Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 11
1.1. Современное представление о минеральном обмене 11
1.1.1.Особенности строения и обменных процессов в эмали зубов... 17
1.2. Краткие сведения о ряде наследственных заболеваний у детей 18
1.2.1 .Болезнь Гоше 19
1.2.2. Заболевание Вильсона-Коновалова 21
1.2.3. Гликогенозы 24
1.2.4. Метаболические нарушения при приеме глюкокортикоидов...26
1.3. Остеопороз как синдром при наследственной патологии у детей 27
1.4. Проблемы кариеса и некариозных поражений твердых тканей зубов и их профилактика у детей при различных соматических заболеваниях 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Клинические методы 42
2.1.1. Стоматологический статус 42
2.1.2. Данные клинического осмотра детей 45
2.2. Инструментальные методы диагностики 46
2.2.1. Эхоостеометрия 46
2.2.2. Денситометрия 51
2.3. Профилактика кариеса и лечение снижения минеральной плотности костной ткани у детей, изучаемых групп 53
2.3.1. Методы профилактики кариеса 53
2.3.2. Профилактика и лечение снижения минеральной плотности костной ткани в стационаре 54
2.3.2.1. Краткая характеристика используемых препаратов 55
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 56
Глава 3. Результаты собственных исследований 58
3.1. Болезнь Гоше 58
3.1.1. Стоматологический статус и состояние твердых тканей постоянных зубов у детей с болезнью Гоше 58
3.1.2. Состояние минеральной плотности костной ткани у детей с болезнью Гоше 63
3.1.3. Результаты профилактики кариеса у детей с болезнью Гоше...73
3.2. Заболевание Вильсона-Коновалова 79
3.2.1. Стоматологический статус и состояние твердых тканей постоянных зубов у детей с заболеванием Вильсона- Коновалова 79
3.2.2. Состояние минеральной плотности костной ткани у детей с болезнью Вильсона-Коновалова 82
3.2.3. Результаты профилактики кариеса у детей с болезнью Вильсона-Коновалова 90
3.3. Гликогенозы 96
3.3.1. Стоматологический статус и состояние твердых тканей постоянных зубов у детей с гликогенозами 96
3.3.2. Состояние минеральной плотности костной ткани у детей с гликогенозами 100
3.3.3. Результаты профилактики кариеса у детей с Гликогенозами 107
3.4. Обследование и лечение детей с метаболическими нарушениями при длительном приеме глюкокортикидов 113
3.4.1. Стоматологический статус и состояние твердых тканей постоянных зубов у детей с метаболическими нарушениями 113
3.4.2. Состояние минеральной плотности костной ткани у детей нефрологического отделения с метаболическими нарушениями 117
3.4.3. Результаты профилактики кариеса у детей с метаболическими нарушениями 124
Глава 4. Обсуждение полученных результатов и заключение 130
Выводы 144
Практические рекомендации 145
- Краткие сведения о ряде наследственных заболеваний у детей
- Профилактика кариеса и лечение снижения минеральной плотности костной ткани у детей, изучаемых групп
- Заболевание Вильсона-Коновалова
- Обсуждение полученных результатов и заключение
Введение к работе
Актуальность
Поражение твердых тканей зубов у детей всех возрастных групп представляет серьезную социальную проблему. Особые трудности для стоматологов представляет ведение детей с тяжелой хронической патологией. Это обусловлено, как основными патогенетическими механизмами заболевания, так и последствиями медикаментозного лечения основного заболевания.
Наследственными заболеваниями печени у детей являются: болезнь Гоше, болезнь Коновалова-Вильсона, гликогенозы, которые входят в группу болезней накопления и часто сопровождаются общим нарушением минерального обмена, что проявляется и тяжелым поражением твердых тканей зубов (Ивашкин В.Т., 2002).
В патогенезе этих заболеваний большую роль играет нарушение кальциевого и фосфорного обмена, и как следствие снижение минеральной плотности костной ткани, вплоть до остеопороза (Riggs B.L., Melton L.J.. 1983, 2000). У детей с остеопорозом, как правило, имеются нарушения зубо- челюстной системы, усиливающиеся из года в год.
Однако в литературе мы не встретили сведений о распространенности, интенсивности и характере поражений твердых тканей зубов у детей с наследственными заболеваниями и нарушениями в костной системе.
Изменения со стороны зубо-челюстной системы наблюдаются и при приеме глюкокортикоидов, так как стероидная терапия при целом ряде заболеваний способствует нарушению фосфорно-кальциевого обмена и снижению минеральной плотности костной ткани (Терехова Л.М., 1984; Рожинская Л.Я., 2000). Однако, состояние зубо-челюстной системы у детей в условиях стероидной терапии не анализировалось, особенно с учетом новых схем терапии.
До настоящего времени существовал целый ряд методов коррекции изменений в соматическом состоянии детей, страдающих наследственными болезнями. Однако, методы профилактики и лечения поражений твердых тканей зубов у данной категории больных не были разработаны. Поражения зубо-челюстной системы быстротечны и нуждаются в ранней профилактике и выборе препаратов, влияющих, как на общий обмен веществ, так и способствующие снижению поражений твердых тканей зубов.
С появлением новых препаратов и методик лечения наследственных заболеваний, улучшающих прогноз для жизни пациента, актуальной задачей является разработка методов профилактики поражений твердых тканей зубов у детей при болезни Гоше, болезни Вильсона-Коновалова, гликогенозах, при глюкокортикоидной терапии.
Исходя из вышеизложенного, были поставлены следующие цель и задачи исследования.
Цель исследования:
Изучить распространенность, интенсивность и характер поражений твердых тканей зубов у детей с наследственными заболеваниями, у детей при длительном приеме глюкокортикоидов, сопровождающимися снижением минеральной плотности костной ткани, для разработки эффективных методов их профилактики. Задачи исследования:
Изучить распространенность, интенсивность и характер поражений твердых тканей зубов у детей с наследственными заболеваниями печени, а также на фоне приема глюкокортикоидов.
Определить параметры изменений кальций-фосфорного обмена у детей при данной патологии.
Определить состояние минерализации костной ткани у детей, страдающих болезнями накопления, и на фоне приема глюкокортикоидов с помощью денситометрии и эхоостеометрии.
Провести сравнительный анализ состояния минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника, нижней трети локтевой кости и зубо-челюстной системы у детей с болезнями накопления и на фоне приема глюкокортикоидов.
5. Разработать методы профилактики стоматологических заболеваний твердых тканей зубов у детей' с болезнью Гоше, заболеванием Вильсона-Коновалова, гликогенозах, а также при длительном приеме глюкокортикоидов.
Научная новизна
Впервые были изучены распространенность, интенсивность и характер поражений твердых тканей зубов у детей, страдающих наследственными заболеваниями с нарушением минерализации костной ткани, а также при проведении глюкокортикоидной терапии.
Впервые определена прямая коррелятивная зависимость снижения минеральной плотности костной ткани (МГЖТ) нижней челюсти и других костей скелета (поясничный отдел позвоночника, локтевая кость).
Впервые определена зависимость между минеральной плотностью костной ткани и интенсивностью кариозного процесса, которая подтверждена обратной корреляцией.
Впервые апробирован комплекс мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний твердых тканей зубов у детей с болезнями накопления и на фоне приема глюкокортикоидов: доказаны высокая эффективность реминерализирующей терапии и выраженный эффект местного применения фторлака Белак-Б у детей на фоне терапии основного заболевания.
Положения, выносимые на защиту:
1. Системное нарушение минерализации костей при болезнях накопления, доказанное исследованием разными методами - эхоостеометрией (нижней челюсти, локтевой кости) и денситометрией (двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии) поясничного отдела позвоночника.
Снижение резистентности эмали к кариесу при остеопорозе и остеопении, что проявляется более высокой интенсивностью кариеса зубов у этих больных.
Эффективность местных средств профилактики кариеса у детей с болезнями накопления, получающими в стационаре корригирующие минеральный обмен препараты.
Работа выполнена на базе Научного-исследовательского института педиатрии Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук (НЦЗД РАМН) и детской стоматологической поликлиники (ДСП) №54 г. Москвы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» в г. Москве (2003), на XIII конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» в г. Москве (2003), а также на 3 Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» в г. Москве (2004).
Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании сотрудников отделений детской челюстно-лицевой хирургии, функциональной диагностики, лаборатории методов и средств профилактики стоматологических заболеваний и отдела терапевтической стоматологии ЦНИИ стоматологии, гепатологического отделения с гематологической группой и отделения нефрологии НЦЗД РАМН 15 ноября 2004 года.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Состояние плотности костной ткани у детей с наследственными заболеваниями, сопровождающимися остеопорозом (в соавторстве с Винниченко Ю.А., Чумаковой О.В.). Материалы 12 и 13 Всероссийских научно-практических конференций и Труды 9 съезда Стоматологической Ассоциации России. М., 2004.- С.355-356.
Динамика состояния твердых тканей зубов и минерализации костей у детей с болезнью Гоше. в условиях терапии (в соавторстве с Кагановым Б.С., Винниченко Ю.А., Павловой Е.В., Чумаковой О.В., Кругловой И.В.). Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» М., 2004.-С.38.
Поражение твердых тканей зубов и снижение минерализации костей у детей с болезнью Гоше (в соавторстве с Павловой Е.В., Басистовой A.A., Винниченко Ю.А., Чумаковой О.В., Кругловой И.В.). Материалы 9 Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», М., 2004,-том 3, приложение №1.- С.149.
Краткие сведения о ряде наследственных заболеваний у детей
По современным представлениям болезни накопления отличаются системным поражением целого ряда органов и тканей. Имеются немногочисленные данные о системном поражении костной ткани у данной категории пациентов (D. Сох. F. Fraser, A. Sass-Kortsak, 1972; T. Slovis, R.S. Dubois, D.O. Rodgerson et al., 1971г.).
Изменения в полости рта у детей имеют большое значение для качества жизни.
Отдельная проблема - стоматологический статус у детей в условиях приема глюкокортикоидов, широко применяемых в педиатрии.
Учитывая, что стоматологам мало известно о вышеперечисленных заболеваниях считаем необходимым кратко остановиться на их описании.
Болезнь Гоше - это генетическое заболевание, обусловленное дефектом лизосомного фермента Д - глюкозидазы и характеризующееся накоплением клеток Гоше в костном мозге, печени, селезенке и головном мозге (F.Y.M. Choy, G.R. Davidson, 1980).
Первое описание этой болезни опубликовано P. Caucher в 1882 году. Он впервые описал пациента с массивным увеличением селезенки, печени и идентифицировал характерные клетки в селезенке. Эти клетки позже были названы «клетками Гоше». В 1990 году G.A. Grabowski, S. Gatt et М. Horowitz было установлено, что при болезни Гоше происходит накопление гликолипида в селезенке и костном мозге.
Метаболическим дефектом является дефицит лизосомного фермента глюкоцереброзидазы (A.C. Crocker, В.Н. Landing, 1960; P.G. Pentchev, J.W. Kusiak, J.A. Barranger et al., 1978), который участвует в расщеплении сложного липида - глюкоцереброзида, находящегося в мембранах эритроцитов и лейкоцитов. В процессе естественной смерти этих форменных элементов крови цереброзиды поглощаются и расщепляются клетками ретикулоэндотелиальной системы. В результате недостаточной активности лизосомной Д-глюкозидазы не происходит полного расщепления гликоцереброзидов и они накапливаются в макрофагах и моноцитах. Эти «нагруженные» липидами клетки и называются клетками Гоше. Болезнь Гоше по существу являются болезнью макрофагов (S.P. Peters, R.E. Lee, R.H. Glew, 1977).
Накопление глюкоцереброзидов в макрофагах приводит к вторичным изменениям функций макрофагов и снижением их иммунологической активности. Одной из наиболее важных функций моноцитов и макрофагов является продукция поврежденными макрофагами цитокинов ФНО, ИЛ-1а (V.S. Akhunov, T.V. Mirenburg, X.D. Krasnopolskaya, 1994). Цитокины, выделяемые мононуклеарными фагоцитами в ответ на различные стимулы, действуют как регулирующие белки, управляющие иммунными реакциями, воспалительными процессами, метаболизмом в костях и гемопоэзом. В частности ИЛ-1 связан с выделением коллагеназы и разрушением хряща, он потенцирует также действие других цитокинов, влияющих на костную резорбцию (P. Kaplan, A. Mazur, 1995). Учитывая факт, что моноциты и макрофаги рассматриваются предшественниками остеобластов и остеокластов, нарушение их функции может быть связано с изменением процессов костного ремоделирования и снижением минеральной плотности костной ткани (L.A. Johnson, В.Е. Hoppel, E.L. Gerard, 1992; Е.М. Кауе, M.D. Ullman, E.R. Wilson et al., 1996; Кауе E.M., 1997).
У большинства больных наблюдаются хронические боли в костях. В литературе описаны «костные» кризы, сопровождающиеся мучительными болями в костях, гиперемией в области суставов, лихорадкой, лейкоцитозом (B.L. Riggs, L.J. Melton, 1986). Продолжительность кризов составляет от 1236 часов до 5-10 дней.
Существуют определенные изменения при болезни Гоше, выявляемые рутинными лабораторно-инструментальными методами.
Профилактика кариеса и лечение снижения минеральной плотности костной ткани у детей, изучаемых групп
Ремннерализнрующее средство ремодент в виде 3% раствора для аппликаций мы применяли у 11 детей с болезнью Гоше и 11 детей группы сравнения, у 15 детей с болезнью Вильсона-Коновалова и 15 детей группы сравнения, у 13 детей с гликогенозами и 13 детей группы сравнения, у 10 детей с метаболическими нарушениями при длительном приеме глюкокортикоидов и у 10 детей группы сравнения. 3% раствор ремодент готовили ежедневно на дистиллированной воде из порошка, изготовленного на желатиновом заводе г. Олайне (Латвия) из костей крупного рогатого скота. После тщательной чистки зубов при необходимости зубы очищали от налета, обкладывали ватными валиками, высушивали струей воздуха. Все поверхности зубов верхней и нижней челюсти обкладывали тампонами, пропитанными 3% раствором ремодента, на 15-20 минут. При гиперсаливации тампоны менялись каждые 5 минут. Всю обработку раствором ремодент проводили 15 дней подряд, повторяя через год. После завершения минерализирующей терапии ремодентом поверхность зубов покрывали фтористым лаком. После процедуры нельзя есть и пить в течение 2 часов. Белак-Б - белый однокомпонентный фторсодержащий лак. В его состав входят хлороформ, спирт, пленкообразователь, калий фтористый. Фтористый лак Белак-Б (ВладМиВа) применяли у 10 детей с болезнью Гоше и у 9 детей группы сравнения, у 15 детей с болезнью Вильсона- Коновалова и 15 детей группы сравнения, у 13 детей с гликогенозами и у 13 детей группы сравнения, у 10 детей с метаболическими нарушениями при длительном приеме глюкокортикоидов и у 10 детей группы сравнения. Зубы подготовили так же как и при использовании препарата ремодент. Профилактика и лечение при снижении минеральной яяотности костной ткани включали в себя назначения препаратов Са, активных метаболитов витамина Д, оссеин-гидроксиапатитного комплекса, бифосфанатов первого поколения в различных комбинациях. Схема назначения препаратов: 2 месяца прием, 1 месяц перерыв, затем 2 месяца прием препаратов. Длительность приема препаратов по данной схеме 1 год. Контрольные исследования проводились до начала терапии и через 3, 6 и 12 месяцев после ее начала. Денситометрия выполнялась каждые 6 месяцев. Больные с остеопорозом получали 3-х компонентную схему терапии: би- фосфонаты, альфакальцидол, соли кальция, либо остеогенон, альфакальцидол, соли кальция, а больные с остеопенией принимали двух компонентную схему: альфакальцидол и соли кальция. Эти больные получали препараты прерывистыми курсами, в течение 12 месяцев. При болезни Гоше, заболевании Вильсона-Коновалова, гликогеновой болезни дети получали 2% ксидифон по 1 десертной ложке 2 раза в день в течение 2 месяцев, 1 месяц перерыв, затем курс надо повторить. Витамин Е по 1 капсуле 1 раз в день принимать вместе с ксидифоном. Все дети получали так же минерально-витаминный препарат Олиговит, который содержит в одном драже фосфата кальция - 200 мг, фторида натрия - 0,5 мг, молибдената натрия - 0,1 мг, сульфата калия — 2,5 мг, сульфата цинка - 0,75 мг, сульфата железа - 10 мг, сульфата меди — 0,5 мг, сульфата марганца - 0,5 мг, окиси магния - 3 мг, сульфата кобальта - 0,05 мг, витамина А - 5000 МЕ, витамина С - 100 мг, витамина Е - 12,5 мг, витамина Дз - 500 МЕ, витамина В1 - 5 мг, витамина В2 - 5 мг, витамина В6 - 2,5 мкг, витамина В12 - 2,5 мкг. Назначали препарат Олиговит по 1 драже в день, в течение 1 месяца 2 раза в год. Все дети получали препарат кальций + витамин Б3 витрум по 2 таблетки в день.
Заболевание Вильсона-Коновалова
На обследовании и лечение находились дети в возрасте от 9 до 16 лет: 42 ребенка с заболеванием Вильсона-Коновалова, 42 ребенка — группа сравнения из ДСП №54. Среди больных мальчиков было 28 (66,6%), девочек - 14 (33,3%). Средний возраст больных составил 13±3,3 лет. Распространенность кариеса у детей при данном заболевании 100%. У всех детей для оценки интенсивности кариеса постоянных зубов использовали индекс КПУз и КПУп. Интенсивность кариеса постоянных зубов у детей разного возраста с заболеванием Вильсона-Коновалова представлена в таблице 14 и по индексу КПУз колебалась от 1,25±0,50 до Интенсивность кариеса постоянных зубов у детей разного возраста с болезнью Вильсона-Коновалова представлена в таблице 15 и по индексу КПУп колебалась от 2,00±1,41 до 7,86±6,34, т.е в старших возрастных группах интенсивность кариеса была существенно выше.
Средняя интенсивность кариеса постоянных зубов у детей с заболеванием Вильсона-Коновалова по сравнению с детьми, не имеющими выраженной соматической патологии была достоверно выше (рис.13), и составила у детей с болезнью Вильсона-Коновалова 5,05±3,33, и у условно здоровых детей контрольной группы 3,37±2,1б соответственно, р 0,05. Распространенность некариозных поражений твердых тканей зубов (гипоплазия эмали) у детей с заболеванием Вильсона-Коновалова по сравнению с детьми группы сравнения, не имеющих соматической патологии была достоверно выше (см. рис. 19), и составила 26,1 ±6,7% у детей с заболеванием Вильсона-Коновалова и 14,2±5,4% у детей в группе сравнения при р 0,05. Болезнь Вильсона-Коновалова
Группа сравнения Рис. 19. Распространенность гипоплазии эмали у детей с заболеванием Вильсона-Коновалова в сравнении с детьми группы сравнения (различия достоверны при р 0,05). Других некариозных поражений у детей с заболеванием Вильсона- Коновалова нами не выявлено.3.2.2. Минеральная плотность костной ткани у детей с болезнью Вильсона-Коновалова Нами впервые были проведены эхоостеометрические исследования нижней челюсти с обеих сторон и ультрадистального отдела локтевой кости для определения минеральной плотности костной ткани при поступлении в стационар у детей с заболеванием Вильсона-Коновалова (см. табл. 16). детей (р 0,05). При двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии поясничного отдела позвоночника выявлено, что у больных средний уровень 2-критерия соответствовал -2,3±1,6. Двадцать семь (64,3%) больных имели сниженные показатели минеральной плотности костной ткани в области поясничного отдела позвоночника (см. табл. 17), в том числе остеопения отмечалась у 10 (23,8%) девочек и 11 (26,1%) мальчиков. Остеопороз выявлен при поступлении у 6 (14,3%) мальчиков, у девочек остеопороза не было. Денситометрия при болезни Вильсона-Коновалова также информативна для ранней диагностики снижения минеральной плотности костной ткани, как и эхоостеометрия. У большинства больных на фоне комплексной терапии остеопороза мы наблюдали четкий прирост костной массы. Увеличение минеральной плотности костной ткани отмечалось у 73% больных на фоне лечения. Через год терапии у больных отмечен достоверный прирост костной массы: в среднем на 9,1% для ВМД (минеральная плотность костной ткани в сканируемой площади), на 21% для ВМС (костный минеральный компонент, определенный длиной сканируемого пути), на 17% - по площади позвонка. При биохимических исследованиях крови и мочи достоверной разницы между показателями у детей с нормальной минеральной плотностью кости и снижением не получено: Са мочи: 1,8±0,9 ммол/л, Р мочи: 15,9±6,6 ммол/л; Са сыворотки крови: 2,1±0,1 ммол/л, Р сыворотки крови: 0,9±0,2 ммол/л. Системный характер поражения костей у детей с болезнью Вильсона- Коновалова подтвержден при корреляционном анализе. Установлена зависимость показателей денситометрии поясничного отдела позвоночника и эхоостеометрии нижней челюсти с обеих сторон и ультрадистальной части локтевой кости. Мы выявили очень тесную прямую связь между снижением минеральной плотности костной ткани нижней челюсти справа и слева, и соответственно ультрадистальной части локтевой кости: г=0,98, г=0,98, г=0,90, р 0,05 соответственно (см. рис. 20). Мы выявили очень тесную прямую связь между денситометрией поясничного отдела позвоночника (-критерий) и эхоостеометрией нижней челюсти: г=0,90, р 0,05 (рис. 21). Нами выявлена очень тесная прямая связь между показателями минералзации поясничного отдела позвоночника и эхоостеометрией ультрадистальной части локтевой кости: г=0,90} р 0,05 (см. рис. 22). Состояние твердых тканей зубов, определяемое с помощью показателя интенсивности кариеса заметно зависило от минеральной плотности костной ткани (см. рис. 23). При нормальной минеральной плотности костной ткани индекс КПУп у детей с болезнью Вильсона-Коновалова было достоверно ниже (2,57 0,89; р 0,05), чем у детей данной категории при остеопении (5,00 1,41; р 0,02) и остеопорозе (12,50 2,08; р 0,01). Эхо л.к.м/с При остеопении КПУп увеличивается почти вдвое, а при остеопорозе в три раза.
Обсуждение полученных результатов и заключение
Все органы и системы организма находятся в тесной взаимосвязи. Нарушения обмена веществ, наличие патологического процесса какой-либо системы или отдельного органа обязательно обусловливает расстройство функционального состояния и даже патологические нарушения в других. В условиях постоянного развития и формирования детского организма это имеет большое значение. Поэтому только совместные усилия специалистов разного профиля позволяют добиться улучшения прогноза и качества жизни ребенка. Цель нашего исследования: изучить распространенность, интенсивность и характер поражений твердых тканей зубов у детей с наследственными заболеваниями, у детей при длительном приеме глюкокортикоидов, сопровождающимися снижением минеральной плотности костной ткани, для разработки эффективных методов их профилактики. Для выполнения поставленных задач было обследовано 728 детей, из них 30 - с болезнью Гоше, 42 - с заболеванием Вильсона-Коновалова, 39 - с гликогенозами, 25 - дети с метаболическими нарушениями при длительном приеме глюкокортикоидов, 550 - контрольная группа практически здоровых детей, 42 ребенка из группы сравнения. Было проведено изучение состояния твердых тканей зубов и минеральной плотности костной ткани у детей с болезнями накопления и при длительном приеме глюкокортикостероидов. При всех этих заболеваниях наряду с разнообразными нарушениями обмена, и разными клиническими проявлениями предполагалось и общее звено патогенеза - нарушение минеральной плотности костной ткани, которое может сопровождаться поражением твердых тканей зубов.
Установлено, что поражение твердых тканей зубов у детей с болезнью Гоше было существенно выше, чем у детей контрольной группы (р 0,05). Так очень часто (73,0±8,08%) выявлялась системная гипоплазия. При этом, как правило, были поражены по 16 зубов - все фронтальные зубы (резцы и клыки) и все первые постоянные моляры. Эти группы зубов начинают развиваться внутриутробно, при этом формируется органическая часть эмали и дентина — матрица, которая подвергается минерализации чаще после рождения ребенка или в последние недели антенатального периода (Т.Ф. Виноградова, 1982; Р.Д. Новоселов, 1980; A.A. Колесов, 1985). Первыми участки минерализованной эмали появляются в первых молярах, через 6-8 месяцев начинается минерализация группы фронтальных зубов. Так как болезнь Гоше заболевание врожденное и нарушение обменных процессов выявляются очень рано это видно на эмали зубов сразу после их прорезывания. Клинические формы гипоплазии различны, у детей с болезнью Гоше преобладала пятнистая форма - пятна белого, светло и темножелтого цвета до светлокоричневого (60±4,8%). Реже наблюдали волнистую эмаль или дефекты в виде бороздок и ямочек (13,3 3,3%). В большинстве моляров были, либо кариозные полости, либо пломбы. Нередко в одном зубе было по несколько пломб на разных его поверхностях. Среди обследованных детей с другой врожденной патологией некариозных поражений было существенно меньше: при гликогенозах - 51,2 8,0%, при болезни Вильсона-Коновалова - 26,1 6,7%. По нашим данным нарушения развития твердых тканей зубов наиболее выражены при болезни Гоше и именно эмаль зубов, которую врач имеет возможность легко видеть и обследовать, в первую очередь свидетельствует о нарушении минерального обмена и отражает состояние всей костной ткани. Интенсивность кариеса у детей с болезнями накопления варьировала. Средняя интенсивность кариеса по индексу КПУп при болезни Гоше составила 7,13 4,04 и была в 2 раза выше, чем у детей контрольной группы (р 0,05).
Нами изучено состояние костной ткани у обследованных детей методом эхоостеометрии, при этом проводили сравнительное изучение МПКТ правой и левой стороны нижней челюсти и ультрадистальной части локтевой кости, а методом денситометрии - поясничный отдел позвоночника. Корреляционный анализ данных специальных исследований показал прямую тесную связь между методами эхоостеометрии нижней челюсти и денситометрии поясничного отдела позвоночника (г=0,92, г=0,94, р 0,05). Установлен системный характер поражения костной ткани. У детей с болезнью Гоше скорость прохождения ультразвука была достоверно ниже (р 0,05) во всех изучаемых участках по сравнению с показателями контрольной группы. Снижение минеральной плотности костной ткани было и при проведение двухэнергетической абсорбциометрии. У 20 (67%) детей с болезнью Гоше было снижение МПКТ поясничного отдела позвоночника.
Степень снижения МПКТ и интенсивность кариеса имели тесную обратную связь (г=-0,78, г=-0,79, р 0,05). Так у детей с остеопорозом (-критерий = -2,5 и выше) средняя интенсивность кариеса была 11,75±3,31, а данные эхоостеометрии соответственно: нижней челюсти справа У=1701 м/с; нижней челюсти слева У=1667 м/с; ультрадистальной части локтевой кости У=1190 м/с. У детей с остеопенией (-критерий от -1 до -2,5), средняя интенсивность кариеса по индексу КПУп равна 6,25±1,90 , а данные эхоостеометрии были следующие: нижней челюсти справа У=2336 м/с; нижней челюсти слева У=2242 м/с; ультрадистальной части локтевой кости У=2000 м/с. У детей с болезнью Гоше, но с нормальной МПКТ интенсивность кариеса по индексу КПУп была 3,25±2,05, что оказалось сопоставимо с интенсивностью кариеса в контрольной группе, которая равнялась 3,37±2,16. По-видимому, системное поражение костной ткани у детей с болезнью Гоше обусловлено следующими механизмами: - прогрессирующая инфильтрация клетками Гоше костного мозга, может приводить к сужению сосудов или к их тромбозу, что вызывает остеонекроз; - патологическое накопление глюкоцереброзидов в макрофагах ведет к снижению их иммунологической активности, нарушению продукции цитокинов, участвующих в костном ремоделировании (J.C. Currey, 1984; B.L. Riggs, 1988; R.B. Martin, D.B. Burr, 1989; A.M. Parfitt, 1992); - инфильтрация клеток костного мозга глюкоцереброзидами может способствовать нарушению функциональной связи клеток крови с костеобразующими клетками, и привести к развитию остеопороза (B.L. Riggs, 1988; J.L. Alvarez, S.L. Teitelbaum, H.C. Blair et al., 1991). При болезни Гоше 20 (67%) детей получали комплексную терапию, направленную на повышение минеральной плотности костной ткани, включающую препараты кальция, активного метаболита витамина Д3, бифосфанаты первого поколения в разных комбинациях, остеогенон. Для улучшения состояния твердых тканей зубов у 11 (36,6%) детей с болезнью Гоше проводили профилактику ремодентом, у 9 (30%) детей проводили фторидо-профилактику. Десять (33,4%) обследованных детей были выписаны до начала проведения профилактических мероприятий. Эффективность комплексной терапии в сочетании с обработкой ремодентом была очень высокой, редукция прироста кариеса через год составила 94,05±7,2%. Такой высокий процент мы объясняем и обучением тщательной гигиене полости рта, и патогенетической терапией, проводимой педиатрами и антирезорбтивным лечением, включающим в первую очередь препараты кальция и фосфора, а также и микроэлементы, содержащиеся в реминерализирующем препарате, полученном из природного сырья - костей крупного рогатого скота, минеральный состав которых близок к минеральному составу костей и эмали зубов человека. Фторидо-профилактика была также эффективна, но успех был несколько ниже. Снижение прироста интенсивности кариеса через год составило 78,0±13,8%. Мы установили, что проведение профилактических мероприятий и антирезорбтивное лечение имеют большое значение, так как результаты ремоменто- и фторидо-профилактики были несколько выше у детей стационара, чем у детей ДСП №54. У детей контрольной группы, зубы которых обрабатывали ремодентом редукция прироста кариеса была 83,3±9,7%, а получавших фторидо-профилактику - только 50,0±12,9%.
Наши данные по эффективности профилактики у практически здоровых детей совпадают с литературными (Э.М. Кузьмина, 2003). Болезнь Вильсона-Коновалова - наследственное, аутосомно- рецессивное заболевание, характеризующееся нарушением метаболизма меди и избыточным ее накоплением в печени и в ЦНС (Т. Slovis, R.S. Dubois, D.O. Rodgerson, A. Silverman, 1971; D. Cox, F. Fraser, A. Sass- Kortsak, 1972). Ген, ответственный за развитие болезни Вильсона, находится на длинном плече хромосомы 13. Медь - необходимый для организма элемент, который входит в состав многих ферментных систем, играющих важную роль в процессах клеточного дыхания, обезвреживания свободных радикалов, синтеза соединительной ткани и многих других звеньях обмена веществ, в том числе и минерального. Состояние твердых тканей зубов у детей с болезнью Вильсона- Коновалова по сравнению с детьми с болезнью Гоше не имело выраженных особенностей. Однако при заболевании Вильсона-Коновалова у детей младшего школьного возраста нередко рот был полуоткрыт, углы рта влажные, иногда и выраженное слюнотечение. Постоянная влажность углов рта приводила к мацерации тканей и развитию хронического ангулярного хейлита (микотические заеды). Гипоплазия эмали встречалась значительно реже (26,1±6,7%), чем при болезни Гоше и преимущественно в легкой пятнистой форме — бороздки и ямки на эмали были лишь у 3 детей. Локализация гипоплазии была традиционной - первые моляры и группа фронтальных зубов. В молярах у большинства детей гипоплазия эмали была осложнена кариесом. Средняя интенсивность кариеса у детей с болезнью Вильсона-Коновалова была ниже, чем при болезни Гоше и составила 5,0±3,3. Однако индивидуальная интенсивность кариеса колебалась в широких пределах. У двух детей было поражено лишь по одному зубу, при этом у обоих ни методами денситометрии, ни эхоостеометрии не было выявлено снижения минеральной плотности костной ткани.
![Разработка и оценка эффективности методов профилактики и лечения радиомукозита слизистой оболочки рта [Электронный ресурс]](/i/i/4276/203157.png "Разработка и оценка эффективности методов профилактики и лечения радиомукозита слизистой оболочки рта [Электронный ресурс] Нуриева Наталья Сергеевна")
![Выбор пломбировочного материала для восстановления твердых тканей зубов при их некариозных поражениях [Электронный ресурс]](/i/i/4387/194305.png "Выбор пломбировочного материала для восстановления твердых тканей зубов при их некариозных поражениях [Электронный ресурс] Кудряшова Виктория Александровна")
