначально оценивалось как «умеренно выраженные психические нарушения», к концу исследования можно было обозначить как «слабо выраженные психические нарушения». У одного пациента с «сильно выраженными расстройствами» динамики не отмечено, состояние оставалось без перемен. И, наконец, у одного пациента с «тяжелым уровнем психических расстройств» к концу исследования отмечена положительная динамика состояния по шкале CGI. Его состояние можно было квалифицировать как относящееся к рубрике «сильно выраженных психических нарушений». Пациентов с незначительным уровнем расстройств, обозначенных в шкале CG1 как «пограничное состояние», в этой группе не отмечалось.
Глобальная оценка динамики психического состояния и эффективности комплексной терапии у пациентов 2 группы по шкале CGI показала, что у 11 больных (44%) имело место выраженное и существенное улучшение, у 13 пациентов (52%) - незначительное улучшение. У 1 больного (4%), как уже отмечалось, состояние оставалось без перемен. В нашем исследовании пациентов, расцениваемых по шкале CGI как «отсутствие психических расстройств» или «пограничное состояние», не было, что объяснялось достаточно активным течением болезни у больных параноидной шизофренией и отсутствием больных, которые могли быть отнесены к резидуальной шизофрении.
Практически у всех больных 3 группы, закончивших исследование, к его концу по сравнению с исходным состоянием произошло достоверное улучшение по шкале CGI (р 0,01). Доля пациентов, относимых по шкале CG1 к группе больных с «сильно выраженными психическими нарушениями», составила 60% от всех респондентов. К концу исследования состояние этих пациентов по шкале CGI было расценено как «умеренно выраженные психические нарушения» у 7 (35%), «слабо выраженные психические нарушения - у 5 больных (25%). 8 человек (40%) в начале проспективного периода были отнесены к больным с «умеренно выраженными психическими нарушениями», а к концу исследования расценивались как пациенты со «слабо выраженными психическими нарушениями» - 5 больных (25%) и с незначительным уровнем расстройств, обозначенных в шкале CGI как «пограничное состояние» - 3 больных (15%).
Глобальная оценка динамики психического состояния и эффективности комплексной терапии у больных 3 группы по шкале CGI показала, что у 3 пациентов отмечалось выраженное улучшение (15%), у 12 больных (60%) -существенное и у 5 пациентов (25%) - незначительное улучшение.
В сравнении с исследованием Gastpar М. et al.,2005, где после перевода на пролонгированный рисперидон произошло достоверное улучшение по шкале CGI, пропорция пациентов, расцененных как «не болен» или «пограничное состояние», увеличилась с 10% в начале исследования до 21% к концу исследования. По данным долгосрочного исследования применения пролонгированного рисперидона Fleischhacker W.W. et al.,2003, по шкале CGI доля пациентов, расцененных как «не болен», «очень легко болен» или «легко болен» увеличилась с 40-58% в начале исследования до 65-78% (в зависимости от доз, применяемого пролонгированного рисперидона) к концу исследования. В нашем исследовании в 3 группе пациентов, расцениваемых по шкале CGI с «отсутствием психических нарушений», вообще не было, что объяснялось достаточно активным течением болезни у больных параноидной шизофренией и отсутствием, как в вышеназванных исследованиях, значительной доли больных резидуальной шизофренией.
Одним из важных показателей оценки эффективности комплексной терапии традиционными нейролептиками в сочетании с психообразовательной программой были изменения общего балла PANSS на протяжении проспективного периода, а также изменение суммарных баллов по различным подшкалам (позитивных симптомов, негативных симптомов, общих психопатологических симптомов). Сравнительная редукция общих суммарных баллов по шкале PANSS 20% при комплексной терапии у больных трех групп, завершивших исследование, приведены в таблице 13.
![Комплексная психосоциальная помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с высокой, не обусловленной клиническими показаниями, обращаемостью в психиатрические учреждения [Электронный ресурс]](/i/i/4243/179085.png "Комплексная психосоциальная помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с высокой, не обусловленной клиническими показаниями, обращаемостью в психиатрические учреждения [Электронный ресурс] Васильева Екатерина Александровна")