Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 7
Глава II. Материал и методы исследования
Глава III. Клинико-социальные характеристики больных отделения настойчивого (интенсивного) лечения в сообществе 73
Глава IV. Организационно-методические основы работы отделения настойчивого (интенсивного) лечения в сообществе
Глава V. Эффективность комплексной полипрофессиональной помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в ОИЛС
Заключение 125
Выводы 136
Список литературы 139
Приложения
- Клинико-социальные характеристики больных отделения настойчивого (интенсивного) лечения в сообществе
- Организационно-методические основы работы отделения настойчивого (интенсивного) лечения в сообществе
- Эффективность комплексной полипрофессиональной помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в ОИЛС
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы в России отмечаются значительные изменения в организации психиатрической службы, которые заключаются, в частности, в переносе акцента оказания помощи со стационарных во внебольничные условия, в условия естественного социального окружения (М.М.Кабанов, 1998; Н.Д.Семенова, Л.И.Сальникова, 1998; И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, Я.А.Сторожакова 2004). Данный подход является наиболее оправданным как с клинической, так и с социальной точек зрения и, кроме того, имеет определенные экономические преимущества (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003; E.A.Latimer, 1999; A.F.Lehman, L.Dixon, J.S.Hoch, 1999). Таким образом, перед клиницистами и организаторами здравоохранения встает задача поиска максимально эффективных и отвечающих современным тенденциям стационар-замещающих форм помощи, в частности, отношении пациентов, страдающих шизофренией расстройствами шизофренического спектра.
В стационарах происходит накопление больных с частыми и длительными госпитализациями. Более 23% коечного фонда психиатрических стационаров занимают пациенты, находящиеся в больницах свыше 1 года, и их число за последние годы даже несколько увеличивается (И.Я. Гурович и со-авт., 2007). Среди общего числа лечившихся в больницах количество больных с длительными госпитализациями достигает 14%, хотя среди лиц, находящихся на диспансерном наблюдении, они составляют всего 2% (К.В.Давыдов, 2005). Между тем, показано, что комплексное, включающее наряду с активной фармакотерапией психосоциальные воздействия, лечение позволяет добиться в данных случаях значительного результата.
За рубежом в качестве эффективной формы помощи данному контингенту предлагается (J.R.Greenley, 1995; J.R.Bustillo, J.Lauriello, W.P.Horan, 2001) использовать так называемые бригады настойчивого лечения в сообществе (assertive community treatment). Подобная полипрофессиональная бригада предоставляет широкий спектр услуг (от экстренного психиатрического
обслуживания до помощи в трудоустройстве) во внебольничных условиях наиболее тяжелым психически больным, в частности, пациентам с частыми госпитализациями (E.A.Latimer, 1999). При этом показано достоверное снижение частоты повторных поступлений в стационары для лиц, участвующих в данной программе. Однако в Российской Федерации указанные формы не внедрены; не разработаны принципы их работы, критерии клинической и социальной эффективности; не решены вопросы внедрения в общую структуру лечебно-реабилитационного процесса, в частности, у больных, страдающих расстройствами шизофренического спектра.
Цель исследования: разработка системы комплексной полипрофес
сиональной помощи больным шизофренией и расстройствами шизофрениче
ского спектра в отделении настойчивого (интенсивного) лечения в сообщест
ве. ::
Задачи исследования.
Изучить клинико-социальные характеристики больных, нуждающихся в помощи в условиях отделения интенсивного лечения в сообществе.
На основе полученных данных разработать подходы к комплексной полипрофессиональной помощи данному контингенту.
Осуществить комплексную клинико-терапевтическую и психосоциальную помощь больным.
Изучить клинико-социальную и экономическую эффективность данной формы организации психиатрической помощи.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в России обоснована актуальность, разработана и практически реализована модель комплексной полипрофессиональной психиатрической помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с частыми и длительными госпитализациями во внебольничных условиях - в условиях отделения настойчивого (интенсивного) лечения в сообществе. Дана подробная клинико-социальная характеристика больных, нуждающихся в данном виде помощи, определены наиболее уязвимые аспекты, на которые должны быть
направлены лечебно-реабилитационные вмешательства. Впервые разработаны формы, методы, этапность и содержание работы данного отделения. Показана эффективность проводимых мероприятий как в клиническом отношении, так и с точки зрения социального восстановления пациентов, а также с учетом экономических показателей деятельности данного подразделения.
Практическая значимость. В результате проведенного исследования определен контингент больных шизофренией и расстройством шизофренического спектра, нуждающийся в помощи в условиях отделения настойчивого (интенсивного) лечения в сообществе. Определены практические подходы к оказанию помощи данному контингенту. Подробно описаны конкретное содержание комплексной полипрофессиональной помощи этим пациентам, ее последовательность и специфика в зависимости от клинико-социальных особенностей статуса больных. Внедрение результатов исследования в практику позволит повысить клиническую и социально-экономическую эффективность лечения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра во внебольничных условиях, а также улучшить их социальное функционирование и качество жизни.
Положения, выносимые на защиту.
1. Больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра
с частыми и длительными госпитализациями, обнаруживая целый комплекс клинико-социальных проблем, нуждаются в усилении и интенсификации полипрофессиональной терапии во внебольничных условиях в рамках специально созданного отделения интенсивного лечения в сообществе.
Помощь в отделении интенсивного (настойчивого) лечения в сообществе должна характеризоваться комплексностью, этапностью и преемственностью широкого спектра воздействий, включающих как фармакотерапию, так и психосоциальное лечение и психосоциальную реабилитацию, направленных на коррекцию выявленных клинико-социальных проблем.
Помощь больным в отделении интенсивного (настойчивого) лечения
в сообществе является высоко эффективной как в клиническом, так и в социальном и экономическом аспектах.
4. Новая организационная форма - отделение интенсивного (настойчивого) лечения в сообществе представляет собой эффективную альтернативу стационарного лечения тяжелого контингента психически больных - больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с частыми и длительными госпитализациями.
Клинико-социальные характеристики больных отделения настойчивого (интенсивного) лечения в сообществе
Настоящий раздел диссертационного исследования посвящен анализу клинико-социальных особенностей больных, получающих лечение в ОИЛС. Характеристика группы в целом была приведена ранее в главе II. Ниже рассматриваются показатели больных выделенных двух подгрупп. Подгруппа 1 — пациенты с неблагоприятным течением заболевания, персистирующеи симптоматикой и длительным периодом госпитализации в психиатрический стационар (свыше 6 месяцев в год) -33 наблюдения. Подгруппа 2 — пациенты с неблагоприятным течением заболевания и частотой эпизодов госпитализаций 2 и более в год — 69 наблюдений. Все пациенты первой подгруппы (33 чел.) поступали в ОИЛС из стационарных отделений после выписки. Длительность предшествующих госпитализаций варьировала от 6 месяцев до 10 лет, составляя 2,1±0,4 года.
Анализ нозологической структуры данной подгруппы по МКБ-10 обнаруживает значительную тяжесть расстройств (табл. 6): у 84,8% больных была диагностирована параноидная шизофрения с непрерывным (15,1%), либо эпизодическим с нарастающим дефектом течением (48,5%). При этом, хотя 15,2% пациентов страдали шизоаффективным расстройством (F25.ll, F25.21), у них отмечалось неблагоприятное, близкое к континуальному течение заболевания с резистентными к терапии затяжными депрессивно-бредовыми расстройствами (3 чел., 9,1%); 2 пациента (6,1%) страдали комор-бидной алкогольной зависимостью.
У пациентов с параноидной шизофренией в клинической картине преобладали галлюцинаторно-бредовые расстройства, в значительной степени были представлены выраженные эмоционально-волевые и когнитивные нарушения (21 чел., 63,6%). В 12 случаях (36,4%) преобладала стойкая бредовая симптоматика со значительным удельным весом в ее структуре выражен ных депрессивных расстройств.
Как видно, в большинстве случаев основаниями для длительного пребывания в стационаре являлись клинические причины (16 чел., 48,5%). Бредовые расстройства носили преимущественно персекуторный характер с направленностью в адрес близкого окружения; отмечалась высокая степень их систематизации с резистентностью и/или интолерантностью к проводимой фармакотерапии. Вербальные псевдогаллюцинации, зачастую фантастического содержания, характеризовались стойкостью и монотонностью, при обострениях обуславливая поведение больных. В случаях депрессивно-бредовой симптоматики преобладал бред самоуничижения, вины, греховности с периодической актуализацией суицидальной активности. Отмечалась выраженная дефицитарная симптоматика с некритичным отношением к своему психическому состоянию и полной нонкомплаентностью. социальные причины клинические показания отказ от поддерживающего лечения 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% Рисунок 6. Причины длительных госпитализаций в 1 подгруппе.
При поступлении в отделение пациенты получали терапевтические дозы нейролептиков в сочетании с нормотимиками и антидепрессантами: 99,2% пациентов получали антипсихотические прапараты, из них атипичные -52,3%; «пролонги» (в том числе атипичные) - 45,5%. Полифармакотерапию получали 42,4% пациентов: антидепрессанты - 48,5% (16 чел.), из них 23,3% - антидепрессанты нового поколения (СИОЗС, антидепрессанты двойного действия). Нормотимические препараты использовались в лечении у 18,1% пациентов, корректоры назначались в 69,7% случаев.
Социально-демографические характеристики. Количество мужчин в выборке несколько преобладало над женщинами (54,5% и 45,5% соответственно, р 0,05). В большинстве случаев это были больные молодого, трудоспособного возраста (78,8% подгруппы — 18-50 лет, 54,6% — до 40 лет). При этом более половины (51,5%) никогда не состояли в браке; проживали с родителями - 48,2%. Только половина родственников (51,5%) при взятии пациентов данной подгруппы в программу были готовы оказывать активное содействие в лечении и проведении реабилитационных мероприятий (в двух случаях родственники противодействовали оказанию данного вида помощи). Хотя Ул пациентов (77,5%) имели образование не ниже среднего, а 84,8% успели получить специальность, никто из них не работал и не учился, являясь инвалидами по психическому заболеванию.
Все больные данной подгруппы имели выраженную степень социальной дезадаптации. Навыки независимого проживания были практически утрачены у 75,8% пациентов (25 чел.): отсутствовали навыки ведения домашнего хозяйства, оплаты коммунальных услуг, в связи с чем у многих имелись задолженности по квартплате; больные самостоятельно не готовили пищу, не убирали квартиру, были крайне запущены в бытовом плане, что вызывало негативную реакцию у проживающих с ними лиц. Иногда это являлось следствием психопатологических переживаний. Так, пациент Р., оплачивая все коммунальные услуги, по бредовым мотивам не вносил плату за электроэнергию, а пациент X., оплачивая электроэнергию и телефон, не платил за квартиру.
У всех больных данной подгруппы страдали навыки социального взаимодействия, вследствие чего пациенты не были способны самостоятельно решать элементарные социально-правовые вопросы, оформлять льготы, субсидии и другие необходимые документы. Навыки личной гигиены выполнялись частично и соблюдались только при участии посторонних - больные самостоятельно ухаживали за собой лишь эпизодически, имели неопрятный внешний вид, одежда не всегда соответствовала погоде и сезону, они не были способны самостоятельно содержать в порядке жилье. Их круг общения был крайне сужен и ограничивался близкими родственниками, включая не более 1 -3 человек. У всех больных была высока необходимость получения инструментальной и эмоциональной поддержки, хотя позиция в отношении психосоциального лечения и реабилитации варьировала от безразличной (29 чел., 87,9%) до конфронтирующей (4 чел., 12,1%).
Члены семьи пациентов данной подгруппы высоко оценивали нагрузку, которая ложится на них в связи с болезнью родственника, отмечая, что больные часто раздражительны, невнимательны к другим, странно ведут себя, медлительны, не заинтересованы в жизни семьи. Они часто указывали, что им «стыдно» иметь психически больного родственника, они не в состоянии рассказать об этом друзьям и пытаются скрыть наличие в семье психически больного. Родственники этих пациентов при первых беседах при взятии в программы ОИЛС отмечали что, им трудно общаться с медицинскими работниками, сложно получить от них понятную им информацию, что другие члены семьи их плохо понимают и не хотят жить с психически больным, боятся что «болезнь повлияет на детей». Родственники пациентов отмечали, что им часто приходилось тратить деньги на больного, обеспечивать ему жилье, боялись оставить его одного. Они не владели навыками конструктивного общения с больным членом семьи. Отмечалась низкая информированность о болезни, признаках обострения заболевания, необходимости поддерживающего лечения.
Организационно-методические основы работы отделения настойчивого (интенсивного) лечения в сообществе
Современные тенденции реорганизации психиатрической помощи предполагают широкое внедрение стационар-замещающих форм. Подобным инновационным направлением в работе ОКПБ стало открытие отделения, специализирующегося на интенсивном лечении и реабилитации на дому пациентов, страдающих тяжелыми психическими расстройствами преимущественно шизофренического спектра. Ряд принципиально новых аспектов этого отделения отличает его от традиционных форм психиатрического обслуживания.
В отделение поступали больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, а также тяжелыми и затяжными аффективными расстройствами с частыми и длительными госпитализациями. Поступления осуществлялись по направлению участкового врача-психиатра или врача-психиатра стационара. В первом случае показаниями для направления являлось обострение симптоматики, не требующее, однако, обязательной госпитализации в психиатрический стационар (хотя до организации настоящего отделения она обычно осуществлялась), а также неблагоприятное течение заболевания, наличие персистирующих расстройств психотического уровня при относительно упорядоченном поведении, необходимости активной терапии и вовлечении в реабилитационные мероприятия. В части случаев больные поступали в отделение после выписки из стационара для проведения дальнейшего лечения. Как правило, наряду с активной психопатологической симптоматикой и нарушениями режима амбулаторного лечения, отмечались неудовлетворительная социальная адаптация пациентов и отсутствие достаточной социальной поддержки, что нередко было связано с отсутствием близких родственников либо утратой контактов с ними.
Противопоказаниями для направления в отделение были наличие тяжелой психотической симптоматики, требующей обязательной госпитализации, зачастую в связи с непосредственной опасностью для себя и/или окружающих, категорический отказ от наблюдения и лечения, хронический алкоголизм и болезни зависимости, тяжелые сопутствующие соматические заболевания.
Оказание помощи в ОИЛС осуществлялась с участием мультидисцип-линарных бригад, в наименее стигматизирующих условиях (амбулаторный режим) с соблюдением принципа партнерства с пациентом. В процессе терапии проводился переход от курации на дому (на начальных этапах) к активному посещению пациентом отделения; выбиралась оптимальная антипсихотическая терапия преимущественно с использованием современных психофармакологических средств. Проводилось раннее присоединение психосоциальных вмешательств, пациенты и их родственники включались в психообразовательные программы. Работа была направлена на формирование у пациента ответственности за свое здоровье и социальное поведение, повышение комплайентности и позитивного отношения к лечению в целом. Таким образом, больной активно включался в поэтапный процесс своего социального восстановления. Последующее лечение больных осуществлялось на созданном при отделении участке, ориентированном на оказание помощи только пациентам ОИЛС.
Отделение рассчитано на 75 мест. Его штаты были установлены на основе Приказа МЗ РФ № 27 от 1995 г. и с учетом реальной потребности в данном виде помощи, которая была отражена в специально разработанном и утвержденном «Положении об отделении интенсивной терапии в сообществе»: заведующий отделением - 1 ставка; врачи-психиатры - 5 ставок; психотерапевт- 1,5 ставки; психолог-1,5 ставки; специалист по социальной работе - 1 ставка; мед. сестры - 6 ставок; социальные работники - 3 ставки. Данное штатное расписание основывалось на анализе затрат рабочего времени при оказании различных видов помощи в отделении.
Затраты рабочего времени на одного больного в ОИЛС составили на амбулаторном приеме около 30 минут; посещение на дому, включая проезд 45-60 минут в зависимости от места проживания, что превышает затраты времени при обычном амбулаторном приеме. Увеличение времени, требуемого для приема пациента, связано со спецификой психопатологических расстройств, прежде всего - выраженными эмоционально-волевыми нарушениями. Это обусловливает низкую мотивированность больных на продуктивный контакт со специалистом, снижает комплайентность и требует более эмоционального вовлечения пациента в лечебно-реабилитационный процесс. В связи с этим была установлена нагрузка из расчета 15 пациентов на 1 врачебную ставку.
Отделение обслуживало все психиатрические участки города (района обслуживания данного психиатрического учреждения) и работало ежедневно, за исключением выходных и праздничных дней, в соответствии с режимом работы психоневрологического диспансера. В другое время и ночью при возникновении непредвиденных ситуаций пациенты отделения могли обратиться в Скорую психиатрическую помощь. Отделение обеспечивалось автотранспортом лечебного учреждения ежедневно в 2 смены для посещения пациентов на дому.
Общий алгоритм работы с пациентами представлен на рисунке 9. Включение пациента в Программу осуществлялось на любом этапе лечебно-реабилитационного процесса и определялось актуальным психическим статусом в соответствии с разработанными алгоритмами. Курация пациентов осуществлялась бригадным методом (было сформировано 3 полипрофессиональных бригады). В состав бригады входили: врачи-психиатры, психолог, медицинские сестры, социальные работники. Руководителем бригады являлся врач-психиатр. Каждый специалист бригады реализовал свое направление работы с пациентом. Отметим, что клинико-динамические особенности заболевания, личность пациента, его индивидуальная семейно-бытовая и социальная ситуация в значительной мере определяли объем и характер лечебно-реабилитационных мероприятий в ОИЛС. В этой связи был разработан стандартизированный этапный план ведения пациентов в отделении (табл. 10).
Эффективность комплексной полипрофессиональной помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в ОИЛС
Пациенты основной группы в 2004 году (до взятия в программу ОИЛС) суммарно госпитализировались 121 раз, то есть частота госпитализаций составила 1,19 на одного пациента. После взятия в программу ИЛС пациенты поступали в круглосуточный стационара 33 раза в год (результаты 2006 года), то есть 0,32 раза на одного пациента (р 0,001). Среднее число госпитализаций на одного больного в первой подгруппе сократилось с 1,06 до 0,24 (р 0,001), во второй - с 1,25 до 0,36 (р 0,001). При этом длительность госпитализаций в основной группе в целом сократилась на 15,8% (с 72,7 до 61,2 дня в год на 1 пациента; р 0,001), а больных с длительными госпитализациями - почти в 2 раза (с 115,2 до 62,3 дня в год на 1 пациента; р 0,001). Таким образом, общее сокращение составило 6779 койко-дней в год.
В контрольной группе в 2004 пациенты госпитализировались 61 раз, то есть частота госпитализаций составила 1,1 на одного пациента, а в 2006 году -1,3 (р 0,001); длительность госпитализаций больных за этот период увели чилась на 10,3% (с 80,0 дней до 88,2 дней; р 0,01), то есть отмечался значимый рост уровня госпитализаций - на 1470 койко-дней в год.
Как видно из приведенного рисунка 11, 82,5% больных основной группы после включения в программу ИЛС не регоспитализировались, еще у 14,3% - увеличился интервал между госпитализациями (3,2% поступали с той же частотой), в то время как 3А пациентов контрольной группы (76,1%) стационировались с прежней частотой, а 6,5% - даже чаще (урежение госпитализаций отмечалось лишь у 2,2% больных; р 0,001). Повторные поступления в ОИЛС (рис. 12) отмечались у лишь 5 пациентов основной группы (4,9%). Таблица 13. Динамика психопатологической симптоматики по шкале PANSS
Анализ данных медикаментозного лечения не выявил различий при его проведении между основной и контрольными группами, а также значимых изменений фармакотерапии после включения пациентов в программу ИЛС. В частности, на рисунке 16 видно отсутствие значимых различий в структуре и относительном количестве назначений больным обеих групп нейролептиков пролонгированного действия. Основным препаратом в группах были моди-тен-депо и галоперидол-деканоат; использовались также рисполепт-конста и клопиксол-депо. Около половины больных лечатся атипичными антипсихо-тиками (рис. 17). осн.группа при взятии в программу модитен - депо галоперидол - клопиксол - депо рисполепт деканоат конста
. Использование антипсихотических препаратов пролонгированного действия в основной и контрольной группах. Наибольшую клиническую эффективность показало использование рисполепт-конста. При его длительном использовании происходит стойкая редукция позитивных и негативных симптомов заболевания, а также когнитивных расстройств, улучшается личностное и социальное функционирование, повышается комплаентость. Достижение позитивного эффекта психофармакотерапии возможно при проведении активного психосоциального лечения и реабилитационных мероприятий.
Использование атипичных антипсихотических препаратов в основной и контрольной группах. У значительного числа обследованных больных (79,4% пациентов основной и 83,6%) контрольной группы) в структуре психопатологической симптоматики имелась депрессивная симптоматика, что потребовало назначения антидепрессантов.
Таким образом, с учетом близких характеристик медикаментозного лечения у больных разных групп, можно говорить об отсутствии влияния на полученные результаты особенностей проводимой психофармакотерапии.
Следующее клиническое наблюдение может служить иллюстрацией положительной клинической динамики в процессе лечения в ОИЛС.
Пациент Р., 1978 г.р. В психиатрическую больницу впервые поступил и находился на обследовании и лечении с 16.10. по 28.12.2001 г. Наследственность отягощена, отец страдал шизофренией, умер, причина его смерти не известна. Мама работает врачом скорой помощи. Сам пациент единственный ребенок в семье. Родился путем кесарева сечения с родовой травмой, кефало гематомой. Наблюдался у невролога в течение года с диагнозом энцефалопатия. Со слов мамы, дальше развивался нормально. Посещал детский сад. В школе учился хорошо, окончил 11 классов. По характеру был замкнутый, спокойный. Занимался бодибилдингом в домашних условиях. В семье была сложная ситуация, отец болел шизофренией, а также «крепко пил». В мае 1999 года мама пациента оформила развод, и отец уехал в Московскую область.
Пациент после окончания школы 1,5 года учился в институте, но так как «не потянул программу» обучение бросил. Жил в гражданском браке с девушкой. В армии не служил, так как призывной комиссией был диагностирован хронический пиелонефрит, латентная форма. В 1998 году после разрыва с девушкой демонстративно нанес порезы на предплечьях. Лечился у психотерапевта, в течение месяца получал амитриптилин, сонапакс. Настроение выровнялось. Однако пациент в это время нигде не работал и не учился. Общался с приятелями. Содержала мать. Стал злоупотреблять спиртными напитками, употреблял самогон. Сформировалось запойное пьянство. Мог даже сдавать в ломбард вещи, чтобы получить средства на спиртное. После очередного запоя в мае 2001 года в связи с экстрасистолией был госпитализирован в соматический стационар, после чего «испугался» и прекратил употреблять спиртные напитки. Неоднократно в это время менял работу. Около месяца работал грузчиком, трудился на стройке, учился на курсах водителей, однако проработал всего две недели. Состояние ухудшилось остро 27.09.2001 года. Не пришел домой ночевать. Мать, вернувшись со смены 01.10.2001, обнаружила, что дома пахнет газом, комната в крови, окна открыты.
Пациент лежал в ванной, ничего не говорил, затем сказал, что случайно порезался ножом. Был госпитализирован в больницу скорой медицинской помощи, где в течение всего времени не ел, отказывался от приема жидкости, не спал. 03.10.2001 впервые встал с кровати самостоятельно пошел в туалет с намерением повеситься на ремне. Мать осуществляла уход за пациентом в больнице. 04.10.2001 мать отлучилась из палаты, пациент распахнул окно и выпрыгнул с 3 этажа, сломав при этом пяточную кость. В таком состоянии был переведен в ОКПБ. В отделении находился с 04.10.2001 по 12.10.2001. Выписан в МСЧ-4 в хирургическое отделение с острым аппендицитом с рекомендацией продолжения лечения у психиатра. Был прооперирован по поводу аппендицита и возвращен в ОКПБ, где находился на лечении с 16.10.2001 по 28.12.2001 года. В отделении: на правой ноге гипсовая повязка, в правой подвздошной области свежие послеоперационные швы. Неврологическое состояние удовлетворительное. Психическое состояние: ориентирован верно, в беседу вступает, дает о себе сведения. О болезненных переживаниях говорит неохотно. Актуальны бредовые идеи. Замечает осуждающие взгляды окружающих. Считает, что к нему относятся по-особому. Отмечает, что стали относиться немного лучше, говорит, что «управляют» им. Высказывает бредовые идеи воздействия: действуют на него «через жучок, который ощущает у себя в ухе, его зомбируют». Говорил, что слышал мужские и женские «голоса», которые звучали внутри головы, заставляли воткнуть нож в горло. Не мог сопротивляться «голосам». Из окна выпрыгнул, так как «голоса» стали нетерпимыми, осуждали, обвиняли во всем. Не мог терпеть это состояние и хотел избавиться от всего сразу. Был мрачен, тревожен, неусидчив. Просил закончить беседу в связи с усталостью. Было назначено лечение азалептином, галоперидолом, амитриптилином. Выписан без психотической симптоматики на поддерживающей терапии азалептином и амитриптилином.
![Комплексная психосоциальная помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с высокой, не обусловленной клиническими показаниями, обращаемостью в психиатрические учреждения [Электронный ресурс]](/i/i/4243/179085.png "Комплексная психосоциальная помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с высокой, не обусловленной клиническими показаниями, обращаемостью в психиатрические учреждения [Электронный ресурс] Васильева Екатерина Александровна")
