Введение к работе
Актуальность исследования Изучение проблемы первых приступов эндогенных психозов на современном этапе развития психиатрии стало снова привлекать внимание многих исследователей [Гурович И Я.,
2003, Мовина Л.Г., 2005; Бархатова А Н , 2005, Кузюкова А А, 2007,
Larsen Т.К., et. al, 2001; Fleischhacker W.W., 2002; Malla AK, et al,
Freedman R, 2005]. В основе данного явления лежит сформировавшаяся в последнее время позиция, касающаяся того, что от адекватности диагностической оценки и, соответственно, выбора и методики проведения терапии на раннем этапе заболевания во многом зависит характер его дальнейшего течения и исхода [Смулевич А Б,
Wyatt RJ, et al., 1997, Robinson D, et al., 1999; Molina V , 2005] В ряде исследований показано, что современная психофармакотерапия первого психотического приступа обеспечивает достоверное снижение прогредиентности процесса [Cahn W., et al, 2002, Lieberman J A., et al, 2005; Neckelmann G., et al, 2006; Kahn R S , 2007].
Особо актуальным является исследование эндогенных заболеваний с учетом возрастного фактора, на что не раз указывали многие исследователи [Тиганов АС, 1969, 2002; Наджаров РА, Штейнберг Э.Я, 1975, Вроно М.Ш., 1980, Цуцульковская МЯ, Пантелеева ГЛ., 1986, Барденштейн Л.М ,1991; Masterston J.F., 1968; Clark А., 2001] Как подчеркивалось всеми авторами, среди так называемых кризовых этапов, во многом определяющих специфические возрастные психопатологические особенности психозов и затрудняющих их нозологическую и прогностическую оценку, наряду с детским и инволюционным особое место занимает юношеский возраст. В этот период происходит целый комплекс бурно протекающих психобиологических процессов и, в частности, развитие когнитивных функций, характеризующихся переходом к формальнологическому и гипотетически-дедуктивному мышлению, развитием комбинаторных, пропозициональных операций с отвлеченными абстрактными понятиями Кроме того, как известно, именно в юношеском возрасте происходит формирование личности, выбор будущей профессии, изменение стереотипа жизни, поэтому своевременность и успешность медико-терапевтических мероприятий в случаях возникновения эндогенного психоза особенно важны и ответственны, так как определяют всю дальнейшую судьбу больного,
его адекватное социальное функционирование. В то же время в юности, благодаря незавершенности биологического и психологического созревания, головной мозг сохраняет относительно высокую пластичность, что увеличивает эффективность терапевтических воздействий [Piaget J., 1975; Kipke D M, 1999]
На основании эпидемиологических данных установлено, что на юношеский возраст (16-25 лет) приходится пик манифестации эндогенных психозов [Шмаонова Л М, Либерман Ю.И, 1979; Davidson М, et al., 2005]. При чем в этом возрастном периоде особенно велика частота манифестаций психоза у мужчин (около 48 % у мужчин и около 27 % у женщин) [Stefan М, et al, 2002].
Описанный рядом исследователей [Цуцульковская М.Я, 1967; Курашов А С, 1973; Masterston J, et al., 1963; Abramms R, Taylor M, 1981; Geller B, et al, 1995, McClellan JM, 2000] клинический изоморфизм, свойственный эндогенным психозам юношеского возраста, проявляющийся большим удельным весом аффективной симптоматики в картине шизофренических психозов и высокой представленностью шизоформных расстройств при аффективных психозах, а также отмеченный на современном этапе [Гурович И.Я, 1997; Козырев В Н, 1999; Lauriello J, et al., 2005] терапевтический и общий патоморфоз психических заболеваний с существенным видоизменением их клинической картины и закономерностей течения со стиранием грани между приступообразными и фазнопротекающими психозами значительно затрудняют их дифференциально-диагностическую и прогностическую оценку.
Проблема приступообразных форм эндогенных психозов нашла отражение в ряде исследований, посвященных как клинике шизофрении, так и шизоаффективного психоза, манифестирующих в юношеском возрасте, в которых подчеркивалось наличие выраженных возрастных особенностей клинических проявлений первых приступов и их дальнейшего течения [Цуцульковская М.Я., 1979; Личко АЕ., 1979; Курашов АС, 1973; Михайлова ВА, 1978; Гутин В.Н., 1994, Каледа В.Г., 1998, Бархатова А.Н., 2005; Кузякова А.А., 2007; Fink М , et al., 1996; Cohen D., 1999; Jarbin H., et al., 2003]. Однако большинство данных исследований выполнялось на сравнительно небольших выборках больных, и часть из них отражала закономерности течения заболевания, имевшие место в середине второй половины XX века, т е. до появления атипичных нейролептиков, во многом повысивших наши терапевтические возможности. Кроме этого, до настоящего времени
остались нерешенными многие аспекты данной проблемы, в частности в исследованиях не нашло своего отражения изучение когнитивных расстройств в структуре манифестного приступа, которые в настоящее время, наряду с позитивными и негативными расстройствами, стали рассматриваться в качестве одного из основньк проявлений эндогенного процесса [Аведисова А.С, 2003, Сидорова М.А., Корсакова НК., 2004; Мосолов С.Н, Кабанов СО, 2005, Green M.F.,1996; Riley Е.М, et al, 2000, Fitzgerald D., et al., 2004] Остаются недостаточно разработаными также критерии ранней диагностики, вопросы прогноза с учетом не только клинико-психопатологических и клинико-патогенетических параметров, но и с привлечением данных клинико-биологических и молекулярно-генетических исследований.
Важно отметить, что до настоящего времени остаются дискуссионными и современные подходы к определению нозологических границ различных форм эндогенных психозов с учетом влияния возрастного фактора на клиническую картину психоза. Также требуют уточнения многие аспекты психофармакотерапии и психотерапии этих больных, основанные на использовании нового поколения современных нейролептиков и антидепрессантов и на особенностях переносимости психотропных препаратов в подростково-юношеском возрасте. Новым, перспективным и при этом малоразработанным направлением научных исследований в этой области является также поиск клинико-биологических маркеров предикции эффективности антипсихотической терапии [Коляскина Г.И, и др., 2004; Erbagci A, et al., 2001].
Требуют дальнейшего изучения и ряд других аспектов этой проблемы, обуславливающих необходимость проведения комплексного исследования приступообразных форм эндогенных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, с привлечением данных патопсихологических, нейропсихологических, нейрофизиологических и клинико-биологических методов исследования
Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего
исследования.
Цель и основные задачи исследования Целью настоящего исследования является выявление клинико-психопатологических особенностей и разработка типологии первых приступов эндогенных приступообразных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте (ЮЭПП), закономерностей их дальнейшего течения и исходов с установлением характерных для них клинико-патогенетических
закономерностей, критериев дифференциальной диагностики, нозологической принадлежности и прогноза, а также обоснование системы комплексных терапевтических мероприятий На решение были поставлены следующие задачи.
Изучение клинико-психопатологических особенностей ЮЭПП с выделением основных типологических разновидностей его первых приступов и определением роли возрастного фактора в формировании клинической картины приступа
Исследование когнитивных расстройств, возникающих в структуре манифестного приступа как на высоте состояния, так и на этапе становления ремиссии с учетом его психопатологической картины.
Изучение условий формирования, основных клинических закономерностей течения и исхода ЮЭПП на основе исследования клинико-катамнестической когорты больных
Проведение сравнительного клинико-нозологического анализа ЮЭПП с выделением критериев его нозологического разграничения
Определение прогностически значимых клинико-психопатологических, клинико-патогенетических и молекулярно-генетических параметров для построения прогноза ЮЭПП и его нозологической дифференциации.
Выработка клинически адекватных подходов к выбору современных методов психофармакотерапии ЮЭПП, определение принципов ее проведения и критериев прогноза эффективности лечебных мероприятий.
Изучение вопросов патоморфоза течения и клинических проявлений ЮЭПП на современном этапе и влияния возраста манифестации приступообразных психозов на течение и исход эндогенного заболевания.
