Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Некариозные поражения зубов, возникающие после прорезывания 10
1.2. Влияние половых гормонов на метаболические процессы зубочелюстной системы 16
1.3. Влияние эстрогенов на метаболизм костной ткани 20
1.4. Минеральный гомеостаз и его влияние на процессы костного метаболизма 24
1.5. Ремоделирование кости, маркеры костной резорбции и методы их диагностики 29
ГЛАВА 2. Клинический контингент, материалы и методы исследования 35
2.1. Обоснование выбора цели исследования 35
2.2. Общая характеристика обследованных пациенток 36
2.3. Клинические методы оценки стоматологического статуса 38
2.4. Лабораторные методы исследования 40
2.5. Гормональное кольпоцитологическое исследование 42
2.6. Эхографическое исследование органов малого таза 43
2.7. Остеоденситометрическое исследование 44
2.8. Методы статистической обработки материала 45
ГЛАВА 3. Стоматологический статус женщин с некариозными поражениями зубов 47
3.1. Верификация распространенности некариозных поражений зубов у женщин разных возрастных групп 47
3.2. Общая характеристика и особенности клинических проявлений некариозных поражений зубов у женщин разных возрастных групп 52
3.3. Новые индексы и критерии оценки клинических проявлений некариозных поражений зубов 58
3.4. Определение минерализации некариозных поражений зубов 64
3.5. Состояние слизистой оболочки рта у женщин с некариозными поражениями зубов 69
3.6. Заключение 71
ГЛАВА 4. Гормональный гомеостаз и состояние репродуктивной системы у обследуемых женщин 74
4.1. Характеристика гинекологического статуса 74
4.2. Результаты гормонального обследования 78
4.3. Заключение 86
ГЛАВА 5. Исследование минерального гомеостаза и метаболизма костной ткани у женщин 88
5.1. Результаты исследования минерального гомеостаза 88
5.2. Оценка маркеров костного ремоделирования 92
5.3. Исследование минеральной плотности костной ткани 95
5.4. Заключение 99
ГЛАВА 6. Обсуждение и сопоставление результатов исследования 101
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
Приложение 143
- Некариозные поражения зубов, возникающие после прорезывания
- Общая характеристика обследованных пациенток
- Верификация распространенности некариозных поражений зубов у женщин разных возрастных групп
- Характеристика гинекологического статуса
Введение к работе
Актуальность исследования
За последние двадцать лет распространенность некариозных поражений зубов, сформировавшихся после их прорезывания, таких как эрозии, клиновидные дефекты, сочетанные формы поражения, значительно возросла и, по данным ряда авторов, составляет 64,4 - 72,9% (Hotz P.R., 1987; Johnson G.K., Sivers J.E., 1987; Шустова Е.Н., 1989; Федоров Ю.А. с соавт., 1994, 1996, 2000; Юрчук Е.Н., 2002).
Причины возникновения данных заболеваний изучены недостаточно. Существуют различные взгляды на патогенез некариозных поражений зубов, приводятся аргументы в пользу той или иной теории возникновения поражений. На ведущую роль механических причин в формировании некариозных поражений, таких как использование абразивных средств гигиены и жестких зубных щеток, нерациональная чистка зубов, указывают В.К.Патрикеев (1973), С.Б.Улитовский (2001), L.A.Litonjua (2005). Химическое воздействие на зубы кислого содержимого желудка, газированных напитков и цитрусовых соков, как причину заболевания, считают Е.В.Боровский с соавт. (1980), U.M.Chikte et al. (2003), T.Otto (2004). Развитие некариозных поражений зубов связывают с нарушением функции щитовидной железы Е.Н.Шустова (1989), Ю.А.Федороа с соавт. (1994, 2000).
Тем не менее многие исследователи (Sognnaes R.F. et al., 1972; Боровский Е.В. с соавт., 1980; Рубежова Н.В., 2000) отмечают, что данная патология твердых тканей зубов чаще возникает у женщин, чем у мужчин. Ряд авторов (Самодин В.И.,1967; Лебедева Г.К., 1975,1990; Klees L., 1980; Грошиков М.И., 1985) указывают, что наиболее яркая манифестация некариозных поражений зубов наблюдается у женщин, преимущественно, после пятидесяти лет, то есть в период физиологического угасания функции яичников, что косвенно может свидетельствовать о влиянии половых гормонов на формирование и развитие эрозий, клиновидных дефектов и
сочетанных форм поражения зубов. Однако в работах последних лет (Рубежова Н.В., 2000; Гарус Я.Н., 2000; Юрчук Е.Н., 2002; Головатенко О.В., 2006) отмечается рост распространенности некариозных поражений зубов у пациентов молодого возраста.
В настоящее время нерешенными остаются многие вопросы, в том числе недостаточно изучены общие причины и системные дисфункции приводящие к развитию некариозных поражений зубов, не проводились исследования параметров неироэндокриннои и костной систем у таких пациенток, нет единого подхода к индивидуальной оценке тяжести заболевания при некариозных поражениях зубов, развившихся после прорезывания.
Значительный рост распространенности эрозий, клиновидных дефектов и сочетанных форм поражения зубов, особенно у женщин, разнонаправленность мнений о причинах возникновения заболевания указывают на актуальность темы и служат основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования:
верифицировать связь некариозных поражений, сформировавшихся после прорезывания зубов (эрозий, клиновидных дефектов и сочетанных форм поражения), с гормонально-метаболическими нарушениями у женщин.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:
1.Изучить у женщин разных возрастных групп распространенность некариозных поражений зубов (эрозий, клиновидных дефектов, сочетанных форм) и дать сравнительную оценку клиническим проявлениям.
Разработать критерии индивидуальной оценки тяжести заболевания при некариозных поражениях зубов.
Исследовать гормональный гомеостаз у женщин с некариозными поражениями зубов.
Оценить состояние минерального обмена и метаболизма костной
7 ткани у обследуемых женщин.
Сопоставить результаты исследования гормонально-метаболических показателей с клиническими формами некариозных поражений зубов у женщин.
Разработать алгоритм клинико-лабораторного обследования женщин с некариозными поражениями зубов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У женщин репродуктивного возраста имеет место высокая
распространенность некариозных поражений зубов, сформировавшихся
после прорезывания.
2. Некариозные поражения зубов у большинства женщин формируются
при снижении эстрогенообразующей функции яичников.
3. Развитие некариозных поражений зубов у женщин сочетается с
нарушением минерального гомеостаза и метаболизма костной ткани.
Научная новизна исследования
Впервые проведено обследование большой группы женщин и выявлена высокая распространенность некариозных поражений зубов (эрозий, клиновидных дефектов, сочетанных форм поражения), в том числе и у молодых женщин репродуктивного возраста.
На основании разработанных индивидуальных показателей предложен унифицированный метод комплексной оценки тяжести заболевания у каждой пациентки, что также позволило установить различия в клинических проявлениях некариозных поражений зубов у женщин разных возрастных групп.
Выявлены характерные изменения слизистой оболочки рта у пациенток с некариозными поражениями зубов.
Показана связь развития некариозных поражений зубов (эрозий, клиновидных дефектов, сочетанных форм) со снижением эстрогенообразующей функции яичников.
Впервые у женщин с некариозными поражениями зубов проведен комплексный клинико-лабораторный скрининг уровня гормонов крови, показателей минерального гомеостаза, биохимических маркеров ремоделирования костной ткани и минеральной плотности.
Разработан алгоритм обследования женщин с некариозными поражениями зубов.
Практическая значимость работы
Ранняя диагностика врачом-стоматологом некариозных поражений, формирующихся после прорезывания зубов, особенно у женщин репродуктивного возраста, позволяет своевременно направить их на обследование и выявить гормонально-метаболические нарушения, имеющиеся в организме, что способствует более прогнозированному проведению лечебной работы.
У женщин с некариозными поражениями зубов выявлен высокий процент гинекологических заболеваний, приводящих к снижению эстрогенообразующей функции яичников, что является фактором риска развития эрозий, клиновидных дефектов и сочетанных форм поражения зубов.
Женщин с некариозными поражениями зубов следует относить к группе риска развития остеопении и остеопороза вследствие выявленного у них повышенного уровня маркеров костной резорбции и снижения минеральной плотности костной ткани.
Проведенная работа позволила определить алгоритм клинико-лабораторных исследований, необходимых для диагностики гормональных дисфункций, минеральной недостаточности и остеопенического синдрома у женщин с некариозными поражениями зубов.
Предложенные индексы позволяют индивидуально оценить тяжесть заболевания при некариозных поражениях зубов и проводить его мониторинг.
Результаты работы могут быть использованы в практической
9 деятельности врачей стоматологов, гинекологов, специалистов, занимающихся проблемами остеопороза, врачей клинической лабораторной диагностики.
Внедрение в практику
Результаты работы используются в учебном и лечебном процессах кафедр терапевтической стоматологии №1, акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО СПбМАПО, в лечебно-диагностической практике клиники №1 ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России, СПб ЛПУ МСЧ «Свердлов», СПб ГУЗ стоматологической поликлиники №9, СПб ООО стоматологического центра «Виза-Дент» и «Медицинский центр «Ятрейя».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на VII и XI международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2003, 2006), на заседаниях научного стоматологического общества (СПб, 2003, 2004, 2006), на научном заседаниях сектора клинической и лабораторной диагностики ВЦЭРМ МЧС России (СПб, 2003), на II Международной конференции «Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии» (СПб, 2003), на V Международной научно-практической конференции стоматологов (Минск, 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 статьи — в журналах рецензируемых ВАК.
Некариозные поражения зубов, возникающие после прорезывания
Повреждения твердых тканей зубов некариозного происхождения занимают умы ученых, начиная с XVIII века, именно тогда были сделаны первые шаги в систематизации и описании накопившихся сведений по этому вопросу.
Термин «некариозные поражения зубов» включает в себя большую группу заболеваний твердых тканей зубов, имеющих разную клиническую картину. Неоднократно предпринимались попытки систематизировать эти заболевания. Однако предлагаемые классификации односторонне отражали существо вопроса, учитывая лишь отдельные факторы. Впервые термин «эрозии зубов» и попытка определения заболеваний по клиническим признакам встречается у J.Hunter (1778). Классификация заболеваний, учитывающая только глубину поражения твердых тканей зубов, была предложена D.Eccles (1979). Далее, в 1980 году, появилась классификация, основанная на возможных этиологических факторах развития некариозных поражений зубов (Medvidova A., Madarova В., Haverla Т., 1980).
Многие авторы (Грошиков М.И., 1985; Федоров Ю.А., Дрожжина В.А., 1997), проводя дальнейшие исследования и накапливая клинический опыт, вносят различные дополнения в систематизацию некариозных поражений зубов. Однако все соглашаются и берут за основу предложение В.К. Патрикеева (1968) разделять многообразие некариозных поражений зубов в соответствии со временем их возникновения на две группы:
1. Поражения зубов, возникающие в период фолликулярного развития их тканей, т.е. до прорезывания зубов.
2. Поражения зубов, возникающие после их прорезывания.
Во вторую группу входят такие некариозные поражения как эрозии, клиновидные дефекты, патологическая стираемость зубов, гиперестезия
зубов. По предложению Ю.А.Федорова (2000), эта группа заболеваний была дополнена такой формой, как сочетанные формы поражения зубов. Именно патология твердых тканей зубов 2-й группы, в частности эрозии, клиновидные дефекты, сочетанные формы поражения зубов у женщин и явились предметом нашего дальнейшего исследования в данной работе.
Имеющиеся в научной литературе сведения о распространенности некариозных поражений зубов, возникших после их прорезывания, разнообразны и неоднозначны. Вариабельность результатов исследования в значительной степени зависела от периода времени, в который проводились эти исследования, контингента обследуемых лиц и их возраста, а также от правильности постановки диагноза при определении той или иной формы некаризного поражения зубов. Эти факторы не всегда в должной мере учитывались исследователями.
Так, при обследовании в 1948 году группы мужчин в количестве 1345 человек, имеющих средний возраст 23 года, E.H.Shulman, D.D.Robinson выявили у них эрозии зубов в 2% случаев. J.Zipkin, F.I.McChure (1949), обследуя мужчин и женщин в возрасте 27-39 лет, выявили эрозии зубов в 27% случаев, а у пациентов старше 40 лет эрозии определялись уже 32% случаев, причем большую часть из них составляли женщины.
В.И.Самодин (1967, 1970) установил, что повышенная стираемость зубов крайне редко встречается у лиц моложе 30 лет, а в старших возрастных группах она выявляется в среднем у 18,5% женщин и 16,5% мужчин. В то же время В.А.Алексеев и А.М.Брозгаль (1970) выявили повышенную стираемость зубов у 68,7% обследованных, однако следует полагать, что в этот процент вошли и другие формы некариозных поражений зубов.
Е.В.Боровский и П.А.Леус (1971) обследовали студентов-стоматологов и выявили у них эрозии эмали в 0,9% случаев. R.F.Sognnaes, R.B.Wolcott, F.A.Xhonga (1972), изучая 10000 удаленных зубов, обнаружили у 18% из них некариозные поражения. Обследуя больных, страдающих ревматологическими заболеваниями, Н.И.Смоляр (1975) отмечала у них некариозные поражения в 30% случаев.
Т.Х.Шалбаров (1978) провел обследование работников, завода по производству искусственных кож, где имелась загазованность производственных помещений вредными веществами такими, как хлор, углерод, бутилацетат, циклогексан и др., которые оказывают негативное действие на все органы и системы организма. Результаты его исследования показали наличие различных форм некариозных поражений зубов у работников вредных цехов в 70% случаев.
В.И.Кобелева (1981) обследовала 1000 жителей Москвы - мужчин и женщин, в возрасте 16-60 лет, и установила, что некариозные поражения встречаются в данной выборке в 10% случаев. В то же время С.М.Максимовский и Т.В.Скороход (1980), обследуя пациентов с гиперфункцией щитовидной железы, выявили эрозии эмали и дентина в 6,9% случаев. О наблюдаемых эрозиях зубов у 33 - 35% больных нервной анорексией и булимией сообщалось в научной литературе в разное время (Roberts M.W., Shou-Hua Li., 1987; Лебедева Г.К.,1990; Hazelton L.R., Faine М.Р., 1996; Moazzez R., Bartlett D., 2004).
Данные, полученные Т.А.Агаповой (1992) при обследовании моряков Дальневосточного рыбопромыслового флота, указывают на 32,4% случаев выявления некариозных поражений зубов.
По исследованиям Е.К. Mahoney et al. (2003) и A. Lussi et al. (2004) распространенность эрозий зубов среди взрослого населения составляет 43%.
Литературные данные свидетельствуют о высокой распространенности гиперестезии твердых тканей зубов у больных с некариозными поражениями зубов. Так, Ю.А.Федоров (1970,1981), у больных с повышенной стираемостью зубов, отмечал гиперестезию в 85-90% случаев. Обследуя моряков, Е.Н.Шустова (1989) выявила гиперестезию зубов у 74,4% обследованных. При эрозиях зубов гиперестезия диагностировалась в 80% случаев, по данным Е.В.Боровского, П.А.Леус, Г.К.Лебедевой (1978).
Общая характеристика обследованных пациенток
Некариозные поражения зубов 2-й группы (эрозии, клиновидные дефекты) являются темой исследования не одного поколения ученых. Существующие и по сей день разнонаправленные взгляды на причины возникновения данной патологии, говорят о нерешенности многих проблем этиопатогенеза, клиники и диагностики.
Одни авторы связывают возникновение некариозных поражений II группы с действием местных факторов — механическими, функциональными повреждениями, использованием абразивных средств гигиены; другие видят причину в повреждающем влиянии химических агентов, и в первую очередь кислот. Есть мнения о связи возникновения некариозных поражений зубов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и щитовидной железы. При этом все авторы сходятся в одном: частота встречаемости эрозий и клиновидных дефектов значительно выше у женщин, преимущественно после 45-50-летнего возраста.
Период жизни женщины после 45 лет, это так называемый пременопаузальный период, когда происходит естественное снижение функции яичников, приводящее к нестабильности гормонально-обменных процессов. Этот период переходит в периоды менопаузы и постменопаузы, характеризующиеся угасанием функции яичников, резким снижением выработки половых гормонов (эстрогенов), гормонально-метаболическими нарушениями, в том числе снижением метаболизма кальция, магния и фосфора.
Таким образом, некариозные поражения зубов в виде эрозий, клиновидных дефектов и сочетанных форм поражения имеют большую распространенность и выраженность клинической картины у лиц с нестабильной гормональной регуляцией, недостаточностью половых гормонов, нарушением обменно-метаболических процессов.
Имеющиеся в литературе данные о высокой распространенности (68-84%) некариозных поражений зубов у женщин, особенно после 50-летнего возраста, а также появившиеся за последние годы сведения об увеличении частоты встречаемости этой патологии среди женщин молодого возраста (20 — 35 лет) определили стратегическую цель нашего исследования.
Работа была выполнена на кафедре терапевтической стоматологии №1 ГОУ ДПО СПбМАПО (зав. кафедрой - д.м.н., проф. В.А.Дрожжина), кафедре акушерства и гинекологии №2 СПбМАПО (зав. кафедрой — д.м.н., проф. В.Н.Кустаров), медико-санитарной части «Свердлов», при сотрудничестве и помощи сотрудников Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России, в частности секторов клинической лабораторной диагностики (руководитель — д.б.н. Н.Н.Зыбина) и лучевой диагностики (руководитель - к.м.н. И.Д.Никифорова).
Контингентом обследования явились женщины в возрасте от 20 до 55 лет, имеющие некариозные поражения (эрозии, клиновидные дефекты, сочетанные формы поражения), сформировавшиеся после прорезывания зубов. Был произведен стоматологический осмотр 775 женщин, работающих на заводе «Свердлов» и обратившихся за стоматологической помощью в. медсанчасть.
Критерием отбора женщин с некариозными поражениями зубов явился количественный показатель наличия у них не менее 20 зубов, не покрытых искусственными коронками и реставрационными композитами. Комплексное клинико-лабораторное обследование было проведено у 130 женщин. Распределение женщин по группам обследования и возрасту представлено в табл. 1.
Основную группу составили женщины фертильного периода от 20 до 44 лет, имеющие некариозные поражения зубов, которые разделены на три возрастные группы по 20 человек, что позволяет проследить динамику изменений в клинических проявлениях некариозных поражений зубов.
Группа женщин пременопаузального периода, в количестве 20 человек является выборкой сравнения, которая дает возможность оценить ситуацию имеющихся ярких клинических проявлений некариозных поражений зубов при наличии значительно выраженных возрастных изменений, как в гормональной, так и в костной системах организма, то есть в условиях низкой гормонально-метаболической активности.
Формирование контрольной группы практически здоровых лиц, не имеющих некариозных поражений зубов, позволяет решить задачи исследования по сопоставлению изучаемых параметров в основной группе с контрольной группой и нормативными данными, рекомендованными ВОЗ. Контрольную группу составили 50 женщин, которые распределены по возрастным группам так же, как и женщины в основной группе. Однако возрастную группу 36-44 года составили женщины в количестве всего лишь 10 человек, так как в этой возрастной категории, оказалось, достаточно сложно выбрать женщин, не имеющих некариозных поражений зубов
У всех пациенток был собран стоматологический и гинекологический анамнез. При осмотре полости рта оценивалось состояние твердых тканей зубов и слизистой оболочки рта. Данные заносились в специальную карту обследования (см. приложение).
Верификация распространенности некариозных поражений зубов у женщин разных возрастных групп
Обзор научной литературы показал, что некариозные поражения зубов, сформировавшиеся после их прорезывания, такие как эрозии, клиновидные дефекты и сочетанные формы поражения, имеют значительную распространенность среди женской части населения (68 - 84%). В последние годы, по данным ряда авторов, эти формы некариозных поражений зубов все чаще выявляются у женщин молодого возраста.
Поэтому на первом этапе исследования мы сочли необходимым изучить распространенность некариозных поражений зубов у женщин разных возрастных групп.
Из осмотренных 775 женщин у 573 были выявлены некариозные поражения зубов (эрозии, клиновидные дефекты, сочетанные поражения), что составило 73,9%. Все обследованные женщины длительное время проживали в городе Санкт-Петербурге и по роду своей деятельности не имели каких-либо профессиональных вредностей.
Женщины с некариозными поражениями зубов были распределены на четыре возрастные группы, что позволило анализировать распространенность поражений и их клинических форм у женщин разных возрастных категорий.
Патологическая стираемость зубов, как самостоятельная форма поражения, в нашем исследовании не была выявлена. Как правило, она сочеталась с эрозиями и клиновидными дефектами зубов, поэтому была отнесена нами в группу сочетанных форм поражения зубов. В дальнейшем изложении этой работы термином «некариозные поражения зубов» будут объединены только такие заболевания как эрозии, клиновидные дефекты и сочетанные формы поражения зубов.
Распределение женщин по возрастным группам с учетом клинических форм некариозных поражений зубов представлено в табл.2.
Данные, приведенные в таблице, позволяют убедительно судить о том, что у женщин распространенность некариозных поражений, сформировавшихся после прорезывания зубов, увеличивается соответственно с увеличением возраста пациенток.
Однако, распространенность поражений, выявленная в 1-й и 2-й группах - 32,1% (7,7% и 24,4% соответственно), является достаточно высоким показателем для данной возрастной категории женщин (до 35 лет), что отражает тенденцию увеличения распространенности некариозных поражений зубов среди лиц молодого возраста.
Распределение клинических форм некариозных поражений по группам не одинаково. Как видно из табл.2, в 1-й и 2-й группах преобладают эрозии зубов, тогда как в 3-й и 4-й группах — сочетанные формы поражения. Также следует отметить появление сочетанных форм некариозных поражений зубов
у женщин в возрасте до 35 лет. В свою очередь, сочетанные формы поражения свидетельствуют о более тяжелом течении заболеваний твердых тканей зубов.
Поэтому увеличение распространенности некариозных поражений зубов среди женщин молодого возраста является тревожным сигналом об имеющихся нарушениях обменных процессов в организме и является поводом для углубленного обследования этих пациенток.
Таким образом, проведенный нами осмотр довольно большой группы женщин (775) выявил высокую распространенность некариозных поражений зубов среди данного контингента в целом (73,9%), а также значительную распространенность (32,1%) этой патологии у женщин молодого возраста (до 35 лет).
Для дальнейшего решения поставленных задач, углубленного обследования и корректной интерпретации результатов исследования, мы выбрали 80 человек из числа женщин (573), имеющих некариозные поражения зубов и сформировали группы по возрастному аспекту, равноценные в количественном отношении. Именно у этой группы женщин, в количестве 80 человек, имеющих некариозные поражения зубов (эрозии, клиновидные дефекты, сочетанные формы поражения), проводились все дальнейшие исследования.
В ходе обследования женщин (80 чел.) в сформированных возрастных группах, были выявлены некариозные поражения зубов в виде эрозий, клиновидных дефектов и сочетанных форм поражения, распространенность которых представлена в табл.3. Эрозии твердых тканей зубов (рис. 1-5) - прогрессирующее поражение эмали и дентина, как правило, располагаются на вестибулярно-щечной поверхности зубов, чаще имеют округлую форму, иногда неправильную конфигурацию и занимают косое направление относительно оси зуба между шейкой и экватором.
Как видно из табл.3, эрозии стоят на первом месте по числу выявленных среди прочих форм некариозных поражений зубов и составляют 51,3%. Эрозии твердых тканей зубов встречаются у женщин во всех группах,
но преимущественно в 1-й и 2-й (21,3% и 15,0% соответственно), т.е. у женщин молодого возраста 20-35 лет.
В клинической картине эрозивных поражений зубов не выявлено каких-либо возрастных различий. Во всех группах отмечались дефекты разной степени развития как по глубине поражения, так и по занимаемой ими поверхности зуба.
Клиновидные дефекты (рис.8-12) характеризуются прогрессирующей убылью твердых тканей зуба, имеют форму щели или клина и локализуются в придесневой области. Поражаться могут все группы зубов, но преимущественно - премоляры и моляры.
Распространенность клиновидных дефектов среди женщин составила 16,2%, наиболее часто они диагностировалась в 3-й (3,7%) и 4-й (6,3%) группах.
По классификации С.М.Махмудханова (1968) клиновидные дефекты имеют 4-е клинические стадии, переходящие от начальных проявлений к глубоким.
В наших исследованиях клиновидные дефекты у женщин в возрастных группах 1 и 2 (20-35 лет) имели преимущественно начальные и поверхностные проявления, а в группах 3 и 4 (36-55 лет) - средние и глубокие стадии развития процесса.
Сочетанная форма некариозных поражений зубов (рис.6-7) впервые была выделена как самостоятельная нозологическая единица в работе Н.В.Рубежовой (2000) и определялась как сочетание различных форм некариозных поражений зубов (эрозии, клиновидные дефекты, патологическая стираемость) у одного пациента.
В наших исследованиях сочетанные формы поражений зубов стоят на втором месте по распространенности, что составляет 32,5%. Эти формы поражения чаще встречаются у женщин после 35 лет, так в 3-й группе они выявлены в 10,0% случаев, а в 4-й группе женщин - в 15,0%.
Характеристика гинекологического статуса
Микроэлементы кальций и магний являются основными структурными компонентами костного скелета и тканей зубов, имеют общие взаимозависимые механизмы регуляции обмена. Кроме того, ионы Са и Mg"+ оказывают непосредственное действие на синтез, секрецию и реализацию действия почти всех гормонов организма - и в первую очередь стероидных и тиреоидных (Mundy G.R., 1990; Брикман А., 1999). Так, присутствие ионов Mg необходимо для образования цАМФ, которой является первым посредником действия эстрогенов на клетки мишени.
Вторым посредником являются ионы Са , которые также активируют белок кальмодулин, участвующий в образовании тиреоидных гормонов, гормонов гипофиза, надпочечников (Tarallo P., Henny J., Fournier В., Siest В., 1990).
Таким образом, Са и Mg не только принимают непосредственное участие в минерализации костных структур и зубов, но и опосредовано реализуют действие гормонов (стероидных, тиреоидных, витамин D3).
Фосфор является составной частью кристаллов гидроксилаппатита — основного компонента костного матрикса и твердых тканей зубов. Между уровнем фосфора и кальция существуют реципрокные соотношения -быстрый подъем концентрации фосфора сопровождается снижением концентрации кальция крови и наоборот.
Определение кальция, магния и фосфора не представляет большой методической сложности, в то же время их результаты интерпретируются врачами часто с недостаточной степенью системного понимания, недооценивается дефицит этих микроэлементов, который может являться первым признаком серьезных нарушений, и на ранних этапах легко поддается лечению в амбулаторных условиях (Долгов В.В., 1999).
Были проведены исследования крови на содержание общего и ионизированного Ca" , Mg и неорганического фосфора у женщин в группах обследования. Полученные результаты представлены в табл.20.
Как видно из таблицы, концентрация в крови общего кальция у всех обследованных женщин находилась в. пределах референтного интервала и не выходила за границы нормы, различий этого показателя между группами также не отмечено.
Уровень ионизированного кальция (Са24) крови у пациенток основной группы и группы сравнения был достоверно (р 0,001) снижен относительно такового у женщин контрольной группы и относительно возрастной нормы.
Хотя у женщин основной группы отмечался значительный диапазон колебаний этого показателя, но ни в одном образце крови не было обнаружено концентраций, соответствующих верхней границе референтного интервала (1,30 мМоль/л.). При этом среднефизиологические (оптимальные) значения концентрации ионизированного кальция (1,15 мМоль/л.) были определены только у 9% обследованных женщин. У 22,7% женщин основной группы уровень ионизированного кальция был близок к нижней границе нормы и составлял 1,05-1,11 мМоль/л (1,09 ± 0,02). Остальные 68,3% женщин имели уровень Са2+ в крови по значению несколько ниже границы референтного интервала, что соответствовало 0,80-1,01 мМоль/л (0,98 ± 0,01).
Исследования по содержанию магния (Mg) в крови показали, что уровень этого микроэлемента достоверно (р 0,001) снижен у женщин в основной группе и группе сравнения по отношению к контрольной группе, и находится на нижней границе референтного интервала.
Диапазон колебаний концентрации Mg у женщин основной группы находился в пределах 0,7-0,84 мМоль/л. Значений, близких к верхней границе нормы, не было выявлено вовсе. У 7,5% женщин концентрация Mg в крови была значительно снижена и составляла 0,58 ± 0,01 мМоль/л.
Определение уровня неорганического фосфора (Р) в крови показало, что его средние значения у женщин основной группы находится в пределах референтного интервала (0,81-1,5 мМоль/л.). Однако при этом прослеживается тенденция к повышению его уровня до верхней границы нормы, что соответствует показателям 1,30-1,55 мМоль/л. Учитывая то обстоятельство, что эти же пациентки имеют относительно низкое содержание Mg и Са2+ в крови, можно считать, что этот уровень фосфора является для них высоким, следовательно, можно сделать допущение об имеющейся относительной гиперфосфатемии. Низкое содержание фосфора в крови, с уровнем 0,68-0,79 мМоль/л, выявлено у 9,1% женщин.
Для корректной интерпретации полученных результатов минерального гомеостаза оценивалась реабсорбция фосфора и кальция почками по коэффициентам Са/Сг (норма для женщин 0,1-0,54) и Р/Cr (норма для женщин 2,1-3,5). У всех обследованных коэффициенты реабсорбции соответствовали норме, что свидетельствует об отсутствии нарушения почечной фильтрации.
![Лечение кариеса и некариозных поражений зубов с применением самопротравливающих адгезивов [Электронный ресурс]](/i/i/4461/176515.png "Лечение кариеса и некариозных поражений зубов с применением самопротравливающих адгезивов [Электронный ресурс] Новиков Владимир Сергеевич")
