Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема диагностики и терапии климактерических расстройств, несмотря на определенные успехи, продолжает оставаться актуальной проблемой гинекологии, учитывая их развитие у 29% - 56% женщин в периоде пре- и перименопаузы [Вихляева Е.М., 2002; Сметник В П., 2006; Айламазян Э.К., 2006]. Женщины 35–44 лет составляют 30% от числа женщин репродуктивного возраста России, которые в этот возрастной период осуществляют активную профессиональную деятельность, многие решают вопросы семейно-брачных отношений.
По мнению некоторых авторов, процесс апоптоза фолликулов после 37 лет ускоряется, что приводит к снижению функции яичников [Тихомиров А.Л., 2003]. Клиническим проявлением измененной функции яичников являются нарушения менструальной функции (НМФ), увеличивается частота ановуляторных циклов [Сичинава Л.Г. 2002; Thorp J.M. 2001]. С одной стороны нарушение баланса половых стероидов, являющийся частью инволютивных процессов в организме женщины пременопаузального периода, можно расценить как закономерный физиологический процесс, а с другой – он может играть патогенетическую роль в возникновении многочисленных нарушений и расстройств [Балан В.Е.,2004; Саидова Р.А., 2008].
У женщин данной возрастной категории гинекологическая заболеваемость, по данным отдельных авторов, составляет от 45 до 65%. Около 10–15% гинекологических больных этого возраста перенесли оперативные вмешательства на половых органах. Онкологические заболевания репродуктивной системы у женщин этого возраста опережают таковые иной локализации. Так, рак молочной железы отмечается у 19,3%, тела матки – у 6,7%, шейки матки – у 5,2%, яичников – у 5,1% женщин перименопаузального периода [Серов В.Н. и соавт.2001; Беркетова Т.Ю. 2002; Sceger H. 2004].
Многочисленные клинико-физиологические исследования указывают на сложный и многообразный патогенез климактерического синдрома, развитие которого обуславливается нарушением адаптационных механизмов и метаболического равновесия, дисфункции гипоталамических структур в периоде возрастной перестройки нейроэндокринной системы на фоне прогрессирующего угасания функции яичников [Сметник В.П., 2001; Геворкян М.А., 2006; Саидова Р.А., 2008].
Данные литературы в основном касаются изучения гормонального статуса и принципов коррекции нарушений гормонального гомеостаза у женщин в менопаузальном периоде. Что же касается исследований, касающихся стратегии ведения пациенток пременопаузального периода, имеющих нарушения менструальной функции, то они единичны. Противоречивы также данные о тяжести проявлений климактерического синдрома в зависимости от соматического и гинекологического статуса у данной возрастной группы. Недостаточно изучены психосоматические и нейроэндокринологические аспекты применения гормональной терапии, а также факторы, влияющие на клиническую эффективность этого метода, что обусловливает применение для решения данной проблемы системного подхода. Таким образом, очевидна актуальность и необходимость проведения углубленных и целенаправленных исследований у женщин пременопаузального периода, имеющих различные нарушения менструального цикла.
Цель исследования
Совершенствование принципов ведения и гормональной коррекции у пациенток с нарушениями менструальной функции в пременопаузальном периоде с различными гинекологическими и соматическими заболеваниями.
Задачи исследования
1. Изучить преморбидный фон, психосоматическое состояние, гормональный гомеостаз и типы нарушения менструальной функции у пациенток пременопаузального периода.
2. Определить форму и тип нарушений функции репродуктивной системы у женщин с НМФ пременопаузального периода.
3. Изучить структуру гинекологической и соматической патологии у женщин пременопаузального периода и оценить их роль в развитии нарушений репродуктивной и менструальной функции у данной категории больных.
4. Проследить динамику клинического течения заболевания, состояния репродуктивной системы и гемостаза у больных с климактерическим синдромом под влиянием различных схем гормональной терапии в пременопаузе.
5. Оценить клиническую эффективность патогенетически обоснованной гормонотерапии в зависимости от формы и типа нарушения менструальной функции.
Научная новизна
Проведено исследование, с целью совершенствования тактики ведения и гормональной коррекции нарушений менструальной функции, с учетом показателей овариального резерва у пациенток пременопаузального периода с отягощенным гинекологическим и соматическим статусом.
Была проведена оценка состояния репродуктивной системы, при этом были определены формы (ановуляция или НЛФ) и типы (гиперэстрогения или гипоэстрогения) нарушения менструальной функции. Впервые была оценена взаимосвязь между соматическим состоянием организма и характером нарушений менструальной функции.
Усовершенствован алгоритм обследования больных с нарушениями менструальной и репродуктивной функции, с учетом гормонального и соматического статуса и состояния системы гемостаза.
Разработаны принципы дифференцированной гормональной терапии женщин в пременопаузе в зависимости от формы и типа нарушения менструальной функции, с учетом состояния репродуктивной системы и сопутствующего преморбидного фона.
Практическая значимость
Выявлены особенности акушерско-гинекологического и соматического анамнеза у пациенток пременопаузального возраста, которые позволяют оценить их роль в патогенезе развития нарушений гормонального гомеостаза и развития климактерического синдрома. Выявлены факторы, обуславливающие тяжесть проявлений климактерического синдрома, что дает возможность своевременно провести профилактические мероприятия для повышения качества жизни у этой категории пациенток. Разработан эффективный комплексный подход терапии различных нарушений репродуктивной системы и проявлений климактерического синдрома у больных пременопаузального периода с отягощенным соматическим статусом.
Полученные данные свидетельствуют об обоснованности и необходимости совершенствования целенаправленной и дифференцированной медикаментозной профилактики менопаузальных осложнений в этой группе больных с целью улучшения качества медицинской помощи.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У пациенток пременопаузального периода проявления патологического климактерия, и их выраженность, напрямую зависят от характера нарушений репродуктивной системы, структуры гинекологической и соматической патологии, и не зависят от календарного возраста женщин.
2. У больных пременопаузального периода нарушения менструальной функции по типу менорагии, метроррагии, менометроррагии, являются следствием абсолютной гиперэстрогении (68,78%), которое приводит к различным патологическим изменениям в органах мишенях: миома матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия, ФКМ.
3. У женщин пременопаузального периода отягощенный гинекологический статус (ИППП, операции на придатках матки) приводит к преждевременному снижению стероидной активности яичников, к развитию абсолютной гипоэстрогении и климактерического синдрома, что требует проведения циклической гормональной терапии с эстрогенами.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе гинекологического отделения ГКБ №67 Северо-западного административного округа и используются при проведении семинаров для клинических ординаторов и аспирантов кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им И.М. Сеченова.
Апробация работы
Работа выполнена по плану научно – исследовательских работ на базе кафедры акушерства и гинекологии МПФ ММА им. Сеченова.
Основные положения, обсуждение диссертации состоялось на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА имени И.М. Сеченова, протокол №10 от 30 мая 2009г. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики обследованных больных и методов исследования, изложения результатов собственных исследований с их обсуждением, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа представлена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 53 таблицами и 22 рисунками.
Библиографический указатель включает 195 источник: 97 работ на русском и 98 на иностранных языках.
