Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор
1.1. Нарушения половой идентичности 8-11
1.2. Терминология 11
1.3. Транссексуализм 12-18
1.4. Распространенность явления 18-19
1.5. Этиология нарушений половой идентичности 18 - 22
1.6. Современные концепции изучения половой идентичности 22-25
1.7. Психологические исследования нарушений половой идентичности 25-29
1.8. Связь нарушений половой идентичности с другой психопатологией 29 - 33
1.9. Этапы развития транссексуальных установок 33 -36
Глава 2 Материал и методы исследования
2.1. Материал исследования 37
2.2. Характеристика женщин основной группы 37-38
2.3. Методы психологического исследования 39-42
Глава 3 Результаты
3.1. Результаты первичной статистической обработки 43-60
3.2. Выделение типологических групп женщин с исследования нарушением половой идентичности 61
3.3 Клиническая характеристика групп женщин с нарушением половой идентичности 62 - 70
3.4. Психологические особенности групп женщин с нарушением половой идентичности по данным семантического дифференциала 71-95
3.5. Этапы формирования транссексуальных установок 96 - 99
Глава 4 Обсуждение результатов исследования 100 - 110
Выводы 111-114
Список литературы 115-125
Приложение 126
- Транссексуализм
- Психологические исследования нарушений половой идентичности
- Клиническая характеристика групп женщин с нарушением половой идентичности
- Этапы формирования транссексуальных установок
Транссексуализм
Термин «транссексуализм» образован из двух латинских корней: «trans» - «через» и «sexus» - пол. Таким образом, он обозначает перемену или инверсию пола. Впервые термин транссексуализм был введен в 1923 г. М. Hirschfield. Однако, более широко известна статья «Psychopathia Transexualis» D.O. Cauldwell, опубликованная им в 1949 г., поэтому большинство исследователей приписывают авторство ему. Но широкое распространение термин получил только в 1966 г. после опубликования Harry Benjamin работы «The Transsexual Phenomenon», тогда же в написании термина стали использоваться две «s». До этого момента при необходимости авторы использовали введенный М. Hirschfield в 1910 году термин трансвестизм.
Один из наиболее ранних примеров смены пола хирургическим путем -это случай Софии Хедвиг, которая с помощью врача превратилась в Германа Карла в 1882 году в Германии (Bullough V.L., Bullough В., 1993). Однако широкой огласке проблема транссексуальности подверглась лишь после того, как в прессе в 1963 году было опубликовано описание операции Кристины Иоргенсен (Jorgensen К.), жившей до этого как Джордж Иоргенсен. Полностью история Christine Jorgensen стала известна из автобиографии, опубликованной в 1967 году.
V. Sigusch, В. Meyenburg и R. Reiche (1979) описали ведущие симптомы транссексуальности на уровне феноменов и установили следующее.
1. Транссексуалы обладают внутренней убежденностью, что принадлежат к тому полу, который не дан им физически. Они убеждены, что заключены не в то тело, не отрицая, однако, анатомо-физиологической данности его. Несмотря на иногда значительную подмену реальности, транссексуалы обычно, то есть вне кризисных ситуаций, не проявляют никаких психопатогенных симптомов или реакций.
2. Физическая патология, касающаяся генетического, внешнего и внутреннего морфологического и постнатального гормонального уровней, а также вторичных половых признаков, встречается у транссексуалов так же часто, как и среди прочих душевнобольных.
3. Транссексуалы одержимы потребностью в изменении своего пола. Эту потребность порой можно проследить, начиная с раннего детства. Она носит постоянный характер, проявляется во все большей мере, становится все более утонченной, скорректированной и все более интенсивной, приобретая навязчивый и маниакальный характер, поглощая все другие потребности, и, возможно, является бесконечной, неутолимой никогда. Становясь взрослыми, транссексуалы настойчиво преследуют цель посредством гормональных препаратов, хирургических вмешательств, изменений имени и социального статуса личности, а также прочих мер изменить себя физически, закрепить юридически и приравнять в социальном отношении к лицам внутренне ощущаемого ими пола.
4. На специфические половые признаки собственного тела, особенно те, которым придается большое значение в культурной традиции, например пенис и борода у мужчины, груди и менструация у женщины, транссексуалы реагируют ненавистью и отвращением. С этими признаками они ведут постоянную внутреннюю и внешнюю борьбу.
5. Уже в детстве многие транссексуалы демонстрируют манеру поведения и восприятие, в общепринятом представлении сочетающиеся с другим полом. Особенно обращает на себя внимание «девчоночье» поведение у мальчиков и «мальчишеское» - у девочек. Даже если не доходит до открытой манеры такого поведения, то внутренне отвергаются те действия, которые рассматриваются как специфические для физически данного пола.
6. Кросс-дрессинг - ношение одежды другого пола - тоже зачастую случается уже в детстве и с годами прогрессирует. Только в исключительных случаях, и то временно, оно сопровождается сексуальным возбуждением, и у типичных транссексуалов служит, в отличие от трансвеститов, успокоению.
Помимо кросс-дрессинга, транссексуалы стремятся к превосходной имитации всех реакций, манер выражения и поведения, свойственных лицам желаемого пола, от способа мочеиспускания до выбора рода деятельности. Никто не соблюдает правил специфического для данного пола поведения более ревностно и более бескомпромиссно, чем они. При взрослении транссексуалы меняют половую роль в профессиональной и личной областях, вплоть до вступления в брак в новой половой роли. Такого рода трансформация зачастую особенно впечатляет тем, что перенимаются общепринятые представления о господствующих в культуре или уже отживших идеалах мужественности и женственности и утрированной формой их выражения.
7. В сравнении с центральной половой проблематикой осознанно пережитая сексуальность часто имеет подчиненное значение и в том случае, когда сексуальное желание и активность не снижены до асексуальности.
8. Транссексуалы решительно отвергают гомосексуальность, себя воспринимают как гетеросексуальных и желают вступать в связь только с несомненно, иной раз прямо-таки «безупречными», гетеросексуальными партнерами. Перверсии и перверсные проявления в течение продолжительного периода, не являющиеся выражением транссексуальности как таковой, встречаются у типичных транссексуалов редко.
9. В разговоре с врачами транссексуалы нередко производят впечатление холодно-отстраненных и лишенных эмоций, скованных, необщительных, напыщенных, выспренних и навязчиво одержимых, странно похожих один на другого, как бы «типизированных». Способность к самонаблюдению и переносу у них в значительной степени отсутствует.
Сопоставление и пробные толкования соответственно наталкиваются на пустоту.
10. Транссексуалы упорно отказываются от психотерапии. Кастрацию они воспринимают как естественную меру, а психотерапию - как противоестественную. С самого начала они дают понять обследующему, что ему не следует заботиться ни о чем другом, кроме их «полового превращения». Осознание собственной патологии, в общем, отсутствует. Трудности они воспринимают как привносимые извне. В отличие от классических перверсий транссексуал превращает свои страдания в достояние общественности.
11. Отношения с другими людьми у транссексуалов нередко нарушены, потому что нередко они лишены чуткости и чувства ответственности. Транссексуалы склонны или идеализировать прочих людей, или сильно недооценивать. Подобная поляризация в смысле «все или ничего» определяет переживания и поведение многих транссексуалов.
12. Если у транссексуалов появляется впечатление, что они не поняты в своем желании перемены пола или им препятствуют в этом, они часто реагируют на это с раздражением и агрессией, вплоть до тяжелых расстройств. Все транссексуалы выказывают тенденцию к психическому срыву в кризисных ситуациях. Тогда возникают попытки самоубийств или нанесения себе увечий, которые следует принимать всерьез.
После изменения пола некоторые транссексуалы испытывают сексуальное влечение к лицам своего «нового» пола. Согласно результатам одного из исследований, значительное число женщин, изменивших пол, испытывает влечение к лицам мужского пола. Эти данные способны привести в замешательство, поскольку здравый смысл подсказывает, что люди, готовые пройти через все мытарства, связанные с искусственным изменением пола, решаются на этот шаг для того, чтобы получить возможность заниматься сексом с лицами теперь уже противоположного пола. По существу, эти данные напоминают нам о том, что тендерная идентичность и сексуальная ориентация являются вполне независимыми элементами человеческой сексуальности. Транссексуалы, изменившие свой пол, могут быть гетеросексуалами, геями, лесбиянками или бисексуалами (Coleman F., Bockting W., Gooren L.J.G., 1993).
Психологические исследования нарушений половой идентичности
С изменением: системы- половых ролей многие традиционные психологические различия; между полами, на которых основываются стереотипы маскулинности фемининности исчезают или резко уменьшаются, а сами эти образы: становятся; менее, полярными И; однозначными чем раньше. При этом определенные существенные различия в характере деятельности; направленности; интересов и протекании психических процессов у мужчин и женщин: сохраняются. Соответственно изменяется и содержание категорий маскулинности: и фемининности в теоретической психологии. Так, раньше он считались, строго дихотомическими, взаимоисключающими, причем каждое отступление от норматива воспринималось как патология или шаг. в направлении к ней. Маскулинность и фемининность рассматривались как простой; биполярный конструкт. Это означает, что если человек имеет высокие показатели маскулинности, то его показатели фемининности должны быть низки. Такая модель определяется как континуально-альтернативная. В этой модели связь параметров маскулинности и фемининности отрицательна. Затем жесткий нормативизм уступил место идее континуума маскулинно-фемининных свойств. На этой основе западные психологи в 30—60-х годах сконструировали несколько специальных шкал для измерения маскулинности—фемининности (М/Ф) (например, шкала в MMPI). Все эти шкалы предполагают, что индивиды могут различаться в пределах какой-то нормы по степени М/Ф. Однако сами эти свойства представлялись альтернативными, взаимоисключающими: высокая маскулинность должна коррелировать с низкой фемининностью и наоборот (альтернативная модель). Вскоре, однако, выяснилось, что далеко не все психические качества поляризуются на М/Ф. Кроме того, разные шкалы (интеллекта, эмоций, интересов) не совпадают: индивид высокомаскулинный по одним показателям, может быть весьма фемининным по другим (Кон И.С., 1988,КлецинаИ., 1998).
Новые, более совершенные тесты рассматривают М/Ф уже не как альтернативы, полюсы одного и того же континуума, а как независимые измерения. Сравнение показателей одного и того же индивидуума по шкалам М/Ф позволяет вычислить степень его психологической андрогинности (андрогинными считаются индивиды с выраженными маскулинными и фемининными чертами, что позволяет им менее жестко придерживаться по-лоролевых норм и свободнее переходить от традиционных женских занятий к мужским и т.д.). Так, в опроснике S. Вем (Bern Androgyny Scale) связь между этими параметрами находится в пределах нуля. На крайних полюсах выраженности М- и Ф-показателей между ними существуют отношения взаимоисключения, а при средней выраженности этих показателей между ними возникают отношения взаимонезависимости. Иначе говоря, лишь только для полюсов параметров М/Ф валидна континуально-альтернативная модель, а при их средней выраженности - ортогональная, когда маскулинность и фемининность взаимонезависимы.
В настоящее время исследователи пришли к согласию в том, что психологический пол индивида не ограничивается осознанием себя как представителя определенного пола или выраженностью маскулинности и фемининности. На смену концепциям о независимости полотипических качеств приходят модели, рассматривающие половую идентичность как совокупность множества факторов: полотипических установок, коррелирующего с полом поведения, интересов, физических атрибутов, которые в целом определяют собственно половую идентичность индивидуума (Heilbrun А., 1981; Spence J.T., 1993; Koestner R., Aube J., 1995).
J. Money (1977) отмечал, что не существует психологического теста, или же комбинации тестов для диагностики транссексуализма. С его точки зрения психологические тесты применяются с целью исключить сопутствующие диагнозы, в частности депрессию, расстройства мышления, ухудшение умственной деятельности, или расстройства психиатрического характера.
Однако существует множество исследований, посвященных психологическому тестированию транссексуалов. Так, Е. McCauley и А. Ehrhardt проводили сравнение 15 женщин-транссексуалов и 15 лесбиянок. Результаты показали, что эти группы не отличались по уровню интеллекта, хотя лесбиянки имели более высокие показатели вербального IQ, чем транссексуалы. Различия обнаружились при выполнении методики «Рисунок человека» и шкалы андрогинности S. Вем (Bern Androgyny Scale). У группы транссексуалов доминировали ригидные стереотипы половой роли по сравнению с лесбиянками, чьи представления об этой роли оказались более андрогинными.
Е.Т. Соколова привела результаты применения проективных методов для исследования искажений полового самосознания и образа физического «Я» у женщин-транссексуалов (методики: косвенное исследование самооценки, ТАТ, Дембо-Рубинштейн, «Рисунок человека»). По результатам исследования у транссексуалов выражены: повышенная степень конфликтности в сфере сексуальных ориентации, высокий уровень притязаний, ориентированный на маскулинный эталон. Образ физического «Я» характеризуется крайне низкой когнитивной дифференцированностью, негативной эмоциональной оценкой своего телесного облика, неуверенностью в себе, трудностями самоконтроля телесных побуждений.
С.Н. Ениколопов, Н.В. Дворянчиков (2001) исследовали восприятие транссексуалами образа собственного тела. Ими был использован тест интегрированного восприятия образа тела (Sensory Integration Body Imagery Test). Установлено, что у женщин-транссексуалов тратится меньшее время при восприятии гениталий и большее время в областях головы, груди, рук, предплечий и ног. По мнению исследователей, это может отражать значимость видимых областей тела в межличностных контактах и сексуальном поведении.
С.Н. Мативосян (2004) разработал методику на основе теории Фельденкрайза с целью исследования пациентов с расстройствами половой идентичности. В итоге пациенты поделились на четыре группы: 1. маскулинный образ тела; 2. фемининный; 3. андрогинный; 4. бесполый.
Б.М. Ворник, Т.В. Говорун, Н.С. Кроль (1996), изучая особенности полоролевого и сексуального поведения транссексуалов, использовали наряду с традиционными методиками (MMPI, методика Леонгарда-Шмишека, 16-факторный опросник Кэттелла), опросник Беем (Bern Androgyny Scale). По результатам исследования авторы заключают, что независимо от биологических факторов в раннем онтогенезе транссексуалов в той или иной степени наблюдалась патология полового воспитания или отсутствие адекватного образа полоролевого поведения.
При исследовании пациентов с транссексуальной симптоматикой с использованием теста MMPI отмечались противоречивые результаты. Некоторые исследователи отмечали выраженные патологические черты (Langevin R., Paitich D., Steiner В., 1977), другие же отмечали «поразительно» нормативные результаты в транссексуальной группе (Tsushima W., Weddinng D.5 1979).
L. Lothstein в своем обзоре (1984) приводит 41 публикацию по применению тестовых методов. В данной публикации L. Lothstein критикует применение психометрических методов, происходящее зачастую без определенной концепции, так же как и необдуманные ссылки на отдельные результаты тестирования и вытекающие из них решения о необходимости лечения. Автор считает, что проективные методы тестирования обладают большей ценностью чем объективные методы тестирования и клиническое интервью, поскольку позволяют выделить относящиеся, к пограничной структуре глубокие дефекты пациентов с транссексуальной симптоматикой.
Ф. Пфэффлин (2002) в выводах своего исследования транссексуалов говорит о том, что «явления психоневротизма, оцениваемые психометрическими методами, не являются фиксированными свойствами личности, а представляют собой переменную величину; при этом стадия лечения играет решающую роль. Чем дальше продвинулось лечение по изменению пола, тем ближе профиль, к норме». Так же он отмечает, что пациенты описывали себя перед лечением так, как они себя ощущали, а именно: людьми с внутренними конфликтами, которые есть и у других психоневротических пациентов; после же лечения - личностями, которые по сравнению с тем, какими они были раньше, обладают гораздо более высокой психической стабильностью.
Клиническая характеристика групп женщин с нарушением половой идентичности
В первую группу вошли женщины с транссексуализмом - 67 человек (60%). Средний возраст - 22 года, возрастной диапазон от 15 до 35 лет. Образование - высшее: 63%, среднее специальное - 37%. В профессиональной деятельности доминировали мужские профессии: 65 женщин (97%) (инженеры машиностроения, технологи деревообработки, программисты, краснодеревщики, сборщики мебели и др.), 2 женщины (3%) имели педагогическое образование (физика и математика), по специальности не работали (были менеджерами). На рабочем месте, в основном, испытывали дискомфорт, т.к. окружающим были известны их паспортные данные. После коррекции пола в 94% случаев намеревались перейти на другую работу. Женщины из этой группы идентифицировали себя с мужчинами, отвергали свою телесность и имели формально гомосексуальную направленность влечения. Внешне выглядели по-мужски, говорили о себе в мужском роде, просили называть их мужским именем, носили мужскую одежду, имели маскулинную пластику движений. В сексуальных отношениях не позволяли своим партнершам прикасаться к своим половым органам и груди, воздерживались от мастурбационной активности, сексом чаще всего занимались в нижнем белье. Так же для них были характерны гиперсоциальность, ригидность установок, стеничность, ярковыраженное негативное отношение к гомосексуальности. Психотерапевтическое вмешательство по возможностям было ограничено.
Выписка из истории болезни женщины с транссексуализмом .
Пациентка И., 20 лет. Из анамнеза: Родители придерживались жесткого стиля воспитания, физических мер воздействия. Наследственность явно не отягощена. Раннее развитие без особенностей. С детства больше общалась с отцом. Посещала детские дошкольные учреждения, стремилась предпочтительно общаться с мальчиками. В 5 - 6 лет стала одеваться в мужскую одежду, пыталась «по-мужски» мочиться. Тогда же заявила матери, что хочет быть мальчиком и сменить имя. Примерно с 3 - 4 лет заявила, что не хочет быть девочкой, «я мальчик Петя» (данные подтверждены родителями). Училась хорошо, любимыми предметами были история и иностранный язык, геометрия. С раннего подросткового возраста (12 лет) присутствовал страх, что понравится какому-либо мальчику. В 13 лет коротко постригла волосы. С 14 лет представляется мужским именем. О себе в мужском роде открыто стала говорить с 14 лет. Нравилось чертить, рисовать различные конструкции и трансформеров. Мечтала быть военным или летчиком-истребителем. Месячные с 12 лет, регулярные установились в течении полугода. Были попытки скрыть от всех наступление полового созревания, перебинтовывала грудь. Предпочитала носить свободные свитера, брюки. Эротические сны с 11 лет, видела себя в активной роли в отношениях с девочками. С 13 - 14 лет возникли сексуальные чувства к девушкам. Оргазм в 13 лет во сне, когда снился половой акт с девушкой, во сне видела и ощущала себя юношей. С 13 лет собственное тело снится как мужское. В 14 лет сказала друзьям, что сделает операцию, попросила называть себя Ильей. Мысли о возможности «исправиться, стать как все» возникали только в 12 лет. Мастурбационную активность отрицает. С 17 лет сексуальные контакты, полностью не раздевалась, не позволяла прикасаться к своим гениталиям. Постоянных сексуальных партнерш не было, гетеросексуальных контактов не было. Заявляет, что не хочет стабильных отношений до операции. После школы поступила в педагогический колледж (по настоянию родителей), на данный момент работает сборщиком мебели. Планирует после коррекции пола окончить ВУЗ по технической специальности. В 16 лет несколько раз посещала сексологический центр, обследование не проходила. Гормональную терапию не получала.
Психический статус: в ясном сознании, ориентирована верно, на вопросы отвечает по существу. Говорит грубым голосом, одета в мужскую одежду. Говорит о себе в мужском роде. Представляется именем Илья. Фон настроения несколько снижен. Интеллектуально в пределах нормы, память и внимание не снижены. Без агрессивных и суицидальных тенденций. Аутоидентификация с лицами мужского пола. Сексуальное влечение по гомосексуальному типу. К лесбиянкам относится негативно, отрицает возможность сексуальных отношений с гомосексуальной женщиной: «им нужны женщины, а я мужчина». Устойчивое желание сменить пол с 14 лет. Бреда, обманов восприятия не обнаруживает.
Психологическое исследование: отмечается хорошая степень активности, хороший уровень мотивации и деятельности, пластичность установок, преобладание традиционно мужских черт в поведении и адаптации. Не выявляются нарушения органического и процессуального характера. На момент обследования выраженных признаков какой-либо акцентуации не выявляется. Семантический дифференциал показывает аутоидентификацию с мужчинами, «Я-идеальное» по мужскому типу, сексуальное влечение по гомосексуальному типу, лесбиянки оцениваются крайне низко, собственная телесность воспринимается негативно.
Гинеколог: здорова.
По окончании двухлетнего наблюдения, обследования и психотерапевтической работы поставлен диагноз: Транссексуализм. Выдана справка с подтверждением диагноза и отсутствия противопоказаний со стороны психического статуса для хирургической и паспортной коррекции пола.
Во вторую группу вошли женщины с транссексуальными установками, не достигающими уровня транссексуализма — 35 женщин (31%). Средний возраст - 24 года, возрастной диапазон от 19 до 37 лет. Образование - высшее: 46%, среднее специальное - 54%. В профессиональной деятельности доминировали мужские профессии: 74% (25 женщин); 26% (10 женщин) имели профессии, у которых не было выраженной тендерной специфичности. У них, наряду с наличием транссексуальных установок (идентификации себя с мужчинами, отвергания собственного тела и желания сменить пол на противоположный), на первый план выходили психологические проблемы. Они заключались в нечетком разделении образа собственного Я и своего тела, сензитивности, повышенной тревожности, желании «разобраться в проблеме». Эти женщины более активно искали помощи у врача. Внешне они выглядели по-мужски, носили мужскую одежду, о себе говорили в мужском роде, более спокойно относились к тому, что врач называет их паспортным именем. В сексуальных отношениях, хотя они и декларировали негативное отношение к гомосексуальным женщинам, допускали контакты с лесбиянками. В большинстве случаев они не отрицали мастурбационную активность и позволяли партнершам прикасаться к их груди и наружным половым органам. Желание изменить пол, в результате психотерапевтической работы, поддавалось коррекции.
Выписка из истории болезни женщины с транссексуальными установками, не достигающими уровня транссексуализма.
Пациентка К., 24-х лет. Из анамнеза: Наследственность явно не отягощена. Беременность, роды без осложнений. Примерно с трех лет родители стали отмечать, что их дочь старается вести себя «как мальчик», отказывается надевать платья, предпочитает проводить время в мальчишеских компаниях. Просьб называть мужским именем не было. В шесть лет попросила сделать себе короткую стрижку. В школу пошла с семи лет. Успевала всегда хорошо. В школе занималась баскетболом, волейболом. Месячные с 13 лет, через полгода установились регулярные. Формирование вторичных половых признаков по женскому типу и появление месячных переживала негативно. Мастурбационная активность с 12 лет. Первая влюбленность - в 12 лет, в учительницу. Первый сексуальный опыт с одноклассницей, в 15 лет. Желание произвести хирургическую коррекцию пола возникло в 18 лет. По окончании школы поступила в ВУЗ по специальности инженер-технолог деревообработки.
Психический статус: В ясном сознании, ориентирована верно. Контактна, на вопросы отвечает по существу. Фон настроения ровный.
Интеллектуально-мнестические функции в пределах возрастной нормы. Аутоидентификация с лицами мужского пола. Сексуальное влечение по гомосексуальному типу. Желание изменить пол устойчивое, с 18 лет. Без опасных тенденций. Бреда, обманов восприятия не обнаруживает. Гормональную терапию не получала.
Этапы формирования транссексуальных установок
Стоит заметить, что довольно часто для «ускорения постановки диагноза» и «положительном решении вопроса о смене пола» пациенты предъявляют недостоверные данные о себе (Money J., 1984). С целью минимизации подобных случаев была разработана методика поэтапного сбора анамнеза, которая заключается в следующем: 1. Пациентку просят написать «сочинение» о своей жизни, в котором просят отобразить наиболее значимые события в жизни; 2. После завершения психологического тестирования, которое обычно занимает около месяца, начинается непосредственный сбор анамнеза; 3. Далее происходят встречи с родственниками и близкими пациенток, у которых тоже собираются сведения о жизни пациентов.
На основании анализа жизнеописания пациентов, бесед с родственниками, поэтапного сбора анамнеза были выделены следующие этапы формирования транссексуальных установок.
Первые воспоминания о своем отличии от окружающих относились к периоду между 2 и б годами. В этом возрасте выявлялись два варианта проявления синдрома отвергания пола. Первый можно отнести к, так называемому, «ядерному» транссексуализму. Он проявлялся в идентификации себя с мальчиками, в желании иметь мужское имя, одеваться в одежду противоположного пола, в «мальчишеском» поведении, обнаруживался в типичных мужских полоролевых установках. Так же категорически отвергалось обращение к себе в женском роде. Подобная инверсия воспринималась комфортной и желательной, а поведение соответствующее своему анатомическому полу оценивалось как чуждое и навязываемое. Второй вариант синдрома отвергания пола в этом возрасте протекал более мягко и его можно соотнести с проявлением недифференцированной половой идентичности, смещенной в маскулинную сторону. На когнитивном уровне такие пациенты воспринимали себя соответственно анатомическому полу, а свои особенности проявляли только на поведенческом уровне. В последующем развитии при этом варианте возможно формирование или транссексуальных установок, не достигающих уровня транссексуальности или гомосексуального влечения с нарушением или без нарушения половой идентичности.
Со стороны родителей, воспитателей детских дошкольных учреждений в целом такое поведение детей рассматривалось негативно, однако особого внимания ему не придавалось. Сверстники же вообще не придавали этому значения, и пациенты легко принимались в компанию мальчиков. Данный период можно рассматривать как первичную психосексуальную аутоидентитификацию с представителями противоположного анатомического пола.
С 7 до 12 лет идет время «относительного затишья». Ни родители, ни сверстники практически не обращали внимания на наличие отклонений в поведении детей, а пациенты не сообщают чего-либо значимого.
Подростковый возраст субъективно оценивался, как «крайне тяжелый». Его можно разделить на несколько этапов: становления «телесного Я»; понимания атипичности своего сексуального влечения; принятие своего сексуального влечения; окончательной идентификации с противоположным полом.
Стадия становления образа «телесного Я». На первый план выходило восприятие своего тела. Развитие вторичных половых признаков по женскому типу воспринималось негативно, подростки с отвращением относились к появлению менструаций, внешне старались выглядеть, как "настоящие" мужчины. Таким образом, восприятие своего тела формировалось с выраженной негативной его оценкой.
Стадия понимания атипичности своего сексуального влечения.
В это время приходила первая влюбленность в представительниц своего пола, которая - сначала воспринималась как запрещенная и ненормальная. Происходило понимание атипичности своей сексуальной ориентации. Подростки старались скрыть от окружающих свои чувства, находились в смятении из-за невозможности кому-либо открыться, быть осмеянными и непонятыми. Испытывали страх и тревогу.
Стадия принятия своего сексуального влечения. Подростки признавали свою направленность влечения к лицам женского пола, как свершившийся факт. Основные сложности во взаимоотношениях возникали со сверстниками, так как они жестко «требовали» типичного полоролевого поведения. Около 86% обследуемых делали попытки вести себя нормативно: одевались в женскую одежду, вступали в сексуальный контакт с лицами противоположного пола (52%), но это приводило только к неприятию себя в женской роли и утверждению в гомосексуальности своего влечения. Из-за внутреннего конфликта и по причине невозможности соответствовать традиционной модели у подростков развивались астенические реакции, депрессивные состояния (71 %), возникали суицидальные мысли и намерения, совершались попытки самоубийства (58%). На данной стадии подростки особо остро нуждались в психотерапевтической помощи, часто сочетающейся с медикаментозной терапией. Психотерапевтическая поддержка должна заключается, прежде всего, в предоставлении полной информации о феномене нарушений половой идентичности, возможных вариантах развития транссексуальных установок, а так же в проведении попыток примирения пациентов с их врожденным полом. Для всех групп женщин с синдромом отвергания пола предыдущие две стадии проходят без значимых отличий.
Стадия окончательной идентификации с лицами противоположного пола. В группе женщин с истинным транссексуализмом данный этап сопровождался «размежеванием» с гомосексуальностью и формированием крайне негативного отношения к гомосексуалистам. Пациенты начинали воспринимать себя «мужчинами с женским телом». Формировались жесткие гиперсоциальные установки, присущие мужчинам. В среднем в 17 лет приобретался сексуальный опыт с представителями своего пола, который оценивается положительно. К 21-24 годам пациентки создавали постоянные союзы с женщинами, успешно выполняя социальные роли мужей и, нередко, отцов. Тем не менее, оставался психологический дискомфорт, как правило, связанный с социальной сферой (паспортный пол, устройство на работу, недостаточно открытые контакты с окружающими) и сексуальной неудовлетворенностью. Женщины, вошедшие в третью группу, не формировали на данном этапе негативного отношения к гомосексуальности (допускали сексуальные контакты с лесбиянками, проводили много времени в их компаниях), хотя психологически воспринимали себя как мужчин, и на поведенческом уровне демонстрировали маскулинное поведение.
Стадия идентификации с транссексуалами. К моменту ее наступления формировался набор симптомов, соответствующих «диагностическим критериям» транссексуализма, приведенным в МКБ-10. Возможность хирургической коррекции пола воспринималась, как единственно приемлемый выход из ситуации. Обнаруживалось стремление к объединению и общению с людьми, имеющими сходные проблемы. В этом кругу они получали информационную поддержку, возможность открыто обсуждать свои переживания. Возраст наступления этой стадии различен, колеблется в среднем от 15 до 26 лет. Подобный разброс объясняется в первую очередь тем, что пациенты с истинным транссексуализмом проходят идентификацию с транссексуалами обычно раньше и, наоборот, гомосексуальные женщины с нарушением половой идентичности позже. Также имеет существенное значение разная степень личной информированности.
![Медико-социальная реабилитация женщин с нарушениями репродуктивного здоровья (комплексное социально-гигиеническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4443/198585.png "Медико-социальная реабилитация женщин с нарушениями репродуктивного здоровья (комплексное социально-гигиеническое исследование) [Электронный ресурс] Соломатин Дмитрий Викторович")
