Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Комплексная полипрофессиональная психиатрическая помощь с опорой на ресурсы сообщества больным с инвалидностью вследствие психических заболеваний 7
Глава II. Материалы и методы исследования 38
Глава III. Клинико-социальные характеристики больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с инвалидностью, проживающих в районе Бибирево 52
Глава IV. Клиническая характеристика больных, получавших помощь в КЦСО «Бибирево» 71
Глава V. Эффективность психосоциальной работы с больными шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с инвалидностью в условиях комплексного центра социального обслуживания 81
Заключение 140
Выводы 149
Практические рекомендации 151
Список литературы 152
Приложение 180
- Комплексная полипрофессиональная психиатрическая помощь с опорой на ресурсы сообщества больным с инвалидностью вследствие психических заболеваний
- Клинико-социальные характеристики больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с инвалидностью, проживающих в районе Бибирево
- Клиническая характеристика больных, получавших помощь в КЦСО «Бибирево»
- Эффективность психосоциальной работы с больными шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с инвалидностью в условиях комплексного центра социального обслуживания
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время в психиатрии особое внимание уделяется разработке и внедрению новых форм психиатрической помощи, в том числе, с использованием ресурсов сообщества. Помимо экстрамуральных служб, формируются трансдисциплинарные формы взаимодействия психиатрических учреждений, служб социальной защиты и общественных институтов, направленные на реинтеграцию психически больных в обычную социальную среду (И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, И.А.Сторожакова, 2004; Е.В.Степанова, 2005; Ю.И.Полищук, 2006; Н.Б.Левина, Е.Б.Любов, А.П.Поташева, 2007; Н.Марлетт, С.Шкляров, 2007; A.P.Goldstein et al., 1989; R.Barton, 1999).
Ключевым звеном в формировании континуума психиатрической помощи и реабилитации с опорой на ресурсы сообщества являются комплексные центры социального обслуживания (КЦСО) (Ю.И.Полищук и соавт., 1997; З.Ф.Котова, 2004; М.А.Ландышев, А.П.Кольцов, 2004; О.Ньюфельдт, Дж.Тейвс, 2007; G.R.Caplan, 1963; R.C.Tessler, 1987; Astrom et al.,1989; A.Kopelowicz, 1998; R.P.Liberman, 2001; C.J.Wallace, R.P.Liberman, A.Kopelowicz, 2001; G.Reger et al., 2003). Их деятельность должна быть направлена, в том числе, на оказание помощи больным-инвалидам, особенно с учетом того факта, что современная концепция инвалидности строится на, так называемой, социальной модели, выделяющей, помимо специализированных, общие для всех инвалидов потребности, которые должны удовлетворять социальные службы (Д.Фукс, 2007).
Особую группу больных составляют лица с хроническим течением болезни, имеющие инвалидность вследствие психического заболевания. Их количество в Российской Федерации составляет более 1 млн. человек. Последние годы отмечается тенденция к росту числа инвалидов вследствие психических расстройств, что влечет за собой увеличение прямых расходов и косвенных потерь государства, а также «неосязаемых издержек» больного и его семьи (И.Я.Гурович и соавт. 2007; В.С. Ястребов и соавт., 2009).
Вместе с тем, обладая значительными возможностями и, несмотря на обоснованную многими исследователями эффективность подобного рода учреждений при работе с психически больными, до настоящего времени КЦСО использовались в недостаточной степени. Остаются недостаточно разработанными особенности их взаимодействия с психиатрической службой, конкретное содержание оказываемой в них помощи психически больным.
Цель исследования: определить формы и методы оказания психосоциальной помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в условиях комплексного центра социального обслуживания.
Задачи исследования:
1. Выделить среди всего контингента находящихся под диспансерным наблюдением больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с инвалидностью, нуждающихся в психосоциальной помощи в условиях комплексного центра социального обслуживания (КЦСО);
2. Изучить клинико-социальные особенности данного контингента, и на основании полученных данных, определить потребности больных в различных формах помощи;
3. Осуществить в условиях КЦСО комплексные психосоциальные мероприятия в отношении больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с инвалидностью;
4. Оценить эффективность проведенных мероприятий.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые обоснована актуальность, разработана и реализована модель психосоциальной помощи пациентам с инвалидностью вследствие шизофрении и расстройств шизофренического спектра в условиях комплексного центра социального обслуживания. Новыми являются полученные эпидемиологические данные в отношении потенциального контингента КЦСО среди пациентов психоневрологического диспансера. Впервые разработаны подходы к проводимым в КЦСО комплексным психосоциальным вмешательствам и показана их эффективность.
Практическая значимость. В практическом отношении существенным является определение клинико-социальных характеристик психически больных-инвалидов, наблюдающихся в ПНД, на основе чего выявлена их нуждаемость в различных видах психосоциальной помощи в условиях комплексного центра социального обслуживания. Разработаны практические рекомендации при проведении психосоциальных вмешательств в КЦСО. Описаны возможности оценки результатов проводимых мероприятий.
Результаты исследования могут быть использованы при подготовке врачей-психиатров, специалистов по социальной работе, психологов и социальных работников; в амбулаторной психиатрической практике, в органах социальной защиты населения, при налаживании взаимодействия между медицинской и социальной службами для оказания помощи пациентам с инвалидностью вследствие шизофрении и расстройств шизофренического спектра.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность Комплексного центра социального обслуживания «Бибирево», Клиники ФГУ «МНИИП Росздрава».
Положения, выносимые на защиту
1. У пациентов ПНД с инвалидностью вследствие шизофрении и расстройств шизофренического спектра существует значительное количество нерешенных проблем в социально-бытовой сфере: в ведении домашнего хозяйства, рациональном распределении нередко недостаточных денежных средств, организации занятости и досуга; для этих пациентов остро стоит проблема одиночества, неразвитости социальных сетей; имеются нерешенные проблемы в социальной сфере (отсутствие документов, неоформленные льготы, коммунальные задолженности), потребность в юридическом консультировании.
2. Комплексные центры социального обслуживания обладают достаточным количеством ресурсов для оказания социальной помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с инвалидностью и могут быть использованы в рамках трансдисциплинарного взаимодействия при работе с такими пациентами.
3. Дополнительное осуществление специальных психосоциальных мероприятий (тренинг бытовых навыков, навыков независимого проживания, психообразовательные программы с элементами когнитивного тренинга, тренинга социальных и коммуникативных навыков) позволяют значительно расширить возможности комплексного центра социального обслуживания (КЦСО) в отношении оказания помощи психически больным с инвалидностью.
4. Взаимодействие психиатрической службы и комплексных центров социального обслуживания повышает качество оказания помощи психически больным. Происходит улучшение их социального функционирования и качества жизни, пациенты становятся более комплайентными и, как следствие, уменьшается необходимость в госпитализациях.
Публикации и апробация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 11 работ, список которых приводится в конце автореферата. Результаты работы докладывались на Ученом совете при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «14» марта 2007 года, Протокол №2. Работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Научные основы организации психиатрической помощи» ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «20» января 2009 года (Протокол №1)
Структура и объем работы. Диссертационное исследование изложено на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка цитируемой литературы и приложения. Библиографический список содержит 249 источников, из которых 117 отечественных и 132 иностранных. В тексте работы – 28 таблиц и 13 рисунков.
Комплексная полипрофессиональная психиатрическая помощь с опорой на ресурсы сообщества больным с инвалидностью вследствие психических заболеваний
Одним из важнейших направлений современной психиатрии является психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация психически больных. «Психосоциальное лечение признается в качестве непременного компонента общественно ориентированной психиатрической помощи или психиатрической службы с опорой на сообщество» (И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, Я.А.Сторожакова, 2004; И.Я.Гурович, 2007). Внедрение в последние годы биопсихосоциальной модели оказания психиатрической помощи, вместо «чисто» медицинской, делает невозможным обходиться только лишь биологической терапией, а требует, как можно шире использовать возможности и ресурсы сообщества. Секцией по психиатрии Европейского медицинского союза (Union Europeenne des Medecins Specialistes, 1998, 2006 — далее UEMS) подчеркивается определяющая роль общественно-ориентированной психиатрии в системе оказания психиатрической помощи. Д.Е.Мелехов (1963), очерчивая задачи психиатрической помощи, писал: «Мы должны не только подводить больного к двери, через которую он может выйти в нормальную жизнь, но и заполнить пустое пространство за этой дверью».
Социальная психиатрия предусматривает множество методов психосоциального воздействия на пациента, как групповых, так и индивидуальных, а также работу с семьей и ближайшим окружением. Сам термин «социальная психиатрия» появился впервые в начале прошлого века, хотя вкладываемый в него семантический смысл уже играл определенную роль в становлении психиатрии как науки, звуча еще в учебнике Эскироля (1838), как «предпосылки для душевных заболеваний». Там же впервые появляются понятия «ремиссии и интермиссии» и их роли в жизни больного в сообществе.
На протяжении всей истории психиатрии в разных странах общество создавало различные формы призрения психически больных. Как правило, эти формы представляли собой места изоляции и ухода за душевнобольными при монастырях или, позднее, специально отведенные городом заведения. «Психиатрическая практика была направлена на изоляцию и обеспечение репрессивного ухода вследствие как неспособности больных к включению в социальные отношения и выполнению рациональных требований общества, так и неадекватных форм поведения» (М.М.Кабанов, 1980).
По свидетельству Л.А.Прозорова (1940), Первая мировая война и Гражданская война значительно ослабили занятые психиатрией царской России позиции. Не хватало квалифицированных кадров, система патронажа была вынуждена отойти на второй план, приоритет был отдан стационарной помощи. Однако уже к началу 20-х годов начавшее в США психогигиеническое движение подтолкнуло советскую психиатрию к созданию диспансерного обслуживания, опираясь на положительный опыт туберкулезных диспансеров.
В свете произошедших изменений Ю.В.Каннабих, характеризуя новый тип врача-психиатра, писал: «Это — общественник, социальный патолог, практический психофизиолог и активный психотерапевт, деятельный участник борьбы за изменение быта людей, в целях возможно полного уничтожения всех поводов для личных, семейных, имущественных и общественных конфликтов и во имя наиболее совершенной организации человеческой энергии на поприще бодрящего коллективного труда».
П.К.Анохин (1978) рассматривал реабилитацию как систему видения больного. Конечная ее цель, по его мнению, — восстановление (сохранение) личного и социального статуса страдающего человека является системообразующим фактором.
В зарубежной практике широкое распространение получила трехступенчатая модель реабилитации, предложенная G.Caplan (1963, 1967). По мнению автора, первичная профилактика заключается в ранней диагностике и вмешательстве с целью предотвратить развитие резистентного к терапии тяжелого состояния, вторичная профилактика выражается в активном вмешательстве в момент расцвета болезни с целью как можно быстрее его купировать, и третичная профилактика подразумевает под собой реабилитацию пациентов с хроническим течением болезни с целью уменьшения последствий заболевания (облегчения груза болезни).
К 70-м годам 20-го века в результате борьбы психодинамического (H.S.Sullivan., 1931; J.Lacan, Wolpe, 1958,), социального (Th.S.Szasz, 1970; R.Laing, 1969; D.Cooper, 1971; F.Basaglia, 1972) и биологического, построенного на успехах психофармакотерапии, направлений, оформилась современная биопсихосоциальная модель оказания психиатрической помощи, вбирающая в себя все три подхода (M.G.Gelder et al., 2000). Начавшееся разукрупнение психиатрических больниц и массивная выписка пациентов привела к очевидному выводу о необходимости формирования новых форм помощи в сообществе.
К началу 90-х годов организационные и финансовые трудности привели к кризису программ помощи с опорой на сообщество в США. Группу хронически психически больных отказывались рассматривать как целостную общественную единицу, отдавая предпочтение медикаментозному лечению. Однако анализ показал, что выходом из сложившейся ситуации может стать приоритет оказания помощи в сообществе с привлечением общественных и социальных организаций, и развитием новых программ помощи на их базе (U.Aviram l990).
Особую группу больных составляют лица с хроническим течением болезни, имеющие инвалидность вследствие психического заболевания. Их количество в Российской Федерации превышает 1 млн. человек с прогнозируемой тенденцией к росту, что влечет за собой увеличение прямых расходов и косвенных потерь государства, а также «неосязаемых издержек» больного и его семьи (ИЛ.Гурович и соавт. 2007; B.C. Ястребов и соавт., 2009). Обращая внимание на общие для этой группы черты, можно сказать, что эти больные обладают крайне узкой социальной сетью, испытывают дефицит социальной поддержки, и отсюда вытекает целый ряд проблем: страдает выполнение врачебных назначений, пациенты плохо справляются с ведением хозяйства, увеличивается количество их госпитализаций и помещений в дневной стационар по «социальным причинам» (И.Я.Гурович и соавт., 2004; Е.А.Васильева, Л.И.Сальникова, 2007). Инвалиды сталкиваются с большим числом социальных барьеров, делающих их положение в обществе дискриминационным. Выделяют следующие виды дискриминации в отношении инвалидов: 1. Прямая дискриминация, 2. Непрямая дискриминация, 3. Неравные ограничения или возможности (ИЛ.Гурович и соавт., 2006). Зачастую именно непрямая дискриминация и неравные возможности мешают инвалидам принимать равное участие в жизни сообщества. До сих пор не преодолены некоторые прямые ограничения участия психически больных в жизни общества, закрепленные законодательно.
Эпидемиологические данные говорят о росте первичной инвалидности с 1989 по 2000 гг. с 22,1% до 40,8%; объясняя такой рост, исследователи во главу угла ставят средовые факторы, возникающие в новых экономических условиях. Проблема инвалидности выделяется как одна из центральных в психиатрической практике, при этом возможности психосоциальной терапии и реабилитации в отношении максимальной социальной сохранности психически больных, их социального выздоровления являются предпосылками для восстановления их равноправного участия в жизни сообщества (И.Я.Гурович и соавт., 2006).
Клинико-социальные характеристики больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с инвалидностью, проживающих в районе Бибирево
С целью выявить нуждающихся в психосоциальной поддержке, с помощью специально разработанной карты, сплошным, невыборочным методом были обследованы амбулаторные карты, пациентов старше 18 лет, находящихся на динамическом наблюдении в ПНД №19 по состоянию на 2005 год. В качестве исследуемых показателей были выбраны следующие: умение распределить бюджет, потребность в постороннем присмотре или уходе, наличие проблем в социальной сфере (уединенный образ жизни, вовлекаемость в асоциальные компании и секты, конфликтные отношения с родственниками и соседями, частые судебные разбирательства, алкоголизация и др.), потребность в улучшении жилищных условий (перенаселенные квартиры), материальное положение и нуждаемость в материальной поддержке. Частота обращений в ПНД, госпитализаций в психиатрические больницы и помещений в дневной стационар оценивалась с 2002 по 2004 год включительно.
На конец 2005 года под наблюдением ПНД №19 находилось 5744 (3,8%) жителей района Бибирево, имеющие те или иные психические расстройства, из них — 1269 человек (0,8%) — страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (МКБ-10). Из них имели инвалидность вследствие психического заболевания 41,8% (530 чел.), что близко к результатам, полученным в ряде других исследований (И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, Н.Г.Шашкова, 1994; Е.К.Гаврилова, В.А.Шевченко, В.В.Загиев, А.Б.Шмуклер, 2006). Больные параноидной шизофренией составили 69,3% выборочной популяции, шизотипическим расстройством — 11,5%, шизоаффективным расстройством — 4,3% (табл. 3.1).
Средний возраст популяции составил 50,6 ± 14,8 лет, при этом более половины пациентов (56,4%) оказались старше 50 лет (табл. 3.3) Количество женщин (55,1%) несколько преобладало над мужчинами (44,9%).
Частота обращение в ПНД в год (2002—2004 гг.) -тл 60 5040%302010 1 ! L.--1 —jjjjj- feed B-/J Ї-.--Л и Ораз 1 раз 2-4 раза 5 и более раз Наблюдается менее 3-хлет Нет данных Частота обращений в ПНД в год 11,3 6,2 16,4 59,8 4,7 1,5 Подавляющее большинство исследуемой популяции (90,8%, 481 чел.) наблюдалось в условиях ПНД более 5 лет. В среднем, на протяжении 3-х лет около 60% пациентов обращались в ПНД 5 и более раз в год. В то же время для 17,5% больных были характерны крайне редкие обращения (1 раз в год) или они совсем не посещали ПНД (табл. 3.3, рис. 3.3).
На рис. 3.4 можно увидеть распределение посещений диспансера на протяжении 2004 года. Обращает на себе внимание то, что основная масса пациентов (около 50%) посещают ПНД от 6 до 12 раз в год, т.е. достаточно регулярно. Однако существует и особая группа больных, которые пользуются диспансерной помощью редко, либо не посещают ПНД вовсе. До 20% больных в 2004 году не были на приеме у участкового психиатра вовсе.
Среди причин посещения диспансера доминировали (около 80%) обращения за лечением или лекарственными препаратами. Еще около 10% обращений приходились на так называемые, социальные причины (справки, запросы, советы), обращения за больничными листами, визиты наблюдения за социально-опасной категорией пациентов и прочее. Около половины всех пациентов (52,08%, 276 чел.) с 2002 по 2004 год ни разу не госпитализировались в психиатрический стационар. Еще 18,3%) госпитализировались 1 раз за 3 года. То есть более 70% пациентов за указанный промежуток времени либо не госпитализировались, либо госпитализации носили эпизодический характер. Частые госпитализации отмечались лишь у 6% пациентов. В дневной стационар ПНД №19 поступали ПО человек (20,8%). Из них значительная часть (44,5%, 49 чел.) в условиях дневного стационара получали лечение однократно, и только 7,3% (8 чел.) пользовались услугами дневного стационара часто, то есть 5 и более раз за 3 года (рис. 3.5). В целом, схожие результаты обращаемости за стационарной помощью приводились И.Я.Гуровичем и соавт. в 1994 году и Е.К.Гавриловой и соавт. в 2006 году.
Частота обращения за стационарной и полустационарной помощью с 2002 по 2004 гг. / 70 S 60 50 % 40 30 20 10 _ 1 и — }раз 1раз 2-4 раза 5иболеераз Наблю дается менее Нет данных У Госпитализации в ПБ за 3 года 52,1 18,3 18,3 6 4,2 1,1 У Помещения в ДС за 3 года 74,3 9,3 10 1,5 4 0,9 Образовательный уровень обследованных больных оказался достаточно высоким: Ул ИЗ НИХ (25,7%, 136 чел.) имели высшее или незаконченное высшее образование, а более половины (51,9%, 275 чел.) - среднее или среднее специальное образование (табл. 3.4). При этом только 11,9% больных (63 чел.) имели постоянную или периодическую трудовую занятость, хотя по данным медицинской документации ПНД №19 и филиала №52 Бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭК) 20,9% пациентов (111 чел.) выражали желание трудоустроиться. В двух эпидемиологических исследованиях, проведенных среди всех больных шизофренией на участках диспансера № 14 с интервалом в 12 лет, показатели уровня образования пациентов были также достаточно высоки: так, более 60% больных имели высшее, незаконченное высшее или среднее специальное образование. Таблица 3.4
Были замужем или женаты 27,6% больных (146 чел.), 37,2% пациентов (197 чел.) никогда не состояли в браке, в 27,7% случаев (147 чел.) брак был расторгнут. В исследовании, проведенном в 1993 году, были получены аналогичные данные (в браке состояли 25,7% больных диспансерной группы, 17,4 % были разведены, 41,5 % пациентов вообще никогда не были замужем или женаты) (И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, Н.Г.Шашкова., 1994).
Клиническая характеристика больных, получавших помощь в КЦСО «Бибирево»
Группа пациентов ПНД №19, участвовавших в психосоциальной работе в условиях КЦСО состояла из 41 чел., в том числе 14 чел. (34,2%) с эпизодическим типом течения параноидной шизофрении, 7 чел. (17,1%) с непрерывным типом течения параноидной шизофрении, 8 чел. (19,5%) страдающих недифференцированной формой шизофрении, 7 чел. (17,1%) с шизотипическим расстройством и 5 чел. (12,2%), страдающих шизоаффективным расстройством (2 чел.; 4,9%), резидуальной (1 чел.; 2,4%) или другими формами шизофрении (2 чел.; 4,9%).
Психопатологически отягощенная наследственность прослеживалась у 22 пациентов (53,7%). У 7 пациентов (17,1%) отмечались различные «вредности» перинатального периода (наложение акушерских щипцов, родовая травма, перинатальная инфекция) и раннего детства (сотрясения головного мозга и тяжелое нейротоксическое течение гриппа с гектическими цифрами температуры тела и судорожным синдромом).
Более 2/3 пациентов основной группы в преморбиде имели те или иные характерологическое особенности. Среди них:
- шизоидного круга — 20 чел. (48,8%), неласковые, невеселые впечатлительные и ранимые в детстве («плакса, Царевна-несмеяна» — так называли одну из пациенток в школе), неспособные к установлению теплых взаимоотношений, нередко подвергаялись насмешкам и издевательствам со стороны сверстников, предпочитали обществу уединение, склонные к фантазированию, «погружению в мир иллюзий и мечтаний», со своеобразными увлечениями, иногда с сенситивными чертами, ранимые, внушаемые. Часто были «незаметны» для родителей, тихие и стеснительные дети не привлекали к себе особого внимания, одного из пациентов мать описывает как «идеального ребенка», неконфликтного, послушного, способного себя чем-либо занять, не требующего внимания родителей, однако одинокого, не очень ласкового. У 4 больных сформировались симбиотические отношения с матерью; - циклоидного круга — 4 чел. (9,8%), общительные, шаловливые, эмоционально-подвижные, несколько экспансивные, щедрые, с широким кругом друзей и знакомых, склонные к выраженным аффективным колебаниям обоих полюсов; - тревожно-мнительные — 4 чел. (9,8%), неуверенные в себе, склонные к ипохондрическим образованиям, тяжело переживающие даже пустяковые неудачи; - мозаичные - 2 чел. (4,9%), с выраженными характерологическими особенностями, радикалами различных модальностей, которых сложно однозначно отнести к какой-либо группе. 11 пациентов (26,8%) до манифестации психического расстройства развивались как гармоничные личности.
В продромальном периоде у пациентов основной группы отмечались достаточно выраженные нарушения. Ведущее место занимала аффективная симптоматика (12 чел., 29,3%). Здесь можно выделить четко очерченные расстройства как депрессивного так и маниакального полюса, циклотимоподобные колебания настроения. Если продромальный период приходился на подростковый возраст, то иногда депрессии сопровождались навязчивыми страхами, в том числе со сверхценным дисморфофобическим содержанием.
Также имели место заострение шизоидных черт личности, мало адекватное, странное поведение или изолированные действия, метафизическая интоксикация в виде резкого углубления интересов религиозной или философской литературой, формирование магического мышления с нарастанием суеверности, повышенным интересом к фантастике, трудно объяснимым феноменам (11 чел., 26,8%), трудности адаптации (3 чел., 7,3%), неврозоподобные и в том числе обсессивно-компульсивные расстройства (5 чел., 12,2%). Психопатоподобные расстройства с патологией влечений (алкоголизация, сексуальная расторможенность, гомосексуальные тенденции и навязчивая мастурбация) имели место у 9 чел. (22,0%).
В 3-х случаях (3,7%) в продромальном периоде отмечалась нарастание негативной симптоматики в виде оскудения интересов, эмоциональной холодности, волевых нарушений, что находило выход в ухудшении успеваемости, потере контактов, невозможности подолгу задерживаться на одном месте работы, что влекло ее смену с последующим снижением квалификации.
Манифестный психоз приходился, как правило, на юношеский возраст. В 3 случаях заболевание началось в пубертатном периоде, еще 2 пациента заболели в возрасте старше 40 лет.
По структуре и содержанию манифестного психоза в данной группе больных отмечались бредовые (6 чел., 14,6%), аффективно-бредовые (8 чел., 19,5%), галлюцинаторно-бредовые (10 чел., 24,4%), онейроидо-кататонические (3 чел., 7,3%) и полиморфные (9 чел., 22,0%) состояния; у 5 пациентов (12,2%) преобладала неврозоподобная симптоматика. В 18 случаях (43,9%) имело место эпизодическое течение, в 16 (39,0%) — непрерывное; у 7 чел. отмечалось шизотипическое расстройство.
У пациентов с бредовыми манифестациями бредовая фабула на протяжении жизни практически не претерпевала никаких изменений, нося стойкий характер религиозного, мировоззренческого бреда, бреда особого происхождения, отношения, персекуторного бреда, бреда отравления. Следует отметить, что на начальных этапах актуальные бредовые переживания, определяя поведение пациентов во время очередных обострений, неизбежно приводили пациентов в психиатрическую больницу. Однако, с течением болезни, бред зачастую терял актуальность, напор, мало влиял на поведение больных, оставаясь их «частным делом». Как правило, без прицельного расспроса бредовые идеи не выявлялись. При этом не происходило свойственной параноидным больным бредовой трансформации личности, что позволяло пациентом сохранять социально приемлемое поведение. Исключение составляли 2 пациента, бредовые переживания которых носили, скорее, мировоззренческий характер с элементами религиозного бреда, прорастая личность больных. В этих случаях восприятие окружающего больными носило распространенный религиозно-философский характер. Даже элементарные бытовые действия они рассматривали с «божественной» точки зрения. Но и тут им не хватало напора, стеничности, аффективной заряженности, пациенты не настаивали на своем понимании происходящих событий, легко уступая «светской» позиции.
Имели место и своеобразные сверхценные мировоззренческие установки. Некоторые пациенты были охвачены идеей помощи другим больным. Они с удовольствием включались в групповую работу, предпринимали попытки организации совместного досуга участников группы, пытались организовать интернет-форум, группы само- и взаимопомощи. Один из этих пациентов, будучи абсолютно некритичным к собственному заболеванию, отказывался от психофармакотерапии и отдавал свои дорогостоящие лекарства нуждающимся в них больным.
В случаях преобладания в структуре приступов аффективно-бредовой симптоматики, с течением времени бредовые расстройства постепенно дезактуализировались, отходили на второй план, переставали нести значимую для пациентов нагрузку. В отсутствии возбуждения, выраженных полярных фаз, при диффузности и несистематизированности бредовых расстройств, отсутствии четкой аргументации бредовых построений, пациенты не были охвачены психотическими переживаниями и не теряли связи с реальными событиями, продолжая функционировать на прежнем уровне. В последующем ведущей симптоматикой становились аффективные расстройства с преобладанием апато-адинамического компонента.
Эффективность психосоциальной работы с больными шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с инвалидностью в условиях комплексного центра социального обслуживания
В ходе исследования были сопоставлены результаты обследования в двух группах пациентов (103 чел.): 1-я, основная группа, состоявшая из пациентов ПНД, к которым применялись психосоциальные вмешательства в условиях ЦСО — 41 человек; 2-я, контрольная группа, психосоциального лечения и реабилитации не получала, пациенты наблюдались исключительно участковым психиатром — 62 человека. Пациенты основной и контрольной группы существенно не различались по основным клинико-социальным характеристикам (глава II, -табл.2.1-2.7). Эффективность проводимой психосоциальной работы оценивалась при помощи ряда шкал и опросников. Результаты обследования пациентов основной группы до и после психосоциального вмешательства представлены ниже.
Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных
В ходе проводимых психосоциальных мероприятий пациенты ПНД №19 заметно активизировались. В большинстве случаев изменился привычный распорядок дня, больные раньше обычного начинали день, чаще покидали жилище, больше пользовались общественным транспортом, досуг больных приобрел некоторое разнообразие, пациентов было проще привлечь к ведению домашнего хозяйства, некоторые больные получили новые домашние обязанности. Кроме этого, претерпел изменение и привычный паттерн поведения. Пациенты стали чаще высказывать свое мнение и занимать активную позицию, интересовались своими правами, заводили новые знакомства, их высказывания, в целом, были более оптимистичными. Особенно это было заметно в рамках их взаимодействия в условиях Центра социального обслуживания. Но также, следует отметить, что некоторые эти качества они переносили и на повседневную жизнь. Порой это даже удивляло родственников, привыкших к сложившемуся укладу, пассивности и подчиняемости больных.
У пациентов основной группы значительно изменилось ощущение общего благополучия (табл. 5.1). Так, на вопрос об удовлетворенности жизнью «в целом», по окончании катамнестического периода, «скорее удовлетворен» ответило 63,4% (26 чел.) против 26,8% (11 чел.) в начале исследования (р=0,001). Свое психическое состояние по окончании исследовании как «хорошее» оценило 65,9% (27чел.) против 39,0% (16 чел.), при этом ответ «скорее удовлетворен, чем не удовлетворен» своим психическим состоянием присутствовал у 70,7% (29 чел.) (р 0,05). Однако на вопрос об оценке «здоровья в целом» и удовлетворенности физическим самочувствием в начале исследования и по прошествии катамнестического периода ответы не претерпели существенной динамики. (р 0,05). Таблица 5.1 Общее благополучие
Показатели Начало исследования Катамнез Р Абс. % Абс. % Удовлетворенность жизнью в целом не удовлетворен 10 24,4 7 17,1 0,463 скорее не удовлетворен, чем удовлетворен 16 39 6 14,6 0,039 скорее удовлетворен, чем не удовлетворен 11 26,8 26 63,4 0,001 удовлетворен полностью 4 9,8 3 7,3 0,593 Здоровье Оценка своего психического здоровья очень плохое 5 12,2 0 0 0,043 плохое (скорее плохое, чем хорошее) 20 48,8 14 34,1 0,215 хорошее (скорее хорошее, чем плохое) 16 39 27 65,9 0,035 очень хорошее 0 0 0 0 0 Удовлетворенность своим психическим состоянием не удовлетворен 8 19,5 2 4,9 0,093 скорее не удовлетворен, чем удовлетворен 14 34,1 8 19,5 0,093 скорее удовлетворен, чем не удовлетворен 14 34,1 29 70,7 0,003 удовлетворен полностью 5 12,2 2 4,9 0,225 Претерпела изменения и субъективная оценка физической работоспособности и интеллектуальной продуктивности (рис. 5.1). Статистически достоверной оказалась положительная динамика физической работоспособности: 1,98±1,04 vs. 1,61±0,89 (р 0,05); положительная динамика интеллектуальной продуктивности отмечалась на уровне тенденции 1,78±1,06 vs. 1,39±0,83 (р=0,07).
С больными проводилась целенаправленная работа по структуризации их дневной активности, выработки примерного распорядка дня, индивидуального для каждого пациента. Многие больные поощрялись к более частому нахождению вне дома, но были и пациенты, проводящие время в бесцельных разъездах по городу, что также требовало к себе внимания.
В целом, дневная активность пациентов несколько структурировалась, сократилось количество бесцельных или вынужденных поездок. Увеличилось количество пациентов, пользующихся общественным транспортом каждый день (с 39,0% до 56,1%) и несколько раз в месяц (с 14,6% до 34,1%) (табл. 4.2). Здесь нужно отметить, что в течение 1,5 месяцев пациенты приезжали в ЦСО практически ежедневно, затем посещали поддерживающую группу на протяжении 1 года. Таблица 5.2 Использование общественного транспорта
В частности, упор делался на необходимость дифференциального подхода к закупкам продуктов длительного хранения и скоропортящимся продуктам, организации «генеральных закупок».
При анализе ответов на ряд вопросов выявлено изменение уровня притязаний пациентов (табл. 5.6-5.9). Так, отвечая на вопросы материального характера, меньше больных остались удовлетворенными качеством питания, обеспеченностью одеждой, существующими жилищными условиями, в то время как качественные характеристики данных показателей изменений не претерпели, за исключением оценки затрат на питание и субъективной оценки характера употребляемой пищи. При объективном расширении социальных сетей, статистически достоверно уменьшилось количество пациентов, удовлетворенных широтой круга общения. Таким образом, можно говорить о возрастании требований к качеству социального функционирования, у больных, участвовавших в психосоциальной программе.
![Комплексная психосоциальная помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с высокой, не обусловленной клиническими показаниями, обращаемостью в психиатрические учреждения [Электронный ресурс]](/i/i/4243/179085.png "Комплексная психосоциальная помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с высокой, не обусловленной клиническими показаниями, обращаемостью в психиатрические учреждения [Электронный ресурс] Васильева Екатерина Александровна")
