Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 . Современные представления о здоровье женщин в пери- и по стменопаузе 1.1.Метаболический синдром у женщин в пери- и постменопаузе 13
1.1.1 .Инсулинорезистентность в пери- и постменопаузс 15
1.1.2. Ожирение впери- и постменопаузе 19
1.2. Современные представления о лечении метаболического синдрома ГЗ.Современные представления о заместительной гормональной терапии
ГЛАВА 2. Общая характеристика материала и методы исследования 39
2.1 .Краткая характеристика пациенток 39
2.2.Методы исследования 45
2.3.Статистическая обработка результатов исследования 55
ГЛАВА 3. Роль различных режимов в коррекции климактерического синдрома и психоэмоционального статуса у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом
3.1.Оценка влияния заместительной гормональной терапии на тяжесть климактерия у женщин с менопаузальным метаболическим синдро мом
3.2. Оптимизация психоэмоционального статуса у женщин с мено паузальным метаболическим синдромом на фоне различных режимов за местительной гормональной терапии 67
З.З.Заключение 80
ГЛАВА 4. Роль различных режимов ЗГТ в коррекции менопаузального ме таболического синдрома 84
4.1.Влияние заместительной гормональной терапии на ожире ние
4.2. Роль заместительной гормональной терапии в коррекции инсу линорезистентности 88
4.3. Влияние заместительной гормональной терапии на углеводный обмен 97
4.4.Изменение параметров липидного обмена на фоне различных режимов заместительной гормональной терапии 101
4.5 .Заключение 109
ГЛАВА 5. Влияние различных режимов ЗГТ на фактор некроза опухоли-а и интерлейкин-6 у женщин с менопаузальным метаболическим синдро мом 112
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов 123
Выводы 141
Практические рекомендации 142
Указатель литературы
- Ожирение впери- и постменопаузе
- Современные представления о лечении метаболического синдрома ГЗ.Современные представления о заместительной гормональной терапии
- Оптимизация психоэмоционального статуса у женщин с мено паузальным метаболическим синдромом на фоне различных режимов за местительной гормональной терапии
- Влияние заместительной гормональной терапии на углеводный обмен
Введение к работе
Актуальность проблемы
Основными стратегически мим целями Всемирной Организации Здравоохранения являются: обеспечение справедливости в отношении здоровья, улучшение качества жизни, увеличение продолжительности здоровой жизни и продление сроков жизни (ВОЗ, 1997).
Повышение продолжительности жизни будет бесплодным достижением, если оно не будет сопровождаться эквивалентным или даже более выраженным увеличением числа лет жизни с хорошим состоянием здоровья и с неограниченными физическими, психическими и интеллектуальными возможностями (ВОЗ, 1997). Поэтому, показатели продолжительности жизни должны быть дополнены оценкой среднего числа лет здоровой жизни, когда люди могут ею наслаждаться.
Развитие патологических процессов в каждом конкретном случае происходит на фоне изменений реактивности основных гомеостатических систем. Нормальное функционирование организма невозможно, если адаптационные системы находятся в состоянии истощения. Особенно важно оценивать состояние этих систем, в так называемом, переходном периоде жизни женщины - перименопаузе, представляющем собой пограничное состояние между нормой и патологией и сопровождающемся напряжением регуляторных механизмов по поддержанию гомеостаза (И.О. Крыжановская, 2000).
Качество жизни женщин в пери- и постменопаузе страдает не только из-за климактерических нарушений, но и по прич |ГГцЩ?^ДЦШЦILfflflflgBa»ий, таких
как сердечно-сосудистые, сахарный диабет 2 типа, ожирение. Для женщин в пери-и постменопаузе характерны некоторые черты метаболического синдрома, а именно, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, прибавка массы тела с формированием абдоминального ожирения, дислипидемия и др. (В.П. Сметник и соавт., 2001; Spencer СР., etal, 1997; Genazzani A.R., 2001). В связи с этим, в литературе появился термин "менопаузальный метаболический синдром" (ММС) (В.П. Сметник, 2001; Н.Г. Шестакова, 2001; Despres J.P., 1993; Spencer СР., etal, 1997). Обращает на себя внимание тесная взаимосвязь сердечно-сосудистых и метаболических нарушений, прогрессирующих у женщин в менопаузе.
Поскольку пик заболеваемости сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом, ожирением приходится на период угасания гормональной функции яичников, можно полагать, что этиологическим фактором возникновения всех обменных нарушений является снижение уровня половых гормонов. В связи с этим, логично использовать заместительную гормональную терапию в комплексном лечении этих заболеваний у женщин в пери- и постменопаузе (О.Д. Стеколыцикова, 1999; В.П., В.П. Сметник, В.П. Кулаков, 2001; Eaker E.D. et al, 1993; Genazzani A.R.,2001).
Заместительная гормональная терапия, применяемая для коррекции климактерических расстройств, приводит также к улучшению физического и психологического состояния женщин, повышает их качество жизни (Е.М. Вихляева, 2000; И.О. Крыжановская, 2000; СБ. Маличенко, 2000; ЯЗ. Зайдиева, 2001; АА Кириченко и соавт., 2001; И.А Краснова и соавт., 2001; О.Е. Локтионова и соавт., 2001; В.П. Сметник, Kloosterboer H.J., 2003; MA. Репина, 2001; Genazzani AR., 2001).
Дальнейшее изучение патогенетических аспектов менопаузального метаболического синдрома позволит уточнить механизмы развития ММС и разработать адекватные схемы для его комплексной терапии у женщин в пери- и постменопаузе.
Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования, целью которого явилось изучение особенностей течения климактерического синдрома и оценка эффектов различных режимов заместительной гормональной терапии у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Провести сравнительный анализ особенностей течения климактерического синдрома у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом и без метаболических нарушений,
Исследовать особенности психоэмоциональных расстройств у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом.
На основании изучения состояния углеводного и липидного обменов, а также чувствительности тканей к инсулину, выявить наиболее ранние маркеры менопаузального метаболического синдрома.
Выявить закономерности выработки провоспалительных цитокинов, синтезируемых в абдоминальной клетчатке (интерлейкина-6 и туморнекротического фактора-р^у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом.
5. Провести сравнительный анализ эффектов различных режимов ЗГТ у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом.
Научная новизна работы
Впервые показана значимость определения стимулированного глюкозой иммунореактивного инсулина, а также расчета стимулированного индекса Саго в ранней диагностике инсулинорезистентности у женщин в пери- и постменопаузе.
Впервые оценено значение провоспалительных цитокинов (интерлейкина-6 и туморнекротического фактора-а) в патогенезе менопаузального метаболического синдрома.
Впервые изучено влияние монотерапии эстрогенами (17р-эстрадиол) и комбинированной ЗГТ (17р-эстрадиол + дидрогестерон) на стимулированную глюкозой концентрацию иммунореактивного инсулина в крови и на стимулированный индекс Саго у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом.
Впервые изучено влияние монотерапии эстрогенами (17Р-эстрадиол) и комбинированной ЗГТ (17р-эстрадиол + дидрогестерон) на концентрацию интерлейкина-6 и туморнекротического фактора-а в сыворотке крови у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом.
Практическая значимость работы
Наличие менопаузального метаболического синдрома у женщин, включенных в исследование по антропометрическим параметрам, полностью подтвердилось уровнем концентрации иммунореактивного инсулина и величиной индекса Саго.
Для выявления скрытых нарушений в углеводном обмене у женщин в пери-и постменопаузе необходимо выполнение орального глюкозотолерантного теста, который позволяет на ранних этапах выявить нарушение толерантности к глюкозе в группе высокого риска по развитию сахарного диабета. Ранняя диагностика определяет своевременное начало коррекции нарушений углеводного обмена и профилактирует диабетические осложнения.
Для более раннего выявления инсулинорезистентности необходимо проведение орального глюкозотолерантного теста с определением инсулина через 2 часа после нагрузки глюкозой.
Комбинированная заместительная гормональная терапия, содержащая 17р-эстрадиол и дидрогестерон, способствует уменьшению висцерального ожирения, снижению гиперинсулинемии, инсулинорезистентности, а также положительно влияет на углеводный и липидный обмен, в связи с чем этот режим ЗГТ может быть рекомендован женщинам с менопаузальным метаболическим синдромом в перименопаузе и после субтотальной гистерэктомии.
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в работу отделения эндокринологии областной клинической больницы г. Ростова-на-Дону, женской консультации поликлиники № 16 г. Ростова-на-Дону.
Основные положения диссертации используются в лекционных курсах, практических и семинарских занятиях на кафедре акушерства и гинекологии № 3 ФПК РостГМУ.
Результаты исследования использовались при подготовке клинико-диагностических стандартов в гинекологии.
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Основные положения работы представлены на Научно-практической конференции терапевтов ЮФО «Формулярная система, Стандарты России в клинике внутренних болезней» (Ростов-на-Дону, 2003г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003), на международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (Москва, 2003).
В завершенном виде диссертация апробирована на конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии № 3 ФПК РостГМУ и на заседании Ростовского общества акушеров-гинекологов, эндокринологов.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
Результаты исследования показали высокую информативность ОПТ с исследованием иммунореактивного инсулина натощак, и через 2 часа после нагрузки глюкозой, что способствует ранней диагностике нарушений в углеводном обмене и инсулинорезистентности.
Показана роль провоспалительных цитокинов ТНФ-а и ИЛ-6 и значение «адипозо-инсулиновой оси» в развитии менопаузального метаболического синдрома.
Применение монотерапии эстрогенами в течение шести месяцев не приводит к изменению антропометрических параметров, отражающих абдоминальное ожирение, не усугубляет инсулинорезистентность, улучшает показатели углеводного обмена, способствуя переходу нарушенной толерантности к глюкозе в норму, снижает уровень триглицеридов в крови.
Патогенетически обоснованной терапией климактерических расстройств у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом в перименопаузе и после субтотальной гистерэктомии является комбинированная ЗГТ, в составе 17-р эст-радиола и дидрогестерона, которая способствует уменьшению выраженности абдоминального ожирения, снижению гиперинсулинемии, уменьшению инсулинорезистентности, благоприятно влияет на углеводный обмен, нивелируя нарушение толерантности к глюкозе и липидный обмен, повышая уровень холестерина липопротеидов высокой плотности и снижая гипертриглицеридемию и уровень холестерина липопротеидов низкой плотности.
Объем и структура диссертации
Ожирение впери- и постменопаузе
В 1988г. G. Reaven описал симптомокомплекс, включавший гиперин-сулинемшо, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), гипертриглицериде-мию, низкий уровень холестерина липопротеннов высокой плотности (ХС -ЛПВП) и артериальную гипертензию под названием "синдром X". Он впервые выдвинул гипотезу о том, что нарушения, объединенные рамками синдрома, связаны единым происхождением - инсулинорезистентностыо и компенсаторной гиперинсулинемией, а также отметил важность описанных изменении для развития ишемической болезни сердца (Reaven G.M., 1988). Reaven не отнес абдоминальное ожирение к числу обязательных признаков синдрома. Однако, уже в 1989 г. N. Kaplan, описав "смертельный квартет", определил абдоминальное ожирение, наряду с НТГ, артериальной гипертен-зией и гипертриглицеридемией, в качестве существенной составляющей синдрома (Kaplan N., 1989). Более поздние работы G. Reaven и других исследователей показали и подтвердили тесную связь абдоминального ожирения с инсулинорезистентностыо, другими гормональными и метаболическими нарушениями, которые в большинстве своем являются факторами риска развития сахарного диабета 2 типа и атеросклеротическпх заболеваний (Reaven G.M., 1995; Reaven G.M., 2000; Groop 1., Orho-Melander M., 2001). Наконец, некоторые авторы предлагают включать в синдром и такие проявления, как нарушения в свертывающей системе крови, гиперурикемию и ночное апное (М.М. Гинзбург, Г.С. Козупица, 1997; Ж.Д. Кобалава, 2000; Reaven G.M., 1995; Lavie P., Hoffstein V., 2001). Комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений в основе которых лежит инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, в литературе известен под названиями: метаболический трисиндром, полиметаболический синдром, синдром "изобилия", метаболический синдром, синдром X, "смертельный квартет", гормональный метаболический синдром, синдром инсулинорезистентности, смертельный секстет, метаболический сосудистый синдром. Чаще других употребляются названия метаболический синдром X и синдром инсулинорези-стентности (В.А. Диденко, 1999; С.А. Бутрова, 2001).
Критерии метаболического синдрома, сформулированные в третьем отчете совета экспертов Национальной образовательной программы США по холестерину (NCEP) следующие: 1) абдоминальное ожирение — окружтюсть талии более 101,6 см для мужчин и более 88,9 см для женщин; 2) гипертриг-лицеридемия — более 1,69 ммоль/л (150 мг/дл); 3) снижение содержания холестерина ЛПВП — менее 1,03 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и менее 1,29 ммоль/л (50 мг/дл) для женщин; 4) повышение артериального давления (систолического 130 мм. рт. ст. или диастолического 85 мм.рт.ст.). 5) уровень глюкозы натощак более 6,11 ммоль/л (более ПО мг/дл). Согласно рекомендациям NCEP III, для постановки диагноза метаболического синдрома достаточно сочетания любых трех из пяти факторов риска (Executive summary, 2001).
Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединенных рамками синдрома, заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний (Н.В. Перова и соавт., 2001; Н.А. Шостак, Д.А. Аничков, 2002), которые занимают первое место среди причин смертности населения в большинстве развитых странах мира, в том числе и в России (Е.А. Тишук, 2001; И.С. Либерман, 2002).
В индустриальных странах среди населения старше 30 лет распространенность метаболического синдрома составляет, по данным различных авторов, 10-30%. В США распространенность метаболического синдрома составляет 24% среди людей от 24 до 70 лет и частота встречаемости синдрома повышается с возрастом (Meigs J.B., 2002), в Китае распространенность метаболического синдрома у людей в возрасте от 20 до 94 лет составляет 10,2% (Jia W.P. et al., 2002), в Швеции —16,7% (Nilsson P.M., Hedblad В., 2002). В Германии распространенность метаболического синдрома в популяции людей от 40 до 70 лет составляет 15% (Hanefeld М., Kohler С, 2002). Эпидемиологическое исследование, проведенное НИИ терапии Сибирского отделения РАМН (Новосибирск) в неорганизованной городской популяции показало увеличение индекса массы тела с возрастом. Наименьший показатель был в младшей возрастной группе, наибольший — в старшей. Как и у мужчин, у женщин отмечено увеличение индекса массы тела с возрастом, с 49,9% в младшей возрастной декаде до 91% в группе 55—64 лет. Частота повышенных значений ИМТ во всех изученных группах была достоверно выше среди женщин. Частота нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) в общей популяции составила 7,3%. Во всех возрастных группах частота НТГ среди женщин была выше, чем в мужской популяции (соответственно 10,2 и 3,8%), особенно четко это проявлялось в возрасте 45—54 лет. Распространенность НТГ среди женщин в 2,4 раза превышала таковую у мужчин. У женщин частота НТГ возрастала до 45—54 лет (15,7%), а затем снижалась (13,9%). Снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) у женщин отмечено только в старшей возрастной группе (55—64 лет). Распространенность гипертриглицеридемии в старшей возрастной группе у женщин оказалась в 2 раза выше, чем у мужчин. На основании проведенного исследования, авторы делают вывод о том, что число симптомов, входящих в синдром X, увеличивается с возрастом, и у мужчин, и у женщин (ІО.П. Никитин и соавт., 2001).
Современные представления о лечении метаболического синдрома ГЗ.Современные представления о заместительной гормональной терапии
Немаловажным является факт отсутствия различий между используемыми в исследовании режимами ЗГТ по влиянию на климактерический синдром.
Полученные результаты положительного влияния ЗГТ на климактерические расстройства у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом согласуются с данными Ростовских ученых, изучавших влияние ЗГТ на выраженность климактерических расстройств у женщин без метаболического синдрома. В ходе раннее проведенных исследований в РостГМУ было получено быстрое купирование климактерического синдрома за счет уменьшения нейровегетативной и психоэмоциональной симптоматики (Е.В.Меньшикова, 2000; Е.Г.Фардзшюва, 2001; Хайдар Кассем Али, 2000). Нам представилось интересным провести сравнительный анализ эффективности ЗГТ в лечении климактерических расстройств у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом и без метаболических расстройств, используя для сравнения данные, полученные на кафедре акушерства и гинекологии № 1 РостГМУ. В нашем исследовании скорость и степень снижения климактерических расстройств у женщин с ММС оказалась меньше, чем у женщин без метаболических нарушений. Так, если на фоне ЗГТ у женщин с ММС в нашем исследовании выраженность климактерических расстройств через три месяца уменьшилась на 43%, через шесть месяцев на 53,5%, то у женщин без ММС на фоне ЗГТ тяжесть КС уменьшилась через три месяца на 60,5%, через шесть месяцев на 62,4% (Е.В. Меньшикова, 2000; Е.Г. Фардзинова, 2001; Хайдар Кассем Али, 2000).
По скорости и степени купирования составляющих климактерического синдрома: нейровегетативных, психоэмоциональных и метаболических симптомов получено следующее. У женщин с ММС через три месяца нейровеге-тативные симптомы снизились на 54%, через шесть месяцев на 62,3%. У женщин без ММС неировегетативные расстройства уменьшились через три месяца на 55%, через шесть месяцев на 63%. Таким образом, можно говорить о том, что скорость и степень снижения неировегетативных симптомов под влиянием ЗГТ не имеет различий у женщин с метаболическими расстройствами и без них. По-другому, поддаются терапии психоэмоциональные расстройства. У женщин с ММС через три месяца психоэмоциональные расстройства уменьшились на 37%, через шесть месяцев на 49%, а у женщин без ММС через три месяца на 41%, через шесть месяцев на 67%. То есть, у женщин без метаболических расстройств коррекция психоэмоциональных нарушений более эффективна, по сравнению с женщинами, имеющими ММС. Наихудшие результаты получены при сравнении влияния ЗГТ на метаболическую составляющую климактерического синдрома. У женщин с ММС, выраженность метаболических расстройств через три месяца уменьшилась на 29%, через шесть месяцев на 39%. В то же время у женщин без обменных нарушений метаболические симптомы через три месяца снизились на 40%, а через шесть месяцев на 50%. То есть, метаболические симптомы хуже, чем неировегетативные и психоэмоциональные поддаются коррекции с помощью ЗГТ, особенно у женщин с ММС.
Таким образом, в нашем исследовании, и в работах, проведенных на кафедре акушерства и гинекологии № 1 Ростовского государственного медицинского университета, получены результаты, которые свидетельствуют о быстром купировании климактерических симптомов у женщин как с мено-паузальным метаболическим синдромом, так и у женщин без метаболических расстройств. Однако, скорость и степень снижения патологических симптомов климактерия у женщин с ММС меньше, по сравнению с женщинами без метаболических расстройств. Наиболее это важно для психоэмоциональных и метаболических симптомов, которые труднее поддаются коррекции с помощью ЗГТ, особенно у женщин с ММС.
Значимым является то, что все женщины, участвующие в нашем исследовании имели серьезные синдромообразующие заболевания, такие как ожи 67 рение и артериальная гипертензия. Само по себе наличие этих заболеваний, очень тяжелых соматически, вносит существенный негативный вклад в психическое состояние женщины, так как наличие ожирения лишает женщину привлекательности, служит поводом для иронии со стороны окружающих, формирует у женщины комплекс физической неполноценности. Поэтому, сочетание психоэмоциональных расстройств, возникающих на фоне угасания функции яичников и плюс эмоциональный негативизм, обусловленный потерей привлекательности по причине ожирения, создает существенный психологический дискомфорт, который приводит женщину к социальной дезадаптации. 3.2. Оптимизация психоэмоционального статуса у женщин с мепопау-зальным метаболическим синдромом на фоне различных режимов заместительной гормональной терапии При климактерическом синдроме, наряду с нейровегетативными нарушениями, выражены нервно-психические расстройства. Психические расстройства, возникающие в климактерическом периоде, могут быть связаны с тем, что у 18% женщин (А.Б. Смулевич, 2000), находящихся на стадии инволюции репродуктивной системы, наблюдается повышенный уровень моно-аминооксидазы (МАО) в плазме и тромбоцитах. Параллельно значительно нарушается индоламиновый метаболизм, что проявляется снижением в плазме крови концентрации предшественника серотонина - свободного триптофана, а так же уровня метаболита серотонина — 5-оксииндолуксусной кислоты в цереброспинальной жидкости. Известно, что метаболизм серотонина играет одну из ведущих ролей в функционировании центральной нервной системы. Понижение уровня внутритканевого серотонина приводит к различным вариантам дистимии, чаще - депрессии. Появляющаяся в менопаузе депрессивная симптоматика негативно влияет на социальную адаптацию и качество жизни женщин. Также, известно, что с возрастом возрастает доля «вторичных» симптоматических депрессий (В.А. Концевой и соавт., 1997).
Оптимизация психоэмоционального статуса у женщин с мено паузальным метаболическим синдромом на фоне различных режимов за местительной гормональной терапии
Абдоминальное ожирение, наряду с нарушенной толерантностью к глюкозе, артериальной пшертензией и гипертриглицеридемией, является составляющей метаболического синдрома (Kaplan N.M., 1989). Тесная связь абдоминального ожирения с инсулинорезистентностыо, другими гормональными и метаболическими нарушениями, являющимися факторами риска развития не только сахарного диабета 2 типа, но и атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, подтверждена многими авторами (Reaven G.M., 1995; Groop 1., Orho-Melander М., 2001; Reaven G.M., 2000). В проведенном нами исследовании изучено изменение массы тела и характера распределения жира у 97 женщин с менопаузальным метаболическим синдромом при применении препаратов заместительной гормональной терапии. Динамика веса, на наш взгляд, очень важна, так как, во-первых, в подавляющем числе случаев именно абдоминальное ожирение является причиной инсулинорези-стентностн и развития метаболического синдрома. Во-вторых, существует устойчивое представление о том, что ЗГТ способствует увеличению веса, причем, преимущественно в висцеральной области.
Все женщины были распределены на три группы. Подробное описание групп, сопоставимость по возрасту, гинекологическому и экстрагенитально-му анамнезу, антропометрическим характеристикам дано в главе 2. В работе использована классификация ожирения по индексу массы тела (ВОЗ, 1997).
При первичном обследовании у 80% (78) женщин установлена избыточная масса тела или ожирение I, II и III степеней. Женщины с нормальной массой тела - 20%(19) были включены в исследование, т.к. имели показатель ОТ/ОБ больше 0,85 или ОТ больше 80 см, что свидетельствовало о наличии у них абдоминального ожирения даже при нормальных значениях индекса массы тела и, соответственно, повышенный риск развития сопряженных с ожирением заболеваний (ВОЗ, 1997). Из 19 пациенток с нормальной массой тела 31,6% (6) находились в перименопаузе, а у 31,6% (6) длительность хирургической менопаузы не превышала 2-х месяцев. Отсутствие у них ожирения можно объяснить началом климактерических расстройств, когда вес только начал увеличиваться, причем за счет абдоминальной клетчатки.
У женщин I, II и III групп в динамике наблюдения через один, три и шесть месяцев, среднее значение индекса массы тела достоверно не изменилось, что свидетельствует о том, что монотерапия эстрогенами и комбинированная ЗГТ у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом не приводит к увеличению массы тела (таблица 4.1.). Таблица 4.1. Динамика ИМТ у пациенток обследуемых групп в ходе иссле дования pi - достоверность отличия показателей через месяц от исходных значений Рз - достоверность отличия показателей через три месяца от исходных значений р6 - достоверность отличия показателей через шесть месяцев от исходных значений Выраженность абдоминального ожирения определяли косвенно по величине окружности талии и коэффициенту - окружность талии/окружность бедер. Известно, что измерение окружности талии может являться индикатором аккумуляции абдоминального жира. При величине ОТ 80 см косвенно устанавливали висцеральное ожирение (ВОЗ, 1997). Коэффициент ОТ/ОБ 0,85 расценивали как признак абдоминального ожирения (ВОЗ, 1997).
Анализ антропометрических показателей, оценивающих степень абдоминального ожирения (ОТ, коэффициент ОТ/ОБ) в динамике применении ЗГТ и в контрольной группе показал, что у женщин в I группе на фоне применения пластыря климара не происходит достоверного изменения изучаемых параметров через один, три и шесть месяцев, что говорит об отсутствии негативного влияния используемого препарата ЗГТ на выраженность висцерального ожирения (таблица 4.2.).
У женщин II группы изменения ОТ и коэффициента ОТ/ОБ через один и три месяца после начала приема комбинированной ЗГТ были не достоверны. Через шесть месяцев у женщин этой клинической группы отмечено достоверное снижение ОТ на 7,3% (р6 0,05) и уменьшение коэффициента ОТ/ОБ на 4,4% (р6 0,05) (таблица 4.2.).
У пациенток в контрольной группе средние значения ОТ и коэффициента ОТ/ОБ через один, три и шесть месяцев не изменились (таблица 4.2.).
Следовательно, различные режимы ЗГТ по-разному влияют на абдоминальное ожирение. У женщин, использующих монотерапию эстрогенами, за шестимесячный период не происходит изменений антропометрических параметров, отражающих абдоминальное отложение жира, так же, как и у женщин в группе контроля. Применение комбинированной заместительной гормональной терапии в течение шести месяцев сопровождается достоверным снижением ОТ и ОТ/ОБ, что свидетельствует о том, что комбинированная заместительная гормональная терапия, содержащая 17р-эстрадиол и дид-рогестерон, не только не приводит к увеличению массы тела, но и способствует уменьшению абдоминального ожирения в течение короткого времени.
Влияние заместительной гормональной терапии на углеводный обмен
На первом этапе исследования с целью определения степени тяжести климактерического синдрома было проведено анкетирование женщин по шкале оценки ММИ. Оценка климактерических жалоб при первичном обследовании у пациенток с менопаузальным метаболическим синдромом показала, что у большинства женщин имеется легкая и средняя степень тяжести климактерического синдрома (легкая степень - у 14% женщин, средняя степень - у 78%, тяжелая степень - у 7%). Однако, по данным литературы в общей популяции ЖЄЕШДИН тяжелое течение климактерического синдрома наблюдается у 51-64% женщин (В.И. Кулаков, 1996; Е.М. Вихляева, 1997; И.О. Крыжановская, 2000; Е.Г. Фардзинова, 2001). Факт преобладания в нашем исследовании женщин с легкой и умеренной степенью тяжести КС может свидетельствовать о том, что у женщин, обратившихся к нам по поводу снн-дромобразующих заболеваний, главным образом, ожирения, климактерический синдром только начинал развиваться, поэтому, большинство пациенток имели легкую и умеренную степени тяжести КС. В связи с этим можно говорить об активном выявлении климактерического синдрома из-за наличия синдромообразующих заболеваний и своевременно начатом лечении КС. Динамическое наблюдение за женщинами показало, что ЗГТ эффективно снижает ММИ, в первую очередь за счет нейровегетативных симптомов. Именно на нейровегетативные симптомы ЗГТ оказывает наиболее выраженный и быстрый по времени эффект, что приводит к значительному снижению тяжести климактерического синдрома и, соответственно, к улучшению качества жизни женщин. Немаловажным является установленный в нашем исследовании факт отсутствия различий между используемыми в исследовании режимами ЗГТ по влиянию на климактерический синдром.
В исследованиях, проведенных ранее на кафедре акушерства и гинекологии № 1 РостГМУ, было получено быстрое купирование климактерического синдрома за счет уменьшения нейровегетативной и психоэмоциональной симптоматики у женщин без метаболических расстройств (Е.В.Меньшикова, 2000; Е.Г.Фардзинова, 2001; Хайдар Кассем Али, 2000). Сравнивая скорость и степень купирования климактерических расстройств у женщин с ММС и без него, было обнаружено, что скорость и степень снижения климактерических расстройств у женщин с ММС меньше, чем у женщин без метаболических нарушений. При этом, темпы снижения нейровегетатив-ных симптомов не имеют различий у женщин с метаболическими расстройствами и без них. В то же время, коррекция психоэмоциональных нарушений у женщин без метаболических расстройств происходит эффективнее, по сравненшо с женщинами с ММС.
Паше внимание привлекли результаты, показывающие, что психоэмоциональные симптомы труднее поддаются коррекции с помощью ЗГТ, особенно у женщин с ММС. Психоэмоциональные расстройства значительно ухудшают качество жизни. Именно психоэмоциональные симптомы, являясь более стойкими по отношению к ЗГТ, имеют тенденцию усиливаться с возрастом (М. А. Репина, 2001). Психопатологические нарушения свидетельствуют о нарушении психической адаптации. Адаптационный барьер базируется на двух основах - природной (биологической) и социальной, - но по существу является их единым функционально-динамическим выражением (Ю.А.Александровский, 1976). Оценивая выраженность психоэмоциональных расстройств по шкале модифицированного менопаузалыюго индекса, мы обратили внимание, что для оценки этих симптомов в шкалу включены всего семь симптомов общего характера (утомляемость, снижение памяти, слезливость, изменение аппетита, навязчивые идеи, настроение, либидо). Мы посчитали необходимым провести более углубленную оценку психоэмоциональных расстройств с определением уровня тревоги н депрессии, реакций личностного реагирования у исследуемой категории пациенток.
С этой целью использовали психометрические шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханнна, самооценки тревоги Цунга и самооценки депрессии Цунга. Исследование психопатологических проявлений климактерического синдрома выявило наличие у большинства женщин тревожных и депрессивных расстройств средней степени выраженности, личностную и реактивную тревожность, превышающую норму. Этот факт, безусловно, заслуживает внимания, потому, что без лечения это пограничное состояние будет усугубляться и возможен переход функциональных изменений в органические.
Применение ЗГТ привело к снижению психоэмоциональных нарушений и депрессивной симптоматики. Эффект комбинированной ЗГТ в купировании симптомов депрессии оказался выше эффекта, полученного при использовании монотерапии эстрогенами. Так, на фоне комбинированной ЗГТ получено достоверное уменьшение симптомов депрессии через три месяца, в то время как на фоне монотерапии эстрогенами достоверные результаты получены только через шесть месяцев. Позитивный эффект комбинированной ЗГТ на депрессивную симптоматику, превосходящий эффект от монотерапии эстрогенами возможно обусловлен положительным влиянием прогестерона на депрессивное настроение. Известно, что нейротрансмиттерные системы, играющие роль в развитии нарушений настроения и тревоги, подвержены влиянию как эстрогенов, так и прогестерона, а взаимодействие между половыми гормонами и колебания их концентрации, являются пусковыми факторами депрессивного состояния у предрасположенных женщин (Halbreich U., 1995). Поэтому, одним из объяснений может служить положительное опосредованное действие прогестеронового компонента в составе ЗГТ на нейротрансмиттеры, которое приводит к уменьшению депрессивной симптоматики. Во-вторых, здесь не исключен эффект «домино», когда редукция симптомов вазомоторной нестабильности за счет правильной комбинации гормонов улучшает настроение, и, как следствие, уменьшает симптомы депрессии.
