Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Особенности формирования метаболических нарушений у женщин после гистерэктомии без придатков: современные методы диагностики, принципы восстановительного лечени. Обзор литературы .
1.1 . Функция яичников после гистерэктомии 10
1.2. Метаболические изменения и состояние сердечно-сосудистой системы после гистерэктомии 15
1.3. Заместительная гормональная терапия как метод реабилитации пациенток после ГЭ 21
Глава II. Материалы и методы исследования 30
Глава III. Результаты собственных исследований.
III. 1 Клиническая характеристика обследованных больных 40
III.2 Особенности клинических изменений у женщин после гистерэктомии 45
III.З Результаты клинико-лабораторных исследований.
III.3.1 Динамика показателей углеводного обмена у женщин после ГЭ без придатков 53
III.3.2 Динамика показателей липидного обмена у женщин после ГЭ без придатков 57
III.3.3 Особенности гормонального профиля у женщин после гистерэктомии 59
III.3.4 Особенности метаболических изменений у женщин после гистерэктомии на фоне применения препарата «климодиен» 63
III.4. Алгоритм обследования женщин после перенесенной гистерэктомии 68
Глава IV. Обсуждение собственных результатов исследования 70
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Список литературы 88
- Функция яичников после гистерэктомии
- Метаболические изменения и состояние сердечно-сосудистой системы после гистерэктомии
- Динамика показателей углеводного обмена у женщин после ГЭ без придатков
- Особенности метаболических изменений у женщин после гистерэктомии на фоне применения препарата «климодиен»
Введение к работе
Актуальность проблемы. Согласно статистическим данным, наиболее распространенной операцией у больных миомой матки и внутренним эндометриозом является гистерэктомия (ГЭ) с сохранением или удалением придатков (86). В Швеции частота ГЭ среди полостных гинекологических операций составляет 38%, в США - 36%, в Великобритании-25%. Средний возраст женщин, которым производят гистерэктомию, составляет 40.5 года. В Дании ежегодно проводится около 6000 гистерэктомии, примерно 75% из них выполняют у женщин моложе 50 лет (117). В нашей стране приблизительно 90% гистерэктомии в репродуктивном возрасте проводится по поводу доброкачественного заболевания матки.
С 70-х годов взгляды на данную операцию кардинально изменились, и гистерэктомия, а точнее ее последствия, стали предметом множества дебатов. На протяжении нескольких десятилетий в литературе обсуждается вопрос об ее отрицательном влиянии на соматическое и психическое состояние больных( 13,24).
В настоящее время признают, что данное хирургическое вмешательство может влиять на многие аспекты женского здоровья. Широко обсуждается ее взаимосвязь с функцией яичников, нервно-психическим статусом пациенток, сердечно-сосудистой системой, функцией мочевого пузыря и общим качеством жизни.
Среди отдаленных последствий удаления матки оказываются значимыми вегето-невротические нарушения (приливы жара, потливость, бессонница, раздражительность, парестезии, сердцебиения, вестибулопатии), характерные для нейроэндокринных синдромов после овариэктомии, что связывают с изменениями психогенного характера или угнетением функции оставленных яичников в результате острой циркуляторной ишемии (3, 91, ПО).
Актуальным остается изучение развития атеросклероза после удаления матки. Согласно данным Л.К.Гегия с соавт.(17,18), гистерэктомия с сохранением придатков приводит к тяжелым нарушениям липидного и белкового обмена. Более того, имеются сведения, что это хирургическое вмешательство, несмотря на продолжающие функционировать яичники, способствует росту сердечно-сосудистых заболеваний(ПЗ), в частности, одним из его осложнений является достоверное повышение ДАД и высокий риск развития ГБ (113). Некоторые исследователи полагают, что ГЭ приводит к увеличению скорости потери костной ткани, то есть провоцирует развитие остеопороза, повышая риск переломов (111).
По мнению Н.П. Васильченко (13), тотальная и субтотальная
ГЭ матки являются «калечащими» вмешательствами, т.к.
способствует нарушению сложных нейроэндокринных
взаимоотношений в системе гипоталамус- гипофиз - яичники- кора надпочечников -щитовидная железа, влияют на кровоснабжение, иннервацию, лимфатическую систему тазового дна, в связи с чем послеоперационные синдромы становятся полигландулярными и полисистемными.
Исходя из данных литературы, видно, что отсутствует единая точка зрения на механизм развития вегето-невротических расстройств и метаболических нарушений при удалении матки. Так одни авторы считают, что удаление матки оказывает «повреждающее» действие на гипоталамо-гипофизарную систему, приводя к снижению уровня компенсаторных процессов в организме женщин после операции (26,12,2,102), другие видят в основе возникновения психо-вегетативных расстройств после удаления матки психологические факторы - чувство неполноценности, дефеминизации (139). Третьи полагают, что ГЭ без придатков приводит к уменьшению продукции овариальных гормонов, что
связывают с расстройствами гемодинамики в результате повреждения или выключения сосудов, питающих половые железы (31,136). В указанных работах продемонстрировано более раннее появление симптомов менопаузы у женщин, перенесших гистерэктомию, по сравнению с неоперированными. По данным M.Parker(123), 27% женщин после ГЭ в пременопаузе с сохраненными яичниками испытывают преждевременное истощение гормональной функции.
Механизм метаболических изменений, возникающих после операции, многие исследователи связывают с инкреторной функцией матки (13, 120, 123, 133).
Несмотря на различие теорий, все авторы приходят к единому мнению - в результате гистерэктомии формируется характерный симптомокомплекс, проявляющийся психоэмоциональными, вегетососудистыми и обменно-эндокринными нарушениями.
Есть данные, что женщины после ГЭ с сохраненными яичниками предъявляют больше жалоб, чем находящиеся в климактерическом периоде женщины того же возраста (118), и врачам различных специальностей в своей повседневной практике приходится постоянно сталкивается с проблемой тактики дальнейшего ведения оперированных пациенток.
Целью исследования явилось усовершенствовать систему
диспансерного наблюдения и восстановительного лечения женщин,
перенесших гистерэктомию без придатков.
Задачи исследования:
1. изучить динамику и специфику формирования метаболических нарушений у женщин после ГЭ без придатков;
проследить изменение индекса массы тела, систолического и диастолического артериального давления через год, 3 и 5 лет после хирургического вмешательства;
оценить влияние ГЭ на состояние липидного, углеводного обмена и гормональный профиль женщин перименопаузального возраста;
изучить влияние препарата «Климодиен» на отдельные компоненты метаболического синдрома;
обосновать показания и продолжительность заместительной гормональной терапии у женщин, перенесших ГЭ, в зависимости от степени выраженности и характера исходных метаболических нарушений.
Новизна исследования:
Впервые изучены этапы формирования метаболических нарушений у женщин, перенесших ГЭ. Доказана коррелятивная связь увеличения ИМТ, АД, атерогенных фракций липидов, уровней С-п и ИРИ с длительностью ПОП. Показано значение функциональных нагрузочных тестов (глюкозотолерантного теста) в диагностике доклинических проявлений ИР у женщин, перенесших тотальную и субтотальную ГЭ. Обоснованы показания и сроки проведения гормонотерапии в послеоперационном периоде. Установлено, что применение Климодиена улучшает основные компоненты МС.
Практическое значение работы
Обоснована необходимость диспансерного наблюдения женщин, перенесших тотальную и субтотальную ГЭ без придатков. Разработана система обследования оперированных больных, направленная на раннее выявление комплексных метаболических нарушений. Сформулированы показания и определена продолжительность ЗГТ у женщин репродуктивного и перименопаузального возрастов, перенесших ГЭ без придатков.
Положения, выносимые на защиту:
ГЭ без придатков является фактором риска формирования (прогрессирования) метаболических нарушений у женщин репродуктивного и перименопаузального периодов.
Характер и степень выраженности метаболических нарушений зависит от длительности ПОП.
Удаление матки у женщин репродуктивного и перименопаузального возрастов является основанием для проведения дифференцированной восстановительной гормонотерапии.
Внедрение результатов исследования а практику
Результаты исследования, разработанный алгоритм ведения пациенток после перенесенной ГЭ без придатков внедрены в практическую работу отделения гинекологии ЦКБ Гражданской Авиации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований с их обсуждением, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 103 страницах, содержит 20 таблиц, 15 рисунков. Список литературы включает 55 отечественных и 101 зарубежный источник.
Функция яичников после гистерэктомии
Какой-либо единой точки зрения в вопросе об анатомо функциональном состоянии яичников в целом и их гормонопродуцирующей функции в частности в отдаленные сроки после ГЭ, к сожалению, не существует. Menser D. еще в 1957 году обнаружил клинические проявления снижения функции яичников у 43.9% больных после удаления матки в возрасте до 36 лет, и лишь у 6% женщин того же возраста с интактной маткой (115). В I960 году, не имея возможности исследовать функцию яичников после гистерэктомии путем определения содержания в периферической крови гормонов или изучая размеры и структуру яичников с помощью УЗИ, Те Linde R.W. и соавт., а в 1967 Grogan R.H., документально, путем биопсии яичников, засвидетельствовали их нормальное функционирование через много лет после операции. Тогда же и к таким же выводам, но на основании изучения цитологии влагалищных клеток, пришел Midgley A.R (145). После разработки радиоиммунологических методов определения уровней гонадотропинов и половых стероидов в периферической крови появилась возможность оценки функции яичников в ближайшее время после операции и было выявлено немедленное снижение секреции яичниковых стероидных гормонов с последующим восстановлением их уровней в периферической крови до нормальных (145,126). Большинство исследователей считают, что снижение половых стероидов в периферической крови в первые несколько дней после операции обусловлены нарушением кровоснабжения яичников в результате оперативного вмешательства и перевязки придатковых ветвей маточных артерий.
Janson P.O. с соавт.(99) констатировал кратковременное снижение кровотока в яичниках по сравнению с дооперационным уровнем. Оба яичника имели одинаковый кровоток до операции и одинаково реагировали на хирургическое вмешательство. Dicker R. (81) выявил снижение концентрации стероидов в первые двое суток после ГЭ без придатков; он также нашел этому объяснение в остром снижении яичникового кровотока из-за лигирования яичниковой ветви маточной артерии. Доброхотова Ю.Э. в своих исследованиях при анализе уровней гормонов в крови у женщин после ГЭ отмечает резкое уменьшение стероидной функции яичников в раннем послеоперационном периоде(2-ой день после операции). Причем, снижение синтеза гормонов во 2-ю фазу менструального цикла было более значительным. На 5-ый день уровни овариальных гормонов существенно повышались(23).
Капелюшник Н.Л. (31) на основании данных трансоперационной ангиотензии и транслюминации выделил три типа кровоснабжения яичников: первый-в 51% случаев яичник равномерно кровоснабжается из маточной и яичниковой артерий, второй- в 38% случаев преимущественно из ветви маточной артерии, третий- в 11% случаев преимущественно из яичниковой артерии. Очевидно, что при пересечении в ходе операции собственной связки яичника и маточной трубы полноценность кровоснабжения гонад будет зависеть от того, из какой артерии происходит их преимущественное кровоснабжение.
Володиным С.К. изучены типы кровоснабжения яичников и влияние пересечения яичниковой ветви маточной артерии на их дальнейшее функционирование. Автор подчеркивает, что при преобладании кровотока яичниковой артерии лидирование m яичниковой ветви маточной артерии приводит к уменьшению пульсового давления за счет подъема минимального, в то время, как при кровоснабжении яичника преимущественно маточной артерией пересечение собственной связки яичника вызывает резкое угнетение кровотока в экстраорганых сосудах яичника вплоть до полной его ишемии, превращая импульсный кровоток в непрерывный (15,16).
Кроме того, отсутствие клапанов в яичниковых венах предрасполагает к развитию варикозного расширения их, а это способствует дальнейшему замедлению венозного кровотока вследствие утери маточно-яичникового анастомоза после гистерэктомии (140).
С позиции современной гинекологической эндокринологии хорошо известно, что существует семь кислородо-зависимых энзимных ступеней при превращении холестерола в эстрадиол и лишь три- при превращении в прогестерон (105,154). Данная ситуация приводит к тому, что для построения одной молекулы эстрадиола необходимо в 8 раз больше молекул кислорода, чем при построении молекулы прогестерона, в связи с чем становится очевидным, почему при возникающей ишемии резко падает продукция эстрогенов. Кроме того, возникающая ишемия в ткани яичника способствует активизации простагландинов, что ведет к дальнейшему спазму сосудистого русла и усугублению ишемии. Как следствие, повышается синтез цитокинов, которые пагубно влияют на стероидогенез, усиливают лютеолиз и способствуют дальнейшему повреждению ткани(129).
По данным А.М.Воробьевой (1983) в молодом возрасте после ГЭ отмечается достоверное снижение эстрогешюй функции яичников через 1-4 года после операции у 45.3% больных; а к концу второго года появляются патологические вегето-сосудистые реакции у 30% женщин, через 3-4 года- у 51%. Menon R.K.(1987) обнаружил стойкое повышение ФСГ и характерное для менопаузалыюго периода снижение эстрадиола у 28% пациенток, перенесших гистерэктомию через 5 лет после операции, проведенной в возрасте 30-35 лет (114). Kaiser R. и соавт.(ЮІ) при двухлетнем наблюдении за молодыми женщинами( моложе 44 лет) после ГЭ без придатков выявили увеличение уровня гонадотропинов по сравнению с неоперированными женщинами того же возраста. Эти данные подтверждаются и в работе Доброхотовой Ю.Э., которая выявила развитие менопаузальной симптоматики через 4.2 года после субтотальной и через 3.8 лет после тотальной ГЭ без придатков (23). Siddle N. и соавт. (136) , проанализировав больше 20 работ, посвященных функции яичников после ГЭ, сделали заключение, что у значительного количества женщин (от 20 до 50%) менопауза наступает в среднем на 4 года раньше, чем у неоперированных. Они также связывают эти события в основном с нарушениями кровоснабжения яичников.
С другой стороны многие авторы отмечают сохранение гормональной активности яичников соответственно возрасту оперированных женщин в течение продолжительного времени (35,140,126). Доказательством сохранения функции яичников по данным Richard Н. и Grogan M.D. является наличие в 30% наблюдений желтых тел в яичниках(125).
Cust М.Р. и соавт.(78) на основе изучения концентрации эстрогенов и прегнандиола в моче пришли к выводу о том, что у 85% обследованных яичниковая функция остается неизменной до предполагаемого возраста менопаузы. A Filiberti и соавт.(1991) выявили ненарушенную функцию яичников после удаления матки у 80% оперированных (84).
Метаболические изменения и состояние сердечно-сосудистой системы после гистерэктомии
В настоящее время проведено большое количество исследований, изучающих метаболические изменения при естественной менопаузе (27,70,75,122). Изменения липидного спектра крови в атерогенном направлении и развитие атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний закономерно связано с менопаузой и развиваются через ряд лет после ее наступления. Выделяется несколько достоверных факторов риска атеросклероза (АС) и ишемической болезни сердца (ИБС): гиперхолестеринемия, сахарный диабет, курение, артериальная гипертензия, ожирение, гиподинамия. Многие авторы уже дополняют этот перечень таким фактором риска, как гипоэстрогения различного генеза (19,27). Атеросклероз в настоящее время является наиболее частой причиной смерти и потери трудоспособности в большинстве развитых стран (19, 149). Смертность от атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и связанных с ними осложнений в России находится примерно на уровне 52% у мужчин и 63%) у женщин. По этим показателям наша страна занимает третье место среди 35 стран Европы, а также третье место среди всех причин смертности у женщин(ЗЗ). Повышенный уровень липидов в плазме крови и высокое артериальное давление- два основных фактора, вызывающих возникновение атеросклероза.
Патогенез атеросклероза на фоне эстрогенного дефицита продолжает изучаться. Известно, что эстрогендефицитные состояния приводят к изменению липопротеинового спектра крови, способствуя развитию АС (34,56,63). К тому же, при гипоэстрогенных состояниях повышается резистентность сосудов (100), что является одним из патогенетических звеньев возникновения АГ, которая сама по себе повышает риск развития АС (4, 45, 144).
На данный момент считается установленным тот факт, что у больных миомой матки отмечаются выраженные нарушения липидного обмена. Выявлено повышение уровней моно- и триглицеридов, свободного ХС, снижение концентрации эфиров ХС и фосфолипидов (8,98). Гистерэктомия, произведенная по поводу миомы матки, не только не улучшает показатели липидного спектра, но и оказывает негативное влияние на жировой и белковый обмен. Отмечается повышение уровня общего холестерина, в основном за счет свободной фракции, снижается уровень этерифицировашюго холестерина, увеличивается содержание холестерина лппопротеидов низкой плотности. Уровень общего белка повышается при относительном уменьшении количества альбуминов и увеличении содержания глобулинов(17,18). Любченко Н.В. при анализе состояния липидного спектра крови у женщин после ГЭ в анамнезе показала, что частота встречаемости гиперлипопротеинемий достоверно увеличивается с течением времени после операции(41). Характер гиперлипидемий чаще соответствовал II типу по классификации ВОЗ, для которого характерно повышение ОХС за счет ЛПНП и ЛПОНП. Нередко указанным изменениям сопутствовало снижение уровней ХС-ЛПВП. При исследовании изменения индекса массы тела у оперированных женщин Любченко Н.В. отмечает значительное его увеличение в первые пять лет после ГЭ(41). В исследованиях Доброхотовой Ю.Э.(23) оперированные пациентки отмечают интенсивную прибавку в весе спустя 3 года после операции, избыточный вес выявлен у 84,7% женщин.
Механизм развития метаболических изменений, возникающих после удаления матки без придатков, многие связывают с ее инкреторной функцией (71,133). Полагают, что матка может обладать неустановленной гормональной функцией, например, секрецией простагландинов, которые, функционируя независимо или вместе с яичниками, предотвращают атеросклероз и другие метаболические изменения. В литературе немного данных о половой специфичности уровней простациклииа. Однако обнаружено, что у молодых женщин уровень простациклииа выше, чем у молодых мужчин, и начинает заметно снижаться с сорокалетнего возраста(ІЗЗ). Начиная с момента менопаузы, разница в уровнях простациклииа между мужчинами и женщинами незначительна или отсутствует вовсе. Видимо, с наступлением естественной менопаузы матка утрачивает свою простагландинсинтезирующую функцию. Исследования тканей матки показали, что арахидоновая кислота метаболизируется, главным образом, в PG F2a и PG Е2 в клетках эндометрия. Миометрий демонстрирует относительно незначительный синтез простагландина с выработкой главного продукта- стабильного простациклинового метаболита-6-OXO-PG Fla. Однако, при сочетании функции эндометрия и миометрия преобразование в 6-OXO-PG Fla расширяется, и данный метаболит становится превалирующим простагландиновым продуктом(ІЗЗ). Таким образом, присутствие ткани эндометрия может усилить преобразование арахидоиовой кислоты в простациклип за счет энзимов миометрия. Циклически функционирующая и менструирующая матка может быть необходимой для производства высоких уровней простациклииа; матка в постменопаузе вырабатывает более низкие уровни, а с утратой матки эта метаболическая функция утрачивается вовсе.
Существует и такое оригинальное мнение, что с прекращением менструаций повышается уровень сывороточного железа и происходит его накопление в миокарде, что обуславливает кардиотоксический эффект. При прекращении маточных кровотечений как вследствие физиологических причин, так и в результате хирургического вмешательства повышается уровень гемоглобина и гематокрита, что приводит к увеличению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
S.Bhattacharia и соавт.(61), проанализировав функцию мочевого пузыря и яичников в двух рандомизированных кагортах женщин, одни из которых перенесли ГЭ без придатков , а другие- аблацию эндометрия, не обнаружили различий после простого удаления матки и иссечения эндометрия. Анализ проводился через 2 года после операции. Исследователи справедливо указывают, что при аблации эндометрия не нарушается кровоснабжение яичников, но данные об их функции сопоставимы с данными о функции яичников после гистерэктомии. Вполне возможно, что удаление функционирующего эндометрия как рецепторного органа приводит к ответному снижению функции яичников.
В литературе широко обсуждается вопрос взаимосвязи гистерэктомии и сердечно-сосудистой патологии (18,54,60,70,103,104,133). Одним из первых исследований, где эта взаимосвязь была прослежена, было Фрэмингемское исследование, поводившееся в американском штате Массачусетс. Это одно из самых крупных исследований в истории медицины было посвящено изучению факторов риска коронарной болезни сердца. Cole и Berlin указывают, что ГЭ по некоторым неизвестным механизмам приводит к возрастанию смертности от сердечно-сосудистых заболеваний(76). Так для женщин, перенесших ГЭ до наступления возраста естественной менопаузы, вероятность смерти от ИБС составляет 38%. По данным Centerwall (71) , гистерэктомия с сохранением одного или обоих яичников, произведенная до наступления менопаузы, ассоциируется с тройным возрастанием в последующем случаев коронарной болезни сердца. Palmer J.R. и соавт.(120) на основе 858 наблюдений изучали связь между риском возникновения ИМ и менопаузальным статусом пациенток. Авторы сделали вывод, что возраст, при котором наступает менопауза, оказывает большее влияние на риск развития ИМ, чем тип менопаузы (естественная или хирургическая). Исследователи полагают, что риск ИМ увеличивается в результате раннего прекращения овуляторной функции, независимо от причин. Более того, гистерэктомия, не сопровождающаяся двусторонней овариоэктомией, у женщин до 45 лет также приводит к значительному возрастанию риска ИМ, возможно потому, что хирургическое вмешательство вызывает подавление функции яичников.
Динамика показателей углеводного обмена у женщин после ГЭ без придатков
Изучение углеводного обмена показало, что базальный уровень ИРИ и С-п во всех трех группах, независимо от длительности послеоперационного периода, находился в пределах нормы. В группе 1а уровень ИРИ1 составил 19,3±4,4мкед\мл; в группе Па - 20,2±4,9мкед\мл; в Ша группе - 22,2+2,1мкед\мл. Несмотря на нормальные значения уровней С-п1 во всех трех группах, имеется достоверная тенденция к увеличению этого показателя с течением времени после операции (р 0,01). Так, если уровень С-nl в 1а и во Па группах составил 1,4±0,7нг\мл и 1,8±0,2нг\мл, соответственно, то в Ша он вырос в 1,5 раза, по сравнению с 1а группой, достигнув значения 2,4±0,4нг\мл (р 0,01)см.табл.3.10
Следует также отметить, что сравнительное исследование показателей ИРИ1 и Спі у женщин после ГЭ и женщин контрольной группы показало достоверное повышение ИРИ1 через 5 лет после операции по сравнению с контролем. Так, ИРИ1 у женщин контрольной группы составил 16,4±6,8мкед\мл, а в Ша группе 29,7±2,1 мкед\мл (р 0,01). Достоверные изменения обнаружены и в показателях С-п1 контрольной группы с Па и с Ша группами. Показатели С-nl во Па группе составили 1,8±0,2нг\мл, в Ша группе - 2,4±0,4нг\мл, что не превышает нормальные значения, однако, достоверно выше аналогичных показателей в контрольной группе (0,9±0,3нг\мл) (р 0,01).
Исследование углеводного обмена на фоне проведения глюкозотолерантного теста показало, что уровень ИРИ2 во всех трех группах превышают нормальные значения, составляя соответственно: 32,5±10,2мкед\мл; 32,8±3,7мкед\мл; 33,8±3,4мкед\мл (р 0,05). Показатель С-п2, оставаясь стабильно-нормальным в первых двух группах, увеличивается в 2,5 раза (р 0,01) к пятому году после операции, как по сравнению с нормой, так и по сравнению с контролем (рис.3.7; табл.3.10).
Таким образом, после ГЭ наблюдаются изменения углеводного обмена, наиболее выраженные через 5 лет после операции, которые проявляются гиперинсулинемией (инсулинорезистентностью), выявляющейся только при использовании нагрузочных тестов. Динамика показателей липидного обмена у женщин после ГЭ без придатков.
Исследования липидного обмена не выявили значительных изменений в уровнях ОХС, ЛПВП, и ТГ во всех трех группах обследованных. Однако следует отметить, что, начиная с третьего года после операции, отмечено значимое повышении ОХС по сравнению с контрольной группой, еще более выраженное к 5 году после гистерэктомии. Уровень ОХС во Па и Ша группах составил 210,3±12.3мг\дл и 219,3+28,8мг\дл соответственно по сравнению с 188,8±16,5мг\дл контроля (р 0,05). (таб.3.11).
Во всех группах, особенно в Ша, отмечается повышение атерогенной фракции липидов - ЛПНП как по сравнению с контролем, так и по сравнению с нормой (р 0,05).
Следует отметить, что выявленные изменения гипофизарных гормонов, характерные для перименопаузального периода, отмечаются у женщин, средний возраст которых варьирует от 44,5+1,6 до 45,4±1,3 лет. Очевидно, по сравнению с общей популяцией у женщин после гистерэктомии средний возраст появления перименопаузальных нарушений смещается приблизительно на 3-4 года.
Но, несмотря на высокие уровни ЛГ и ФСГ, выявленные во На и Ша группах, колебания содержания эстрадиола и прогестерона в плазме крови на протяжении 5-летнего периода после операции оставались в пределах нормы.
Так уровень эстрадиола для 1а, Па и Ша групп соответственно составили 116,7±28,6пг\мл, 69,4±23,9пг\мл, 93,6±26,8пг\мл; уровень прогестерона: 4,2±2,2пг\мл, 0,9±0,7пг\мл, 4,0±2,2пг\мл. Уровень половых стероидных гормонов через 3 года после операции (группа На) был значительно ниже, чем через 1 год (группа 1а), что, однако, несколько нивелировалось к 5 году после ГЭ
Особенности метаболических изменений у женщин после гистерэктомии на фоне применения препарата «климодиен»
Клинико-лабораторные исследования проведены 22 женщинам в возрасте 45,6 ±1,5 лет получавших лечение препаратом «Климодиен» в течение 6 мес-IV группа. Изначально в эту группу были включены женщины, оперированные по поводу миомы матки в сочетании с аденомиозом, имеющие избыточный вес (ИМТ 30кг/м2).
В данной группе больных в течение 6 мес после операции появились легкие нейро-вегетативные и психоэмоциональные нарушения, проявлявшиеся: приливами, потливостью, сердцебиением, частой сменой настроения, нарушениями сна, снижением памяти и внимания, раздражительностью, головокружениями. Незначительная прибавка массы тела (1,65±0,4кг) отмечена у 4 (18,2%). Изменений АД, по сравнению с исходными параметрами, отмечено не было. Частота перечисленных нарушений отмечена Для купирования перечисленных жалоб и профилактики обменно-эндокринных нарушений больным был назначен препарат «Климодиен» на 6 мес с последующим клинико-лабораторным обследованием.
Исследования, проведенные через 6 мес применения препарата «Климодиен» показали, что у большинства больных (89%) произошло купирование перечисленных нейро-вегетативных и психоэмоциональных нарушений.
Необходимо подчеркнуть, что на фоне применения ЗГТ препаратом «Климодиен» в течение 6 мес нами не было выявлено изменений ИМТ (30,3+2,1 против 30,1±2,2 после курса лечения).
Исследование углеводного обмена до начала приема препарата «Климодиен» показали, что уровни ИРИ1 в IV группе до лечения не превышал нормальные значения и составил 12,9±4,6мкед\мл. После проведения глюкозотолерантного теста уровень ИРИ2 составил 30,5±11,0 мкед\мл, что недостоверно превышает нормальные значения (28мкед\мл). Таким образом, в IV группу были включены женщины с доклиническими проявлениями инсулинорезистентности (избыточный вес, гиперинсулинемия). Под влиянием 6-мес. приема препарата «Климодиен» какого либо повышения уровня ИРИ1 не отмечалось, а уровень ИРИ2 повышался, но недостоверно, и незначительно. Так уровни ИРИ1 после приема препарата «Климодиен» в течение 6 мес. составили 11,5±3,4мкед\мл; а уровень ИРИ2 - 35,7±14,4мкед\мл.
Следует отметить, что сравнительное исследование показателей углеводного обмена у больных через 1 год после операции, получавших и не получавших лечение препаратом ЗГТ (1а и IV группы) показало, что значения ИРИ1 у женщин, не получавших лечение (группа 1а), достоверно превышал показатели ИРИ1 у получавших лечение препаратом «Климодиен» (IV группа) (р 0.05), хотя и находились в пределах нормы. Достоверной разницы между показателями ИРИ2 в этих группах не обнаружено.
Таким образом, можно сказать, что применение препарата «Климодиен» в течение 6 мес оказывало некоторый положительный эффект в отношении углеводного обмена, по сравнению с женщинами, не получавшими лечения после операции.
Исследование липидного обмена в IV группе до проведения лечения, показало отсутствие значимых изменений в показателях ОХС, ЛПВП, ЛПНП и ТГ по сравнению с нормой.
Сравнительные исследования IV и контрольной групп выявило значительное повышение ТГ в IV группе по сравнению с контролем: 116,1+19,4 и 54,4±10,4 мг\дл соответственно(р 0.001); и незначительное повышение ЛПНП и ОХС (р 0,5): 159,8±15,1мг\дл и 204,5±15,0мг\дл, соответственно, по сравнению с 158,3±21,5 и 188,8+16,5 контрольной группы. Из чего следует, что у больных IV группы по сравнению с контрольной изначально, до лечения препаратом, отмечались более выраженные нарушения липидного обмена.
На фоне использования препарата «Климодиен» у женщин IY группы отмечалось достоверное снижение показателей ОХС, ЛПНП и ТГ. Так, показатели ОХС после лечения составили 182,3±17,1мг\цл; ЛПНП 134,1±15,7мг\дл; ТГ - 90,2±24,8мг\дл (р 0,05)
Таким образом, профилактическое применение «Климодиена» позволило купировать начальные нейро-вегетативные и психоэмоциональные проявления «постгистерэктомического синдрома», не оказывая при этом негативного влияния на показатели углеводного и липидного обмена у пациенток с доклиническими проявлениями ИР. Следует отметить, что применения препарата «Климодиен» оказало положительное влияние на липидный обмен. Под его влиянием происходила нормализация атерогенной фракции липидов- ЛПНП, снижение ТГ и ОХС до значений, близких к таковым в контрольной группе.
Похожие диссертации на Клинико-патогенетическое обоснование профилактики метаболических нарушений у женщин после гистерэктомии
