Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Исторические аспекты становления учения о транссексуализме 5
1.2 Синдром половой дисфории 7
1.3 Половая идентичность и транссексуализм 10
1.4 Клинические проявления транссексуализма 14
1.5 Типология транссексуализма 18
1.6 Классификация 21
1.7 Психопатологические и сексологические особенности транссексуализма 31
1.8 Сексуальный дизонтогенез 33
1.9 Этиология и патогенез
1.10 Распространенность 37
1.11 Коррекция 38
ГЛАВА 2. Характеристика объекта и методов исследования
2.1 Объект исследования и критерии отбора 42
2.2 Методы исследования 42
2.3 Общая характеристика обследованного контингента 44
2.4 Общая психологическая характеристика исследованного контингента 48
ГЛАВА 3. Клинико-диагностические и организационно-методические аспекты оказания медицинской помощи
3.1 Организационные основы оказания медицинской помощи 50
3.2 Клинические критерии разграничения транссексуализма и других нарушений половой идентичности S3
3.3 Психотерапия и фармакотерапия 74
3.4 Опыт реальной жизни в предпочитаемой половой роли 76
3.5 Показания и противопоказания к смене паспортного пола 77
3.6 Показания и противопоказания к гормональной коррекции пола 81
3.7 Показания и противопоказания к хирургической коррекции пола 86
ГЛАВА 4. Стратегия психологического исследования лиц с половой дисфорией
4.1 Теоретические основы направленного психологического исследования лиц с нарушениями половой идентичности 91
4.2 Методики психологического исследования 98
4.3 Сексуальный дизонтогенез и "Я"-концепция 108
4.4 Психосексуальное развитие и психологические критерии женского транссексуализма 113
ГЛАВА 5. Правовые модели оказания медицинской и социально реабилитационной помощи лицам, страдающим транс-сексуализмом
5.1. Последовательность правовых решений і 18
5.2. Экспертиза транссексуальных состояний 121
5.3. Изменение имени 126
5.4. Тайна перемены имени 129
5.5. Регламентация социально-правовых последствий изменения пола 131
5.6. Отмена судебного решения об изменении половой принадлежности 131
Выводы 133
Список литературы
- Классификация
- Общая характеристика обследованного контингента
- Клинические критерии разграничения транссексуализма и других нарушений половой идентичности
- Методики психологического исследования
Классификация
Учитывая частое отсутствие возможности объективной дифференцировки транссексуализма и гомосексуализма, а также иные трудности в процессе дифференциальной диагностики, некоторые авторы [Laub D., Fisk N., 1974] с прагматической целью предложили выделить лиц, стремящихся к оперативной смене пола, в особую нозографическую группу, а такие состояния обозначать как синдром отвергания пола (впоследствии этот синдром был назван "половой дисфорией" - не очен t удачное название с точки зрения психиатров, вкладывающих в понятие дисфории другой смысл). К этим состояниям авторы относили, наряду с "классическими" транссексуалами, некоторых гомосексуалистов и трансвеститов, а также некоторых психически больных с нарушениями половой идентификации, часть невротиков с агрессивной установкой в отношении собственных гениталий и, наконец, крайние варианты социопатов и психопатов.
M.Burgeois, H.Verdoux и др. (1990) считают, что транссексуализм - термин неудачный, т.к. смысл проблемы в данном случае заключается в нарушениях идентичности. По их мнению, основные нарушения сексуальной идентичности, при которых возможно недовольство своей половой принадлежностью, следующие: 1) классический транссексуализм (с раннего детства); 2) выраженная фемининность мальчиков; 3) "изнеженность" гомосексуалов или крайняя маскулинность лесбиянок, которые, не меняя пола, удовлетворяются гомосексуальным способом; 4) трансвестизм; 5) психотические формы (бред); 6) патология личности; 7) ситуационные и экзистенциальные реакции, при которых нарушается идентификация пола; 8) "ложный" транссексуализм - психотики, эксгибиционисты, зоофилы, желающие с помощью операции избавиться от своего влечения; убийцы, желающие изменить идентичность.
R.Blanchard (1989) пытался классифицировать лиц с половой дисфорией по формам сексуальной ориентации и предлагал выделять две большие группы: гомосексуалов и не гомосексуалов. Внутри последней он выделял гетеро- и бисексуалов и аналоэротиков, которых не привлекали ни мужчины, ни женщины, но не обязательно лишенных сексуального влечения или не проявляющих сексуального поведения. Позже (Blanchard R.,1991) он вводит понятие "аутогинефилии", характеризующее состояния, когда сексуальное возбуждение возникает при мысли о своей принадлежности к женскому полу или представлении себя в образе женщины, что в поведении не связано с переодеванием. Описывая феномен "she-male", который заключается в представлении себя со смесью мужских и женских анатомических характеристик (обычно женская грудь и мужские половые органы), он (Blanchard R. ,1993) квалифицирует его как "частичную гинефилию". Обычно это мужчины, включенные в порнографию или проституцию, намеренно увеличивающие свои грудные железы. Их отличие от лиц с половой дисфорией заключается в том, что их эротический самообраз не включает влагалище, как у последних. Они не испытывают желания постоянно жить как женщины или подвергаться хирургической коррекции и удовлетворяются приемом малых доз эстрогенов. Статистическое изучение подтвердило предположение, что лица, в чьем самообразе фигурирует влагалище, чаще других настроены на смену пола (Blanchard R., 1993а).
Среди обратившихся с синдромом половой дисфории в Швеции, например, в целом преобладали мужчины. В этой группе встречались не только первичные/истинные транссексуалы, но также женоподобные гомосексуалисты, трансвеститы и диагностически неопределенные случаи (Landen М., Walinder J., Lundstrom В., 1996). Однако высказывалось и мнение, что четких границ между лицами с половой дисфорией, требующими хирургической коррекции и не требующими ее, нет (Bradley S., Alabama К., 1991).
В SOC упоминаются четыре группы пациентов, которые могут обращаться по поводу сомнений в своей половой принадлежности: 1) пациенты с тревожными расстройствами, депрессией, нарушениями поведения, расстройствами идентичности, диссоциативными нарушениями, пограничным расстройством личности, другими нарушениями половой идентичности и интерсексуальными состояниями; 2) некоторые трансвеститы мужского пола, гомосексуалисты обоих полов с нарушениями половой идентичности; 3) пациенты с нарушениями половой идентичности, у которых интенсивность проявлений колеблется ниже и выше клинического порога; 4) женщины с инверсией половой роли, которые только случайно попадают в поле зрения врачей-психиатров.
И.С.Кон (1998) пишет, что "самая глубокая, всеобъемлющая форма тендерной дисфории - трансгендеризм или транссексуализм (первый термин подчеркивает, что речь идет не только о половом/сексуальном, но и о тендерном статусе): индивид полностью отвергает свой тендерный статус и добивается его перекодирования, включая соответствующую хирургическую операцию, смену паспортного пола и т. д.". При более мягком варианте тендерной дисфории индивид не меняет своего анатомического пола, но в определенных ситуациях нарушает тендерные границы, например путем переодевания (трансвестизм). Наконец, существует множество случаев, когда человек не сомневается в своей тендерной идентичности, но не может "определиться" относительно каких-то ее конкретных аспектов, например сексуальных, что порождает конфликты и в его образе "Я". Таким образом, с одной стороны, очевидной оказалась нозологическая неоднородность лиц с половой дисфорией, с другой, особенно в последние годы, стала логически понятной ее связь в целсм с нарушениями половой идентичности.
К.Имелинский (1986) считает, что транссексуализм не только не является сексуальной девиацией (в смысле понятия девиации, определяемого культурными нормами сексуального поведения, которые устанавливают границы "нормальности"), но и вообще не является нарушением, первично поражающим сексуальную сферу. При этом сексуальные проблемы являются скорее вторичными, а сущность расстройства лежит значительно глубже и касается половой идентификации и половых ролей.
Взаимосвязь между концепциями сексуальности и половой идентичности остается методологически не очень ясной, хотя транссексуализм можно расценивать как наиболее крайнюю форму половой дисфории (Веетег В., 1996). В.Е.Каган (1991) описал семиотику нарушений половой идентичности у детей, в частности, он выделяет следующие признаки: - стремление к принятию облика другого пола; - влюбленность в людей своего пола; - идентификация с персонажами другого пола в восприятии произведений литературы и искусства и т.д.; Важными критериями диагностической значимости этих признаков он считает: - совпадение поведения и переживаний; - включение в них сексуально-эротических компонентов; - контрарность (принятие стереотипов другого пола при активном неприятии своего); - избыточность, утрированность отдельных проявлений. В.Е.Каган выделил три варианта половой идентичности: 1) нормативный - отражающий индивидуальные особенности и сопровождающийся адаптационными реакциями; 2) условно-патологический - характеризующийся наличием полоролевого конфликта как переживания своего несоответствия полоролевым стандартам, принимающий форму невротических реакций; 3) патологический - конфликт половой идентичности как осознаваемое активное противостояние субъективного переживания своей половой принадлежности и диктуемых паспортным полом половых стереотипов, когда личностные реакции носят активно-приспособительный характер и направлены на легализацию своей половой идентичности, а при фрустрации выражаются в широком спектре реакций пассивного и активного протеста, кризисных реакциях и состояниях (становление гомосексуальной ориентации или транссексуализма). D.Banks (1994) провел изучение 143 человек - биологических мужчин, которые проявляли недовольство своей половой ролью, методом анкетирования. Участники были рекомендованы группами поддержки транссексуалов и трансвеститов. Он выделил три компонента половой идентичности - персональную, социальную и сексуальную. Персональная идентичность в его понимании - самоидентификация человека как представителя определенного пола, которая основана как на наличии гениталий, так и на внутренних ощущениях - представителем какого пола он является. Социальная идентичность относится к половой роли во взаимодействиях с другими людьми, что может проявляться в одежде, выборе профессии, интересах. От половой роли в трактовке S.Bem (1974) социальная идентичность в понимании автора отличается тем, что отражает скорее потребность иметь подтверждение от других людей в определенной роли, чем отражение убеждений или культуральньк половых стереотипов. Сексуальная идентичность относится к способу сексуального контакта в отличие от выбора объекта по полу (так, например, трансвестит в сексуальном контакте проводит обычный вагинальный коитус). Среди 143 участников опроса было 37 лиц с кросс-дрессингом, 10 "трансгендеристов", 14 не решивших для себя вопрос о хирургической коррекции пола, 38 транссексуалов, решившихся на операцию, 38 прооперированных транссексуалов, и 6 человек, которые заявили, что они не подпадают ни под одну из предыдущих категорий (см. Рис.1.). Статистическая обработка данных показала, что, во-первых, все три компонента относительно независимы друг от друга; во-вторых, транссексуалы не образуют единой группы ни по одному параметру или их сочетаниям; в-третьих, нет никаких оснований для выделения "первичных" и "вторичных" транссексуалов. Статистически достоверно отличались группы трансвеститов и транссексуалов - у первых были выше показатели социальной идентичности, у вторых - персональной.
Общая характеристика обследованного контингента
Объект исследования: 83 заключения на лиц обоих полов, обратившихся по своей инициативе в медицинские учреждения РФ в связи с проблемой своей половой принадлежности. В процессе исследования пациенты в зависимости от биологического пола были разделены на 2 группы. В первую вошли 27 пациентов с мужским биологическим полом. Во вторую группу были отобраны 56 пациенток женского биологического пола. Критерии отбора: 1. Психопатологический Из числа обследуемых исключались лица с явными признаками текущих психических расстройств - шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, эпилепсии, выраженными явлениями психоорганического синдрома или психозами неясного генеза в анамнезе. 2. Сексологический Обследованию подвергались лица, обратившиеся в связи с сомнениями в своей половой принадлежности, желанием гормональной и/или хирургической коррекции пола. 1). Клинико-психопатологический. 2). Сексологический. 3). Психологический. 4). Статистический.
Полученные в процессе работы данные заносились в оригинальную карту обследования, которая состояла из блоков, включающих разделы: персонографический, предиспозиционные факторы, показатели, характеризующие мотивацию обращения в связи со сменой пола, адаптацию/дезадаптацию к моменту обследования; клинико-психопатологические, сексологические, психологические, комиссионные данные.
Персонографический блок включал в себя данные о возрасте на момент обследования, биологическом поле и его соответствии паспортному, цели обращения, образовании, роде занятий, профессии в прошлом и динамике ее смены в связи с соответствием психическому полу, браках и наличии детей. Предиспозиционный блок включал в себя данные о наследственной отягощенности психическими и соматическими заболеваниями, течении беременности у матери, патологии в родах, постнатальной патологии, тяжелых соматических заболеваниях в детстве с длительной депривацией, перенесенных травмах головы, особенностях родительской семьи, типе воспитания, отношении родителей к особенностям поведения пациента, взаимоотношениях со сверстниками своего и противоположного пола в разные возрастные периоды, отношениях с окружающими.
Блок адаптации/дезадаптации включал в себя данные о сущности проблем адаптации, парасуицидах в психотравмирующих ситуациях, связанных "с проблемой пола", психических расстройствах, связанных с внутрипсихическим конфликтом, обращениях за мед. помощью, стационированиях в связи с этими расстройствами.
Сексологический блок включал в себя данные о типе дизонтогенеза, сомнениях в половой принадлежности, неудовлетворенности полом регистрации и возрасте их появления, особенностях психосексуального развития согласно этапам становления самосознания, половой роли и психосексуальных ориентации с учетом нарушений психического и физического "Я", отношения к внешним атрибутам противоположного пола и половым органам, взятие имени противоположного пола и его возраст, отношение к атрибутам своего пола, особенностям традиционных половых ролей, поведения, направленного на устранение естественных для биологического пола физиологических проявлений, особенностях фантазий и снов, мастурбации, переодевания в одежду противоположного пола, половых контактов, отношений с сексуальными партнерами, личностного отношения к гомосексуализму, особенностей брачных отношений и отношения к детям.
"Мотивационный" блок включал в себл данные о времени появления желания сменить пол относительно этапов психосексуального развития, отношении родителей, знакомых, друзей, сексуального партнера к смене пациентом пола, мотивации смены/коррекции пола.
Комиссионный блок включал в себя данные о количестве обращений к врачам, ранее установленных психиатрических и сексологических диагнозах, врачебных рекомендациях и их выполнении.
Психопатологический блок включал в себя данные об особенностях психического развития, психических нарушениях на разных этапах развития, характере преморбида, употреблении психоактивных веществ, диагноз по МКБ-10, сопутствующих соматических расстройствах. На основе карты обследования была создана база данных по соответствующим карте разделам. Статистическая обработка включала в себя анализ частотности анализируемых признаков (абсолютные их значения, удельный вес), для чего были использованы программные средства Microsoft Excel.
Наиболее частым возрастным диапазоном к моменту обследования (в случае неоднократных - последнего) у биологических женщин являлся 19-25 лет (51,85% против 25,93% в первой группе), а у биологических мужчин - 26-35 лет (37,04% в первой и 35,15% во второй группе) (таблица 2.1). Первичное обследование в 17-18 лет отмечалось у биологических женщин реже (9,26%), чем у мужчин (18,52%), поскольку у последних оно было связано с прохождением призывной комиссии, когда пациент вынужденно попадал в поле зрения медицинских работников. Все эти пациенты были освобождены от службы в армии. Во всех случаях установления в этом возрасте диагноза транссексуализма рекомендовалось динамическое наблюдение у психиатра с последующим решением вопросов смены пола. В возрастном диапазоне 36-45 лет обследование проводилось наиболее редко (14,81% в первой и 3,7% во второй группах).
Клинические критерии разграничения транссексуализма и других нарушений половой идентичности
Однако, анализ историй болезни показал, что наличие би- и тем более гетеросексуальной активности никак не расценивался врачами в плане сомнений в диагнозе транссексуализма.
Диагноз транссексуализма устанавливался примерно с одинаковой частотой в каждой из групп (74,07% в первой и 76,79% во второй группах), что, с учетом клинических особенностей МТС и ЖТС (см. главу 1), позволяет предполагать гипердиагностику данного расстройства половой идентификации по крайней мере в первой группе (см. таблицу 3.8.). Только у пациенток второй группы в заключение выносились такие особенности сексуальной сферы, как нарушение половой идентичности с трансформацией половой роли и гомосексуальной ориентацией (7,14%), гомосексуальная ориентация (1,79%). Причем только в одном из случаев отмечалось эгодистоническое отношение к последней. Только у пациенток второй группы в 5,38% случаях диагноз транссексуализма был предположительным, что определяло направление на дальнейшее обследование, которое не было пациентами пройдено. В ряде случаев в обеих группах в заключении отсутствовал даже предварительный диагноз и дальнейшие рекомендации (14,81% в первой и 5,38% во второй группах).
Проведенный анализ материала настоящего исследования позволяет говорить, что совокупность данных для четкой диагностики транссексуализма имела место в заключениях лишь в 3,7% случаев в первой и в 7,14% случаев во второй группах (таблица 3.9., рубрика "транссексуализм?"). В трети случаев в первой и более чем в половине случаев во второй группах заключения не содержали информации, достаточной для квалификации какого бы то ни было определенного расстройства (33,33% и 53,57% соответственно).
Б., 1980 г.р., обратилась с просьбой о смене паспортного пола. Со слов обследуемого известно следущее. Вторая по счету в семье, есть старший бр?т. Отец по характеру несдержанный, наказывал физически "за дело". Мать по характеру спокойная. Роды преждевременные, с двойным обвитием пуповины, закричала не сразу. В детсад ходить не хотела, плакала. Со слов испытуемой, играла в "пистолеты, палки", "казаки-разбойники", купленные куклы валялись невостребованными. С 4-х лет появился избыточный вес, сохранявшийся до 13-ти лет. Дразнили "пончиком", но особенно по этому поводу не переживала. Любила сладкое. С 8-летнего возраста думала о себе в мужском роде, допускала в речи ошибки в роде с 15 лет. Длинные волосы не нравились, так же как и косы, носила короткую стрижку. Общалась только с мальчиками, дралась с ними. С 12 лет "серьезно" занялась большим теннисом, завоевала 5-е место по России. Себя характеризует спокойной, но "балованной", даже если что-то запрещали, добивалась своего и делала так, как хотела. Книжки читать не нравилось, в свободное время гуляла, играла во дворе в футбол, хоккей. Курит последние 1,5 года, алкоголь не употребляет из-за "неприятного вкуса". Противоречия в себе ощутила в 10-11 лет, когда впервые понравилась девочка: "хотелось дотронуться" - это не испугало, восприняла как естественное для себя явление. До школы вынуждена была ходить в женской одежде, было неприятно одевать платье. С 10-11 лет сны, в которых видела себя мужчиной, дралась. С 15 лет подобные сюжеты в фантазиях. Было чувство зависти к мальчикам, с 15 лет называет себя "Тим". Рост груди с 13 лет, испытывала отвращение, стыд, надевала обтягивающие майки, чтобы не было видно. Месячные с 13 лет, первые восприняла со страхом, отвращением. Школьную форму носила до 5 класса, в период месячных -напряжение. Хотела быть водителем, но с 10-11 класса - врачом. В 6 классе ухаживал мальчик, однако его ухаживания были противны. Либидо с 14-15 лет, нравились девочки-ровесницы, снились ласки, как бы половые акты, при этом представляла, что у нее есть мужские половые органы. В 15 лет первый поцелуй с девочкой, в постели не раздевалась, было стыдно -"неприятно для себя". Всего было 10 партнерш, практиковала петтинг в активной роли, после 3-4 встреч "становится скучно". Оргазма никогда не испытывала. В 15 лет перенесла сотрясение головного мозга, сознание не теряла, отмечались тошнота, рвота. В 1996 г. была госпитализирована в ПБ №1 им. Алексеева после демонстративной суицидальной попытки (хотела выстрелить себе в висок из газового пистолета после конфликта с матерью по поводу смены пола). Со слов матери известно, что в детстве от сверстниц якобы ничем не отличалась, носила косы, женские платья. Были случаи, когда дралась во дворе с мальчишками, с 6-7 лет стала предпочитать брюки, спортивные рубашки, однако конфликтов из-за одежды не возникало. В 12 лет, когда начала расти грудь, мать обратила внимание, что она "неестественно плоская", узнала, что испытуемая перетягивает ее. Месячные переносила нормально. В 16 лет травма черепа, после которой заявила матери, что она - мужчина, и что хочет сменить пол. Стала более вспыльчивой. При настоящем комплексном сексолого-психолого-психиатрическом обследовании в Центре выявлено следующее. Соматическое состояние. Грудные железы развиты слабо, ареолы сосков 1,5 см. Оволосение лобка - горизонталь. Наружные половые органы развиты правильно. Эндокринологическое обследование: кортизол - 6, 24 (норма 6-30 мкг\дл), пролактин - 10,1 нг\мл (норма 1,9-25,9), ФСГ - 2,02 (норма 1-26), ЛГ - 1,6 мИЕдЛмл (норма 2-15 фс, 22-105 ее, 0,6-19 лс), эстрадиол 114,7 пг\мл (норма 25-221 фс, 83-690 ее, 26-408 лс); тестостерон - 0.8 нг/мл (норма 0.2-1.0 нг/мл). Неврологическое состояние. Левый глаз при конвергенции отходит, хуже оттягивает левый угол рта, сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, зоны расширены. Психическое состояние. В мужской одежде, движения угловатые, преобладает жестикуляция над позами. Мимика несколько обеднена. Мышление последовательное, с чертами обстоятельности. Настроение ровное. Утверждает, что иногда бывают мысли о самоубийстве, а в 1996 г. действительно хотела покончить с собой - "надоело непонимание окружающих". Определяет свое представление о транссексуализме как "несоответствие физиологического состояния моральному, нравственному". Впервые мысль о смене пола появилась в 13 лет, когда узнала об операциях. Однако поясняет, что в 6-Ю лет уже ощущала себя мальчиком, хотя описать ощущения этого периода времени не может. Если доверяла людям, то называла себя в мужском роде, если беседовала с малознакомым человеком, то - в женском. Если была одета в мужскую одежду, то всегда говорила о себе в мужском роде. Считает, что лучше быть мужчиной - "он сильный, независимый, нет месячных, не надо рожать, легче сделать карьеру, управлять семьей". Характеризует себя морально сильной, любящей управлять людьми. Заявляет, что, по ее мнению, "у женщин сила -достоинство, у мужчин слабость - недостаток". Отмечает, что раздеться не может ни при женщинах, ни при мужчинах. Считает, что грудь удалить надо обязательно, в отношении же половых органов она "подумает, посмотрит оперированных пациентов, так как боится причинить вред своему здоровью". В сексуальных контактах ищет удовольствие для себя, никогда не думала об удовольствии партнерши. Продуктивной психопатологической симптоматики не выявляется. Психологическое исследование. Легко идет на контакт, ориентируется в ситуации обследования, легко усваивает инструкции, трудности понимания заданий не отмечается, темп работоспособности ровный, признаков истощения в ходе выполнения заданий не отмечается. При исследовании мыслительной сферы наблюдается доступность высокого уровня обобщения с тенденцией к конкретно-ситуативным обобщениям. Полоролевая идентичность испытуемой характеризуется преобладанием маскулинных черт над фемининными (маскулинный тип по методике МиФ). В методике "кодирование" проявляется также идентификация с мужскими полоролевыми стереотипами - испытуемая устанавливает ассоциативные связи между понятиями "я"-"мужчина" ("бамбук" в графе "травянистое растение" - так как "его не так просто сломать"). Это также проявляется в методике МиФ, где "я-реальное" испытуемой практически пересекается с образом "мужчина должен быть". Однако полоролевые предпочтения испытуемой ("я-идеальное") в методике МиФ характеризуются сбалансированностью полоролевых качеств маскулинности/фемининности (андрогинный тип) и не соотносятся ни с мужскими, ни с женскими полоролевыми стереотипами. В то же время, в методике ЦТО испытуемая устанавливает цветоассоциативные связи между понятиями "я-идеал"-"женщина" (желтый цвет). Это может отражать стремление к эмоциональной идентификации с женским полоролевым стереотипом. Представления о полоролевых стереотипах достаточно дифференцированы и соответствуют культуральным - "мужчина" -маскулинный тип, "женщина" четко выраженный фемининный тип (по методике МиФ). При этом, мужской полоролевой стереотип больше соотносится с полоролевой идентичностью и полоролевыми предпочтениями испытуемой по сравнению с женским полоролевым стереотипом. Следует отметить что в методике "кодирование" описание образов "мужчины" и "женщины" отличается некоторой формальностью (описываются отличия между ними преимущественно по форме тела, атрибутивным предметам - помада и т.д.). В методике ЦТО испытуемая устанавливает цветоассоциативные связи между понятиями "женщина"-"сила"-"упорство"-"успех"-"активность" (желтый цвет), в то время как "мужчина"-"ребенок"-"нежность"-"мальчик"-"сочувствие"-"тепло" (красный цвет). Это может отражать отсутствие четких представлений о мужской и женской половых ролях при формальной усвоенности полоролевых стереотипов. При этом испытуемая отмечает большие трудности в отношении понимания внутреннего мира женщин - "они трудны для понимания (себе на уме), в то время как у мужчин все проще". Это может отражать недостаточную интериоризированность женской половой роли, при стремлении к идентификации с мужской половой ролью. Паттерны полоролевого поведения испытуемой недостаточно дифференцированы в ситуациях, релевантных половому самосознанию, и характеризуются преимущественным доминированием фемининных качеств. Сексуальные предпочтения (образ идеального и реального сексуальных партнеров) характеризуются выраженностью фемининных качеств и, находясь в "фемининном квадранте", соотносятся с образом "женщины" (м-ка МиФ). Однако в методике ЦТО образ реального сексуального партнера ассоциируется у испытуемой с образом "мужчины" (красный цвет), в то время как образ идеального сексуального партнера соотносится с образом "женщины" (желтый цвет). При выполнении модифицированного теста руки выражены трудности в установлении социальных контактов, тревожность в общении с окружающими (выражена директивность и демонстративность в общении). Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о маскулинности полоролевой идентичности испытуемой, идентификации с мужскими полоролевыми стереотипами; формальности и атрибутивности представлений о полоролевых стереотипах, соответствии образа "женщины" сексуальным предпочтениям испытуемой; недостаточной дифференцированности и фемининности паттернов полоролевого поведения. На основании изложенного комиссия приходит к заключению, что Ф.Х.Байчорова обнаруживает признаки транссексуализма, в связи с чем ей показана смена паспортного пола с последующим наблюдением и психокоррекцией у сексопатолога и психолога ГНЦ СиСП. Решение вопроса о хирургической коррекции целесообразно только после повторного обследования через 2 года.
Методики психологического исследования
SOC предусматривает такой этап реабилитации транссексуалов как период жизни в избранной половой роли до принятия решения о гормональной и хирургической коррекции. Пациент должен быть не только осведомлен о последствиях смены роли в семейной, профессиональной, межличностной, образовательной, экономической и юридической сферах жизни, но и сделать попытку приложить эти знания в реальной жизни. При принятии решения о начале этого этапа реабилитации врач должен оценить способности пациента обеспечить: 1) полную или частичную трудовую занятость; 2) учебу; 3) участие в общественно полезной деятельности; 4) комбинацию пп.1-3; 5) юридическое приобретение нового имени; 5) наличие документации о данном положении пациента. Рекомендуемая длительность этого периода до 2 лет.
Однако, хотя рекомендации по проведению данного этапа дает врач-психиатр или сексолог, когда и как его начинать решает сам пациент. Известны случаи, когда в процессе прохождения этого этапа больные отказываются от дальнейших этапов коррекции. Не следует такой отказ трактовать как аргумент против диагноза транссексуализма. Некоторые сексологи (Имелинский К., 1986) считают, что в этот период следует проводить и гормональную коррекцию половых признаков.
Не касаясь вопросов смены паспортного пола, которые будут освещены ниже, необходимо заметить, что анализ исследуемых историй болезни показал, что в большинстве случаев период в 2 года не выдерживается, в лучшем случае он длится не больше года. Только в 2 случаях имелись данные о том, что больные наблюдались у врача в течение этого периода, однако не было никакой информации о проблемах и трудностях, переживаемых пациентами в это время, и даже если наступали ухудшения психического состояния, то не раскрывались их причины. Только в 2 случаях проводились психокоррекционные мероприятия с участием психологов, у пациентов-москвичей. Причинами этого являлись как недоступность подобной помощи даже в городах - областных центрах вследствие отсутствия подготовленных специалистов, так и недостаточная работа с больными по разъяснению необходимости такого периода. В ряде случаев больные, уклоняясь от прохождения этого этапа вследствие оценки его как "ненужного барьера", добивались смены паспортного пола с целью дальнейшей безотлагательной хирургической коррекции пола в учреждениях коммерческой медицины. Некоторые больные обращаются к врачу, уже самостоятельно начав принимать гормоны.
Таким образом, представляется необходимым прежде всего закрепление разработанных SOC положений об этом этапе оказания медицинской помощи лицам с транссексуализмом, в нормативных документах МЗ РФ, с регламентацией его срока, проводимых мероприятий, лиц, ответственных за их проведение, необходимой медицинской документации, отражающей работу с пациентом в этот период с заключением о рекомендациях по поводу последующих этапов реабилитации с целью обеспечения преемственности оказания медицинской помощи. Рекомендации о начале гормональной коррекции в этот период должны рассматриваться как исключение прежде всего вследствие возможности наступления выраженных внешних изменений, иногда трудно обратимых.
В клиническом руководстве по моделям диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств (1999) содержится ряд положений о порядке смены паспортного пола, показаниях и противопоказаниях к этому этапу реабилитации. Решение о целесообразности изменения пола пациенту принимается специальной медицинской комиссией, состоящей из трех врачей-специалистов. Комиссия заседает 1 раз в месяц. Комиссия выносит одно из следующих решений: - изменить гражданский пол; - отказать в смене гражданского пола; - отложить решение до получения дополнительных сведений о пациенте; - провести хирургическую коррекцию пола. Показаниями для перемены пола служат: - невозможность психосоциальной адаптации пациента при сохранении пола врожденного; - высокая суицидоопасность; - отсутствие эндогенного психического заболевания; - отсутствие гомосексуализма как ведущего мотива для перемены пола; - отсутствие делинквентного поведения; - формирование противоположного полового самосознания с 5-7 лет; - окончание полового развития; - достаточная социальная зрелость. Противопоказаниями к смене пола являются: наличие эндогенного заболевания, гомосексуализма, трансвестизма, алкоголизма, наркомании, антисоциального поведения, тяжелого соматического заболевания, средней и тяжелой степени слабоумия.
Приведенные положения вызывают ряд принципиальных замечаний: 1) в пределах компетенции врачебной комиссии смена паспортного пола уравнивается с хирургической коррекцией, хотя с юридической точки зрения это разные вещи; 2) отсутствие каких-либо нарушений или поведенческих проявлений не может быть показанием к каким-либо медицинским мероприятиям; 3) не соблюдается принцип преемственности этапов медицинской помощи, т.к. решение комиссии формально никак не связано с предыдущими этапами; 4) не конкретизированы критерии окончания полового развития и тем более социальной зрелости.
Анализ имеющихся в историях болезни комиссионных заключений показывает, что практически во всех случаях в них указывается только диагноз без его обоснования, упоминается отсутствие признаков интерсексуальных состояний, констатируется наличие признаков дезадаптации без обоснования ее связи именно с психосексуальным конфликтом, не упоминается наличие сопутствующих психических расстройств, даже когда они диагностированы. Рассмотрение юридического аспекта проблемы смены паспортного пола и обоснование необходимости проведения в этих случаях экспертизы приведено в главе 5, здесь же необходимо остановиться на различии медицинских показаний к смене паспортного пола, гормональной и хирургической коррекции. Соглашаясь с К.Имелинским (1986) и рекомендациями SOC о смене гражданского пола как одном из мероприятий в период опыта реальной жизни в другой половой роли, подчеркнем обратимый ее характер, что делает возможным некоторое изменение медицинских показаний к ней.
