Комплексная психосоциальная помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с высокой, не обусловленной клиническими показаниями, обращаемостью в психиатрические учреждения [Электронный ресурс] Васильева Екатерина Александровна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обращаемость за психиатрической помощью в зависимости от ее характера и объема (обзор литературы) 8

Глава 2. Материалы и методы исследования 44

Глава 3. Клиническая характеристика больных 53

Группа I. Больные с высокой обращаемостью за психиатрической помощью, обусловленной особенностями клинической картины заболевания, но не связанной с ее обострением 63

A. Больные с фиксацией на минимальных изменениях самочувствия, гиперболизацией симптомов болезни («психическая ипохондрия») 63

Б. Больные со стереотипизацией жизненного уклада, у которых обращения за психиатрической помощью являются зафиксированным стереотипом поведения 79

B. Больные с формированием сверхценных образований или системы бредовых построений в отношении лечения и обращения за психиатрической помощью 91

Группа 2. Больные с социальными причинами высокой обращаемости за психиатрической помощью 98

A. Больные с недостатком коммуникативных связей, полноты общения, возможности организовать свой досуг (вариант «клуба») 98

Б. Больные с тяжелым материальным положением, желанием сэкономить деньги, получить бесплатное питание 109

B. Больные со сложными внутрисемейными отношениями, препятствующими лечению, либо с попыткой временного ухода из конфликтной ситуации дома 119

Группа 3. Больные с организационными причинами клинически не обусловленной высокой обращаемости за психиатрической помощью 124

Глава 4. Эффективность комплексной помощи изучаемому контингенту 142

Заключение 163

Выводы 181

Приложение. Клинические наблюдения 184

Список литературы 261

• Больные с фиксацией на минимальных изменениях самочувствия, гиперболизацией симптомов болезни («психическая ипохондрия»)
• Больные с формированием сверхценных образований или системы бредовых построений в отношении лечения и обращения за психиатрической помощью
• Больные с недостатком коммуникативных связей, полноты общения, возможности организовать свой досуг (вариант «клуба»)
• Больные со сложными внутрисемейными отношениями, препятствующими лечению, либо с попыткой временного ухода из конфликтной ситуации дома

Введение к работе

Актуальность исследования.

Случаи высокой обращаемости за психиатрической помощью с накоплением таких больных описаны для любой ее организационной формы, будь то стационар или амбулаторное звено (И.А.Моршинина, 1978; В.В.Саркисян, В.П.Куренков, 1987; J.M.Ellison et al., 1986, C.ATaube et al., 1988). При необоснованно длительной задержке больных на том или ином этапе реабилитации могут возникнуть явления, близкие к госпитализму (институционализму), но возникающие в том числе вне больницы — своеобразного жизненного стереотипа, формирующегося в условиях заниженных социальных требований, приводящих к инфантилизации больных и нарушению их автономии (И.Я.Гурович,1978; М.А.Мазур, 1985; М.М.Кабанов, 1985, 1998; A.Hulek, 1980). Указывается на существование группы больных шизофренией, которые выявляли значительную зависимость от психиатрической службы (Е.Г.Трифонов, 1990).

По данным разных авторов (И.А.Моршинина, 1978; В.В.Саркисян, 1982; В.С.Корецкий, 1990; Е.Г.Трифонов и соавт., 1990; О.В.Лугинина, 1997; С.А.Долгов, 1998; И.Я.Гурович и соавт., 2004) до 5,4 % поступлений в психиатрические стационары и полустационары осуществляется при отсутствии клинических показаний по социальным причинам (сложная бытовая ситуация, конфликты в микросоциальной сфере, возможность сэкономить деньги).

У части больных отмечается установка на настойчивые и частые обращения за помощью, когда состояние сопровождается гиперболизацией проявлений болезни, причем эта установка больных нередко "усиливается"

опекой и соответствующей позицией родственников (В.В.Саркисян, В.П.Куренков, 1987; Е.Г.Трифонов с соавт., 1990).

Таким образом, ряд авторов отмечают проблему избыточной обращаемости за психиатрической помощью, не обусловленной клиническими показаниями. Однако остаются недостаточно изученными контингенты данных больных, причины их высокой обращаемости и особенности оказания им психиатрической помощи.

Целью данного исследования является определение причин высокой, не обусловленной клиническими показаниями, обращаемости в психиатрические учреждения и разработка подходов к комплексной помощи этой категории больных.

Задачи:

1. Выделение групп больных с высокой обращаемостью за психиатрической помощью, не обусловленной клиническими показаниями.

2. Определение клинико-социальных особенностей выделенных групп больных.

3. Разработка и проведение комплексных психосоциальных мероприятий для данной категории больных.

4. Анализ клинико^социальной эффективности осуществляемых мероприятий и экономическая оценка затрат на оказание помощи.

Научная новизна.

Впервые в отечественной психиатрии с использованием эпидемиологического подхода был определен удельный вес больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (МКБ-10) с высокой обращаемостью за психиатрической помощью, не обусловленной ухудшением психического состояния, а также объем используемых ими

ресурсов психиатрической службы и величина экономических затрат на оказание помощи данной категории больных.

Новым также является комплексность изучения клинико-социальных характеристик указанного контингента пациентов и выделение причин и факторов, влияющих на интенсивность использования ресурсов психиатрической службы.

Анализ полученных данных позволил выделить несколько основных групп больных с высокой обращаемостью за психиатрической помощью, не обусловленной клиническими показаниями, что способствовало определению мишеней для психосоциального лечения и реабилитации этих больных. Оценка результатов психосоциальных вмешательств позволила получить данные о клинико-социальной и экономической эффективности проводимых комплексных мероприятий.

Практическая значимость исследования.

Определение количества больных шизофренией с высокой обращаемостью за психиатрической помощью, не обусловленной клиническими показаниями, позволило оценить объем предоставленной помощи указанному контингенту и определить мероприятия по оптимизации деятельности психиатрических учреждений.

Выделение групп пациентов с разными причинами высокой обращаемости способствовало разработке направленных психосоциальных воздействий, в которых, учитывая особенности клинического состояния, данный контингент нуждается в большей степени. Внедрение данных подходов в практическую деятельность психиатрических учреждений позволяет оптимизировать оказываемую психиатрическую помощь, улучшив ее качество при снижении экономических затрат.

Положения, выносимые на защиту:

5. Больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с высокой обращаемостью за психиатрической помощью, не обусловленной ухудшениями психического состояния, относительное количество которых среди контингента пациентов с данной патологией невелико, используют значительное количество ресурсов психиатрической службы.

6. Больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с высокой обращаемостью за психиатрической помощью, не обусловленной клиническими показаниями, находятся на этапе стабилизации длительного течения заболевания.

7. Высокая обращаемость за психиатрической помощью обусловлена рядом клинических, социальных и организационных причин, влияющих на выбор пациентом тех или иных звеньев психиатрической службы, что определяет направленность комплексной внебольничной терапии, которая наряду с психофармакотерапией должна включать широкий спектр психосоциальных мероприятий.

8. Комплексная внебольничная терапия (включая психосоциальную) указанного контингента приводит к улучшению клинико-социального статуса пациентов, что способствует более адекватной, соответствующей клиническому состоянию, обращаемости за психиатрической помощью.

9. Осуществление комплексного психосоциального вмешательства позволяет оптимизировать помощь больным с высокой обращаемостью в психиатрические учреждения, улучшив ее качество при снижении экономических затрат.

Больные с фиксацией на минимальных изменениях самочувствия, гиперболизацией симптомов болезни («психическая ипохондрия»)

Более чем у половины пациентов (15 чел., 57,7%) наследственность была отягощена психическими расстройствами, у 6 человек (23,1%) заболевание развилось на органически неполноценной почве. В преморбиде большинство больных имели шизоидные черты (19 чел., 73,1%), 5 человек (19,2%) были синтонной личностью, у 2 человек (7,7%) отмечались истероидные черты.

В продроме заболевания практически у всех пациентов (24 чел., 92,3%) отмечались аффективные колебания: у большинства из них (16 чел., 61,5%) - монополярные преимущественно депрессивного полюса, у трети больных (8 чел., 30,8%) - биполярные. Следует отметить, что более чем у у трети пациентов (10 чел., 38,5%) депрессивные расстройства изначально имели черты атипии с преобладанием слабости, вялости, безразличности, повышенной утомляемости, снижения работоспособности.

У большинства больных (16 чел., 61,5%) наряду с аффективными колебаниями в продроме заболевания отмечались неврозоподобные расстройства, которые у половины из них (8 чел., 30,75%) определялись навязчивыми страхами, в том числе, в отношении состояния своего здоровья, и у половины (8 чел., 30,75%) - различными телесными сенсациями. Неврозоподобные расстройства сопровождались соответствующим поведением пациентов с «хождением по врачам», требованиями обследования и лечения. Кроме этого, у 3 человек (11,5%) отмечалось психопатоподобное поведение, у 2 человек (7,7%) -патологическое фантазирование. У половины больных (14 чел., 53,8%) заболевание началось с негативной симптоматики. Пациенты становились более замкнутыми, равнодушными, их отношения с окружающими носили формальный характер. По отношению к близким они либо совсем не проявляли привязанностей, были холодны, либо, наоборот, были симбиотически связаны с матерью, инфантильны и зависимы. Отмечалось снижение энергетического потенциала, пациенты были безынициативны, рассеянны, медлительны, быстро уставали, учились без интереса, отмечались трудности в усвоении школьного материала, а в дальнейшем неустойчивая трудовая адаптация.

У многих пациентов (11 чел., 42,3%) на протяжении всего «длинника» заболевания уровень продуктивных психопатологических расстройств в основном ограничивался появившейся в начале заболевания аффективной и неврозоподобной симптоматикой.

У большинства пациентов (15 чел., 57,7%) заболевание манифестировало в молодом возрасте (24,25+6,21 лет) острым (10 чел., 38,5%), реже подострым (5 чел., 19,2%) приступом аффективно-бредовой структуры. Аффективные расстройства в основном были представлены нарушениями депрессивного полюса с подавленностью, идеями самообвинения, идеаторной и моторной заторможенностью, нарушениями сна и аппетита, суточной ритмикой. У 3 больных (11,5%) аффективные расстройства носили смешанный характер. Бредовый регистр характеризовался острыми чувственно-бредовыми расстройствами со страхом, растерянностью, подозрительностью, фантастичностью, инсценировкой, изменчивостью и незавершенностью бредовых фабул, бредовым поведением. Также имели место элементы синдрома Кандинского-Клерамбо в виде идеаторных и сенсорных автоматизмов, бреда преследования и воздействия, периодических псевдогаллюцинаций. На высоте приступа у 5 больных (19,2%) отмечались деперсонализационно-дереализационные расстройства, а у 3 больных (11,5%) - кататоническая заторможенность с застыванием в нелепых позах, отказом от еды. У 2 больных (7,7%) сходный по структуре манифестный приступ носил абортивный характер.

В целом, у пациентов данной группы течение заболевания характеризовалось малой степенью прогредиентности. Отмечалось небольшое количество (в среднем 2,7+1,9) повторных приступов с меньшей выраженностью в их структуре психопатологических расстройств. Так, бредовый регистр часто ограничивался отрывочными чувственными бредовыми идеями отношения. Между приступами отмечались довольно длительные ремиссии (до 5 лет) достаточно хорошего качества, во время которых больные работали, создавали собственные семьи, «обзаводились» детьми. Лишь у б больных (23,1%) с течением времени отмечалось увеличение в приступах удельного веса систематизированных бредовых расстройств с сохранением чувственных элементов, у 4 из них (15,4%о) наблюдалось формирование вербального псевдогаллюциноза.

Довольно скоро симптоматика переходила на аффективный уровень с наличием в основном депрессивных колебаний с суточной ритмикой, которые довольно быстро приобретали черты атипии с преобладанием слабости, вялости, апатии, а также пессимистической оценкой будущего, отсутствием веры в выздоровление. Присоединялись сенесто-ипохондрические расстройства различной степени выраженности. Пациенты были фиксированы на состоянии собственного здоровья, постоянно прислушивались к внутренним ощущениям, «выискивали у себя болезни», при малейшем изменении самочувствия немедленно обращались к различным специалистам, требовали полноценного обследования и лечения. У половины пациентов (14 чел., 53,8%) эти явления сопровождались разнообразными телесными сенсациями, алгиями.

У 5 больных (19,3%) из них неприятные ощущения в теле имели характер вычурных сенестопатий и, по мнению 2 пациентов (7,7%), были обусловлены внешним воздействием, «отнимающим энергию у внутренних органов», «наведением порчи». Почти у половины больных (12 чел., 46,2%) аффективные колебания в дальнейшем приобретали континуальный характер.

Увеличивалась выраженность негативных расстройств. Пациенты становились замкнутыми, эмоционально нивелированными, формальными, круг их интересов ограничивался в основном состоянием своего здоровья. У больных снижался энергетический потенциал, они были вялыми, пассивными, бездеятельными, зависимыми, нарушалась их автономия.

На этом этапе течения заболевания состояние дезадаптации значительно усугублялось, распадались семьи, пациенты не справлялись ни с работой по специальности, ни на сниженном уровне, работали лишь периодически, инвалидизировались, опекались родными.

В дальнейшем на протяжении последних лет (в среднем 9,3+9,1) у всех пациентов отмечался этап стабилизации течения заболевания: исчезали бредовые расстройства, значительно уменьшалась степень выраженности аффективных колебаний и неврозоподобной симптоматики.

Больные с формированием сверхценных образований или системы бредовых построений в отношении лечения и обращения за психиатрической помощью

Биполярные аффективные колебания, характерные для начальных этапов заболевания, в дальнейшем приобретали континуальный характер с преобладанием хронической депрессии с апатией, вялостью, повышенной утомляемостью, неуверенностью в своих силах, идеаторнои и моторной заторможенностью, депрессивной деперсонализацией, чувством собственной измененности («не такой, как все»), «никчемности». Нарастала дефицитарная симптоматика. Сужался круг интересов и социальных возможностей, нарастали замкнутость, обособленность, эмоционально-волевое снижение, специфические нарушения мышления (непоследовательность, непродуктивность, амбивалентность, склонность к резонерству, соскальзывания). Появлялись некритичность, неопрятность, санитарная запущенность. Период неустойчивой трудовой адаптации сменялся социальной дезадаптацией и ранней (в среднем 31,4+13,7 лет) инвалидизацией.

В целом в выделенной группе больных от начала болезни до 2000 года отмечалось в среднем 12,28+17,86 госпитализаций в психиатрическую больницу и 11,0+9,4 поступлений в дневной стационар.

В дальнейшем у всех больных отмечалась стабилизация процесса в течение последних 6-Ю (в среднем 7,7+1,6) лет: редуцировалась галлюцинаторно-бредовая симптоматика, снижалась выраженность аффективных расстройств, навязчивостей, на первый план выходили грубые дефицитарные изменения. Таким образом, на момент исследования статус больных определялся ведущей негативной симптоматикой в виде выраженного специфического дефекта с замкнутостью, обособленностью, ювенильностью, некритичностью, санитарной запущенностью, эмоционально-волевым снижением. У пациентов отсутствовали интересы, они были безынициативны, бездеятельны, пассивно подчиняемы, беспомощны в социальном плане. Отмечалось эмоциональное уплощение с холодностью и неадекватностью эмоциональных реакций. Выявлялись выраженные нарушения мышления в виде непоследовательности, аморфности, паралогичности, склонности к резонерству, примитивности суждений, что делало беседу с пациентами непродуктивной. Нередко речь больных была в форме монолога, они с трудом переключались на другую тему, были назойливы с различными вопросами и просьбами, нередко носящими однообразный стереотипный характер. Выраженность негативной симптоматики усиливалась за счет идеаторных нарушений (путаница, обрывы мыслей) и микрокататонических расстройств в виде вычурности, нелепости, манерности, формальности, некоторой «машинообразности», эпизодических стереотипии, аффективной лабильности. Другие продуктивные расстройства характеризовались значительной редуцированностью, «привычностью» для пациентов, больные говорили о них с безразличием, не придавая особого значения. Так, у половины из них (4 чел., 57,1%) отмечались инкапсулированные бредовые расстройства (парафренного уровня у 2 человек, 28,55%; идеи ущерба и вреда малого размаха у 2 человек, 28,55%) без аффективной заряженности. Еще у половины больных (4 чел., 57,1%) выявлялись неразборчивые, «приглушенные», периодические псевдогаллюцинаторные расстройства, иногда принимающие элементарный характер (музыка, шум) и у половины больных (4 чел., 57,1%) - субдепрессивные расстройства. Анализ социального статуса пациентов данной группы показал их выраженную социальную дезадаптацию (табл. 3.14.). На момент обследования в браке состояло лишь 2 человека (28,55%). Почти половина больных (3 чел., 42,9%) проживали отдельно, были одиноки, другая половина (4 чел., 57,1 %) проживали с родителями, но зачастую (2 чел., 28,55%) отношения в семье были конфликтными. Больные вели крайне замкнутый, обособленный образ жизни, практически ни с кем не общались, не имели друзей, некоторые из них даже не испытывали потребности в общении. У больных не было особых интересов, большинство из них не читали, не смотрели телевизор, большую часть времени проводили в постели, ничем не занимаясь, с трудом себя обслуживали. Большинство пациентов (5 чел., 71,4%) ходили в старой изношенной одежде, питались однообразными продуктами, неполноценно, в основном употребляя продукты быстрого приготовления. Одинокие больные (3 чел., 42,9%) проживали в грязной, не убранной, захламленной квартире; сами были неопрятны, санитарно запущенны, от них исходил неприятный запах, они не мылись, спали в одежде, часто голодали.

Больные, проживающие в семьях (4 чел., 57,1%), в основном обслуживались родными и в связи с этим были более ухожены. Они старались регулярно выполнять элементарные гигиенические требования, социальные нормы, были менее формальны в общении, проявляя к нему интерес, дома изредка выполняли отдельные простейшие поручения. Однако и эти пациенты были неряшливы, непродуктивны, социально дезадаптированы. Лишь один из всех больных обнаруживал чрезвычайно своеобразную социальную адаптацию, хотя и на сниженном уровне: имел гармоничную семью, проявлял о ней заботу, благодаря чему у его психически больной жены отмечалось улучшение клинического состояния и социального статуса, обнаруживал изобретательность в добывании средств к существованию (собирал бутылки, работал в ЛТМ, получая мизерную зарплату, разводил рыбок и хомяков на продажу).

Таким образом, для пациентов с высокой обращаемостью, обусловленной тяжелым материальным положением был характерен ряд особенностей. Это были больные с ранним началом и длительным непрерывным, либо близким к нему эпизодическим течением с нарастанием дефекта, ранней инвалидизацией и выраженной социальной дезадаптацией на этапе стабилизации. Их статус определялся ведущей грубой негативной симптоматикой с аутичностью, отсутствием интересов, некритичностью, эмоционально-волевым дефектом, выраженными нарушениями мышления и значительным нарушением социальной автономии с зависимостью и беспомощностью в быту.

Больные с недостатком коммуникативных связей, полноты общения, возможности организовать свой досуг (вариант «клуба»)

Таким образом, состояние большинства пациентов данной группы на протяжении длительного времени было достаточно стабильным, не требовало коррекции поддерживающей терапии, которая оставалась стабильной в течение многих лет. Пациенты были комплайентны и аккуратно придерживались рекомендаций лечащего врача. При этом, исходя из состояния больных, оии не требовали ежемесячного наблюдения в ПНД, однако существующие организационные установки (выписка рецептов не более, чем на 1 месяц приема) приводили к их частой обращаемости в диспансер.

Помимо клинической составляющей выявлялись и другие факторы неудобства данного организационного подхода для самих пациентов. Во-первых, более трети пациентов (11 чел., 39,3%) данной подгруппы работали, причем б человек (21,4%) из них не имели группы инвалидности. Во-вторых, большинство пациентов (20 чел., 71,4%) были старше 50 лет, многие из них были соматически отягощены, а 3 человек (8,6%) имели группу инвалидности по соматическому заболеванию, им физически было тяжело ежемесячно посещать участкового психиатра. Часть пациентов (6 чел., 17,1%) проживали далеко от ПНД и тратили много времени на дорогу.

При этом сами больные отмечали, что «были бы рады посещать ПНД реже», что «это было бы для них удобно», поскольку они «бессмысленно» тратят время на дорогу в ГШД, ожидание приема у врача, хотя целью их визита к участковому психиатру является лишь выписка рецепта.

Таким образом, выписка рецептов на больший срок (в среднем на 2-3 месяца) пациентам с длительным стабильным состоянием, значительно снизило бы количество их обращений в ГШД, причем без ущерба для их психического состояния, повысило бы удовлетворенность пациентов оказываемой им психиатрической помощью. Кроме этого, это позволило бы уменьшить нагрузку на участкового психиатра, сводящееся у данной группы больных в основном па выписку рецептов, и способствовало бы более рациональному использованию рабочего времени врача с возможностью уделять больше внимания пациентам, чье клиническое состояние действительно требует активного наблюдения.

В качестве иллюстрации можно привести клиническое наблюдение (см. прилоэюение. Наблюдение 7). У меньшего количества пациентов (7 чел., 20,0%) имела место высокая обращаемость за психиатрической помощью с использованием как амбулаторного, так и полустациопарного звеньев психиатрической службы. Это было обусловлено следующими причинами. 1. Необходимость ежегодных госпитализаций для продления группы инвалидности при достаточно стабильном психическом состоянии, не требующем стационарного обследования. 2. Невозможность обеспечения больных необходимым для них по клиническим показаниям количеством бесплатных лекарств. 1. Необходимость еэ/сегодпых госпитализаций для продления группы инвалидности при достаточно стабильном психическом состоянии, не требующем стационарного обследования. Данная причина ежегодных госпитализаций отмечалась у 2 пациенток (5,7%). Было характерно, что госпитализации осуществлялись т этапе стабилизации течения заболевания, они были ежегодными, не длительность была невысокой (в среднем 1,0+0,3 поступления и 12,1+2,1 обращений на чел. в год, средняя длительность поступлений 43,3+8,9 койко-дней). Статус пациенток при поступлении определялся только выраженной дефицитарноп симптоматикой (аутизация, безынициативность, пассивность, оісуїствие выраженных интересов, эмоционально-волевое снижение, выраженные нарушения мышления с аморфностью, непродуктивностью, пором паралогичностыо, склонностью к резонерству), либо ее сочсганисм с неглубокими аффективными расстройствами с чертами а іипии, отсутствием суточной ритмики. Симптоматика бредового регистра к этому моменту уже редуцировалась. В отделении, также как и другие пациенты с организационными причинами госпитализаций, эти пациенты не сіремплись к общению с врачом, у них отмечался психологический дискомфорт от нахождения в психиатрическом учреждении, а также имела место соматическая отягощенно сть. Обращало на себя внимание і о, чю после оформления бессрочной группы инвалидности поступления в психиатрические учреждения сразу же прекращались, и пациенты наблюдались только амбулаторно. Выписка недостаточных объемов препаратов (в том числе, и дорогостоящих), необходимых пациентам по клиническим показаниям. В отдельных случаях (5 чел., 14,3%) течение заболевания характеризовалось большей прогредиентностыо и большей выраженностью психопатологических расстройств. Несмотря на массивную психофармакотераппю, у пациентов отмечались лишь непродолжительные послабления симптоматики, отсутствовала стойкая ремиссия. Значительная редукция симптомов и стабилизация состояния была достигнута после назначения дюрантных форм нейролептиков. Тем не менее, на момент исследования статус больных характеризовался довольно выраженной психопатологической симптоматикой, более глубокие дефицитарные изменения у всех пациентов сочетались с резидуальными бредовыми, а у 2 пациентов (40%) и с аффективными расстройствами.

Несмотря на появление элементов регредиентности течения заболевания, которые отмечались на протяжении менее длительного периода времени (6,71+3,99 лет), сохранялась четкая зависимость психического состояния пациентов от психофармакотерапии. Она оставалась достаточно интенсивной (хотя дозы были ниже, чем в активный период болезни), сохранялась клиническая необходимость комбинаций нескольких препаратов (в частности, нейролептиков). Предпринимаемые неоднократные попытки перевода пациентов на монотерапию, попытки «очистить, рационализировать» лечение, каждый раз оканчивались неудачей. Либо возникало обострение психопатологической симптоматики, либо дальнейшее повышение доз приводило к нейролептическим осложнениям

Таким образом, вышеуказанные клинические особенности пациентов данной подгруппы не позволяли врачу найти адекватную замену отдельным препаратам в лекаре і венной схеме или уменьшить их количество. Недостаточная обеспеченность данных пациентов клинически необходимыми лекарствами (как табле тированными, так и дюрантными формами) в амбулаторных условиях приводила к их госпитализации. Следует отметить, что выписка адекватного количества препаратов способствовала стабилизации состояния пациентов и позволяла им наблюдаться амбулаторно.

Больные со сложными внутрисемейными отношениями, препятствующими лечению, либо с попыткой временного ухода из конфликтной ситуации дома

Помощь осуществлялась в среднем на протяжении 17,0±4,3 месяцев и строилась на основе комплексного подхода, включающего, в том числе, психосоциальное воздействие.

После окончания основного психообразовательного цикла занятий на протяжении всего катамнестического периода (в среднем 14,5+3,7 месяцев) с пациентами проводилась поддерживающая групповая психосоциальная работа, особенности которой представлены в главе 2.

Постепенно, в процессе комплексного психосоциального вмешательства увеличился уровень информированности пациентов в отношении своего психического заболевания, его проявлений и методов лечения. Пациенты охотнее рассказывали врачу о болезненных переживаниях и изменениях в своем самочувствии, стали отличать их от других переживаний, не обусловленных , психопатологической симптоматикой. Удалось смягчить тяжесть субъективной оценки выраженности заболевания во внутренней картине болезни. Пациенты стали более адекватно относиться к своему состоянию и его изменениям, их обращения за психиатрической помощью стали более адекватными и соответствовали клиническому состоянию.

Комплексная психосоциальная работа также способствовала повышению уровня комплайентности пациентов, они охотнее принимали рекомендованное лечение, более четко соблюдали предписанный лечащим врачом режим терапии. Пришло понимание того, что лечение должно соответствовать клиническому состоянию. В связи с этим, пациенты в случаях клинической необходимости охотнее шли на изменения терапии. Лечение удалось привести в соответствие психопатологическому статусу больных.

В процессе групповых занятий имело место сплочение членов группы, пациенты охотнее делились своими переживаниями, спрашивали совета, получали от партнеров эмоциональную поддержку, увереннее ощущали себя в повседневной жизни. Откровенная атмосфера группы позволяла раскрыться менее «открытым» пациентам, понять, что у них есть проблемы, схожие с теми, которые обсуждаются на группе, что именно на их решение направлены групповые занятия, и эти занятия могут помочь не только преодолеть многие проявления болезни, но и лучше адаптироваться в реальных условиях, восстановить социальную автономию. Пациенты с большим доверием стали относиться к психосоциальным вмешательствам, интересовались другими их видами, хотели участвовать и в других реабилитационных программах.

В результате комплексных психосоциальных воздействий у пациентов восстанавливались социальные навыки, в том числе коммуникативные и навыки независимого проживания. Пациенты стали больше следить за своим внешним видом, выглядели опрятными, мужчины вовремя брились, стриглись, женщины начинали пользоваться косметикой, носили украшения. Больные старались аккуратнее вести домашнее хозяйство или начинали помогать в этом своим родным.

Пациенты становились более доброжелательными, внимательными друг к другу, начинали интересоваться жизнью других членов группы, с пониманием относились к их проблемам, сопереживали тем или иным событиям, случившимся в их жизни, вели себя в соответствии с общепринятыми нормами поведения.

Многие больные организовали свой досуг, удовлетворили свою потребность в общении, расширили социальную сеть, обрели новых знакомых, с которыми продолжали поддерживать дружеские отношения, оказывать помощь и поддержку и после завершения психосоциальной программы. Пациенты стали более открытыми, охотнее общались с окружающими как внутри, так и вне стен психиатрических учреждений.

Таким образом, пациенты меняли отношение к себе со стороны окружающих, восстанавливали социальную автономию, что в свою очередь приводило к их дестигматизации. Двое пациентов, находящихся на 2 группе инвалидности, устроились на работу (дворник, секретарь) и удерживались там весь катамнестический период.

Помимо улучшения социального статуса в результате проведенного психосоциального вмешательства удалось добиться более адекватной, соответствующей клиническому состоянию, обращаемости пациентов за психиатрической помощью. В первую очередь, это отразилось на процентном соотношении объемов используемой помощи в различных звеньях психиатрической службы (табл. 4.3., диагр. 4.1).

Так, до проведения психосоциальных мероприятий более половины пациентов (21 чел., 60%) использовали одновременно стационарное, полустационарное и амбулаторное звенья психиатрической службы, 6 человек (17,14%) - стационарное и полустационарное звенья и 8 человек (22,86%) - только амбулаторное звено. При этом, частота обращений за психиатрической помощью не соответствовала их клиническому состоянию.

Похожие диссертации на Комплексная психосоциальная помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с высокой, не обусловленной клиническими показаниями, обращаемостью в психиатрические учреждения [Электронный ресурс]

Особенности оказания психиатрической помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в регионах с большой территорией и малой плотностью населенияЩербич Ростислав Михайлович

Комплексная полипрофессиональная помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в отделении настойчивого (интенсивного) лечения в сообществеСтепанова Ольга Николаевна

Помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с инвалидностью в условиях комплексного центра психосоциального обслуживанияПапсуев Олег Олегович

Клинико-социальные аспекты помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в условиях дневного стационара психоневрологического диспансераШендеров, Кирилл Валерьевич

Клинико-социальные и организационные аспекты помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодамиДороднова Анна Сергеевна

Помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с инвалидностью в условиях комплексного центра социального обслуживанияПапсуев Олег Олегович

Клинико-социальные аспекты помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в условиях дневного стационара психоневрологического диспансераШендеров, Кирилл Валерьевич

Комплексная мультдисциплинированая психосоциальная помощь семьям, имеющим родственника, страдающего шизофренией: адаптация методики ассертивного лечения к условиям Кыргызстана.Пантелеева Лилия Юрьевна

Больные шизофренией с повторными длительными госпитализациями (клинико-социальная характеристика и комплексная внебольничная психиатрическая помощь после выписки из стационара)Давыдов Кирилл Валентинович

Психосоциальная терапия больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодамиМовина Лариса Георгиевна