Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 13
1.1 Понятие о шизофрении 13
1.1.1. Краткий экскурс в историю вопроса 13
1.2 Роль семьи, в течении и лечении шизофрении 18
1.3. Организация помощи семьям, проживающим с родственником страдающим шизофренией 27
1.4 Метод ассертивного лечения в сообществе 30
1.5. Главные компоненты программы ассертивной помощи 32
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 35
2.1. Адаптация метода ассертивного лечения к условиям Кыргызстана 35
2.1.1. Контингент обследованных 37
2.2. Методы исследования 39
2.3. Статистическая обработка 44
ГЛАВА III. Результаты исследования 45
3.1. Сравнительный анализ основной и контрольной групп 45
3.1.1. Сравнительный анализ пациентов первой и второй подгрупп основной групп 46
3.2. Основные отличия при сравнительном анализе тревоги и депрессии у родственников в основной группе до включения в программу КМПП и через 6 месяцев после получения КМПП 58
3.3. Особенности влияния микросоциальной среды на клинические и социальные характеристики 67
Обсуждение полученных результатов 74
Практические рекомендации 86
Список использованых источников 88
Приложение 101
- Краткий экскурс в историю вопроса
- Организация помощи семьям, проживающим с родственником страдающим шизофренией
- Адаптация метода ассертивного лечения к условиям Кыргызстана
- Сравнительный анализ пациентов первой и второй подгрупп основной групп
Введение к работе
Актуальность темы
Одним из основных направлений развития современной психиатрии за
последние пятьдесят лет является развитие и использование моделей оказания
*
психиатрической помощи в сообществе, то есть так называемой психиатрии в сообществе. Термин сообщество подразумевает ближайшее социальное окружение человека, страдающего тяжелым психическим расстройством, с которым он чаще всего контактирует (члены семьи, друзья, соседи, работодатель, коллеги). Под психиатрической помощью в сообществе понимается, организация таких моделей помощи в условиях которых человек, страдающий психическим расстройством, получает психиатрическую помощь максимально приближенную к его месту жительства, где основной целью является ресоциализация и выявление способностей человека страдающего тяжелым психическим расстройством проживать самостоятельно или максимально автономно.
В России на Федеральном уровне были введены стандарты оказания помощи больным шизофренией на уровне сообщества, разработанные Московским НИИ психиатрии Росздрава (Краснов В.Н. с соавт., 2006). В рамках этих стандартов функционируют научно - апробированные модели предоставления психиатрической помощи на уровне сообщества, например, такие как отделения настойчивого (интенсивного) лечения в сообществе при психиатрических центрах.
Ассертивное (с англ. настойчивое (интенсивное)) лечение в сообществе по месту жительства, было основано в 1980 году (Teague G.B. at al.,1998), получило наибольшее распространение в США, Англии и Австралии (Bums B.J. Santos А.В. 1995). Ассертивное лечение по месту жительства, проводится на дому (в сообществе) пациентам с частыми и длительными госпитализациями, неустойчивой ремиссией и низкой комплаентностью. Эта форма лечения является эффективной формой помощи для людей, страдающих
тяжелыми психическими расстройствами (Mental Health: A Report of the
Surgeon General. Rockville, Md. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Center for Mental Helth services. 1999), оказывается на основе комплексного мультидисциплинарного командного подхода (assertive community treatment). Мультидисциплинарная команда предоставляет широкий спектр услуг (медицинских, психологических, социальных), которые реализуются командой специалистов различного профиля: психиатр, психолог, медицинская сестра, социальный работник. Такой вид помощи является экономически менее затратным, чем другие модели психиатрической помощи в сообществе (дневные центры, защищенное жилье, трудовые мастерские) и ориентирован на людей страдающих тяжелыми психическими расстройствами, в особенности на пациентов с шизофренией (Latimer Е.А., 1999). Основным показателем эффективности ассертивного лечения является снижение частоты и длительности госпитализаций, профилактика синдрома госпитализма и, следовательно, интеграция пациентов, страдающих шизофренией, в общество. Семья является важнейшим компонентом микросоциального окружения
»
пациента страдающего шизофренией и зачастую является единственным
источником социальных контактов в среде проживания пациента. Семьи, в
которых есть человек, страдающий шизофренией, испытывают высокую
эмоциональную нагрузку, что отражается на психическом и социальном
благополучии как членов семьи, так и на их больном родственнике. Высокая
эмоциональная нагрузка в семье формирует у родственников потребность в
помощи и поддержке со стороны профессионалов в сфере психического
здоровья.
За последние десять лет, в Кыргызстане отмечаются изменения в
организации психиатрической службы. В 1999 г. принят Закон «Об оказании
психиатрической помощи и соблюдении прав граждан при ее оказании», была
разработана Национальная программа «Психическое здоровье населения
Кыргызской Республики на 2001-2010 годы». В этих документах
предусматривается перенос акцента оказания психиатрической помощи со
стационарных во внебольничные условия, то есть в условия естественного
социального окружения. Всесторонняя реализация этой программы затрудняется не достаточным ее финансированием, в связи с этим представляется особенно актуальным разработка методов клинически эффективных и не дорогостоящих форм оказания психиатрических услуг на уровне сообщества, адаптированных к социо-культуральным особенностям Кыргызской Республики.
Вышеизложенное предопределило цель и задачи.
Цель и задачи
Целью настоящего исследования является адаптация системы комплексной мультидисциплинарной психосоциальной (ассертивной) помощи семьям, имеющим родственника страдающего шизофренией к условиям Кыргызстана.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
Изучить факторы, которые формируют потребность семьи в Комплексной мультидисциплинарной психосоциальной помощи.
Адаптировать систему Комплексной мультидисциплинарной психосоциальной (ассертивной) помощи в сообществе к условиям Кыргызстана.
Разработать систему критериев оценки эффективности Комплексной мультидисциплинарной психосоциальной (ассертивной) помощи в сообществе.
Создать комплекс диагностических инструментов для оценки эффективности методик Комплексной мультидисциплинарной психосоциальной (ассертивной) помощи в сообществе.
Сравнить эффективность адаптированной версии Комплексной мультидисциплинарной психосоциальной помощи в сообществе с общепринятыми процедурами ведения пациентов с шизофренией в Кыргызстане.
6. Разработать практические рекомендации для специалистов в сфере
психического здоровья по оказанию Комплексно^
мультидисциплинарнои помощи семьям, имеющим родственника страдающего шизофрении.
Научная новизна
Впервые в Кыргызской Республике определены факторы, формирующие потребность семьи . в Комплексной мультидисциплинарнои психосоциальной помощи на уровне сообщества.
Впервые в Кыргызской Республике применен и адаптирован мето^ Комплексной мультидисциплинарнои психосоциальной помощи семьям, имеющим родственника страдающего шизофренией.
Впервые в Кыргызской Республике создана система критериев оценки эффективности Комплексной мультидисциплинарнои психосоциальной помощи.
Впервые создан и применен комплекс диагностических инструментов для оценки эффективности Комплексной мультидисциплинарнои психосоциальной помощи (ассертивной) в сообществе.
Проведен сравнительный анализ эффективности Комплексной мультидисциплинарнои психосоциальной помощи в сообществе с общепринятыми процедурами ведения пациентов с шизофренией в Кыргызстане.
Разработаны практические рекомендации для специалистов в сфере психического здоровья по оказанию Комплексной мультидисциплинарнои помощи семьям, имеющим родственника страдающего шизофренией с учетом социо-культуральных особенностей Кыргызстана. *
Практическая значимость
Комплексная мул ьти дисциплинарная психосоциальная (ассертивная) помощь семьям, имеющим родственника страдающего шизофренией, может быть эффективно использована в социо-культуральных условиях Кыргызстана. Выработанные практические рекомендации могут быть использованы для организации психиатрических служб помощи в сообществе для лиц, страдающих шизофренией и их родственников, особенно если у родственников наблюдается высокий уровень тревоги и депрессии. Разработанный пакет диагностических шкал должен использоваться для оценки эффективности при внедрении метода КМПП в сообществе. Определен реестр услуг и этапность необходимых для больных шизофренией и их родственников. Разработаны критерии включения семей в метод ассертивного лечения в сообществе. Внедрение результатов исследования в практику позволит повысить клиническую и социальную эффективность лечения больных шизофренией во внебольничных условиях, а также улучшить социальное функционирование и качество жизни пациентов и их семей. Подробно описаны методы, специфика и способы работы-мультидисциплинарной команды, с пациентами и их семьями с учетом социального статуса. Результаты данного исследования используются в практике врачей психиатров, психологов Республиканского центра психического здоровья г. Бишкек (Акт внедрения № 48). Результаты исследования могут быть использованы в других регионах Кыргызское Республики и входить в услуги гарантируемые государством. Также результаты исследования могут быть внедрены в практику на факультетах усовершенствования, при разработке учебных программ для клинических психологов, врачей психиатров,' социальных работников, студентов медицинских факультетов.
Положения, выносимые на защиту.
1. Семьи, проживающие с людьми страдающими шизофренией,
нуждаются в оказании ассертивного лечения по месту жительства.
2. Оказание ассертивного лечения лицам, страдающим шизофренией
*
должно Цосить комплексный характер и основываться на мультидисциплинарном подходе с учетом нужд и социального статуса семей, а также включать в себя этапность и преемственность оказания реабилитационных мероприятий.
Оценка эффективности оказания ассертивного лечения в сообществе семьям, проживающим с больным шизофренией должна базироваться на повышении интеграции пациентов в общество.
При оказании преемственного ассертивного лечения по месту жительства у родственников больных шизофренией снижается уровень тревоги и депрессии.
Ассертивное лечение в сообществе представляет собой эффективный внебольничный метод лечения для пациентов шизофренией с частыми и продолжительными госпитализациями.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационной работы докладывались на ежегодных «Психиатрических чтениях» Кыргызской Психиатрической Ассоциации (Кыргызстан г. Бишкек 2005, 2006, 2007, 2008 гг.); семинаре «Формирование навыков по созданию моделей психиатрической помощи по месту жительства» (Кыргызстан Кашка-Суу 2007г.); на Международном форуме пользователей психиатрических услуг и их семей (Кыргызстан Кашка-Суу 2008г.); на круглом столе «Анализ бюджета психиатрической службы в Кыргызской Республике» (г. Бишкек 2009 г.); Ежегодные конференции молодых ученных КРСУ (Кыргызстан, Бишкек 2007, 2008, 2009 г.г.).
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Пантелеева Л.Ю. Место пользователя в системе организации по охране
психиатрической помощи// Физиология, морфология и патология
человека и животных в условиях Кыргызстана: Ежегодный сборник
научных статей медицинского факультета КРСУ. — Бишкек, 2006.-В., №6.-
С.313.
»
Пантелеева Л.Ю. Стигма в семье больного шизофренией/ЛЗестник Кыргызско-Российского Славянского университета.-2007.-т.,7.№9.-С. 139-141.
Пантелеева Л.Ю. К вопросу о стратегии и модели психиатрической реабилитации семей имеющих родственника с шизофренией/соавт. Т.А. Нелюбова//Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана: Ежегодный сборник научных статей медицинского факультета КРСУ. - Бишкек, 2008.-в., №8.-СЛ94.
Пантелеева Л.Ю. Влияние преемственности между стационарной и
»
внебольничной психиатрической помощью на показатели госпитализации, и уровень аффективных расстройств у лиц, проживающих с больным шизофренией/соавт. Т.А.Нелюбова, М.А. Попков// Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана: Ежегодный сборник научных статей, посвященный 15-летию медицинского факультета КРСУ. - Бишкек, 2009,-в., №9.-С.225.
Пантелеева Л.Ю. Анализ службы охраны психического здоровья/соавт. М.А.Попков/Ютчет по оценке проблем психического здоровья и ВИЧ/СПИДа." - Бишкек, 2009.-С.9-16.
Оказание психиатрической помощи по месту жительства семьям, имеющим родственника страдающего шизофрепией/соавт. Т.А.Нелюбова, М.А. Попков /Практическое руководство. - Бишкек.: ОсОО «ALBINO LTD»,2009.
Структура и объем диссертации: Диссертационное исследование
изложено на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав: «Обзор литературы», «Материалы' и методы исследования», «Результаты исследования и.их обсуждение», выводов, списка цитируемой литературы и приложения. Библиографический список содержит 130 источников, из которых Российских источников 43 и 87 иностранных. В тексте работы - 12 таблиц и 15 рисунков.
Краткий экскурс в историю вопроса
При развитии симптомов шизофрении вместе с выраженными симптомами других расстройств (аффективными, эпилептическими, при других болезнях мозга, при интоксикации лекарствами и психоактивными -веществами) диагноз шизофрении не выставляется, и применяются соответствующие диагностические категории и коды.
Существует множество различных теорий и гипотез возникновения шизофрении. До недавнего времени наиболее распространенной была теория наследственного происхождения. Между тем многочисленные исследователи показали, что наследственная отягощенность в семьях больных шизофренией не выше, чем в семьях здоровых людей (Gottesman I. 1991)
Шизофрения имеет тенденцию к хроническому течению и нередко ведет к значительному изменению личности, дефектам мышления, расстройствам эмоционально-волевой сферы, к апатическому слабоумию, что в свою очередь приводит к нарушению адаптации как в микросоциальной, так и в макросоциальной среде. Начиная уже с работ Э.Эскироля в 1838 году (Банщиков В.М. 1966), указания на нарушение семейной адаптации при психических расстройствах приводились многими исследователями (Laing and Esternon 1970; Fromm-Reichmann F., 1948; Lidz R et al., 1965). Несмотря на особую значимость семьи, которая для больных шизофренией нередко остается "единственной точкой аффективной привязанности и единственной средой социальной активности" (Cheek F.E., 1965), одним из негативных последствий заболевания становится неспособность к ее созданию, сохранению и полноценному функционированию в семейном окружении (Jenkins J.H. 1999). Это, прежде всего, обусловлено тем, что течение шизофрении сопровождается частыми и длительными госпитализациями в стационар, следствием чего является формирование синдрома госпитализма(Сіотрі L. 1980) Хотя семейному микросоциуму отводится роль одного из ведущих факторов, обуславливающих социальную дезадаптацию при шизофрении (и особенно прирано начавшихся формах) (Гурович И.Я. и соавт., 2001; Красик Е.Д. 1992; Мелехов Д.Е. 1992; Leff J. 1996; Дмитриева Т.Б. с соавт. 1994, 2003), проблема оценки значения семейной адаптации далека от разрешения. В работах зарубежных авторов семейное функционирование больных шизофренией рассматривается преимущественно в свете психологически ориентированных теорий, концепций "шизофреногенных" матери (Fromm-Reichman F., 1948) и отца (Lidz Т. et al., 1957), "симбиозного поля" (Scheff T.G., 1966; Sacker et al.,1996), "диатез-стресс модели" (Blomm, 1988), "системной" (Сатир В. 2007; Минухин С. 2006; Черников А. 2001) и "психопедагогической" (Warner R. 1994) моделей. Клинические аспекты проблемы остаются обычно за рамками таких исследований. В Российской психиатрии семейная адаптация больных шизофренией рассматривается как одна из составляющих социальной адаптации (Богомолов с соавт., 2008; Гурович с соавт. 2007; Воловик В.М. соавт., 1976; Логвинович Г.В., Семке А.В., 1998; Казаковцев Б.А. 1998). При этом основным объектом исследования является сфера трудовой деятельности больного, тогда как вопросы его семейного функционирования остаются на втором плане. Можно встретить лишь упоминания о том, что пациенты, имеющие семью, обнаруживают более высокий уровень работоспособности и адаптации в целом (Греблиовский М.Я. 1966; Белов В.П. 1975; ВОЗ 1983; Minko.ff К. 1985; Гейер Т.А. 1933). И напротив, отсутствие семьи или неблагоприятный модус семейных отношений отрицательно сказываются на социальной адаптации больных шизофренией (Anthony et al., 1988; Warner and Ruggieri 1997; Mosher and Burti 1989;Бауер M. 1995; Ганкшкин П.Б. 1927). Изучение особенностей семейного функционирования людей, страдающих шизофренией представляется актуальным не только в плане выявления предпосылок их возможной семейной дезадаптации в будущем, но и как одного из факторов, определяющих их клиническую компенсацию (Кузьмичева О.Н. 1993). Такие сведения могут способствовать оптимизации процесса реабилитации психически больных, которому в психиатрии традиционно отводится важная роль (Мелехов Д.Е., 1992; Кабанов М.М., 1990;КунцеГ. 1995).
Резюме: Проблема семейной адаптации психически больного включает ряд аспектов, в том числе: особенности адаптации в родительской или собственной семье, взаимное влияние пациента и семейного окружения, роль семьи -в поддержании его профессионального статуса и динамике течения клинической компенсации.
Самое первое исследование, проведённое под руководством G. Brown в 1958 году, показало неоднородность течения шизофрении у амбулаторных пациентов в зависимости от условий проживания. Различалась частота обострений с последующими госпитализациями: у пациентов, проживающих отдельно или с сиблингами, частота обострений составила 17 %; у пациентоь, живущих с родителями — 32 % и проживающих в браке — 50 % (Brown G., 1958). Во втором исследовании авторы, обследовав 128 семей, пришли к выводу, что основной переменной, от которой зависела частота обострений в течение одного года, является ВЭ («выраженность эмоций») в семье пациентов. Следует рассматривать семью как фактор среды, обладающий огромным потенциалом, и быть готовыми употребить все доступные ресурсы для повышения ее возможности содержать своего нетрудоспособного члена семьи, страдающего шизофренией (Clark D.H. 1974). Сюда относится и предоставление финансовых средств, и оказание поддержки в получении информации и в освоении стратегий совладения с бременем проживания в одной семье с больным человеком.
Организация помощи семьям, проживающим с родственником страдающим шизофренией
Лиман и Вунн (Wynne L.C. 1994) в своем исследовании дают обоснование консультирования членов семьи родственника, болеющего шизофренией. Психиатры рассматривают семьи, в которых есть больной шизофренией, в четырех совершенно разных плоскостях относительно того, как эти семьи могут способствовать восстановительному процессу у пациента: как. источник информации; как родственники, осуществляющие уход за больным; как стрессор для больного, когда требуется просвещение семьи; как дисфункциональная система, которой нужна семейная психотерапия. В специальных исследовательских программах возникло довольно много ценных идей относительно усовершенствования подходов к семьям. Тем не менее, гораздо чаще, чем исследователи и клиницисты обычно отдают себе отчет и признают, большинство видов специальной помощи семьям психически больных либо 1) полностью отсутствуют, либо 2) плохо подобраны и не соответствуют потребностям конкретных семей, либо 3) оказывают вредное и разрушительное действие на благополучие семьи.(\Ууппё L.C., 1994)
В последние десять лет появилось много литературы по вопросам оказания помощи семьям психически больных. Описываются группы психиатрического просвещения (Leff J. et all,, 1982), предложены механизмы эмоциональной поддержки (Grosser R.C.et al. 1991), а также модели подготовки специалистов, предусматривающие формирование более чуткого отношения к потребностям этих семей (Ричард Уорнер, 2004).
Современное понимание психических расстройств основано ні. биопсихосоциальной многофакторной модели. Исследования социального контекста возникновения и течения психических расстройств всегда были теснейшим образом связаны с практическими задачами терапии. Современные психосоциальные методы терапии основаны на признании значительной роли семейного окружения в течении шизофрении. Первое исследование эффективности психологической работы с семьями больных было выполнено в США под руководством М. Гольдштейна (Goldstein М. et al., 1978). Исследовательская группа использовала т. н. «краткосрочную, фокальную семейную терапию» в сравнении с медикаментозным лечением. Сравнивались 4 группы пациентов: получающие низкие дозы нейролептика без семейной психотерапии, получающие средние дозы нейролептика без семейной психотерапии, получающие низкие дозы нейролептика в сочетании с семейной психотерапией и пациенты, получающие средние дозы нейролептика наряду с семейной психотерапией. В исследовании участвовали 96 пациентов, в основном перенесшие первый приступ шизофрении, и находящиеся на амбулаторном лечении после госпитализации. Много внимания уделялось раннему распознаванию заболевания и проблемам комплаенса. Через 6 месяцев после начала программы были получены следующие результаты: в группе с низкой дозировкой нейролептика без семейной терапии у 48 % пациентов наблюдалось обострение, в группе средняя дозировка/отсутствие семейной терапии — у 14 %, в группе с низкой дозировкой в сочетании с семейной терапией у 22 % пациентов и в группе со средней дозировкой в сочетании с семейной терапией не было ни одного обострения шизофрении. Таким образом, несмотря на непродолжительность программы семейной терапии, были получены убедительные результаты превосходства сочетания медикаментозной терапии и психокоррекционной работы с семьей. В последующие годы было проведено множество подобных исследований, сравнивающих комбинированное лечение с использованием семейной психотерапии и только медикаментозное лечение (Falloon et al., 1982, Leff at al., 1982,). Несмотря на различия в подходах, все исследования продемонстрировали преимущество сочетания психокоррекционных мероприятий с семьями и медикаментозного лечения (Холмогоров А.Б., Воликова СВ., 2007). Исследователи из Питсбурга (Hogarty at al., 1986, 1991) также работали с пациентами, у которых хотя бы один из родственников имел высокий уровень ВЭ. В исследовании сравнивались группы пациентов, получавших в течение одного года только медикаментозную терапию, семейную терапию, тренинг социальных навыков, и семейную терапию вместе с тренингом социальных навыков. Наибольший усцех имела последняя программа, которая позволила снизить количество обострений у пациентов в течение следующего года до нуля. Работа с семьями не ставила основной целью снижение эмоциональной экспрессии. Семейная терапия включала в себя создание терапевтического альянса с семьей; однодневный семинар по «навыкам выживания»; применение навыков, полученных на семинаре, в психотерапевтической работе с отдельной семьей. В ходе однодневного семинара несколько семей получали подробную информацию о заболевании, -проблемах, которые испытывает пациент и семья, а также получали конкретные предложения, как справляться с возникающими трудностями. Основное внимание при этом уделялось соблюдению лекарственного режима, пересмотру ожидание родственников от больного, выработке необходимых ограничений и созданию границ в семье, налаживанию чёткой и ясной коммуникации между родственниками и пациентом и избеганию чрезмерно конфликтных ситуаций. В дальнейшем эти задачи более углубленно реализовывались в работе с отдельными семьями. У 39 % семей, участвовавших в семейной терапии, индекс эмоциональной экспрессии изменился с высокого на низкий, и у пациентов из этих семей не было обострений в течение последующего года.
Резюме: Семьи, проживающие с человеком, страдающим шизофрениел нуждаются в оказании им психообразовательных программ, семейного консультирования, а также реабилитационной поддержки со стороны профессионалов в сфере организации психиатрической помощи.
Адаптация метода ассертивного лечения к условиям Кыргызстана
Тренинг состоял из семи сессий и был направлен на формирование коммуникативных навыков. Давалась информация о вербальных и роли невербальных коммуникаций (например, понятия о репрезентативных системах; определение вариантов транзакций), влияние их на способы передачи и получения информации. В рамках тренинга проводились упражнения, ролевые игры с целью лучшего усвоения и применения полученной информации. Тренинг решения проблем. После того, как семьи осваивали навыки эффективного общения, использовались методики разрешения проблем с целью снижения напряжения в семье и выработке адекватных способов совладаиия в кризисных ситуациях. На данном этапе цели ставили сами члены семьи. Семья обучалась структурированному подходу к решению проблем: обсуждение и соглашение относительно природы проблемы; совместное создание списка из пяти или более альтернативных решений проблемы без взаимных оценок этих решений; поочерёдное обсуждение всех «за» и «против» каждого предложения; выбор лучшего решения или комбинации решений; формулирование точного плана по осуществлению данного решения; последующая оценка успешности и выражение благодарности членам семьи, чьи усилия привели к выполнению задуманного. Основной целью данного этапа вмешательства был постепенный переход семьи к самостоятельному решению проблем дома, без помощи профессионалов, например, самостоятельный прием препаратов пациентом без контроля родственников, формирование навыков идентификации ранних признаков заболевания, планирование бюджета, самообслуживание и ведение домашнего хозяйства. Также пациенты и их родственники получали помощь в трудоустройстве и получении образования. Проводились встречи с работодателями, обговаривались возможности гибкого, графика работы и взаимозаменяемости. В случае необходимости оказывалась помощь в решении социально-правовых проблем (восстановлении пенсионных удостоверений, паспортов, перерасчете задолженности по коммунальным услугам, оформление социальных льгот, возможности получения помощи в благотворительных организациях), что требовало сотрудничества с государственными, общественными и частными организациями.
В условиях Комплексной мультидисциплинарной психиатрической помощи психосоциальные услуги предоставлялись командой специалистов (врачи-психиатры, клинические психологи, психотерапевты, медицинские сестры) во внебольничных условиях (преимущественно на дому), приближенных к месту жительства семьи на основе принципа «ведения случая», то есть партнерства и ориентации на потребности семьи. Пациенты и их родственники в условиях КМПП получали поэтапную комплексную помощь, включающую назначение и коррекцию медикаментозной терапии в случае необходимости, проведение экспериментально - психологического тестирования, для оценки уровня когнитивных возможностей пациентов и их родственников, эмоциональной и личностной сфер. В каждом случае с пациентом и его родственниками составлялся пла.н кризисного вмешательства, состоящий из 4 фаз, который являлся одним из основных инструментов работы с семьей, при составлении активное участие принимали родственники пациентов. В плане кризисного вмешательства отражалось изменение психопатологической симптоматики и изменение медикаментозной терапии в зависимости от фазы и способы оказания помощи пациенту на каждой фазе, как со стороны профессионалов, так и со стороны родственников. Если психическое состояние пациент л соответствовало 0 фазе (эта фаза характеризуется отсутствием проблем связанных с психическим состоянием клиента), пациент посещался членом команды в зависимости от потребности 1 раз в 2 недели на дому, или посещал индивидуальные и групповые занятия. При диагностировании 1 фазы (состояние предобострения характеризующиеся: нарушениями сна, когнитивной сферы, сферы межличностных коммуникаций) посещения на дому становились, чаще, усиливался компонент медикаментозной терапии и психотерапии. При диагностировании 2 фазы (начинается с возникновения трудностей в коммуникации с пациентом в виду появления: галлюцинации, многоречивости, раздражительности, нарушения мышления), пациент посещался на дому каждый день, менялась схема медикаментозного лечения. При возникновении кризисных ситуаций, которые отражались в фазе 3 (состояние обострения, проявляющееся такими изменениями как: галлюцинаторно-бредовая симптоматика, агрессия, расстройства мышления) пациент и его родственники могли обратиться в любое время, за помощью используя контактные телефоны, посещения учащались до 1,2 раз в день, делалась коррекция медикаментозной терапии (с применением пероральных и инъекционных форм препаратов) или решался вопрос госпитализации в стационар. В экстренных случаях, например в ночное время или праздничные дни пациенты и их родственники обращались за скорой медицинской помощью. При диагностировании 4 фазы (пациент сильно напряжен, не может с собой справиться, ни кого, ни хочет видеть, его поведение продиктовано психопатологической симптоматикой), пациент госпитализировался в стационар (см. приложение №1).
Сравнительный анализ пациентов первой и второй подгрупп основной групп
Для сравнения эффективности и влияния КМПП в сообществе на длительность и частоту госпитализаций у людей, страдающих шизофренией была сформирована контрольная группа, состоящая из 46 пациентов (20 мужчин - 43,5%; 26 женщин - 56,5%), отобранная по тем же критериям (нозологическая принадлежность, частота и длительность госпитализаций отсутствие тяжелых соматоневрологических заболеваний, трудоспособный возраст с 18 до 60 лет). Помощь пациентам контрольной группы на основе традиционных стандартов оказания психиатрической помощи.
На втором этапе исследования в соответствии с гипотезой Комплексная мультидисциплинарная психосоциальная помощь в сообществе показана для семей, имеющих родственника страдающего шизофренией и улучшает социальное функционирование всей семьи в целом. Основная группа была разделена исходя из целей и задач исследования: оценки уровня социальной адаптации и то, как на эффективность программы КМПП влияет микросоциальное окружение, основная группа была разделена на две подгруппы по микросоциальному признаку: Первая подгруппа - пациенты, проживающие самостоятельно и не имеющие поддержки со стороны близких родственников- 6 человек. Вторая подгруппа - пациенты, проживающие в семьях (с родителями, детьми, с супругой или с супругом)- 37 человек. Для сравнения полученных данных контрольная группа была разделена на две подгруппы по такому же принципу. Пациенты в основной группе обследовались с помощью клинического интервью, а также с использованием диагностических шкал: короткой психиатрической оценочной шкалы (Brief Psychiatric rating Scale - BPRS), разработанной J.F.Overall и D.Gorchem в 1962 г для оценки негативных и позитивных симптомов при шизофрении. Также на каждого пациента заполнялись: план кризисного вмешательства и терапевтический план. Исследовалась медицинская документация пациентов основной и контрольной групп: истории болезни, амбулаторные карты отделений РЦПЗ. Проводились беседы с родственниками пациентов в целях ретроспективной оценки особенностей предшествующего течения болезни, начиная с первой госпитализации до момента проведения обследования. Для оценки уровня социального функционирования, семей проживающих с человеком страдающим шизофренией, исследовались условия жизни СЄМЬРІ, заполнялись «Форма оценки психосоциальных проблем и проблем, связанных со средой проживания». Помимо этого, на каждого пациента и его родственников при поступлении и в последующем с интервалами в полгода проводилось исследование оценки уровня знаний о психической болезни. Родственники обследовались с помощью специализированных опросников «Шкала для оценки тревоги Гамильтона», «Шкала для оценки депрессии Гамильтона», «Самооценочная шкала, для выявления депрессии Цунга». Результаты исследования выявили, что этапность предоставление психосоциальной помощи пациентам и их родственникам, включающая, тренинги по психообразованию, по повышению коммуникативных навыков, по решению проблем, семейное консультирование, с применением плана кризисного вмешательства и терапевтического плана повышает их социальное функционирования. Это отражается на частоте и длительности госпитализаций, где длительность стационарного лечения снизилась на 80,3%, а частота госпитализаций на 70,2 % (Р 0,005), и эти показатели имеют значимую разницу с показателями у пациентов в контрольной группе, где длительность госпитализаций снизилась на 6,6% (Р 0,005), а частота госпитализаций на 12,6 % (Р 0,005). Достаточно вьюокий уровень тревоги и депрессии до включения в программу КМПП наблюдался у большинства родственников пациентов страдающих шизофренией (64,8% родственников с симптомами депрессии, 95,8% родственников с симптомами тревоги). Предоставление комплекса » психосоциальных услуг родственникам на каждом этапе работы с семьями позволил достоверно снизить уровень депрессии и тревоги у родственников пациентов страдающих шизофренией (Р 0,002). Средняя длительность госпитализации у пациентов с длительными госпитализациями 4 месяца и более до включения в КМПП составляла 188,8 дней в году (± 13,9 дней), после проведения реабилитационных и психосоциальных интервенций длительность госпитализаций снизилась до 33,5±13,5 дней в году. Статистически группы сравнивались вычислением I-критерия Стьюдента для зависимых выборок (Р 0,001). Таким образом, в процентном выражении, при получении Комплексной мультидисциплинарной психосоциальной помощи отмечается снижение длительности госпитализации на 82,2% в течении года. Средняя частота госпитализаций в стационар среди пациентов основной группы первой подгруппы (пациенты с длительными госпитализациями), составляла 1,3±0,1 раза в год, после получения услуг оказываемых КМПП, частота госпитализаций достоверно снизилась до 0,45±0,1. Сравнение выборок проводилось с использованием теста Вилкоксона для зависимых выборок, Р 0,002. Снижение частоты госпитализаций при получении помощи КМПП в процентном выражении 65,3%. В контрольной группе первой подгруппы (пациенты с длительными госпитализациями 4 месяца и более) исходная длительность госпитализаций в течение года составляла 193,4±12,7, в течении следующего года достоверно снизилась (коэффициент Стьюдента Р 0,001) и в среднем составила 98,4±18 (М,т). Таким образом, в процентном выражении, при получении стандартной психиатрической помощи отмечается снижение длительности госпитализации на 49,1 % в течении года. Во второй подгруппе пациентов, отобранной по критерию - частота госпитализаций 2-раза в год и более, средняя частота госпитализаций в стационар, составляла 2,36±0,1 раза в год, после получения услуг оказываемых КМГШ, частота госпитализаций снизилась до 0,61±0,1 (Р 0,001), непараметрический критерий Вилкоксона для зависимых выборок). В процентном отношении снижение частоты госпитализаций во второй подгруппе основной группы составило 74%. В контрольной группе исходная частота госпитализаций снизилась с 2,29±0,1 до 1,8±0,1, то есть на 30%о (Р 0,05). Характер распределения в данных выборках так же отличался от нормального, применялся непараметрический тест Вилкоксона для зависимых выборок.
