Введение к работе
Актуальность проблемы
Если учесть, что климактерий занимает одну треть жизни женщины, становится очевидной медицинская и социальная значимость проблемы (Кулаков В.И., 2002; McDonell D., 2002). Неуклонное увеличение жешцин старшего возрастного периода диктует необходимость изучения всесторонних эффектов заместительной гормональной терапии и совершенствование методов ее проведения.
Поскольку период перименопаузы характеризуется непрогнозируемой флюктуацией половых гормонов, клинический ответ на эту эндокринную нестабильность включает в себя изменения характера менструальных циклов, развитие гиперпластических процессов, рост миом матки и/или появление вазомоторных и эмоционально вегетативных симптомов в 25-80% случаев (Сметник В Л, 2006; Buckler Н, 2005).
При патологическом течении климактерического периода, у 65-70% женщин возникает климактерический синдром, а у 30-35% - климактерические маточные кровотечения (Сметник В.П., 2001; Jokinen К., Rautava Р.,2003). Согласно данным литературы, в климактерическом периоде увеличивается частота появления ановуляторных менструальных циклов и маточные кровотечения в этом возрастном периоде обусловлены секрецией эстрогена, достаточной, чтобы вызвать рост эндометрия, но недостаточной, чтобы вызвать пиковый выброс ЛГ (Klein N., Soules М., 2003; Sherman S., 2003). В течение многих десятилетий, проблема нарушений менструальной функции и их коррекции гормональными препаратами, привлекают пристальное внимание в связи с высоким риском развития гиперпластических процессов и онкологической патологии в климактерии (Пестрикова Т.Ю., Безрукова Н.И., 2003).
Учитывая нарушения гормонального гомеостаза и различный патогенез маточных кровотечений в перименопаузе, по мнению большинства авторов, обязательным условием комплексной терапии данных состояний является гормональная терапия (ЗайдиеваЯ.З., 2000; Sitruk-Ware R., 2004).
\
По данным отечественной и зарубежной литературы, по поводу показаний к назначению гормонотерапии эстроген-гестагеновыми препаратами в пре- и перименопаузальном периоде, нет единого мнения. Так, одни авторы не придают большого значения дифференцированному подходу к назначению гормонотерапии у женщин в пре- и перименопаузе (Репина М.А.,1998; Шаповалова К.А., Тарасова М.А., 2005). Другие авторы, рекомендуют избегать применения ЗГТ с эстроген-гестагеновыми препаратами у женщин в пременопаузе с возможной персистенцией фолликулов, так как неконтролируемая гиперэстрогения, возможно возникающая на этом фоне, является фактором риска развития гиперпластических процессов в органах мишениях (Utian L.,1999; Новак Э., 2002; Wiegratz J.,2003). По видимому, в перименопаузе на фоне прогрессирующего дефицита эстрогенов возможна персистенция фолликула с гиперэстрогенией за счет гипергонадотропной стимуляции яичников.
Несмотря на многолетний опыт изучения вопроса о патогенезе патологической перименопаузы вопросы гормональной терапии, подходы к дифференцированной терапии в зависимости от формы и типа нарушения менструальной функции и сопутствующей соматической и гинекологической патологии нуждаются в совершенствовании, что обосновывает актуальность проведения нашего исследования.
Цель работы Обосновать и оптимизировать тактику ведения и принципы гормональной терапии у женщин с патологическим течением климактерия.
Задачи исследования
Оценить функциональное состояние репродуктивной системы у больных в перименопаузе по форме (НЛФ, ановуляция, аменорея) и типу нарушения (гиперэстрогенная, гипоэстрогенная) менструальной функции.
Изучить структуру гинекологической и соматической патологии у больных в перименопаузе в зависимости от формы и типа нарушений менструальной функции.
Оценить состояние органов мишеней на фоне гормональной коррекции различных нарушений менструальной функции в зависимости от типа.
Разработать алгоритм обследования и тактику ведения пациенток перименопаузального периода в зависимости от формы, типа нарушения репродуктивной системы, а также возраста и сопутствующего преморбидного фона.
Оценить эффективность дифференцированной гормонотерапии в зависимости от типа нарушения менструальной функции в перименопаузе.
Научная новизна
На основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования женщин перименопаузального периода, выявлены два типа нарушения их менструального цикла: гиперэстрогенный и гипоэстрогешгый.
Определены особенности гинекологической и соматической патологии у больных перименопаузального периода в зависимости от типа нарушения функции репродуктивной системы.
Усовершенствован алгоритм обследования и разработаны принципы дифференцированной гормональной терапии женщин в перименопаузе в зависимости от формы и типа нарушения функции репродуктивной системы и сопутствующего преморбидного фона.
Практическая значимость
Разработанные дифференциально-диагностические критерии нарушений менструальной функции в перименопаузальном периоде позволяют достоверно устанавливать форму и тип нарушения репродуктивной системы и проводить дифференцированную терапию больным с патологическим течением перименопаузального периода.
Определено, что для больных с гиперэстрогенными типами нарушения препаратами выбора являются прогестагены, а длительность назначения диктуется степенью гиперэстрогенемии (абсолютная или относительная). Для больных с гипоэстрогенными типами препараты выбора являются
заместительная гормональная терапия с целью своевременной коррекции изменений в других системах органах.
Применение гормональной терапии аналогами натуральных стероидных гормонов в зависимости от формы и типа нарушения репродуктивной системы у больных перименопаузального возраста с сопутствующим отягощенным преморбидным фоном обеспечивает достоверное улучшение качества жизни.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Оценка функционального состояния репродуктивной системы с
характеристикой формы (НЛФ и ановуляция) и типа нарушений
репродуктивной системы (гиперэстрогенный и гипоэстрогенный) у женщин с
патологическим климактерием позволяет осуществить выбор патогенетически
обоснованной терапии.
У больных перименопаузального периода с нарушением менструальной функции гиперэстрогенного типа (менорагия, менометрорагия, АМК) на фоне метаболических нарушений (ожирение) выявляются хроническая гиперэстрогенная (58,33%) и нормоэстрогенная (26,67%) ановуляция, приводящие к прогрессу эстрогензависимых состояний: гиперпластические процессы эндометрия (76,6%), миома матки (51%) и аденомиоз (33,3%), что определяет назначение прогестагенной терапии в циклическом режиме.
У больных перименопаузального периода с нарушением менструальной функции по типу олиго- и опсоменореи, в 92% случаях выявляется гипоэстрогенная ановуляция, которая проявляется ранними признаками климактерического синдрома, обусловленными перенесенными хроническими воспалительными заболеваниями (40%) и оперативными вмешательствами на матке и ее придатках (24%), в связи с чем, целесообразно проведение гормонотерапии эстрогенами в циклическом или монофазном режиме в зависимости от возраста женщин.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе гинекологического отделения городской клинической больницы №67 Северо-западного административного округа и Медицинского Женского Центра г. Москвы, и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.
Публикации По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы. Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Иммунологические аспекты репродукции человека» (Новосибирск, 2008); II региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Сочи, 2008), научно-практической конференции «Здоровье женщины после 40 лет: возможности комплексного подхода» (Москва, 2008), Апробация диссертации состоялась 3.04.2008г. на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА имени И.М. Сеченова. Диссертация рекомендована к защите. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 127 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 159 источников (99 отечественных и 60 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 22 рисунками и 2 клиническими примерами.
