Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы. Закономерности изменений метаболизма и гормональной регуляции у беременных с преэклампсией
1.1. Современные представления о патогенезе преэклампсии
1.2. Биологическое значение процессов свободнорадикального перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты 20
1.3. Гормональный гомеостаз у беременных с преэклампсией 31
1.4. Последствия перенесенной преэклампсии
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования 43
2.2. Лабораторные исследования 45
ГЛАВА 3 Результаты исследований и их обсуждение 50
3.1. Факторы, предрасполагающие к развитию преэклампсии у беременных 50
3.2 Особенности гормональных изменений и процессов ПОЛ у беременных с преэклампсией тяжелой степени 57
3.3. Состояние вегетативной и соматической нервной системы у беременных с преэклампсией 65
3.4. Состояние гипоталамо-гипофизарной-надпочечниковой системы и процессов ПОЛ в отдаленном периоде после перенесенной преэклампсии тяжелой степени 70
Заключение 93
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
Список условных сокращений 138
- Биологическое значение процессов свободнорадикального перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты
- Гормональный гомеостаз у беременных с преэклампсией
- Факторы, предрасполагающие к развитию преэклампсии у беременных
- Состояние вегетативной и соматической нервной системы у беременных с преэклампсией
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из наиболее частых и грозных осложнений беременности является гестоз, занимающий ведущее место среди проблем современного акушерства в связи с его широкой распространенностью, сложностью патогенеза, недостаточной эффективностью применяющихся лечебно-профилактических мероприятий (Серов В.Н., Добронецкая Д.В. и др., 1995; Закиров Н.И., 1996; Кулаков В.И., 1998; Мельников В.А., 2000; Серов В.Н., Пасман Н.М., Бородин Ю.И., Бурухина А.Н., 2001; Серов В.Н., Маркин С.А., Лубнин А.Ю., 2002; Redman C.W.G., Roberts J.M., 1993).
Основными патогенетическими звеньями преэклампсии являются: повышение интенсивности процессов ПОЛ, нарушение микроциркуляции и реологических свойств крови; длительный генерализованный спазм; сосудистый спазм на уровне прекапилляров и артериол; повышение периферического сопротивления; прогрессирующая гиповолемия, артериальная гипертензия (Вихляева Е.М., 1988; Бурлев В.А., 1992; Мусаев З.М. и др., 1996; Шатунова Е.П. и др., 1996; Лещинский П.Т., Удовика Н.А., 1998;Савельева Г.М. и др., 1985, 1998, 2001; Серов В.Н., Пасман Н.М., Бородин Ю.И., Бурухина А.Н., 2001; Neiger R. et al., 1992; Bick R.L., 1992; Hutt R. et al., 1994; Beinder E. etal., 1994).
Работами M.C. Зайнулина, Н.И. Петрищева (1997), И.А. Блощинской (2003), I.T. Manyonda et al., (1998), E. Beck et al., (1998) показано, что повреждение эндотелия и высвобождение мощных вазоконстрикторов эндотелиинов приобретают при преэклампсии генерализованный характер. Распространенное повреждение эндотелия позволяет отнести преэклампсию в группу заболеваний эндотелия и обосновать неизбежность развития полиорганной недостаточности при этой патологии беременности (Зильбер А.П., Шифман Е.М., 1997).
Многочисленные данные литературы свидетельствуют о глубоком нарушении обменных процессов при тяжелых формах преэклампсии (Айламазян Э.К., 1993; Савельева Г.М., 1992., 1998; Сидорова И.С., 1996; Линева О.Н., 1997; Мурашко Л.Е., 1998; Савельева Г.М., 1998; Ветров В.В., 1999; Медвединский И.Д., Зислин Б.Д., Юрченко Л.К., 2000; Blake S., 1991; Alleman J., 1992; Brown M.A., 1992; James M., Roberts M.D., 1992; Erhard J., 1994; Wallenberg M.C.S., 1997).
Однако до настоящего времени не существует единого мнения о возможности влияния перенесенной преэклампсии на дальнейшее состояние здоровья женщины.
Отдаленные последствия гестоза у беременных стали изучаться в 60-х годах XX века, когда было замечено, что спустя много лет после беременности, осложненной преэклампсией, значительно повышается риск развития гипертонической болезни, в 3 раза увеличивается риск инфаркта миокарда (Шифман Е.М., 2002). На взаимосвязь между перенесенной преэклампсией и развитием в последующем нарушений репродуктивной системы указывают Сутурина Л.В. (2002), Sibai В.М. (1995), Laivuori Н., Kaaja R., Rutanen Е.М. (1998).
Имеющиеся на сегодняшний день данные о патогенезе преэклампсии позволяют предположить, что возникающие во всех органах и системах организма морфологические и функциональные изменения могут способствовать в отдаленном периоде развитию различных патологических процессов.
В то же время, непосредственные механизмы развития патологических состояний в отдаленном периоде после перенесенной преэклампсии изучены недостаточно, что не позволяет выработать патогенетически обоснованные принципы их коррекции и профилактики.
Исходя из выше изложенного, нами была сформулирована цель исследования: изучить механизмы и закономерности развития
гормонально-метаболических нарушений у женщин после перенесенной преэклампсии тяжелой степени.
Выполнение поставленной цели потребовало решения следующих задач:
Изучить факторы, предрасполагающие к развитию преэклампсии.
Выявить клинические особенности состояния гипоталамо — гипофизарной системы у женщин, перенесших преэклампсию тяжелой степени.
Исследовать состояние вегетативной и соматической нервной системы у беременных с преэклампсией.
Изучить содержание кортизола, АКТГ, пролактина во время беременности и в отдаленном периоде после перенесенной преэклампсии.
Определить показатели процессов ПОЛ во время беременности и в отдаленном периоде после перенесенной преэклампсии тяжелой степени.
Изучить основные показатели гонадотропных гормонов, эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови у женщин, перенесших преэклампсию тяжелой степени.
Научная новизна.
Впервые представлена клинико-гормональная характеристика особенностей состояния гипоталамо-гипофизарной системы у женщин, перенесших преэклампсию тяжелой степени.
Обнаружены особенности реакций гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у беременных с преэклампсией тяжелой степени. Установлено, что важнейшими механизмами формирования нейроэндокринных нарушений у женщин после перенесенной преэклампсии являются изменения
гормональной регуляции и активация процессов ПОЛ при одновременном снижении активности системы антиоксидантной защиты.
Впервые показано, что течение процессов ПОЛ зависит от метода родоразрешения беременных с преэклампсией тяжелой степени и характеризуется активацией процессов свободнорадикального окисления на фоне угнетения системы антиоксидантной защиты в ходе операции кесарево сечение.
Впервые в отдаленном периоде изучен уровень гормонов (эстрадиола, прогестерона) в сыворотке крови у женщин, перенесших преэклампсию.
Теоретическое и практическое значение.
Теоретическое значение работы состоит в том, что выявлены основные закономерности развития неироэндокринных нарушений у женщин после перенесенной преэклампсии тяжелой степени. Выявленные значения основных показателей гонадотропных гормонов, прогестерона в сыворотке крови у женщин после перенесенной преэклампсии являются теоретическим обоснованием в диагностике и коррекции нарушений репродуктивной системы. Полученные результаты показателей процессов ПОЛ свидетельствуют о необходимости назначения женщинам с преэклампсией антиоксидантов в период родоразрешения и в отдаленном периоде после родов.
Основные положения, выносимые на защиту;
1. Глубина перестройки функциональных взаимосвязей гипоталамо-гипофизарной, надпочечниковой систем и системы "ПОЛ антиоксиданты" во время беременности у женщин с преэклампсией тяжелой степени свидетельствует о степени дизадаптации материнского организма, отражается на состоянии компенсаторно -приспособительных механизмов в послеродовом периоде и играет
важную роль в развитии нейроэндокринных нарушений в отдаленном периоде после родов.
Активация процессов перекисного окисления липидов во время беременности и в период родоразрешения у женщин с осложненной преэклампсией тяжелой степени беременностью играет важную роль в развитии патологических состояний соматического и репродуктивного здоровья.
Состояние гипоталамо - гипофизарной системы в отдаленном периоде после перенесенной преэклампсии тяжелой степени зависит от метода родоразрешения.
Апробация работы.
Результаты исследований были доложены на международной конференции института педиатрии НЦ СО РАМН "Актуальные вопросы охраны материнства и детства" (Иркутск, 1999), региональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы перинатологии" (Иркутск, 2001), региональной научно-практической конференции "Критические состояния в акушерстве" (Иркутск, 2003).
Разработанные методы диагностики, профилактики нейроэндокринных и репродуктивных нарушений после перенесенной преэклампсии внедрены лечебную практику службы родовспоможения г. Иркутска и Иркутской области.
Полученные данные внедрены в учебный процесс института педиатрии и репродукции ГУ Научного центра медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, кафедры акушерства и гинекологии Иркутского Государственного медицинского университета.
Публикации.
По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 11 научных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследовании, главы собственных наблюдений и обсуждения научных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 117 отечественных и 129 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 15 рисунками.
Биологическое значение процессов свободнорадикального перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты
Липиды играют очень важную роль в обеспечении жизнедеятельности организма. На сегодняшний день хорошо известно, что представители этого класса химических соединений являются важными структурными компонентами клеточных мембран, субклеточных образований, одним из основных энергетических субстратов, исходными продуктами для синтеза различных биологически активных веществ (Титов В.Н., 1997). Обмен липидов неразрывно связан с процессами их свободнорадикального окисления, интенсивность и регуляция которых во многом определяет структурно-функциональное состояние мембран клеток, а так же тканей и всего организма в целом (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972; Зборовская И.А., Банникова М.В., 1995).
В настоящее время убедительно доказано, что процессы свободнорадикального окисления и сбалансированная с ними система антиоксидантной защиты являются одним из важных физиологических механизмов, которые участвуют в регуляции липидного обмена в организме человека, наряду с гормонами и другими биологически активными соединениями (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972; Коган А.Х., Грачев СВ., 1996; Коган А.Х., Грачев СВ., Елисеева СВ., Болевич СР., 1996). Основным субстратом для протекания реакций ПОЛ служат ненасыщенные жирные кислоты - компоненты глицерофосфатидов клеточных мембран, из которых могут образовываться пероксиды как ферментативным путем (с участием диоксигеназ, липоксигеназ), так и путем аутолипопероксидации (Зборовская И.А., Банникова М.В., 1995; Коган А.Х., Грачев СВ., 1996; Коган А.Х., Грачев СВ., Елисеева СВ., Болевич СР., 1996; Хышиктуева Н.А., 1998; Colgreave I.A., Schuppe I., Moldeus P., 1992; Pre J., 1992).
На сегодняшний день бесспорным является тот факт, что реакции свободнорадикального окисления липидов играют важную роль в развитии многих физиологических и патологических состояний. Общеизвестно, что на низком стационарном уровне свободнорадикальные реакции принимают участие в обновлении состава и поддержании структурно-функциональных свойств клеточных биомембран, являясь универсальным модификатором их структуры и функции (Бурлакова Е.Б., Храпова Р.Г., 1985; Wilhelm J., 1990), в регуляции активности некоторых ферментов; в процессах биосинтеза различных биологически активных веществ, - например, простагландинов; в образовании гидропероксидов холестерина - одного из основных субстратов синтеза прогестерона и, кроме того, некоторые радикалы являются фактором бактерицидности фагоцитирующих клеток (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972; Зимин Ю.И., 1983; Сидорик Е.П. и др., 1989; Зенков Н.К., Меньшикова Е.Б., 1993; Зборовская И.А., Банникова М.В., 1995; Kaminskas A., Mikalauskaite D., 1992; Cheeseman К.Н., 1993; Comporti М., 1993; Nakazawa Н., Genka С, Fujishima М., 1996). Имеются неоспоримые данные об участии процессов ПОЛ в проведении нервного импульса, клеточном делении и т.д. (Владимиров Ю.А. и др., 1975; Бурлакова Е.Б. и др., 1975; Liu M.S., Grosh S., Kang G.F., 1983).
Своеобразие реакций перекисного окисления липидов заключается в их цепном свободнорадикальном характере. Свободные радикалы различной природы, присутствующие практически в любых клетках организма, могут быть инициаторами перекисного окисления, причем в процессе этих реакций количество таких радикалов начинает прогрессивно увеличиваться. Продукты ПОЛ (гидроперекиси липидов, диеновые конъюгаты, малоновый диальдегид и др.), образующиеся на разных этапах этой цепной реакции, являются отражением и маркером интенсивности протекания процессов сводободнорадикального окисления липидов, а при избыточном их накоплении - становятся токсичными и вызывают повреждение клеток и тканей организма (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972; Барабой В.А., Брехман И.И., Голотин В.Г., Кудряшов Ю.Б., 1992; Хышиктуев Б.С, Колесникова Л.И., 1999).
Интенсивность протекания реакций ПОЛ определяется и регулируется состоянием системы антиоксидантнои защиты, которая сформировалась в процессе эволюции и позволяет ограничивать процессы липопероксидации в физиологических пределах. Естественно, что малейшая разбалансировка этих сложных процессов "ПОЛ - радикальные ингибиторы" будет являться одним из важных звеньев в патогенезе многих заболеваний, и в силу этого - требует своевременной диагностики и адекватной терапевтической коррекции (Зборовская И.А., Банникова MB., 1995; Хышиктуев Б.С, 1996; Slater T.F., 1984; Henning В., Chrow С.К., 1988; Sanguinetti СМ., 1992; Esterbauer Н., 1996).
В нормально функционирующих клетках содержание продуктов ПОЛ находится на крайне низком уровне. Это обеспечивается благодаря действию ферментативного и неферментативного звеньев системы антиоксидантнои защиты.
К ферментативным компонентам антиоксидантнои системы (АОС) относятся супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидаза, глутатионредуктаза, цитохром-с-оксидаза, локализованные внутриклеточно. Антиоксиданты неферментативной природы представлены метионином, цистеином, жирорастворимыми (а-токоферол, (3 - каротин, витамины Е, Q, К, А) и водорастворимыми (витамины С, В2, Р; глутатион, низкомолекулярные тиолы) соединениями (Сыромятникова Н.В. и др., 1987; Бондаренко С.А., 1989; Зборовская И.А., Банникова М.В., 1995; Абрамченко В.В. и др., 1995; Колесниченко Л.С., Куперт А.Ф., Губина Л.П., 1996; Mino М., Miki М., Miyake М., Ogihara Т., 1989).
Наиболее важным из антиоксидантов неферментной природы является а-токоферол, инактивирующий самый токсичный гидроксильный радикал (НО ) и стабилизирующий фосфолипидную структуру клеточных мембран (Бурлакова Е.Б., Алексеенко А.В., Молочкина Е.М. и др., 1975; Афанасьев И.Б., 1988; Верболович В.П., Подгорный И.Л., Подгорная Л.М., Евстигнеева Р.П., 1990; Бабичев В.Н., Ельцева Т.В., 1993; Ferrari R., Viscoli О., Guarnieri С, Caldarera М., 1983). В работах Барабой В.А. и др., (1992) доказано, что в антиоксидантной защите так же принимают участие тиоловые соединения, катехоламины, глюкокортикоиды в физиологических концентрациях. Система антирадикальной защиты сыворотки включает церрулоплазмин, трансферрин, метионин, цистеин, женские половые гормоны (Гукасов В.М., Денисов Ю.П., 1975; Сыромятникова Н.В. и др., 1987; Тахирова С.А., Джафаров А.И., 1988), тиреоидные гормоны (Татаева Р.К., Кулкыбаев Г.А., Сергеева В.М., 1980; Мальчикова Л.П., Витенко Т.Н., Бенедиктов Д.И. и др., 1989).
Гормональный гомеостаз у беременных с преэклампсией
Во время беременности гипоталамус и плацента продуцируют гормоны, влияющие на функцию гипоталамо - гипофизарно - надпочечниковой (ГГН) оси, такие как кортикотропин-рилизинг-гормон (К-рГ) и адренокортикотропный гормон (АКТГ). Кроме стероидов, влияние на выработку К-рГ могут оказывать цитокины, особенно интерлейкин - 1. В работах T.Ochedalski, A. Lachowicz (2003) было показано, что интерлейкин - 1 оказывает модулирующее воздействие на гипоталамо - гипофизарно -надпочечниковую систему беременной, влияя на выработку АКТГ и кортизола через стимуляцию выработки гипоталамического К- рГ. Третий триместр беременности характеризуется умеренной гиперактивностью ГГН системы, вызываемой повышением циркулирующих уровней К-рГ плацентарного происхождения (Magiakou М.А., Mastorakos G. et al., 1996). Принципиальными модуляторами ГГН оси являются К-рГ и аргинин - вазопрессин. К-рГ продуцируется не только исключительно гипоталамусом. Его присутствие было выявлено в периферических очагах воспаления. Цитоплазма клеток железистого эпителия эндометрия так же содержит К-рГ, в то время как в миометрии выявлены специфические рецепторы К-рГ и было доказано влияние К-рГ на процесс инвазии цитотрофобласта (Mastorakos G., Ilias I., 2003). Во время беременности уровень циркулирующего в плазме матери К-рГ прогрессивно повышается, начиная с 1 триместра беременности, благодаря продукции К-рГ в плаценте, децидуальной оболочке и оболочках плодного яйца. Плацента секретирует большое количество К-рГ, поступающего как в материнский, так и в плодовый кровоток (Goland R.S., Conwell I.M., Warren W.B. et al., 1992). Отмечается прямая корреляция между уровнем циркулирующего в плазме матери К-рГ и сроком гестации (Lockwood C.J., Radunoviv N. et al., 1996). Присутствие в плазме крови и амниотической жидкости К-рГ - связывающего белка, который снижает биологическую активность К-рГ, является уникальным механизмом, присущим только человеку (Mastorakos G., Ilias I., 2003). Циркулирующие уровни К-рГ -связывающего белка значительно снижаются в последний триместр беременности, приводя к повышению биодоступности К-рГ (Mastorakos G., Ilias I., 2000; Magiakou M.A., Mastorakos G., Rabin D. et al., 1996). Секреция АКТГ гипофизом беременной и плазменные уровни АКТГ возрастают с течением беременности, при этом увеличение уровня АКТГ сопровождается параллельным увеличением содержания кортизола в плазме крови. Содержание кортизола в материнской и плодовой крови так же возрастают с увеличением срока гестации, что сопровождается умеренной гипертрофией надпочечников (Lockwood С J., Radunovic N. et al., 1996). Таким образом, беременность является преходящим физиологическим периодом гиперкортизолизма, который может быть объяснен высоким уровнем плацентарного К-рГ в материнской nna3Me(Chrousos G.P., Torpy D.J., Gold P.W., 1998).
Изучение ритмичности секреции гормонов было выполнено работами Magiakou М.А., Mastorakos G., Rabin D. et al., (1996). Предварительно проведенное авторами in-vitro эксперименты показали, что глюкокортикоиды и эстрогены стимулируют, а прогестерон подавляет экспрессию m - РНК К-рГ в плацентарной ткани. При исследовании образцов сыворотки беременных женщин было установлено, что все гормоны секретируются в пульсирующем режиме. В секреции К-рГ и эстрадиола не наблюдалось циркадного ритма, в то время как выработка АКТГ, кортизола и прогестерона имели четко выраженный циркадный ритм.
Т. Laatikainen, Т. Vartanen, R. Kaaja et al., (1991) установили, что гестоз вызывает значительное повышение уровня К-рГ. Уровень АКТГ так же возрастает при развитии гестоза во время беременности и при этом наблюдается прямая корреляция между содержанием К-рГ и АКТГ в зависимости от степени тяжести преэклампсии Увеличение содержания кортизола так же наблюдалось при преэклампсии, однако было не так значительно.
При преэклампсии тяжелой степени наблюдается отрицательная корреляция между сниженным уровнем К-рГ - связывающего белка в плазме крови и повышенным уровнем К-рГ в материнском кровотоке. Однако при этом указанные изменения не наблюдаются до появления клинических признаков гестоза и определение уровня К-рГ - связывающего белка не может быть использовано в качестве прогностического признака развития осложненного течения беременности (Petraglia F., Florio P., Benedetto С. et al., 1996).
С точки зрения патофизиологии гестоз характеризуется снижением объема циркулирующей плазмы, внутрисосудистой коагуляцией и выраженной вазоконстрикцией. При тяжелых формах гестоза активность и концентрация ренина в плазме крови, а так же плазменные концентрации ангиотензина II и альдостерона снижены по сравнению с физиологической беременностью. Значение соотношения концентраций "альдостерон/ренин" в плазме крови при преэклампсии в два раза выше, чем при нормальном течении беременности. Указанные изменения сочетаются с повышением концентрации высокомолекулярных фракций ангиотензиногена при нормальных значениях общего ангиотензиногена (Brown М.А., Wang J., Whitworth J.A., 1997).
Одним из гормонов, проявляющим минералокортикоидное и гипертензивное действие является 19 - норальдостерон, который вырабатывается надпочечниками. При беременности, осложненной гестозом, выведение с мочой 19 - норальдостерона и тетрагидроальдостерона значительно снижается (Takeda Y., Yoneda Т., Demura М. et al., 2002). C.Gerding, A.Lorenzen, J.Wacker et al., (1999) установили, что при гестозе снижаются плазменные концентрации альдостерона и 18 -гидроксикортикостерона, при этом отмечается снижение плотности рецепторов к минералокортикоидам.
Факторы, предрасполагающие к развитию преэклампсии у беременных
По данным наших наблюдений подошвенные рефлексы изменяются у 43,07%) беременных с ПЭ тяжелой степени. Одностороннее снижение подошвенных рефлексов, гомолатеральная сухожильная гиперрефлексия свидетельствуют о наличии пирамидных расстройств. Это так же подтверждалось регистрацией патологических стопных рефлексов. Наиболее часто определялись симптом Россолимо, значительно реже - симптомы флексорной или экстензорной групп (симптом Бабинского, симптом "веера").
Изменения со стороны центральных нейронов VII и XII пар черепно -мозговых нервов, входящих в состав кортико - бульбарного пучка, диагностировались у 47,69%) беременных с ПЭ тяжелой степени. Сглаженность носогубной складки, опущение угла рта, недостаточный объем движений мимической мускулатуры отмечены у 40,0% пациенток этой группы. Кроме пирамидной симптоматики у 24,6%) пациенток с ПЭ тяжелой степени определялся еще ряд неврологических симптомов, прежде всего -нистагм различного типа. Чаще всего (в 51,2%)) диагностировался горизонтальный мелко - или среднеразмашистый нистагм, у 37,5 % женщин -горизонтально - ротаторный и у 18,75% пациенток регистрировался вертикальный и конвергирующий нистагм. В большинстве случаев определялся нистагм положения, который имел стволовой характер. В 16 наблюдениях кроме нистагма определялись признаки частичного поражения глазодвигательного и отводящего нервов: птоз, конвергирующий страбизм, мидриаз, диплопия. У всех беременных с ПЭ тяжелой степени нами диагностировался симптом угасания дермографизма, вегетативно - сосудистый синдром. По нашим наблюдениям симптом угасания дермографизма диагностировался при появлении клинических признаков угнетения рефлекторной деятельности. Локальный вегетоальгитический синдром наблюдался у 21,5% пациенток с ПЭ тяжелой степени. Вегетоальгии сочетались с цефальгиями и выраженными симптомами вегетативной дисфункции. Наиболее часто отмечались боли в шее, затылке, надплечье, между лопатками. В указанных зонах нами часто определялась повышенная кожная чувствительность при нанесении болевых раздражений. Таким образом, наши исследования неврологического статуса у беременных с ПЭ тяжелой степени позволяют выделить 2 наиболее часто встречающихся варианта изменений соматической нервной системы: субкомпенсированная дисциркуляторная энцефалопатия -неврологические симптомы носят очаговый характер, диагностируется гомолатеральное повышение сухожильных и периостальных рефлексов с присоединением патологических стопных рефлексов и орального автоматизма; декомпенсированная дисциркуляторная энцефалопатия -двустороннее поражение пирамидной системы с вовлечением черепно - мозговых нервов, в особенности глазодвигательного и отводящего. Клинический синдром очаговой пирамидной недостаточности (лево- или правосторонняя сухожильная гиперрефлексия, снижение брюшных и подошвенных рефлексов, появление патологических стопных симптомов) наиболее часто регистрировался нами у беременных с длительностью ПЭ более 4- 6 недель. Синдром очаговой пирамидной недостаточности является проявлением субкомпенсированной дисциркуляторной энцефалопатии, когда микроочаговая неврологическая симптоматика дополняется очаговыми признаками вследствие острых преходящих нарушений мозгового кровообращения. Диагностическое значение неврологических проявлений заключается в том, что они указывают на степень недостаточности мозгового кровообращения. Большое клиническое значение при обследовании беременных с тяжелыми формами ПЭ имеет динамическое наблюдение за неврологической симптоматикой, так как прогрессирование симптомов отражает ухудшение гемодинамики головного мозга и своевременно информирует о возможности развития церебральных осложнений. Проведенные нами исследования церебральной гемодинамики методом реоэнцефалографии у 22 беременных выявили межполушарную ассиметрию кровенаполнения в вертебробазилярном бассейне в сочетании с нарушением венозного оттока у 15,38 % беременных с ПЭ тяжелой степени. Исследования биоэлектрической активности головного мозга было проведено нами через 3-5 лет после родов у 15 пациенток, перенесших преэклампсию тяжелой степени. Анализ полученных данных показал, что у 10 пациенток из числа обследованных (66,7% всех наблюдений) регистрируются умеренные диффузные изменения и признаки дисфункции стволовых структур без признаков локальной патологии - доминирующий а - ритм, высокоамплитудный а - ритм, наличие вспышек а - волн, сглаженность зональных различий (рис. 5).
Состояние вегетативной и соматической нервной системы у беременных с преэклампсией
Состояние репродуктивного здоровья женщин Иркутской области продолжает ухудшаться. Одной из причин этого является значительно возросшая частота нейроэндокринных симптомов: прежде всего -гипоталамического синдрома пубертатного периода, а так же нейроэндокринной формы гипоталамического синдрома (Сутурина Л.В., 1995).
Нейроэндокринные синдромы не только приводят к нарушению репродуктивной функции у женщин, но и являются факторами риска раннего развития атеросклероза, сахарного диабета и других метаболических нарушений (Серов В.Н и др., 1997; Гилязутдинова З.Ш., 1998).
Патогенез любого нейроэндокринного синдрома представляет собой нарушение как гуморального, так и эндокринного звеньев гомеостаза, возникающих вследствие нарушений в механизмах регуляции деятельности гипоталамо-гипофизарной системы, как одного из центральных звеньев репродуктивной функции. Патогенетическими факторами, запускающими нарушения центральных механизмов этой регуляции, могут оказаться как функциональные (отрицательные эмоции, психическое перенапряжение, стресс и др.,), так и органические нарушения в центральной нервной системе (Гилязутдинова З.Ш., 1998; Е.М. Вихляева и др., 1998).
Беременность и роды можно расценивать как своеобразный физиологический стресс для организма женщины, который вызывает напряжение функций всех органов и систем. Осложненное течение беременности может привести к нарушению адаптационных механизмов беременности.
Одним из грозных осложнений беременности является гестоз. Ежегодно в Иркутской области у 18% женщин течение беременности сопровождается развитием такого серьезного осложнения, как преэклампсия различной степени тяжести. Возникающие при этом нарушения функций различных органов и систем оказывают серьезное отрицательное влияние на общее состояние здоровья женщины и являются причиной развития многих неироэндокринных нарушений у женщин, перенесших преэклампсию во время беременности, что резко снижает качество здоровья женщин.
Гестоз беременных является синдромом полиорганной функциональной недостаточности, который развивается в результате беременности или который обостряется в связи с беременностью. Гестоз беременных не самостоятельное заболевание, а синдром, обусловленный несоответствием возможностей адаптационных систем организма матери обеспечить потребности развивающегося ребенка (Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И., Фролова О.Г., Антонов А.Г., Чернуха Е.А., Демидов В.Н. и др., 1998). Гипоталамо-гипофизарная система вовлекается в этот процесс наряду с другими органами и системами, что, несомненно, служит предпосылкой для развития ее дисфункции после родов.
Возникновение этой патологии сопряжено с нарушением в последующем менструальной и детородной функций женщин, а у некоторых больных при развитии синдрома послеродовой недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы значительно нарушается работоспособность и даже появляется угроза для жизни больной.
Клинические наблюдения показывают, что послеродовые нейроэндокринные заболевания достаточно часто наблюдаются у женщин после осложненной беременности и родов. Однако в литературе имеется достаточно ограниченные сведения о частоте возникновения неироэндокринных нарушений у женщин, перенесших преэклампсию во время беременности.
Наряду с прогрессивным ростом частоты неироэндокринных синдромов обращает на себя внимание сложность коррекции возникающих эндокринных нарушений у данной категории больных. Больные с гипоталамическими синдромами в подавляющем большинстве случаев нуждаются в пожизненном противорецидивном лечении и врачебном наблюдении, которое, в свою очередь, требует проведения многочисленных и подчас дорогостоящих повторных гормональных, биохимических исследований. Таким образом, проблема ранней диагностики и профилактики развития нейроэндокринных нарушений после перенесенной преэклампсии имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение.
Нами проведено ретроспективное исследование по изучению факторов, предрасполагающих к развитию преэклампсии.
На основании значений коэффициентов Пирсона и Спирмана нами было выявлено, что развитие преэклампсии средней и тяжелой степени зависит от наличия у пациентки заболеваний почек, отягощенной наследственности, курения, гинекологических и соматических заболеваний в анамнезе, воздействия профессиональных вредностей. Так, например, заболевания почек отмечались у них в 2,5 раза чаще, заболевания сердечно-сосудистой системы (вегето-сосудистая дистония, артериальная гипертензия) - более чем в 5,5 раз чаще, а эндокринные заболевания в сочетании с болезнями сердечнососудистой системы - 8,4 раза чаще, чем в группе контроля. Выявленная экстрагенитальная патология в дальнейшем при наступлении беременности могла, вероятно, способствовать развитию преэклампсии.
Анализ влияния профессиональных вредностей на здоровье обследуемых женщин показал, что пациентки, у которых течение беременности осложнилось ПЭ средней и тяжелой степени, более чем в 5 раз чаще подвергались воздействию физических факторов и почти в 3 раза чаще имели сочетанное влияние физических и химических факторов по сравнению с женщинами контрольной группы.
