Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. современные представления о йоддеффицитных заболеваниях и их влиянии на репродуктивную систему
1.1. Медико-социальное значение йоддефицитных заболеваний
1.2. Влияние йоддефицитных заболеваний на репродуктивную систему . 19-33
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования
2.1 Контингент обследованных женщин 34-37
2.2 Методы диагностики 38-44
2.3 Статистическая обработка полученных результатов 44-46
ГЛАВА III. Клинико-статистический анализ состояния здоровья и репродуктивной функции обследованных женщин .
ГЛАВА IV. Функциональное состояние тиреоиднои и репродуктивной систем у женщин гинекологическими заболеваниями при йоддефицитных заболеваниях. 62
ГЛАВА V. Обсуждение результатов. 91
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Указатель литературы
- Медико-социальное значение йоддефицитных заболеваний
- Влияние йоддефицитных заболеваний на репродуктивную систему
- Контингент обследованных женщин
- Статистическая обработка полученных результатов
Введение к работе
По определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), «репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех аспектах, касающихся репродуктивной системы, ее функции и процессов».
Иоддефицитные заболевания (ИДЗ) являются одними из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека. Более чем для 1,5 миллиарда жителей Земли существует повышенный риск недостаточного потребления йода, у 655 миллионов человек имеется увеличенная щитовидная железа, а у 43 миллионов -выраженная умственная отсталость в результате йодной недостаточности (ВОЗ, 1994). Ежегодно у матерей с йодным дефицитом регистрируется более 30 тыс. мертворожденных (ВОЗ, ЮНИСЕФ,2001). Причины этого, а также роль дефицита йода в генезе других заболеваний и нарушений репродуктивной системы остаются мало изученными.
В России риск развития ИДЗ имеет 98 млн. человек (Дедов И.И. с соавт., 2001), в том числе имеют зоб 2% детей до года, 20-30% - дети 7-Ю лет, 30-50% - подростки, 30-50% - беременные женщины (Щеплягина Л. А., 1999).
По данным исследований, проведенных Эндокринологическим Научным Центром РАМН совместно с ВОЗ, ЮНИСЕФ и Международным советом по контролю за йоддефицитными заболеваниями (1997), распространенность эндемического зоба в центральной части России составляет 15-25%, а по отдельным регионам достигает 40%.
Дефицит йода в окружающей среде отрицательно влияет на функциональное состояние щитовидной железы, и именно это обстоятельство является причиной ухудшения состояния здоровья лиц, проживающих в этих регионах. Известно, что йод -необходимый компонент синтеза тиреоидных гормонов. Следовательно, дефицит йода сопровождается снижением функциональной активности щитовидной железы.
Известно, что женщины в 10-17 раз чаще, чем мужчины, страдают от тиреоидных нарушений (Потемкин В.В.,1986).
Тиреоидные гормоны в период внутриутробного развития регулируют процессы эмбриогенеза, дифференцировки и созревания всех органов и систем, под их влиянием закладываются и формируются основные функции мозга. (Фадеев В. В., Мельниченко Г.А. 2003; Щеплягина Л.А., Нестеренко О.С. и соавт.2001; Касаткина Э.П., Шилин Д.Е. и соавт.2001; Глиноэр Д.1997).В условиях йодного дефицита состояние щитовидной железы матери оказывает существенное влияние на факторы неспецифической защиты у новорожденных (Нурбекова А.А., 1995).
Как отмечает Л.А. Щеплягина (1998), за последние десятилетия зобная эндемия в России приобрела специфические черты, которые характеризуются значительным распространением зоба среди критических групп населения, в том числе детей и женщин репродуктивного возраста. По данным официальной статистики отмечается ежегодный рост тиреоидной патологии до, во время беременности и родов. Так, в 1991 г. заболеваемость щитовидной железы среди женщин репродуктивного возраста составила 9,9%. За период с 1991 по 1998 г. она увеличилась до 61,1%, т.е. на 517% (по форме №32 Федерального статистического наблюдения).
У женщин детородного возраста, проживающих в йоддефицитных регионах, на первый план выступает нарушение функции репродуктивной системы (Бескровный СВ., Алипов В.И., Носова Л.Г. и др., 1987; Стыгар A.M., Москаленко Н.В., 1987; Талантов В.В., 1985). Это является причиной частого бесплодия или спонтанных абортов (Потин В.В., Юхлова Н.А., Бескровный СВ. 1989; А.Эседова, Т.Хашаева,1999; OharaN., Tsujino Т., Машо Т,2004).
При заболеваниях щитовидной железы, помимо изменений в балансе половых стероидов, имеет место расстройство гормональной функции гипоталамо-гипофизарной системы (Christihher Nordin В.Е, Morris Н.А., Need A.G. et al. 1990).
Эндемический зоб сопровождается рядом изменений в репродуктивной системе: диффузный зоб способствует учащению гиперплазии эндометрия и фиброзно-кистозной мастопатии, узловой и диффузно-узловой - развитию миомы матки (Казанбиева Ф.М., 1999).
Высокая распространенность йоддефицитных заболеваний среди женщин репродуктивного возраста, отчетливая тенденция к дальнейшему увеличению заболеваемости, особенности формирования эндокринной системы в антенатальном периоде предопределяют адаптивные реакции организма в постнатальной жизни, создавая основу патогенеза эндокринных заболеваний младенца - ребенка - подростка - взрослого, определяют актуальность исследования особенностей репродуктивного здоровья у женщин, проживающих в экологически неблагоприятных условиях (г. Москва).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Целью настоящего исследования является улучшение состояния репродуктивного здоровья женщин с йоддефицитными заболеваниями.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Выявить частоту и структуру гинекологических заболеваний у пациенток с йоддефицитными заболеваниями.
2. Установить взаимовлияние ЙДЗ и наиболее распространенных нарушений репродуктивного здоровья и патогенетические механизмы их развития.
3. Оценить состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и тиреоиднои систем при ИДЗ.
4. Разработать рекомендации по раннему выявлению и коррекции ИДЗ у пациенток с гинекологическими заболеваниями.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые выявлены сочетанные патогенетические факторы развития ИДЗ и болезней репродуктивной системы; комплексно оценено влияние йоддефицитных заболеваний на репродуктивную функцию женщин. В результате проведенных исследований выявлена частота сочетания гинекологических и йоддефицитных заболеваний, наиболее распространенные нарушения репродуктивного здоровья при ИДЗ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Изучены особенности гинекологических заболеваний, состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и тиреоиднои системы при ЙДЗ. Предложены рекомендации по обследованию женщин при дефиците йода.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В
ПРАКТИКУ.
Результаты, полученные в ходе выполнения данной работы и разработанные на их основании рекомендации, внедрены в практическую работу гинекологических отделений МСЧ N1 АМО ЗИЛ, ГКБ №64 и поликлиники МСЧ №1 АМО ЗИЛ, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 4 работы, отражающие основные положения диссертации.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.
Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов 27 июня 2005 г.
Медико-социальное значение йоддефицитных заболеваний
Иоддефицитные заболевания (ЙДЗ) представляют собой важную медико-социальную проблему. Дефицит поступления йода в организм приводит к недостаточной продукции гормонов щитовидной железы и к более или менее выраженному гипотиреозу.
Термин «иоддефицитные заболевания» в настоящее время используется для обозначения всех неблагопритных влияний дефицита йода на рост и развитие организма, в первую очередь, на формирование мозга ребенка, которые можно предотвратить путем йодной профилактики (Дедов И.И., Герасимов Г.А. и соавт.1999 г.)
Одним из незаменимых микроэлементов является йод. Иод-это микроэлемент, необходимый для нормального роста и развития человека. В организме человека он присутствует в небольшом количестве (15-20 мг) и потребность в нем составляет 100-200 мкг в день. Особое биологическое значение йода заключается в том, что он является составной частью тиреоидных гормонов.
По данным Свириденко Н.Ю. (1999 г.), реальное потребление йода составляет 40-80 мкг. в сутки, т.е. в 2-3 раза ниже рекомендованного уровня. Частота увеличения щитовидных желез колеблется от 15 до 25%, а по отдельным регионам еще выше до 40%. Это может быть связано с тем, что за последние годы значительно изменился характер питания: в три раза снизилось потребление морской рыбы и морепродуктов, богатых йодом, а также мяса и молочных продуктов, содержание йода в которых относительно высоко. Кроме того, у населения в сельской местности и небольших городах в питании велика доля местных продуктов, в том числе с приусадебных участков, которые в условиях природного йодного дефицита содержат мало йода.
Как отмечает Велданова М.В. и соавторы (2004 г.) « нарушенная экология, возросший темп жизни с неизбежным нарастанием стрессовых ситуаций, несбалансированный пищевой рацион, методы обработки продуктов питания, «убивающие» биологически активные вещества, не всегда качественные пищевые продукты », являются причиной роста дефицита жизненно важных микроэлементов. В условиях крупного мегаполиса (Москва) имеет место пограничная (легкой степени) йодная недостаточность. В Московской области преобладает умеренная (средней степени) йодная недостаточность (данные Свириденко Н.Ю.1999г.) Дефицит йода в окружающей среде отрицательно влияет на функциональное состояние щитовидной железы, и именно это обстоятельство является причиной ухудшения состояния здоровья лиц, проживающих в этих регионах. Известно, что йод необходимый компонент синтеза тиреоидных гормонов. Следовательно, дефицит йода сопровождается снижением функциональной активности щитовидной железы. Недостаточное поступление йода с пищей вызывает перестройку функции щитовидной железы (Дедов И.И.; Герасимов Г.А. и соавт.1999 г.). Одни исследователи (Дедов И.И.; Герасимов Г.А.; Свириденко Н.Ю.; 1999) считают, что в условиях дефицита йода снижается синтез и секреция гормонов щитовидной железы - тироксина и трийодтиронина, для которых йод является субстратом, что по -принципу обратной связи приводит к активации секреции ТТГ гипофизом. Под влиянием ТТГ происходит как гипертрофия, так и гиперплазия фолликулярных клеток щитовидной железы. В результате железа увеличивается в размере и объеме, и формируется зоб. Другие же (Фадеев В.В.,2002) полагают, что повышение продукции ТТГ или повышение к нему чувствительности тироцитов имеет лишь второстепенное значение. Основную роль в этом плане отводят аутокринным ростовым факторам (АРФ), в частности инсулиноподобному ростовому фактору 1-типа, эпидермальному ростовому фактору и фактору роста фибробластов, которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тироциты. Основным физиологическим блокатором продукции АРФ является йод, связанный с непредельными жирными кислотами (йодлактоны). Следовательно, формирование зоба является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание постоянной концентрации тиреоидных гормонов в организме. Таким образом, наиболее очевидным проявлением дефицита йода является зоб. Эндемический зоб является предрасполагающим фактором для развития многих заболеваний щитовидной железы, в том числе узловых новообразований и рака. Наиболее распространен диффузный нетоксический (эутиреоидный) зоб у детей и подростков. У взрослых частота этого заболевания с возрастом снижается, но при этом увеличивается распространенность узлового зоба (Grun R. et al. 1992; Hintze G. et al.l991;Tatjakova M. et al.1990). Современные исследователи выделяют целый ряд заболеваний, обусловленных влиянием йодной недостаточности на рост и развитие организма (таблица 1), которые представляют серьезную опасность для потенциала здоровья миллионов людей, проживающих в йод-дефицитных регионах. В связи с этим в 1983 г. термин зоб был заменен понятием «йоддефицитные заболевания». В России практически не существует территорий, на которых население не было бы подвержено риску развития ИДЗ (Свириденко Н.Ю.1999; Дедов И.И., Герасимов Г.А. и соавт. 1999; Дедов И.И., Свириденко Н.Ю. 2001). Диапазон проявлений йоддефицитных заболеваний весьма широк и зависит от периода жизни, на котором эти заболевания проявляются (Дедов И.И., Герасимов Г.А. и соавт. 1999, Дедов И.И., Свириденко Н.Ю.2001).
Влияние йоддефицитных заболеваний на репродуктивную систему
Иоддефицитные заболевания широко распространены во всем мире и представляют серьезную медико-социальную проблему. На территории России более или менее выраженный дефицит йода наблюдается практически на всей ее территории. Основным клиническим проявлением йодного дефицита является эндемический зоб (Н.Ю.Свириденко,1999). За последнее десятилетие зобная эндемия в России приобрела специфические черты, которые характеризуются значительным распространением зоба среди критических групп населения, в том числе детей и женщин репродуктивного возраста (Л.А.Щеплягина,2001). По данным официальной статистики отмечается ежегодный рост тиреоидной патологии до, во время и после родов. Так, в 1991 г. заболеваемость патологией щитовидной железы среди женщин репродуктивного возраста составила 9,9%. За период с 1991 по 1998 г. она увеличилась до 61,1%, т.е. на 517% (по форме № 32 Федерального статистического наблюдения). Проблемы, связанные с патологией щитовидной железы и состоянием репродуктивной системы являются составной частью репродуктивной эндокринологии. Особенно актуальным является изменения в репродуктивной системе в условиях йодного дефицита. Правильное развитие половой системы происходит только при нормально функционирующей щитовидной железе (Hegedus L., Karstrup S. 1986). При патологии щитовидной железы у девочек пре-и пубертатного возраста отмечается отставание в физическом развитии и позднее наступление менархе (Т.М. Варламова, 1986). В литературе также имеются данные о том, что патология щитовидной железы может быть причиной преждевременного или позднего полового созревания, аменореи, олигоменореи, ановуляции, бесплодия, галактореи, невынашивания беременности (Э.С. Тотоян,1994). Между яичниками и тиреоидной системой существует тесная взаимосвязь, которая осуществляется как гипоталамо гипофизарной регулирующей системой, так и на уровне периферических тканей, причем имеется специфическое влияние одной системы на другую (Т.М. Варламова, 1989). Подтверждением указанных взаимоотношений является изменение функций щитовидной железы во время беременности и лактации, у пациенток с дисфункциональными маточными кровотечениями, у женщин в течении менструального цикла (Е.А. Соснова, 1991). В литературе есть указания на то, что эстрогены оказывают на щитовидную железу выраженное стимулирующее действие (В.И.Багрянцев, С.М.Киселева, А.В.Гудков, 1994; Fayrer-Hosken R.A., Lurham L.H., Allen S. et al.,1992; Enstrom W.W., Markardt В., 1983; Spits L.M., Lulber - Haran E.A., Frestion S., 1983; Schlesinger C, Karnoi S., Ascher СМ., et ah, 1998), a прогестерон - угнетающее. Однако исследованиями последних лет показано, что в ткани щитовидной железы женщин не было обнаружено рецепторов ни к эстрогенам, ни к прогестерону, что подтверждает опосредованное влияние на данный орган (F.Stoss, J.Spona,1987; Arains A., Shah М.Н., Мео S.A., Jamal Q., 2003; Метоп G.R., Arain S.A., Jamal Q., Ansari Т., 2005). Кроме влияния эстрогенов на концентрацию тироксинсвязывающего глобулина, эстрогены и тестостерон оказывают крайне незначительное влияние на деятельность щитовидной железы. В отличие от умеренного ингибирующего влияния на экспрессию генов - и - субъединиц ТТГ у крыс, у человека назначение эстрадиола повышает секрецию ТТГ в ответ на стимуляцию ТРГ на мембране клеток передней доли гипофиза (S.Mariotti,2003). Другие исследователи (K.Broun-Grand) считают, что эстрогены подавляют секрецию ТТГ и предполагают прямое влияние эстрогенов на клетки аденогипофиза, секретирующие ТТГ. Однако большинство авторов поддерживают мнение о том, что эстрогены увеличивают чувствительность тиреотрофов к ТТГ (W.Andrews, М. Apfelbaum; 1977). Следовательно, при повышении продукции эстрогенов может возникать повышение активности тиреотрофов, что ведет к увеличению активности щитовидной железы. В пользу центрального механизма взаимодействия между яичниками и щитовидной железой говорит и тот факт, что и эстрогены и тиреоидные гормоны могут изменять секрецию ТТГ и ПРЛ посредством влияния на различные уровни регуляции образования и секреции ТРГ и на специфические гормональные передней доли гипофиза. Уровни ТТГ и ПРЛ также изменяются в результате стимулирующего влияния эстрогенов и ингибирующего действия тиреоидных гормонов (К.Дж.Пауерстейн, 1987).
Взаимосвязь тиреоидной и гонадной систем осущестляется не только через гипоталамо-гипофизарную систему, но и на уровне периферических гормонов (В.Н.Бабичев, В.М.Самсонова, 1983; В.Н. Бабичев, 1998). Существует предположение, что гормоны щитовидной железы влияют на синтез эстрогенов в зернистых клетках через инсулиноподобный фактор роста фолликулов (Т.Н.Демина, 1998; В.И.Бодяжина, В.П. Сметник и соавт.1990). Исследования, проведенные J.Fishman и соавт. свидетельствуют о том, что дефицит тиреоидных гормонов может прямо влиять на метаболизм эстрогенов, нарушая процессы перехода эстрадиола в эстрон. Нарушения функции щитовидной железы у женщин приводят к срыву циклической регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Даже субклинические формы гипотиреоза могут явиться причиной нарушений менструального цикла и бесплодия (Э.С. Тотоян,1994). У женщин детородного возраста, проживающих в йоддефицитных регионах, на первый план выступает нарушение функции репродуктивной системы.
Контингент обследованных женщин
Под наблюдением с целью углубленного обследования находилось 113 женщин репродуктивного возраста (от 18 до 45 лет).
На каждую пациентку была составлена индивидуальная карта, в которой зашифровано 100 признаков. Изучаемые параметры отражали паспортные данные, сведения об образовании, о наличии профессиональных вредностей, перенесенных в детстве инфекциях, экстрагенитальных заболеваниях, жалобы на момент осмотра. При сборе анамнеза обращали внимание на время появления первой менструации, характер менструальной функции, регулярность и продолжительность цикла, а также имеющихся нарушений менструального цикла; учитывался возраст начала половой жизни; детородная функция (сведения о каждой из предшествующих беременностей, паритет, интергенетический интервал, течение, исход для матери и плода), перенесенные гинекологические заболевания (их длительность, течение и исход), перенесенные оперативные вмешательства; применение контрацепции.
Экстрагенитальные заболевания выявлялись в результате проведения комплекса клинических, лабораторных и функциональных исследований по специально разработанной программе, а также учитывая данные анамнеза. Клиническое обследование включало, в основном, общий осмотр с обращением особого внимания на телосложение, выраженность подкожной клетчатки, состояние кожных покровов, характер оволосения, состояние глазных яблок (экзофтальм, птоз), молочных желез, а также расчет индекса массы тела (ИМТ) по формуле Вгеу. Для оценки степени увеличения щитовидной железы при осмотре и пальпации использовалась современная классификация зоба (ВОЗ, 1994): Степень 0 - зоба нет Степень 1 - размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден. Степень 2 —зоб пальпируется и виден на глаз. Проводился общий осмотр наружных половых органов. Осмотр шейки матки и слизистой влагалища производили с помощью зеркал, оценивали характер выделений. При бимануальном влагалищном исследовании оценивали форму шейки матки, величину, форму, консистенцию и подвижность тела матки и придатков, наличие спаечного процесса в малом тазу.
Обследование молочных желез включало в себя осмотр и пальпаторное исследование в 1 фазу менструального цикла, при котором изучали степень развития молочных желез, форму, размеры, состояние кожных покровов, соска, ареолярной зоны, наличие оволосения ареолы, деформации соска, наличие кожных рубцовых изменений, втяжений, выбуханий, пигментации, выделений из соска. Проводили пальпацию молочных желез и регионарных лимфоузлов. Определяли характер уплотнений, их локализацию, величину, форму, консистенцию, соотношение с окружающими тканями. Оценивали наличие и характер выделений из соска по объему отделяемого и цвету (прозрачные, молозивные, зеленоватые, янтарные, бурые, кровянистые и др.).
Обследование щитовидной железы. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Эхосканирование щитовидной железы дало возможность визуально оценить внешнее и внутреннее строение органа. Для этих целей использовались приборы, работающие в реальном масштабе времени с частотой датчиков 5-7,5 Мгц (Aloka SSD-630, Toshiba SSA-240A.). При эхографии щитовидной железы оценивались следующие параметры: длина, ширина и толщина каждой доли, ширина перешейка, объем щитовидной железы. Расчет объема производится по формуле расчета эллипсоида. Объем каждой доли подсчитывался путем перемножения ширины, длины и толщины с коэффициентом поправки на эллипсоидность (0,479). После определения объема оценивали эхоструктуру щитовидной железы, ее однородность, общую эхогенность. При наличии очагового образования измеряли его размеры, оценивали контуры, наличие капсулы, гипоэхогенного ободка. В завершение исследования оценивалось состояние регионарных зон лимфооттока. С целью верификации очаговых образований щитовидной железы проводилось цитологическое исследование клеточного материала, полученного при выполнении тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы под ультразвуковым контролем.
Исследование проводилось лежа на спине с подложенным под шею валиком и слегка откинутой назад головой. Всего проведено 113 исследований. Гормональное исследование. Наиболее объективным показателем функции щитовидной железы является определение уровня свободного Т4 и ТТГ, однако в условиях дефицита йода является целесообразным определение уровня свободного ТЗ. Для дифференциальной диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы проводилось определение антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе - с применением наборов фирмы «CIS bio international». Оценка уровней гормонов производилось радиоиммунологическим методом с использованием наборов: свободный трийодтиронин (св.ТЗ), свободный тироксин (св.Т4), тиреотропный гормон (ТИТ}- реактивы Alkor Bio (Санкт-Петербург, Россия).
Статистическая обработка полученных результатов
Дозовая нагрузка на центр молочной железы толщиной 6 см составила порядка 0,4 мЗв (эквивалентная доза — произведение поглощенной дозы на коэффициент качества, который учитывает биологический эффект действия данного вида излучения).
С целью снижения лучевых нагрузок на пациента и защиты наиболее уязвимых для рентгеновского излучения зон (гонад, второй молочной железы, легких, костей) использовались экраны, фартуки, ширмы и др.). В некоторых случаях стандартная маммография дополнялась специальными исследованиями (дополнительные проекции, прицельная рентгенография, рентгенография с прямым увеличением изображения и др.)
Для повышения качества маммографии нами использован автоматизированный комплекс фирмы «Тана» (РФ), включающий в себя специализированный медицинский сканер, обеспечивающий высококачественный ввод рентгеновских изображений в компьютер, снабженный программами по диагностике заболеваний молочных желез, в частности, выявлению микрокальцинатов, определению их положения и детальному уточнению микроструктуры мягких тканей. Всего проведено 13 исследований. Забор крови проводили путем пункции локтевой вены с 9 до 10 часов утра в I (5-7 день) и II (22-24 дни) фазы менструального цикла. Исследовали уровень половых стероидов (эстрадиол, прогестерон), гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин). В качестве нормативных показателей (для сравнения) использованы среднегеометрические данные, полученные при обследовании женщин репродуктивного возраста с правильным ритмом менструаций и сохраненной генеративной функцией. У обследованных женщин была изучена экскреция гонадотропных гормонов: ЛГ и ФСГ по 50 исследований; стероидных: эстрадиол - 51, прогестерон - 45, пролактина - 73 исследований, тестостерона - 41 исследований. Оценка уровней гормонов производилось радиоиммунологическим методом с использованием наборов: прогестерон, пролактин, тестостерон - реактивы Alkor Bio (Санкт-Петербург, Россия); фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ) - Serozyme-M (BioChem ImmunoSystems GmbH, Германия); эстрадиол (Е2) - Veda. Lab. Alencon Cedex, Франция После проверки заполнения анкет и карт выкопировки была создана база данных. Для создания базы данных и математической обработки статистического материала использовался персональный компьютер IBM PC, в качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA for Windows, Release 6 компании StatSoftInc., США. Каждому вопросу анкеты или параметру карты выкопировки, описывающемуся атрибутивный признак статистической единицы, отводилась одна переменная в созданной базе данных, позиции по которым шифровались традиционным способом (0, 1, 2, 3 ). В случае выделения двух и более позиций (ответов) на один параметр карты или вопрос анкеты (например: перенесенные экстрагенитальные заболевания, характер нарушений менструального цикла и т.д.), каждому ответу на вопрос анкеты и каждой позиции параметра карты выкопировки отводилась отдельная переменная с кодировкой 0 или 1. Количественные признаки заносились в базу данных без изменений. Уровень статистической значимости принимали р 0,05. Первым этапом анализа количественных данных явилось определение вида их распределения. В подавляющем большинстве случаев количественные признаки имели распределение отличное от нормального, поэтому центральные тенденции и дисперсии количественных признаков описаны медианой и интерквартильным размахом (25-й и 75-й процентили). Сравнение двух групп по количественному признаку произведено путем проверки статистических гипотез методами непараметрической статистики (критерии Манна-Уитни, Вальда-Вольфовица, Колмогорова-Смирнова). Анализ качественных данных начинался с подсчета абсолютных и относительных частот для каждого значения признака, а также с помощью построения таблиц кросстабуляции. Сравнение групп по качественному признаку проводилось с помощью построения таблиц сопряженности, таблиц ожидаемых частот. Анализ различия частот в группах объектов исследования осуществлялся путем проверки статистических гипотез непараметрическими методами (%2, двусторонний точный критерий Фишера). При анализе взаимосвязи количественных признаков использовались непараметрические методы корреляционного анализа Спирмена., связь оценивалась как сильная при абсолютном значении коэффициента корреляции г 0,7, как имеющего среднюю силу при г=0,69-0,3 и как слабую - при г 0,29.
