Содержание к диссертации
Список сокращений 4
Введение 6
Глава 1. Маточный фактор нарушения репродуктивной функции и методы его восстановительного лечения
1.1. Характеристика маточного фактора нарушений репродуктивной функции
1.2. Современные возможности оценки состояния эндометрия при внугриматочной патологии
1.3. Методы восстановления структурно-функционального состояния эндометрия
1.4. Принципы и подходы к дифференцированной физиотерапии в гинекологии
1.5. Краткая характеристика использованных физических методов. Молекулярно-биологические аспекты действия физических факторов электромагнитной природы
1.6. Современные тенденции и подходы в репродуктивной гинекологии
Глава 2. Материал и методы лечения 55
2.1. Материал исследования 55
2.2. Предварительное обследование и лечение 58
2.3. Методы исследования в динамике лечения 61
2.3.1.Общеклинические методы исследования
2.3.2. Оценка иммунного статуса 63
2.3.3. Оценка интерферонового статуса 65
2.3.4.Определение концентрации цитокинов 66
2.3.5.Определение активности матриксных металлопротеиназ
2.3.6. Морфологическое исследование эндометрия 68
2.3.7. Иммуногистохимическое исследование 68 эндометрия
2.3.8. Определение содержания факторов ангиогенеза 71
2.3.9. Трансвагинальная эхография органов
2.3.10. Допплерометрические исследования 73
2.3.11. Географические исследования 79
2.4. Оценка суммарной эффективности физиотерапии 81
2.5. Статистическая обработка данных 82
2.6. Использованные методики 83
Глава 3. Клиническая характеристика больных 86
3.1. Динамика нозологического состава больных с нарушениями репродуктивной функции за последние лет (ретроспективное исследование)
3.2. Клиническая характеристика больных с маточным фактором нарушения репродуктивной функции (проспективное исследование)
Глава 4. Предгестационная подготовка женщин с маточным фактором нарушений репродуктивной функции физическими методами
4.1. Динамика клинических симптомов в процессе физиотерапии
4.2. Данные морфологического и иммуногистохимического исследования эндометрия
4.3. Оценка концентрации факторов ангиогенеза в плазме крови и цервикальной слизи
4.4. Оценка интерферонового статуса, состояния клеточного и гуморального иммунитета
4.5. Оценка активности матриксных металлопротеиназ в 136 сыворотке крови
4.6. Оценка состояния системы цитокинов 138
4.7. Данные трансвагинальной эхографии органов малого таза
4.8. Данные цветового допплеровского картирования (ЦДК) и спектральной допплерометрии
4.9. Данные динамической реографии сосудистого бассейна малого таза и зоны расположения матки
Глава 5. Оценка суммарная эффективности использования физических методов
Глава 6. Обсуждения полученных результатов 179
Выводы 227
Практические рекомендации 230
Список литературы 232
ПРИЛОЖЕНИЕ (фото)
Введение к работе
Нарушения репродуктивной функции женщин являются следствием множества причин, где маточный фактор составляет 24-62%. (Корнеева И.Е., 2005; Oliveira F.G., 2003; Ventolini G., 2004; Sanders В., 2006). В нашей стране структуре внутриматочной патологии преобладает хронический эндометрит, более чем в 2 раза превышая распространенность других заболеваний (Феоктистов А. А., 2006). Его частота наиболее высока (17,2-67,7%) у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, неудачами экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) (Волосенок И.В., 2001; Корсак B.C., 2005; Feghali J., 2003), при невынашивании беременности (34-73,1%) (Сидельникова В.М., 2002; Казарян СМ., 2003; Серова О. Ф., 2005). Реже встречаются полипы эндометрия, частота выявления которых колеблется от 12,3 до 32%. Доля женщин с внутриматочными синехиями составляет от 3 до 13%, с миомой матки при субмукозной локализации узлов от 4 до 20% (Корнеева И.Е., 2005; Soares S.R., 2002; Hinckley М., 2004).
В литературе, посвященной проблемам ЭКО и невынашивания беременности, описаны различные вненозологические структурно функциональные изменения в эндометрии, которые могут быть самостоятельной причиной нарушений репродуктивной функции: расстройства
субэндометриального кровотока (Алиева К.У., 2007; Белоусов Д.М., 2007; Jinno М., 2001; Wu Н.М., 2003), несоответствие структуры эндометрия дню менструального цикла (Задорожная Т.Д., 2006; Гайворонская О.С, 2007; Серебрянникова К. Г., 2007), склеротические (Кузнецова А.В., 2000) и иммунологические изменения в эндометрии (Гнипова В.В., 2003; Salamonsen L.A., 2002).
Лечение при внутриматочной патологии, как правило, медикаментозное при хроническом эндометрите или хирургическое при наличии полипов эндометрия, внутриматочных синехий, перегородки, субмукозной миомы матки. Хирургическое вмешательство позволяет целостность полости матки в 93-96% случаев, в то время как беременность наступает лишь у 15-50% женщин (Cravello L., 1998; Fernandez Н., 2001; Kdous М., 2003; Pabuccu R., 2004; Romero R., 2004). Лекарственная терапия хронического эндометрита, недостаточно результативна, о чем свидетельствует его высокая частота у женщин с нарушением репродуктивной функции, многократно применявших медикаментозное лечение. Включение физических методов в алгоритмы восстановления после гинекологических операций и лечения хронического эндометрита повышает частоту наступления и вынашивания беременности, оказывает позитивное влияние на состояние рецепторного аппарата эндометрия и маточную гемодинамику (Стругацкий В.М., 2005; Кузьмичев Л. Н., 2006; Серов В.Н., 2006; Радзинский В.Е., 2007).
В настоящее время в гинекологии при выборе оптимальных методов физической терапии доминирует нозологический подход. Однако в общей физиотерапии в последние годы активно обсуждается возможность синдромально патогенетический терапии физическими факторами. Разработана и внедрена синдромально-патогенетическая классификация физических методов
(Пономаренко Г. Н., 1999, 2006), являющаяся эффективным инструментом для дифференцированного выбора лечебных физических факторов в любой медицинской специальности, опираясь на ведущие синдромы или патогенетические варианты различных заболеваний.
В репродуктивной медицине за последние несколько десятилетий разработаны принципиально новые подходы к диагностике и лечению нарушенийрепродуктивной функции. Происходит интеграция отечественной и мировой медицины. В нашей стране физиотерапия является неотъемлемым компонентом алгоритмов восстановления фертильности. Отсутствие опыта физиолечения гинеколоических заболеваний у зарубежных исследователей создает почву для дискуссии, требующей обоснования включения физических методов в существующие лечебные комплексы. Кроме того, использование лечебных физических факторов при внутриматочной патологии не имеет систематизированного и последовательного характера, не учитывает современных тенденций репродуктивной гинекологии. До настоящего времени не определены патогенетические мишени физических факторов в эндометрии; на современном, клеточном и молекулярном уровне не уточнен механизм их лечебного действия. Не разработаны принципы дифференцированного выбора методов физиотерапии, критерии результативности их использования и способы мониторирования эффективности в процессе лечения. Для изучения поставленных вопросов было проведено настоящее исследование.
Научная оценка роли физических факторов в формировании оптимальных лечебных эффектов предусмотрена рядом направлений научного развития современной физиотерапии, определенных «Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки на 2001-2005 годы и на период до 2010 года», Постановлением Президиума Государственного Совета РФ №38 «О развитии курортно-рекреационного комплекса Российской Федерации» от 23 июля 2004 г. Исследование механизмов лечебного действия физических методов у гинекологических больных лежит в русле Национального проекта «Дети России», повышение эффективности лечения бесплодия в условиях сложной демографической ситуации в России — Национального проекта «Здоровье».
Цель исследования: патогенетическое обоснование и разработка концепции структурно-функционального ремоделирования эндометрия физическими факторами электромагнитной природы у женщин с маточным фактором нарушения репродуктивной функции.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
1. Изучить динамику за последние 15 лет нозологического состава и основные цели лечения больных с нарушениями репродуктивной функции, получавших физиотерапию. 2. Описать характер структурно-функциональных нарушений в эндометрии, сохраняющихся после медикаментозного или хирургического лечения больных с внутриматочной патологией.
3. Оценить влияние физических методов лечения на клиническую картину, восстановление репродуктивной функции, течение сопутствующих гинекологических заболеваний, состояние гемодинамики у женщин с маточным фактором нарушения репродуктивной функции.
4. Охарактеризовать влияние лечебных физических факторов электромагнитной природы на состояние воспалительного инфильтрата и концентрацию цитокинов, рецепцию стероидных гормонов, ангиогенез, ангиоархитектонику, процессы фиброзирования и регенерации, пролиферацию, апоптоз в эндометрии при хроническом эндометрите.
5. Провести анализ преобладающего лечебного действия и эффективности применения использованных физических методов при хроническом эндометрите у женщин с нарушением репродуктивной функции.
6. На основании полученных данных разработать способ мониторирования эффективности лечения и стратегию дифференцированного использования физической терапии при маточном факторе нарушения репродуктивной функции. Научная новизна
Результаты настоящего исследования показали, что за последние 15 лет в 11 раз увеличилось число больных с маточным фактором нарушения репродуктивной функции среди пациенток, получающих физиотерапию.
Нами установлено, что медикаментозное и хирургическое лечение пациенток с внутриматочной патологией и нарушением репродуктивной функции не позволяет достичь полного восстановления тканевого гомеостаза, так как сохраняются расстройства микроциркуляции в матке, выявлены изменения баланса цитокинов, факторов ангиогенеза, рецепторов половых гормонов в эндометрии, цервикальной слизи и плазме крови, накопление коллагенов в эндометрии. Обнаружено, что у пациенток с внутриматочной патологией и нарушением репродуктивной функции, применение лечебных физических факторов вызывает клиническое улучшение и позитивную динамику эхографических параметров эндометрия. Причем, физиотерапия способствует нормализации толщины эндометрия при исходном его истончении без активации процессов пролиферации и подавления апоптотической активности в эндометрии на стадии пролиферации.
Выявлено, что лечебные физические факторы позитивно влияют на маточную гемодинамику. Причем, наиболее значимые изменения происходят на уровне мельчайших сосудов матки, в то время как гемодинамика в крупных артериальных сосудах (маточные артерии) не претерпевает существенных изменений.
Доказано, что воздействие лечебных физических факторов приводит к структурно-функциональной перестройке эндометрия, что на клеточном и молекулярном уровне проявляет себя снижением количества макрофагов, эпидермального фактора роста, трансформирующего фактора роста, коллагенов III и IV типов, регуляцией соотношения рецепторов стероидных гормонов. Физиотерапия снижает концентрацию провоспалительных цитокинов, регулирует соотношение факторов роста в плазме крови и цервикальной слизи.
Не определено клинических и эходопплерометрических признаков прогрессирования роста миомы матки и эндометриоза, сопутствующих основному заболеванию, в процессе физиотерапии, в период её последействия и в течение 3-х лет дальнейшего наблюдения.
Оценена степень участия физических факторов различной природы в формировании лечебных эффектов и предикторы эффективности физиотерапии при различных формах нарушений в эндометрии. Верифицирована максимальная клиническая эффективность магнитотерапии при преобладании воспаления, а электротерапии - при преобладании фиброза. Обоснована целесообразность синдромально-патогенетического подхода при выборе физического метода для проведения прегравидарной подготовки при маточном факторе нарушения репродуктивной функции, позволяющего увеличить в 1,5-2 раза частоту восстановления репродуктивной функции.
