Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Эндометрий и причины неудач ЭКО (обзор литературы) 10
1.1 «Тонкий» эндометрий и его влияние на репродуктивную функцию женщины 11
1.2. Этиологические факторы «тонкого» эндометрия 14
1.3. Современные возможности оценки состояния эндометрия 16
1.4. Роль гемодинамики матки в период окна имплантации 18
1.5. Роль состояния эндометрия в имплантации эмбриона 21
1.6. Лечение женщин с «тонким» эндометрием 32
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Материал исследования 38
2.2. Методы исследования 41
2.2.1. Общеклинические методы исследования 41
2.2.2.Специальные методы исследования 42
2.3. Статистический анализ 49
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 50
3.1. Клиническая характеристика пациенток с «тонким эндометрием» 50
3.2 Динамика клинических симптомов в процессе лечения у женщин с «тонким эндометрием» 56
3.3. Особенности гормонального статуса женщин с «тонким эндометрием» до и после проведенного лечения 58
3.4 Данные ультразвукового исследования, цветового допплеровского картирования (ЦДК) и спектральной допплерометрии 59
3.5. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика эндометрия 67
3.6 Корреляционный анализ 75
3.7 Оценка эффективности программ ЭКО у женщин с «тонким» эндометрием после проведенной терапии 76
ГЛАВА 4. Обсуждение 78
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список сокращений 108
Список литературы
- Этиологические факторы «тонкого» эндометрия
- Общеклинические методы исследования
- Динамика клинических симптомов в процессе лечения у женщин с «тонким эндометрием»
- Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика эндометрия
Этиологические факторы «тонкого» эндометрия
Имплантация эмбриона – это процесс внедрение эмбрион в слизистую оболочку матки с участием большого числа клеточных и гуморальных факторов, успешность которых зависит и от исходного состояния эндометрия, и от качества эмбриона [23, 41, 124]. Циклические изменения эстрогенов и прогестерона обеспечивают рецептивность эндометрия, что способствует успешной имплантации бластоцисты. Данные изменения происходят под влиянием гормонов, локальных аутокринных и паракринных факторов, а также эмбриональных сигналов, что приводит к синхронизации развития эмбриона и эндометрия [23, 176].
Рецептивность эндометрия - структурные и функциональные характеристики, определяющие его способность к имплантации [13]. С начала 90-х годов прошлого столетия понятие «рецептивность эндометрия» обретает современное значение как процесс сложной интеграции и многоуровневого «диалога» между эндометрием и эмбрионом в специфический период - «окно имплантации». В среднем этот период составляет 4 дня: с 6-го по 10-й день после пика секреции ЛГ, или 20-24 день менструального цикла (при 28-дневном менструальном цикле) [201].
Огромное количество ученых разных стран пытаются найти факторы, которые бы позволили максимально достоверно прогнозировать результат вспомогательных репродуктивных технологий, для того, чтобы найти ключ к решению проблемы неэффективного лечения бесплодия [14]. Факторы роста, цитокины, молекулы клеточной адгезии, толщина эндометрия являются наиболее изученными маркерами «имплантационного окна» [23].
В последние годы в литературе широко обсуждается фертильные возможности женщин с так называемым «тонким» эндометрием, однако термин этот не унифицирован и разные ученые подразумевают под ним различную толщину слизистой оболочки тела матки, и соответственно приводят разную частоту этой патологии. Так Noyes N. с соавт. сообщили, что у пациенток в программе ЭКО эндометрий 3 мм и менее встречается в 3,1% случаев, тогда как эндометрий менее 7 мм встречался в 12,8% [105]. Shufaro Y. с соавт. сообщили, что у 0,9% пациенток проходящих лечение методом ЭКО неоднократно регистрируют «тонкий» эндометрий менее 7 мм [221]. Amir c соавт. выявили, что из 2334 циклов ЭКО, эндометрий толщиной менее 7 мм встречался у 6,9% пациенток [188].
В литературе имеется противоречивое мнение на счет значения толщины эндометрия в плане прогноза наступления беременности. По данным Kovacs et al при толщине эндометрия больше 10 мм вероятность наступления беременности была высокой [238]. Другие исследователи считают, что минимальной необходимой толщиной эндометрия для имплантации является 7 мм [52, 83, 245]; некоторые - 8 мм [40, 111, 167, 171, 264,]. Однако есть сообщения об успешной имплантации даже при толщине эндометрия менее 4 мм [72, 105, 210]. Некоторые считают, что между толщиной эндометрия и вероятностью наступления беременности связи нет [104, 106, 254, 223].
Согласно результатам работы Remohi et al, частота наступления беременности в циклах с толщиной эндометрия во время забора яйцеклетки 6 мм сопоставима с таковой при толщине 7-9 мм; 9-11 мм и 12 мм [103]. Напротив, Dix et al, проведя ретроспективный анализ 35 случаев переноса эмбриона при толщине эндометрия менее 6 мм, получили лишь три случая успешной имплантации (8,5%), из которых два закончились рождением живых детей (5,7%), то есть вероятность наступления беременности при «тонком» эндометрии оказалась очень низкой. [92]. Таким образом, четкой взаимосвязи между толщиной эндометрия и частотой наступления беременности выявить не удалось, и общепринятого минимального значения толщины эндометрия для успешной имплантации не существует.
Проводились 2 исследования с использованием ROC-кривых, отображающих соотношение между долей верных положительных классификаций от общего числа положительных классификаций, для определения толщины эндометрия, достаточной для имплантации. В обоих исследованиях ученые не смогли выявить минимальную толщину эндометрия для предсказания неудачи ЭКО/ИКСИ, но благоприятным диапазоном считали толщину эндометрия 9-12 мм [207, 200]. В двух других исследованиях также при помощи ROC-кривых был найден порог толщины эндометрия для возможной беременности в день введения ХГЧ, он составил 8 мм [111, 171].
Другим важным вопросом является день измерения толщины эндометрия. Чаще всего для оценки адекватного развития эндометрия используется день введения ХГЧ [55, 146, 111, 192, 217, 256], хотя в некоторых исследованиях эндометрий оценивали за 1 день до введения ХГЧ [137, 192]; на следующий день после введения ХГЧ [105]; в день забора яйцеклетки [55, 217] и в день переноса эмбриона [55, 249]. Важным для определения исхода ЭКО считается увеличение толщины эндометрия на 6ой день стимуляции гонадотропинами по сравнению с толщиной эндометрия за 5 дней до начала стимуляции гонадотропинами [171]. По данным Grand D.E. частота имплантации была выше в случае, если толщина эндометрия за 5 дней до стимуляции гонадотропинами была более 3 мм; на 6ой день стимуляции – более 6 мм, а в день введения ХГЧ более 7 мм [171].
Richter et al. в недавнем ретроспективном анализе 1294 циклов с переносом эмбрионов на стадии бластоцисты обнаружили четкую взаимосвязь между толщиной эндометрия в день введения ХГЧ и частотой беременности после ЭКО [203]. Частота наступления беременности равномерно увеличивалась с 53% у пациенток с эндометрием 9 мм до 77% у пациенток с толщиной эндометрия 16 мм. Было показано, что толщина эндометрия не коррелирует с возрастом пациенток (p=0,82), причиной бесплодия (p=0,17), уровнем ФСГ (p=0,39), продолжительностью стимуляции (p=0,13). Но исходы беременности и частота имплантаций обратно коррелировала с возрастом: в возрасте до 32 лет беременность наступала в 70% случаев и в 64% заканчивалась родами, а в возрасте после 41 – беременность наступала только в 43%, роды – в 29% [203]. Kovacs et al. методом множественной логистической регрессии также показали, что исход программы ЭКО зависит от возраста, качества эмбрионов, числа подсаженных эмбрионов и толщины эндометрия [238].
Причиной атрофического эндометрия чаще всего является наличие в полости матки синехий, крайней выраженностью чего может быть синдром Ашермана [51]. Сами спайки чаще всего образуются в результате выскабливаний полости матки, особенно неоднократных, а также произведенных при многоплодной беременности [221]. Эндометрий может быть атрофичным из-за ограниченного локального воздействия циркулирующих гормонов (так доказано, что при синдроме Ашермана страдает маточная перфузия). Роль инфекции в развитии внутриматочных синехий противоречива: некоторые исследователи считают, что такое влияние возможно [252], другие не находят подтверждения этой гипотезе [186].
Другой вероятной причиной «тонкого» эндометрия является использование оральных контрацептивов. Было показано, что прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в первые 1-3 дня менструального цикла приводит к тому, что эндометрий остается равномерно «тонким» даже в позднюю секреторную фазу [130]. Однако на сегодняшний день не существует убедительных доказательств того, что у женщин, принимающих КОК в протоколе ЭКО, эндометрий тоньше, чем у тех, кто эти препараты не принимал.
Общеклинические методы исследования
Так, например, появляется все больше сведений о том, что активация HIF является защитным механизмом при ишемических заболеваниях сердца. Ишемия миокарда вызывает активацию HIF и последующую экспрессию VEGF в сердце человека [62]. При снижении активности HIF-1 в ответ на гипоксию наблюдается снижение продукции VEGF и эритропоэтина, а следовательно страдает неоангиогенез и васкуляризация ишемизированного миокарда [213]. Главным компонентом легочной гипертензии является выработка таких пептидов как эндотелин-1 и ангиотензин-II, которые вызывают сокращение гладких мышц и гипертрофию сосудистой стенки. Однако было показано, что синтез ангиотензина II вызывается экспрессией HIF-1 [202].
Известно, что при гиперпластических процессах эндометрия имеет место гипоксическое повреждение ткани эндометрия. HIF трансформирует фенотип клетки в ответ на гипоксию, вызывает вазодилатацию, гликолиз, ангиогенез и усиление оксигенации крови. Данный фактор способствует выживанию, росту и химиотерапевтической резистентности опухоли при неопластических процессах. В ходе проведенных исследований было установлено, что ядерный фактор HIF-1 является одним из связующих компонентов между процессами воспаления и опухолеобразования, а при гиперплазии эндометрия и аденокарциноме отмечено достоверное увеличение экспрессии HIF-1 . Обсуждается роль HIF в развитии опухолей, в частности рака эндометрия. Стабилизацию HIF обеспечивают протеасомы [212]. Так, снижение деградации HIF-1 приводит к значительному повышению экспрессии как мРНК VEGF, так и самого белка в опухолевых клетках [177, 262]. Таким образом, возможно опосредованное участие протеасом в развитии опухоли через изменение активности транскрипционных факторов и соответствующее изменение синтеза ростовых факторов. В настоящее время протеолитическая регуляция экспрессии ростовых факторов и HIF, их взаимное влияние в злокачественных опухолях человека продолжают быть объектом исследований [177, 182]. CD34 – маркер клеток эндотелия сосудов, который позволяет оценить уровень ангиогенеза. Его изучают как в опухолях, так и при хронических заболеваниях, таких как эндометриоз. Примечательно, что CD34 может вывляться не только во вновь образованных сосудах, но и в нормальных сосудах, недавно "захваченных" опухолью [193].
Аргентинскими исследователями было показано, что CD34 – лучший прогностичекий маркер для определения неоангиогенеза при немелкоклеточных опухолях легкого [147].
В Украине было проведено исследование, оценивавшее уровень экспрессии эстрогеновых рецепторов, маркеров пролиферации и ангиогенеза при эндометриозе. Было показано, что в контрольной группе пациентов с эндометриозом ретроцервикальной локализации, не получавших гормональной терапии, распределение сосудов в исследованных биоптатах было неравномерным и зависело от пролиферативной активности эктопии. CD34 в высокой концентрации выявляли только вокруг участков активного эндометриоза (позитивная экспрессия Ki-67), что свидетельствовало о повышенном ангиогенезе [26]. Количественная оценка плотности гемокапилляров при ИГХ-исследовании CD34 показала, что в целом в очагах эндометриоза плотность сосудов в сравнении с эутопическими тканями была в 2,1 раза выше (р 0,05). Плотность сосудов была выше в материале, полученном из обширных очагов эндометриоза, чем в препаратах из небольших участков поражения, что свидетельствует о том, что прогресс заболевания возможен только при наличии адекватного кровоснабжения с формированием зоны активного эктопического роста эндометриальных клеток [26].
В экспериментах на мышах, испытывались различные методы терапии бесплодия. В ходе исследования было показано, что повышение экспрессии CD34 сопровождалось увеличением частоты наступления беременности [94]. 1.6 Лечение женщин с «тонким» эндометрием
Причинно-следственная связь между наличием «тонкого» эндометрия и снижением частоты имплантаций в настоящее время до конца не ясна. Есть мнение, что при уменьшении толщины эндометрия бластоциста в процессе имплантации близко подходит к спиральным артериям и попадает в зону высокой концентрации кислорода, а ведь известно, что выживаемость бластоцист выше в среде с пониженной концентрацией кислорода [67]. Исходя из имеющихся данных, предложены несколько методов лечения, которые могут повысить вероятность имплантации при «тонком» эндометрии. В частности, есть мнение, что наличие «тонкого» эндометрия должно служить показанием к заморозке всех эмбрионов с целью переноса их после подготовки в ходе циклов, где толщина эндометрия будет больше [210]. Как же можно подготовить «тонкий» эндометрий к имплантации?
Медикаментозное лечение
Есть много противоречивых исследований, обсуждающих влияние низких доз аспирина на частоту наступления беременности. Некоторые авторы показывают, что аспирин в малых дозах (81 мг/сутки) может достоверно повышать частоту успешных имплантаций, но не влияет на толщину эндометрия [167]. Другие указывают на улучшение маточного кровотока у пациенток с необъяснимым бесплодием при терапии 100 мг аспирина, начиная с 3 дня менструального цикла. Hsieh et al обнаружил статистически значимое повышение частоты выявления трехслойного эндометрия (46,5%) и частоты наступления беременности (18,4%) после терапии аспирином в низких дозах (100 мг) с 1 дня менструального цикла до теста на беременность в кломифен цитрат-индуцированном цикле по сравнению с отсутствием такого лечения (26,2% и 9,0%, соответственно) [139]. Есть авторы, которые не обнаружили положительного влияния аспирина в малых дозах (81 мг/сутки) на параметры, от которых зависит исход имплантации [39, 166].
Динамика клинических симптомов в процессе лечения у женщин с «тонким эндометрием»
Проблема бесплодия является одной из самых актуальных в гинекологии. У женщин в основе нарушений репродуктивной функции лежит множество причин, среди которых маточный фактор составляет 24-62% [18, 209]. В современной репродуктологии одной из нерешенных проблем остается имплантация плодного яйца в эндометрий и факторы ее определяющие. Успехи, достигнутые на всех других этапах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) велики, но ограничиваются нерешенностью проблем на уровне нидации. Даже у абсолютно здоровых женщин 19—26 лет при регулярной половой жизни вероятность беременности при пересчете на один менструальный цикл не превышает 55% [96]. Так и при переносе эмбриона высокого качества вероятность имплантации остается достаточно низкой. Одной из возможных причин такой ситуации является «тонкий» эндометрий.
Понятие «тонкий» эндометрий до конца не определено, также не определена и тактика ведения пациенток с этой патологией. Однако, совершенно ясно, что эта вненозологическая характеристика сопровождается снижением рецептивности эндометрия, то есть его способностью обеспечить успешную имплантацию плодного яйца: Для успешного завершения беременности эндометрий должен обеспечить ориентацию бластоцисты в полости матки относительно места будущей имплантации, адгезию на поверхности эндометрия и последующее внедрение в его толщу. Для репродукции также важно понятие «окна» имплантации, которым характеризуют небольшой промежуток времени (как правило, не более 24-48 часов). В этот период бластоциста может имплантироваться в стенку матки с последующим развитием беременности, которая может успешно завершиться родами. В любое другое время эндометрий не рецептивен, то есть успешная имплантация эмбриона невозможна [160].
Уже давно ученые пытались разобраться в природе процесса имплантации: начиная с момента описания фаз трансформации эндометрия во время менструального цикла, продолжая выявлением секреторного преобразования эндометрия с его максимальным развитием на 7 сутки после овуляции. Однако, как оказалось, только гистологического исследования для оценки рецептивности эндометрия было недостаточно. Следующие этапы исследований развернулись на более глубоких уровнях: клеточном и молекулярном. Было описано большое количество маркеров рецептивности, однако четких критериев способности эндометрия к имплантации, а также методов коррекции нарушений в настоящий момент не существует.
Все вышеизложенное и определило цель данной работы: клинико-патогенетическое обоснование прегравидарной подготовки пациенток с нарушенной репродуктивной функцией и «тонким» эндометрием.
Для ее решения в ФГБУ «Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии им. академика В.И.Кулакова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации было обследовано 120 пациенток репродуктивного возраста с «тонким» эндометрием (толщина эндометрия не более 7 мм в период предполагаемого «имплантационного окна»), обратившихся в Центр по поводу бесплодия. Исследование было проспективным открытым рандомизированным сравнительным.
Все женщины методом простой рандомизации с неравномерным распределением по группам были разделенные на две когорты: 1 группу составили 78 пациенток, которым проводили импульсную электротерапию, 2 группу составили 42 пациентки, которым проводили только медикаментозное лечение: комбинированная метаболическая терапия пентоксифиллином 800 мг в сутки и витамин Е 1000 мг в сутки.
Контрольную группу составили 9 фертильных женщин репродуктивного возраста, которые не имели гинекологических заболеваний и не использовали внутриматочные и гормональные методы контрацепции.
При выяснении анамнеза было отмечено, что частота встречаемости соматической патологии у обследованных пациенток не отличалась от популяционных значений. С достаточно высокой частотой встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (60,2% и 54,8% в группах1 и 2, соответственно), что указывало на возможную связь «тонкого» эндометрия с нарушением гемодинамики матки. При обследовании на урогенитальные инфекции было показано, что инфицированность обследованных женщин была достаточно высокой: ИППП были выявлены у 17 женщин (21,8%) первой и 8 (19,0%) 2 группы. Известно, что урогенитальные инфекции могут вызывать хронический воспалительный процесс во внутренних половых органах: цервициты, эндометриты, сальпингоофориты, которые нередко переходят в хроническую форму и зачастую являются причинами атрофических процессов в эндометрии [33].
Данный тезис подтвердился анализом анамнестических данных обследованных женщин: высокой частотой хронических воспалительных заболеваний гениталий (хронического сальпингоофорита – 74,3% и 71,4% и хронического эндометрита – 89,7% и 85,7%, в группах 1и 2 соответственно.)
Одним из критериев включения в настоящее исследование было бесплодие. Так у 65,3% и 66,7% в группах 1 и 2 соответственно, бесплодие было вторичным. У остальных пациенток в анамнезе беременностей не было. У 51 (65,3%) женщин 1 группы и у 28 (66,7%) – второй в анамнезе было в среднем 2,3±0,9 и 2,4±0,7 беременностей. У 7 пациенток (13,7%) 1 группы и 4-х (14,3%) второй, в анамнезе были неосложненные своевременные роды, причем с момента этих родов до момента включения в исследование прошло в среднем 7,9±1,4 и 7,6±1,1 лет, соответственно. Преждевременными родами на 33-35 неделе гестации завершились беременности у 2 (3,9%) женщин первой и 1 (3,6%) 2 группы.
Выскабливания полости матки по поводу медицинского аборта в прошлом имели 13 (25,5%) пациенток 1 группы и 6 (21,4%) второй; в связи с самопроизвольным выкидышем - 9 (17,6%) и 5 (17,9%) – соответственно. Необходимо отметить, что на два и более самопроизвольных выкидыша раннего срока, указали 4 (7,8%) и 2 (7,1%) женщин обследованных групп. 20 женщин (39,2%) первой и 12 (42,8%) 2 групп прошлом имели одну или несколько неразвивающихся беременностей. Известно, что выскабливание полости матки нередко приводит к повреждению базального слоя эндометрия и может лежать в основе формирования «тонкого» эндометрия, кроме того повторные инструментальные вхождения в матку неминуемо ведут к развитию хронического эндометрита [28]. Мы нашли дополнительное подтверждение этому факту: толщина эндометрия в нашем исследовании имела обратную линейную корреляцию с количеством прерываний беременности (самопроизвольных выкидышей и неразвивающихся беременностей) в первом триместре (коэффициент корреляции -0,35 и -0,44, соответственно, р 0,05).
Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика эндометрия
На следующем этапе в эндометрии определяли уровень экспрессии трансформирующего фактора роста-. Несмотря на отсутствие достоверных изменений у женщин обеих групп, после проведения физиотерапии все же отмечена тенденция к снижению экспрессии трансформирующего фактора роста . Полученные данные подтверждают наши предположения о природе «тонкого» эндометрия, лежащей в плоскости хронического воспаления, так как TGF является маркером склеротических изменений. Govinden et al показали, что TGF подавляет пролиферацию нормальных эпителиальных и эндотелиальных клеток и активирует продукцию ингибиторов клеточного цикла. При избытке TGF происходит эпителио-мезенхимальное превращение клеток, что нарушает нормальное строение эпителия с хорошо развитыми межклеточными контактами, сменяя его разрозненными мезенхимальными клетками [131]. Интересно, что по данным Leask et al, в фибробластах, выделенных из келоидных и гипертрофических рубцов, экспрессия TGF была существенно повышена [157]. Возможно, именно избыточная способность к продуцированию трансформирующего фактора роста и определяет исход хронического эндометрита в фиброз и развитию «тонкого» эндометрия. Ведь ранее было показано, что TGF- стимулирует фиброгенез и ремоделирование ткани при ее репарации после повреждения (в том числе воспаления), а также играет важную роль в патогенезе заболеваний, сопровождающихся избыточным фиброобразованием: интерстициальных болезней легких, хронического панкреатита, склеродермии, гломерулосклерозе в почках, фибротических осложнений лучевой и химиотерапии, трансплантации органов [258].
На фоне физиотерапии у пациенток 1 группы в строме эндометрия произошло статистически значимое снижение экспрессии HIF (р 0,05). После проведения метаболической терапии у женщин 2 группы концентрация этого фактора не изменилась. Разница в показателях экспрессии HIF в строме эндометрия после терапии между группами 1 и 2 оказалась статистически значимой (р 0,05). 101 По данным Xu, чем выше продукция HIF в эндометрии, тем ниже его рецептивность [172]. Интересно, что экспрессия HIF стромы находилась в обратной линейной корреляционной связи с плотностью сосудов в эндометрии. Патогенетическая связь между снижением содержания HIF и увеличением толщины эндометрия может заключаться в способности гипоксия индуцибельного фактора в высоких концентрациях подавлять пролиферацию клеток эпителия и стимулировать апоптоз [206].
Таким образом, все полученные нами результаты свидетельствуют о том, что в большинстве случаев в основе «тонкого» эндометрия лежит хронический эндометрит. Все патогенетические изменения, подтвержденные нашими данными, укладываются в описанную ранее картину течения хронического эндометрита [38]. На фоне хронического воспаления в эндометрии формируется неравномерный фиброз стромы, что вызывает редукцию капиллярного русла. Вот почему при гистологически подтвержденных хронических воспалительных изменениях, а также снижении количества сосудов и нарушении кровотока в них у пациенток с «тонким» эндометрием не снижена экспрессия CD34: редукция сосудистого русла имеет вторичный характер. Следствием нарушения трофики является неполноценная секреторная трансформация. Нарушение трофики при хроническом эндометрите носит характер ангиотрофоневроза – состояния, при котором вследствие динамических расстройств вазомоторной и трофической иннервации органов и тканей происходят вазомоторные нарушения, дистрофические изменения и висцеральная дисфункция (в нашем случае – снижение рецептивности эндометрия).
Первичной конечной точкой исследования было количество наступивших беременностей. В течение 6 месяцев после окончания терапии с учетом периода последействия всем пациенткам группы 1 было проведено ЭКО и ПЭ.
Из 78 пациенток 1 группы у 25 (32,1%) наступили беременности. У 5 (20%) - беременность самопроизвольно прервалась в 1 триместре. У 20 (80%) женщин беременность завершилась своевременными родами. Таким образом, показатель живорождения у женщин 1 группы составил 25,6%.
У пациенток 2 группы беременность наступила лишь в 4-х случаях (9,5%), одна из которых закончилась самопроизвольным выкидышем в 1 триместре (25%), а 3 (75%) благополучно завершилась своевременными родами. Таким образом, показатель живорождения у женщин 2 группы составил 7,1 %.
Кроме того, показатель живорождения после проведенной физиотерапии был существенно выше, чем в среднем у пациенток с «тонким» эндометрием после различных методов лечения, по данным литературы.
Таким образом, электроимпульсная терапия у женщин с «тонким» эндометрием и бесплодием позволяет добиться существенного увеличения частоты наступления беременности, а также улучшения всех показателей рецептивности эндометрия и маркеров имплантационного окна. После проведенного лечения отмечено увеличение толщины эндометрия, усиление кровотока на всех уровнях, нормализация баланса факторов роста, участвующих в процессах взаимодействия между эндометрием и бластоцистой. На фоне электроимпульсной терапии отмечено восстановление структуры эндометрия и регресс признаков хронического воспаления. В ходе проведения этой терапии не было зафиксировано никаких значимых нежелательных явлений, неадекватной реации на проведение физиотерапии выявлено не было. Результаты проведенного исследования продемонстрировали существенное преимущество эффективности данного метода по сравнению с комплексной метаболической терапией пентоксифиллином и токоферолом. Таким образом, данный вид лечения может быть рекомендован женщинам с «тонким» эндометрием и нарушением репродуктивной функции при отсутствии противопоказаний для проведения физиотерапии с целью прегравидарной подготовки. На основании результатов проведенного исследования мы предположили патогенез «тонкого» эндометрия представленного на рисунке 4.1. Алгоритм мониторинга прегравидарной подготовки женщин с «тонким» эндометрием представлен на рисунке 4.2.
