Введение к работе
Актуальность исследования
Психические и поведенческие расстройства являются очень распространенными по всему миру и, по данным ВОЗ, выявляются у более чем 25% всех людей в определенные периоды их жизни. В последние десятилетия психические расстройства составляют пять из 10 ведущих причин инвалидности в мире [ВОЗ, 2001].
Особое место среди психических расстройств занимают стрессовые расстройства, связанные с такими чрезвычайными событиями как войны, террористические акты, крупные техногенные аварии и природные катаклизмы. Разработка эффективных методов их профилактики и терапии является важной медико-социальной задачей современной психиатрии [Положий Б.С., 1998; Краснов В.Н., Гурович И.Я., 2000; Дмитриева Т.Б., 2001; Коханов В.П., Краснов В.Н., 2008 и др.].
Военные действия приводят к большому числу человеческих жертв не только среди непосредственных участников войны, но и среди мирного населения, проживающего на территории, где проходят военные действия. По данным UNICEF (1986), если в период Первой Мировой войны 5% всех жертв составили гражданские лица, то уже во Второй Мировой войне на долю гражданского населения приходилось 50% всех жертв войны. За период Вьетнамской войны гражданские лица составили 80% всех жертв, а в последующих войнах уже свыше 90% всех жертв составляет мирное население.
Исследования, проведенные в Боснии и Герцеговине и Хорватии, показывают, что в период военных действий около 700 000 человек пострадало от серьезных психотравмирующих событий и нуждались в срочной психолого-психиатрической помощи, в то время как местные специалисты могли оказать помощь только 1% из них. Еще 700 000 человек имели менее выраженные психические травмы, но также нуждались в профессиональной психолого-психиатрической помощи [Agger et al., 1995].
Сходные данные получены и при обследовании населения в других регионах, где проходили военные действия [Цыганков Б.Д., Былим А.И., 1998; Тата Арсел и др., 1998; Волошин В.М., 2005; Westermeyer J. et al., 1989; Reeler A.P., 1994; Jong J. de et al., 2001; et al., 2003, 2004; . et al., 2004; Farhood L., Dimassi H.,2006].
В последнее время появилось значительное число исследований, описывающих психические последствия у жертв террористических актов. Террористические акты в Москве, Буденновске, Махачкале, Волгодонске, Беслане привели к возрастанию обращаемости к психиатрам и психологам лиц, страдающих ПТСР в 3,2-4,1 раза [Бойко Ю.П., 2003; Арзуманян М.А., Долгов С.А., 2004; Бухановский А.О. Галкин К.Ю., 2004; Вельтищев Д.Ю. и др., 2005].
Несмотря на наличии ряда схожих признаков, объединяющих различные по типу чрезвычайные ситуации, необходим дифференцированный подход к диагностике психических расстройств, который диктуется рядом факторов, отличающих военные конфликты от других видов чрезвычайной ситуации. Это, в первую очередь, обусловлено длительной по времени и напряженной по темпу воздействия психотравмирующей ситуацией, связанной с угрозой жизни индивида и его ближайшего окружения, разрушением жилья и социальной инфраструктуры, утратой прежних ценностей, резким изменением среды обитания и образа жизни.
Длительное сочетанное воздействие комплекса патогенных факторов военного времени и неблагоприятных социально-экономических условий вызвали у значительной части населения Чеченской республики различные психические расстройства, преимущественно непсихотического характера, требующие своевременного и адекватного лечения. В то же время данные о распространенности и структуре этих расстройств отсутствовали, что потребовало проведения специального исследования психического здоровья населения.
Цель исследования - изучение распространенности и структуры психической патологии у взрослого населения Чеченской республики в условиях длительной чрезвычайной ситуации и особенностей их динамики по мере улучшения ситуации с последующей разработкой и внедрением в практику клинико-организационной модели комплексной помощи лицам с непсихотическими психическими расстройствами.
Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:
-
Провести исследование распространенности и структуры непсихотических психических расстройств у взрослого населения Чеченской республики в условиях военного времени и изучить их динамику по мере улучшения общественной и социально-экономической ситуации.
-
Изучить распространенность психических и поведенческих расстройств, а также состояние психиатрической службы Чеченской республики в условиях длительной чрезвычайной ситуации и провести сравнительный анализ показателей ее деятельности с аналогичными показателями в целом по России и отдельным регионам по данным официальных статистических источников.
-
Провести исследование выраженности психопатологической симптоматики у пациентов, обращающихся за медицинской помощью в территориальные поликлиники Чеченской республики.
-
Изучить феноменологию непсихотических психических расстройств, наиболее часто встречающихся на уровне первичной медицинской сети в условиях длительной чрезвычайной ситуации.
-
Провести анализ комплекса биологических, социальных и психологических факторов, оказывающих влияние на формирование и динамику непсихотических психических расстройств у населения Чеченской республики.
-
Разработать клинико-организационную модель комплексной помощи лицам с непсихотическими психическими расстройствами на уровне первичной медицинской сети с учетом полученных клинических и эпидемиологических данных.
-
На основе клинических наблюдений провести оценку эффективности предложенной модели комплексной помощи лицам с непсихотическими психическими расстройствами в условиях территориальной поликлиники.
Положения, выносимые на защиту:
-
В условиях длительной чрезвычайной ситуации отмечается значительный рост числа непсихотических психических расстройств, при которых преобладают неспецифические симптомы психической и психосоматической патологии. По мере отдаления от периода психотравмирующей ситуации снижается и частота психических расстройств, однако даже через несколько лет их распространенность остается выше, чем на смежной территории, но вовлеченной в активные военные действия.
-
На остром этапе чрезвычайной ситуации военного характера, с большим числом жизнеугрожающих событий, отмечается выраженность симптомом тревоги, нарушений сна, депрессии, соматизации, подозрительности и недоверия к окружающим, что в целом приводит к нарушению адаптивных возможностей личности. Однако по мере улучшения ситуации симптомы тревоги, депрессии, нарушения сна снижаются, в то время как симптомы соматизации, подозрительности и недоверия к окружающим длительное время остаются на высоком уровне выраженности.
3. Биологические, социальные и психологические факторы оказывают существенное влияние на развитие и динамику психических расстройств. Женщины более уязвимы к воздействию психотравмирующих событий, чем мужчины. Старший возраст и более низкое образование увеличивают вероятность развития психических расстройств. Непсихотические психические расстройства чаще развиваются у лиц, проживающих на территории, где проходили более интенсивные военные действия.
4. Значительная часть населения, проживающая на территории военных действий, подвергается воздействию многофакторных психотравмирующих событий, что приводит к формированию посттравматических стрессовых расстройств в 30% случаев. Наиболее активно симптомы ПТСР редуцируются в первые два года после формирования, в последующем, в случае отсутствия лечения, процесс выздоровления замедляется и отмечается тенденция перехода ПТСР в затяжную, хроническую форму.
5. Терапевтическая модель оказания помощи на базе территориальной поликлиники с участием психиатра, психотерапевта и врачей–интернистов способствует приближению психолого-психиатрической помощи к месту жительства и существенно повышает выявляемость больных с непсихотическими психическими расстройствами. Раннее выявление больных и использование полипрофессионального подхода способствуют повышению эффективности предлагаемых терапевтических мероприятий и профилактике хронификации имеющихся психических расстройств.
6. Наиболее эффективным терапевтическим подходом является сочетание психофармакотерапии и психотерапии, проводимой в индивидуальной и групповой формах с учетом этнокультурных и религиозных особенностей населения. Комплекс лечебных мероприятий позволяет добиться значительного терапевтического успеха у больных с депрессивными расстройствами, расстройством адаптации, ПТСР и меньшей терапевтической эффективности у больных с хроническим изменением личности после переживания катастрофы, тревожными и соматоформными расстройствами.
Научная новизна результатов исследования
Впервые на большом фактическом материале получены:
Данные о распространенности и структуре непсихотических психических расстройств у населения Чеченской республики под воздействием комплекса неблагоприятных факторов военного времени.
Данные о влиянии биологических, психологических и социальных факторов на динамику непсихотических психических расстройств у населения Чеченской республики как в условиях продолжающихся военных действий, так и за шестилетний период после их завершения.
Сравнительные популяционные данные о распространенности посттравматических стрессовых расстройств среди населения Чеченской республики и их динамике на различных этапах масштабной чрезвычайной ситуации – от периода активных военных действий до восстановительного периода.
Данные о распространенности и структуре психической патологии среди населения Чеченской республики на основе официальных статистических данных в сравнении с общероссийскими и региональными показателями за период 2005-2008 гг.
Данные о выраженности психопатологической симптоматики у пациентов территориальных поликлиник, длительное время проживавших в условиях военного времени, в сравнении с аналогичными показателями через шесть лет после окончания активных военных действий.
Данные о феноменологии непсихотических психических расстройств, наиболее часто встречающихся в условиях территориальной поликлиники в условиях длительной чрезвычайной ситуации.
Данные об эффективности клинико-организационной модели, опирающейся на возможности первичной медицинской сети при оказании комплексной психотерапевтической, психиатрической и психосоциальной помощи лицам с непсихотическими психическими расстройствами в условиях длительной чрезвычайной ситуации.
Практическая значимость результатов исследования
Полученные данные позволили выявить закономерности формирования непсихотических психических расстройств у населения Чеченской республики под воздействием патогенных факторов длительной чрезвычайной ситуации военного характера, получить данные о распространенности, структуре и динамике непсихотических психических расстройств при разной активности военных действий, а также изменяющейся общественной и социально-экономической ситуации. Выявлены биологические, социальные и психологические факторы, влияющие на формирование и динамику непсихотических психических расстройств и наиболее уязвимые группы населения, пострадавшие в ходе военных действий. Полученные данные позволили организовать адекватные клинико-диагностические, терапевтические и психосоциальные мероприятия для оказания квалифицированной помощи лицам с непсихотическими психическими расстройствами в наименее стигматизирующих условиях, включающие взаимодействие со специалистами первичной медицинской сети и социальными службами. Предложенные в работе комплексные методы лечения непсихотических психических расстройств, включая комбинированное применение психофармакотерапии и психотерапии, способствуют оптимизации терапевтического процесса, профилактических и реабилитационных мероприятий при связанных со стрессом расстройства, наиболее часто встречающихся в условиях длительной чрезвычайной ситуации.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику Республиканского психоневрологического диспансера Чеченской республики, Грозненской городской поликлиники №7, Республиканского психоневрологического диспансера Республики Ингушетия. Основные положения диссертационной работы включены в учебные программы врачей-интернов и врачей-ординаторов кафедры неврологии и психиатрии Чеченского государственного университета.
Апробация исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» г.Москва, 2003; Первом съезде психиатров и наркологов ЮФО, 2004, Ростов-на-Дону; Всероссийской научно-практической конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты», г. Москва, 2004; Конгрессе ВПА, 2004, Флоренция, Италия; XIII Всемирном конгрессе психиатров, Египет, Каир, 2005; XIV Съезде психиатров России. Москва, 2005; Втором съезде психиатров и наркологов ЮФО, Ростов – на – Дону, 2006; Всероссийской научно-практической конференции психиатров «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных», 2006 г., Москва; Региональной научно-практической конференции ЮФО «Психическое здоровье населения в условиях длительной чрезвычайной ситуации», 2007 г. Грозный; XIV Всемирном конгрессе психиатров, 2008, Прага; Региональной научно-практической конференции «Цереброваскулярные заболевания в условиях длительной чрезвычайной ситуации», г. Грозный, 2009; Всероссийской научно-практической конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах», Москва, 2009.
Материалы диссертации отражены в 33 публикациях. Список печатных работ приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы
Материал диссертации изложен на 325 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, 5 глав по результатам собственных исследований), заключения и выводов, приложения. Список литературы содержит 353 источника - 161 отечественных и 192 зарубежных. Работа иллюстрирована 59 таблицами, 12 рисунками, 5 клиническими случаями.
