Введение к работе
Актуальность исследования
Несмотря на успешное развитие научных исследований в области геронтопсихиатрии, выделенной в самостоятельную область еще в 60-х годах прошлого столетия, практическое использование их результатов в России совершенно недостаточно. В то же время адекватная организация помощи пожилым больным становится все более актуальной С одной стороны, так называемое «постарение» населения приводит как к увеличению частоты психических заболеваний, специфических для позднего возраста, так и к увеличению числа заболевших в молодости или в среднем возрасте и доживших до старости больных, с другой стороны, появление новых препаратов создает возможность существенно увеличить продолжительность их независимой жизни
Особенности не только психического, но и соматического состояния психически больных позднего возраста требуют специального внимания к организации их обслуживания. Во многих странах накоплен значительный опыт создания и работы специализированных форм и видов помощи лицам пожилого и старческого возраста, разработаны принципы ее осуществления и показания к ее применению, возникли также системно организованные структуры, обеспечивающие взаимосвязь и преемственность деятельности звеньев геронтопсихиатрическои помощи на разных территориях [Victor C.R., 1991, Challis D, 1992; Seidel G. et al, 1992; Harrison S, Sheldon ТА, 1994, Collmson Y, Benbow S, 1998, Gilliard J, 1998, Waite L.M et al, 2001, Devanand D.P , 2005; Prakash О et al, 2007, и др.]
В нашей стране достигнуты значительные успехи в изучении особенностей клиники и течения заболеваний позднего возраста [Авербух Е.С., 1969; Снежневский А В , 1970; Шахматов Н.Ф , 1983, 1986, 1996; Блейхер В.М, 1976; Штернберг Э. Я., 1977, Гаврилова СИ, 1999; Концевой В.А, 1999, и др.], но вопросы организации геронтопсихиатрической помощи разработаны недостаточно. Специализированная помощь психически больным пожилого и старческого возраста в основном обеспечивается в стационарах (геронтологических отделених психиатрических больниц)1, хотя, как было показано М Г. Щириной (1975) и Е.Г. Трифоновым (1990), в психиатрических стационарах находится от 3,3% до 9,8% психически больных позднего возраста Иными словами, основная часть этого контингента нуждается в амбулаторной, а не в стационарной помощи
Первая в России амбулаторная форма геронтопсихиатрической помощи — специализированный кабинет ПНД — была создана в 1986 году усилиями сотрудников НЦПЗ РАМН на базе ПНД №10 города Москвы [Концевой, В.А. Ястребов В С, Огнев А.Е., 1987]. Спустя три года при участии НЦПЗ РАМН был открыт геронтопсихиатрический кабинет при ОПНД г Тверь За истекшие 20 лет существования указанных учреждений опыт их работы тщательно изучен, результаты неоднократно обобщались и были предметом многочисленных публикаций [Трифонов Е.Г., 1997, Огнев А Е , 1999, Зозуля Т В , 1999, Лугинина О В , 1997; Максимова Н.Е, 2001, 2007, и др ] Однако расширения подобного опыта практически не происходит Лишь в единичных учреждениях благодаря инициативе отдельных руководителей создаются геронтопсихиатрические кабинеты (например, в г. Саранске). В
1 Что касается специализированных интернатов, то они оказывают психически больным преимущественно социальную, а не медицинскую помощь
подавляющем большинстве случаев амбулаторное обслуживание психически больных позднего возраста до сих пор осуществляется в рамках обычного участка ПНД врачами-психиатрами, не имеющими специальной подготовки для работы с психически больными пожилого и старческого возраста В результате ни масштаб, ни качество помощи, оказываемой обсуждаемому контингенту, не соответствуют потребности в ней Достаточно указать, что в психиатрических учреждениях России наблюдаются около 130 тыс. больных с деменцией позднего возраста, хотя число нуждающихся в помощи по данному поводу достигает 3 млн [Ротштейн В.Г и соавт, 2001] Больные попадают в ПНД на поздних этапах заболевания, когда тяжесть их психического состояния ограничивает возможность эффективной лечебной помощи- более двух третей (63,8%) наблюдаемых в ПНД больных страдают психозами и слабоумием [Зозуля Т.В , 1999]
Цель исследования
Определение эффективности помощи психически больным пожилого и старческого возраста в условиях специализированного геронтопсихиатрического кабинета ПНД путем сравнения показателей его работы с соответствующими показателями обычного врачебного участка ПНД
Задачи исследования:
1 Провести сравнительный анализ социально-
демографических особенностей контингента пациентов пожилого возраста, наблюдаемых в геронтопсихиатрическом кабинете ПНД и на общем психиатрическом участке ПНД сравнения.
2. Сопоставить структуру психических расстройств и их клинико-динамические особенности у пациентов пожилого возраста,
наблюдаемых в геронтопсихиатрическом кабинете ПНД и на общем психиатрическом участке ПНД сравнения
3. Проанализировать особенности организации лечебно-реабилитационного процесса в рамках геронтопсихиатрического кабинета ПНД и на общем психиатрическом участке ПНД сравнения.
4 Сопоставить эффективность помощи геронтологическим больным в условиях геронтопсихиатрического кабинета и общего психиатрического участка ПНД
Материал и метод исследования
Материал исследования составляют
-
Данные обо всех пациентах, находящихся под наблюдением геронтопсихиатрического кабинета ПНД №10 (Главный врач А.Е.Огнев]) на 31 декабря 2004 года (всего 2094 человека в возрасте 60 лет и старше; 27,93% от всех больных, наблюдаемых в ПНД №10)
-
Данные обо всех пациентах, находящихся под наблюдением врачебного участка «Текстильщики» ПНД №11 (Главный врач Н В.Дьякова) на 1 января 2005 года (всего 1089 человек разного возраста) Больные в возрасте 60 лет и старше составляли 19,74% от этой группы.
Оба диспансера обслуживают сходное по демографическим і социальным характеристикам население. Важно, что оба они н< протяжении многих лет являются базой НЦПЗ РАМН, чт< обеспечивает определенный уровень квалификации сотрудникої обоих ПНД и сходство их диагностических и терапевтически) подходов
Что же касается организации геронтопсихиатрической помощи то между двумя описываемыми учреждениями имеете;
существенное различие. Как было указано выше, на базе ПНД №10 в 1986 году организовано амбулаторное геронтопсихиатрическое подразделение, обслуживаемое как сотрудниками ПНД, так и специалистами НЦПЗ РАМН. В этом подразделении получают помощь все больные, достигшие 60 лет, как находящиеся под наблюдением ПНД, так и вновь обращающиеся за помощью ПНД №11 организован традиционно для российской амбулаторно-поликлинической службы В нем нет специализированного геронтопсихиатрического подразделения, и все пациенты наблюдаются в рамках обычного психиатрического участка. Один из врачебньк участков ПНД№11 (участок «Текстильщики») на протяжении ряда лет обслуживался научными сотрудниками НЦПЗ РАМН
Как на участке «Текстильщики» ПНД №11, так и в геронтопсихиатрическом кабинете ПНД №10 имеются пациенты, находящиеся на динамическом диспансерном наблюдении, и больные, получающие лечебно-консультативную помощь. Принципы перевода больных в группу получающих лечебно-консультативную помощь были не одинаковы в том и другом диспансере. Перевод пожилых больных в группу лечебно-консультативной помощи в ПНД №11 осуществлялся по общепринятым стандартам [Чуркин А А, Гурович И Я, Киселев А.С., 1987, Гурович И Я., Чуркин А А, 1988] В геронтопсихиатрическом кабинете ПНД №10 разработаны собственные принципы перевода пациентов в данную группу.
В качестве основного метода исследования применялся клинико-эпидемиологический. Именно этот метод дает возможность выявить как наиболее общие закономерности течения болезни, так и наиболее существенные факторы, влияющие на выявление больных
и на качество оказываемой им помощи Преимущество заключается в том, что фиксируются именно важнейшие, наиболее общие факторы, которые оказывают воздействие на всю группу изучаемых больных в целом Поэтому можно считать, что проведенное клинико-эпидемиологическим методом сравнение групп психически больных пожилого возраста, получающих помощь в рамках различных организационных форм ее оказания, выявляет не случайные особенности, зависящие от деталей работы конкретных учреждений, а фундаментальные возможности помощи, вытекающие из принципов ее организации. В качестве основного инструмента была использована карта клинико-эпидемиологического обследования, разработанная НЦПЗ РАМН Статистическая обработка материала и подсчет производились с помощью программ Microsoft Access и Microsoft Excel.
Научная новизна исследования
Впервые сопоставлены особенности наблюдения психически больных пожилого и старческого возраста в условиях специально организованного психогериатрического подразделения и в рамках общего психиатрического участка ПНД Также впервые проведен сравнительный анализ структуры наблюдаемого контингента и особенностей клиники и течения психических расстройств, а также социально-демографических характеристик у пациентов пожилого возраста в условиях различных форм диспансерного наблюдения. Впервые проанализирована и оценена роль перевода больных с активного диспансерного наблюдения на лечебно-консультативную помощь в условиях специализированного геронтопсихиатрического кабинета Путем сопоставления основных параметров, определяющих деятельность различных организационных форм
помощи психически больным позднего возраста, впервые оценена их сравнительная эффективность.
Практическая значимость работы
Полученные в процессе проведенного исследования данные способствуют решению задачи организации эффективных форм помощи геронтопсихиатрическим больным в амбулаторных условиях. Своевременность предпринятого исследования подчеркивается особенностями настоящего момента, когда принятая федеральная программа реформирования отечественного здравоохранения предусматривает создание эффективной помощи лицам пожилого возраста с психическими расстройствами (особенно внебольничного ее звена) и разработку методов управления ее качеством. Полученные данные позволяют существенно уточнить представления о клинико-динамических особенностях психических расстройств и социально-демографических характеристиках больных пожилого и старческого возраста в условиях различных форм диспансерного наблюдения, что даст возможность ориентировать организаторов здравоохранения, врачей-психиатров и психотерапевтов в их повседневной деятельности.
Данные, полученные при сравнительном анализе различных форм организации диспансерной помощи психически больным позднего возраста, послужат ориентиром в выборе приоритетов при организации лечебно-профилактической помощи соответствующему контингенту больных
Сравнительный анализ эффективности обслуживания
геронтологического контингента в условиях
геронтопсихиатрического кабинета и традиционного участка ПНД позволяют научно обосновать основные направления
совершенствования оказания психиатрической помощи геронтологическим больным
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ПНД № 11, ПНД № 18 и ПНД № 21 города Москвы
Публикации и апробация работы
Основные результаты исследования изложены в четырех научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН 17 октября 2007 года Основные положения диссертации доложены на Российских конференциях «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Пленум Правления Российского общества психиатров - Москва, 5-7 октября 2004 года) и «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Пленум Правления Российского общества психиатров - Москва, 9-11 октября 2007 года)
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав (обзор литературы; характеристика материала и методов исследования; сопоставление клинико-эпидемиологических критериев эффективности ПОМОІЩ геронтопсихиатрическому контингенту в разных организационные формах), заключения, выводов, библиографического указателя содержащего 277 наименований (97 работ отечественных и 18( зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 28 таблицами 21 диаграммой.
