Введение к работе
Актуальность проблемы
Во второй половине XX столетия наметилась четкая тенденция к величению средней продолжительности жизни женщин и, согласно ірогнозам ВОЗ, к 2000 году средняя продолжительность жизни женщин оставит 75-80 лет в развитых и 65-70 лет в развивающихся странах. Іисленность женского населения в мире старше 50 лет насчитывает более 70 млн (Barry С, 1990; Barrett-Connor Е., 1992). В России популяция сснщин составляет 78,8 млн., а старшая возрастная группа (40-69 лет) - 22 їли. Средняя продолжительность жизни наших соотечественниц в 1995 оду составляла 72 года.
Возрастание продолжительности жизни способствовало тому, что овременная популяция женщин проводит одну треть жизни и более в іериоде пери- и постменопаузы. Поэтому, особое значение приобретают опросы качества жизни женщин этого возраста, что связано с разнообразными медико-социальными аспектами. В связи с этим, охранение здоровья женского населения старших возрастных групп вляется одним из приоритетных направлений деятельности органов дравоохранения.
Климактерический период продолжается 10-15 лет. Особенности линического течения климактерия и развитие климактерического индрома (КС) у женщин в значительной степени определяются езервнымн возможностями центральной нервной системы и имеют сткую связь с функциональным состоянием женской половой и других нстем организма с изменением продукции половых гормонов ко времени вступления этого физиологического периода жизни женщины (Вихляева :.М.', 1980).
Климактерический синдром - патологический симптомокомплекс, азвивающийся на фоне генетически детерминированных инволютивных зменений в яичниках. Различные по степени тяжести проявления КС стречаются у 40-60% женщин на рубеже пре- и постменопаузы (Сметннк І.П., 1988; Крымская М.Л., 1989; Балан В.Е., 1995). В постменопаузе в словиях эстрогенного дефицита доминируют системные метаболические арушения.
Основным методом профилактики и коррекции климактерических
асстройств является заместительная гормональная терапия (ЗГТ)
азличными аналогами половых стероидных гормонов (Belchetz Р., 1994;
ecd М., Crook D., 1994). Гормонотерапия в климактерии не преследует
ели восстановления физиологической функции яичников, а назначается в
шпимально-оптимальных дозах для коррекции симптомов
лимактерического синдрома.
В настоящее время ЗГТ в той или иной форме в пери- и постменопауз получают более 20 млн. женщин нашей планеты (Barrett-Connor Е., 1994 Частота и вариант используемой ЗГТ варьирует в значительных предела (10-40%) и обусловлены как социально-экономическими факторами, так подготовленностью не только медицинской общественности, но населения в целом.
В нашей стране, к сожалению, до сих пор среди врачей и пациенто доминирует точка зрения о невмешательстве в естественны биологический процесс старения организма и пассивном наблюдении з инволюционными процессами. Не уделяется должного внимани последствиям дефицита эстрогенов в отдаленные сроки постменопаузь что проявляется развитием метаболических системных изменениі которые способствуют росту сердечно-сосудистых заболеваний остеопороза. Число женщин, принимающих гормональные средства перименопаузе, в России составляет менее 1% (Сметник В.П., 1994).
Интерес к проблеме ЗГТ возрастает с каждым годом, однако, несмотр на достигнутые успехи, остаются нерешенными многие важные аспекть При назначении гормональных соединений, несмотря на их широки спектр, не учитывается их влияние на состояние сопряженных репродуктивной системой эндокринных желез и их роль в едино механизме процессов адаптации организма; не принимаются во внимани различия клинических вариантов течения климактерического синдрома; н учитываются возрастные изменения в системе гипоталамус-гипофиз щитовидная железа. Нет единого мнения о тактике дифференцированног подхода при назначении ЗГТ с учетом имеющихся системных изменениі Требует дальнейшего изучения вопрос оценки степени пользы и риска пр долгосрочной ЗГТ в связи с онкологической настороженностью врача из за реакции гормонозависимых органов-мишеней на проводимое лечение.
В связи с изложенным целью исследования явилось создан и патогенетически обоснованной дифференцированной системы веденії женщин, страдающих климактерическими расстройствами перименопаузе, с учетом функционального состояния репродуктивно системы и сопряженных с нею эндокринных желез, а также состояли основных органов-мишеней.
В соответствии с поставленной целью определены следующие задач исследования:
-
Выявить наиболее значимые варианты клинических проявленні обусловленных возрастным дефицитом эстрогенов у женщин перименопаузе с учетом функционирования сопряжениы эндокринных желез л развивающихся системных метаболически нарушений.
-
Изучить реакцию основных звеньев репродуктивной системы сопряженных эндокринных желез (аденогипофиз, щитовидна
железа), гормонозависимых органов-мишеней (молочная железа, матка, эндометрий) на ЗГТ у женщин перименопаузального возраста.
-
Выявить у женщин перименопаузального возраста системные метаболические нарушения, являющиеся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза, требующие долгосрочной ЗГТ.
-
Оценить лечебный эффект разных типов и режимов ЗГТ (Трисеквенс, Климен, Климонорм) при терапии симптомов климактерического синдрома и системных нарушений в перименопаузе.
5. Разработать комплекс клинико-диагностических критериев оценки
состояния эндометрия у женщин в перименопаузе, позволяющих
оценить его реакцию при проведении ЗГТ.
6. Разработать систему ведения женщин в перименопаузе, на основании
которой обосновать принципы дифференцированной заместительной
гормональной терапии, назначаемой для коррекции или
профилактики системных метаболических нарушений.
В работе использован системный подход, позволивший рассмотреть гшмактерические расстройства у женщин перименопаузального периода с озиции целостного организма.
На основании комплексного клинико-лабораторного обследования енщин в перименопаузе с использованием современных диагностических стодик, методов функциональной оценки гормонозависимых органов-ишеней выявлены и детально охарактеризованы возрастные особенности ункционирования репродуктивной системы и сопряженных с нею щокринных желез, а также определены свойственные им изменения.
Помимо типичного климактерического синдрома, у части пациенток >іявленьі системные нарушения. Нарушение жирового обмена выявлено у 1,3% больных. Установлено также, что в перименопаузе в 18,7% случаев веются различной степени выраженности нарушения липидного спектра зови. У 19,1% пациенток обнаружены клинические признаки іперандрогении. По данным остеометрии патологическое снижение инеральной плотности костной ткани установлено у 21,1% Зследованных женщин. Эти пациентки отнесены нами в группу риска ізвития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.
Получен ряд новых данных, касающихся возрастных особенностей ункционального состояния эндокринных желез, функции печени и рактер их реакций на ЗГТ.
Представлена детальная характеристика состояния (в этом возрастном :риоде) органов-мишеней (матка, эндометрий, молочные железы), ровсдена морфофункциональная оценка реакции эндометрия на разные
типы ЗГТ. Определены наиболее показательные и диагностичесі значимые критерии оценки и контроля за состоянием эндометрия п] проведении ЗГТ. Доказан протективный эффект на гормонозависимі структуры и правомерность назначения циклического (двух - трехфазног режима ЗГТ. Определены показания для дифференцированного подбора сроки проведения ЗГТ женщинам в перименопаузе с учетом системні метаболических изменений и гинекологического анамнеза.
Предложена и внедрена патогенетически обоснованная система ведеш женщин с климактерическими расстройствами в перименопау: включающая алгоритм скринингового обследования и динамическо наблюдения, выбор тактики лечения ранних климактернческ симптомов, а также проведение профилактической и коррегирующ долговременной ЗГТ.
На основании проведенного исследования обоснована необходимое изучения функции тропных гормонов аденогипофиза, половых стероиде а также сопряженных с репродуктивной системой желез внутренн секреции при скрининговом обследовании женщин с климактерически? расстройствами перименопаузального возраста. Доказана необходимое изучения липидного спектра крови и минеральной плотности костш ткани данной возрастной когорты женщин. Определены и внедрены клиническую практику критерии оценки исходного состояния эндометр у женщин в перименопаузе и при долгосрочной заместитель^ гормонотерапии. Предложен алгоритм скринингового обследования ведения женщин в перименопаузе в процессе динамического наблюден на фоне ЗГТ.
Разработан и обоснован дифференцированный подход к выбору ЗГ назначаемой как с целью профилактики, так и коррект климактерических расстройств с учетом гинекологического анамнеза статуса, клинических проявлений, метаболических нарушений.
1. В перименопаузе на фоне эстрогенного дефицита, помимо типично
климактерического синдрома, у ряда женщин имеются системні
эндокринные и метаболические нарушения.
2. Тактика ведения нацисток перименопаузального возрас
предусматривает дифференцированное назначение ЗГТ
использованием эстрогенов и прогестннов в циклическом режи\
При наличии обменно-эндокринных и метаболических нарушен!
предпочтительнее использовать препараты с прогестагеиамп
аналогами натурального прогестерона. Для предупрежден
пролифератпвных процессов в гормонозавпеимых органах-мишенях
профилактики остеопороза более эффективны гормональные средства, в состав которых входят гестагены норстероидного ряда.
3. Критериями безопасности возникновения пролиферативных
процессов в матке и молочных железах при применении ЗГТ служат
динамический контроль за состоянием маточного «эха» при
скрининговой трансвагинальной ультрасонографии, а также фоновая
и контрольная маммография. Увеличение толщины «М-эха» в
процессе ЗГТ до 1,1 см не является показанием для прекращения
лечения. ЗГТ, проводимая в течение двух лет не оказывает
негативного влияния на ткань молочных желез.
4. Адекватно подобранная ЗГТ в перименопаузе способствует
профилактике развития поздних обменных нарушений (атеросклероз,
остеопороз) и оказывает благоприятное влияние на качество жизни
женщин в последующие годы.
Материалы диссертации изложены на международной конференции «Гормональная терапия климактерических расстройств» (Москва, 1994), XIV и XV Всемирных конгрессах акушеров-гинекологов (Канада, 1994; Дания, 1997), пленуме Межведомственного совета по акушерству и гинекологии НЦ АГиП РАМН и Российской научно-практической конференции (Москва, 1995), II и III Российских Национальных конгрессах «Человек и Лекарство» (Москва, 1995, 1996), на V Всемирном Конгрессе гинекологов-эндокринологов (Испания, 1996), на международной конференции «Заместительная терапия у женщин перименопаузального возраста» (Москва, 1996), «Гормональная коррекция :истемных изменений при эстрогендефицитных состояниях» (Москва, 1997), на совместном семинаре Главного управления здравоохранения Московской области и Российской ассоциации по менопаузе «Профилактика и коррекция метаболических нарушений в климактерии» ;Москва, 1997).
Работа обсуждена на апробационной комиссии Центра 7 июля 1997 "ода. Результаты исследования использовались для проведения трактических занятий и лекций для слушателей ФУВ, аспирантов, эрдинаторов.
Разработанная система ведения женщин в перименопаузе внедрена в трактику отделения гинекологической эндокринологии и научно-юликлинического отделения НЦ АГиП РАМН.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и лстодов исследования, 4 глав, посвященных разбору данных, полученных ! ходе работы, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и
списка литературы. Работа изложена на J/fJ машинописных страницах, содержит 58 таблиц и 18 рисунков. Библиография включает 403 литературных источника, в том числе 13 отечественных и 390 зарубежных авторов.
