Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 10
1.1. Принципы формирования придесневой части зубов под несъёмные протезы 13
1.2. Реакция краевого пародонта на несъёмные протезы 21
1.3. Десневая жидкость в норме и при патологии '. 23
1.3.1. Механизмы образования десневои жидкости 23
1.3.2. Количество десневои жидкости в норме и при патологии 24
1.3.3. Качественный состав десневои жидкости в норме и при патологии.. 27
1.3.4. Способы получения десневои жидкости 35
1.4. Методы профилактики хронических локализованных пародонтитов, вызванных влиянием несъёмных протезов , 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика клинического материала 43
2.2. Клинические методы обследования 43
2.3. Методика определения количества десневои жидкости 47
2.4. Методика изучения рН десневои жидкости 49
2.5. Методика определения концентрации интерлейкина-ір в десневои жидкости 51
2.6. Методика изучения микроциркуляции в тканях краевого пародонта 52
2.7. Методы статистической обработки результатов исследований 54
Глава 3. Результаты собственных исследований 56
3.1. Результаты изучения количества выделяемой десневои жидкости 56
3.2. Результаты исследования рН десневои жидкости 58
3.3. Результаты исследования содержания в десневои жидкости интерлейкина-1 р 63
3.4. Результаты исследования микроциркуляции в тканях краевого пародонта. 67
3.5. Результаты клинических исследований 78
Глава 4. CLASS Обсуждение полученных результато CLASS в 82
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список литературы 97
- Механизмы образования десневои жидкости
- Методы профилактики хронических локализованных пародонтитов, вызванных влиянием несъёмных протезов
- Методика изучения рН десневои жидкости
- Результаты исследования рН десневои жидкости
Введение к работе
Широкое применение в практике современной ортопедической стоматологии несъёмных протезов (цельнолитых, металлокерамических, металлоакриловых, металлокомпозитных, цельнокерамических), требующих значительного препарирования твёрдых тканей с погружением края коронки в десневую борозду, влечёт за собой серьёзные изменения пародонта в виде протетического пародонтита (Трезубов В.Н., 2008). Негативное влияние несъёмных протезов на краевой пародонт отмечали многие исследователи (Пакалнс Г.Ю., 1961; Малый А.Ю., 1989; Копейкин В.Н., 1998; Арутюнов С.Д., 1990; Жулев Е.Н., 2003; Каламкаров Х.А., 2003; Аболмасов Н.Г., 2003; Лебеденко И.Ю., 2004 и др.). Причиной его могут быть травма десны во время препарирования зуба с формированием придесневого уступа, введение ретракционных нитей для получения двойного оттиска, травма краями неточно изготовленных временных или постоянных искусственных коронок. Кроме того, к числу наиболее частых осложнений при применении металлокерамических протезов следует отнести кариозное разрушение твердых тканей зубов под искусственной коронкой и расцементирование протезов. Эти процессы чаще всего развиваются в области края искусственных коронок и вызваны разрушением цементного слоя, фиксирующего несъёмный протез (Ряховский А.Н., 2000).
Как отмечает СИ. Абакаров (1994), в кажущихся при визуальном осмотре клинически здоровых тканях краевого пародонта в пришеечной части опорных зубов при применении специальных методов исследования (стоматоскопия, реопародонтография и др.) у 50% больных выявляются признаки воспаления.
При изучении отдалённых результатов применения несъёмных протезов клинически выраженные воспалительные заболевания пародонта выявлены в 54,8% случаев, причём в 29,9% из них имел место хронический катаральный гингивит лёгкой степени тяжести, в 10,6% случаев - хронический катаральный гингивит средней степени тяжести, а в 14,3% случаев - хронический
5 -локализованный пародонтит лёгкой степени тяжести (Трезубов В.Н., Аль-Хадж О.Н., 2002).
На основании измерения количества десневой жидкости Т.П. Калиниченко и соавт. (1990) установили влияние различных металлов на краевой пародонт. В частности, никель-хромовая сталь сама по себе или покрытая нитридом титана не способствует купированию воспалительного процесса.
Одним из основных требований современной стоматологии к несъёмным протезам является строгое соблюдение эстетических норм. Край коронки, расположенный на уровне десны или выше её, как показывает практика, не удовлетворяет эстетическим требованиям, а в десневой борозде наблюдается аккумуляция зубной бляшки, что неизбежно ведёт к гингивиту и последующему переходу воспалительного процесса в нижележащие отделы пародонта, а в случае уже имеющегося пародонтита - к его обострению и последующей ретракции десны (Абакаров СИ. с соавт., 2002).
Таким образом, проблема предупреждения протезного маргинального пародонтита, обусловленного влиянием края искусственных коронок, по-прежнему остаётся актуальной. В этой проблеме остаются неизученными вопросы состояния капиллярного кровоснабжения десневого края, качественной и количественной оценки состава десневой жидкости, уровень её кислотности при пользовании несъёмными протезами. Решение этих вопросов будет способствовать разработке методов профилактики хронических локализованных пародонтитов, снижению количества осложнений, возникающих после протезирования несъёмными протезами.
Цель исследования.
Изучить реакцию краевого пародонта на искусственные коронки и разработать методы профилактики развития хронических локализованных пародонтитов с целью повышения эффективности ортопедического лечения.
Задачи исследования.
Изучить влияние методики препарирования на состояние тканей краевого пародонта.
Изучить динамику выделения десневои жидкости до и после протезирования несъёмными протезами.
Изучить динамику рН десневои жидкости до и после протезирования несъёмными протезами.
Изучить концентрацию провоспалительного интерлейкина-ір (ИЛ-lp) в десневои жидкости до и после протезирования несъёмными протезами.
Изучить состояние микроциркуляции краевого пародонта до и после протезирования несъёмными протезами.
Разработать методы профилактики развития хронических локализованных пародонтитов при протезировании несъёмными протезами.
Научная новизна.
Разработан новый способ исследования и определения концентрации провоспалительного ИЛ-1|3 в десневои жидкости.
Впервые с помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии, рН -метрии, метода определения концентрации провоспалительного ИЛ-1р обнаружены доклинические признаки воспаления в тканях краевого пародонта после протезирования несъёмными протезами.
Впервые с помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии обнаружено влияние глубины погружения края искусственных коронок и их вида на состояние микроциркуляции в тканях краевого пародонта.
Впервые с помощью разработанного нами способа исследования десневои жидкости и определения концентрации провоспалительного ИЛ-ір обнаружена взаимосвязь между глубиной погружения края искусственных коронок, видом применяемых протезов и реакцией тканей краевого пародонта.
На основании результатов изучения капиллярного кровоснабжения, рН — метрии, применения нового способа исследования десневои жидкости и
7 определения концентрации провоспалительного ИЛ-1(3 впервые разработаны методы профилактики развития хронических локализованных пародонтитов при протезировании несъёмными протезами.
Основные положения, выносимые на защиту.
Определение рН и объёма десневой жидкости, концентрации провоспалительного ИЛ-1р и изучение микроциркуляции тканей краевого пародонта зубов, покрытых искусственными коронками обеспечивают раннюю доклиническую диагностику воспалительных изменений тканей краевого пародонта.
Разработанные методы профилактики развития хронических локализованных пародонтитов отличаются высокой эффективностью при ортопедическом лечении пациентов с дефектами твердых тканей и частичной потерей зубов с помощью несъёмных протезов.
Практическая значимость работы.
Разработаный способ исследования десневой жидкости и определения концентрации провоспалительного ИЛ-1р способствует ранней доклинической диагностике воспалительных изменений краевого пародонта.
Разработанные методы профилактики развития хронических локализованных пародонтитов при протезировании несъёмными протезами способствуют повышению эффективности ортопедического лечения.
Внедрение результатов исследования.
Результаты проведённых исследований используются в практической работе и учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии Нижегородской государственной медицинской академии, а также для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедрах терапевтической стоматологии и стоматологии ЦПК и ППС Нижегородской государственной медицинской академии.
8 Личный вклад автора заключается в самостоятельном обследовании 78 человек для проведения иммунологических исследований, рН-метрии, определения количества десневои жидкости, изучения микроциркуляции в тканях краевого пародонта с помощью лазерной доплеровской флоуметрии, ортопедическом лечении 53 пациентов и статистической обработке результатов исследования.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр стоматологического факультета Нижегородской государственной медицинской академии 16 декабря 2008 года.
Материалы диссертации доложены на научной конференции, посвященной 50-летию кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова «Общебиологические и общемедицинские проблемы стоматологии» (г. Санкт -Петербург, 2008).
Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы:
Жулев, Е.Н. Методика изучения десневои жидкости /Е.Н. Жулев, А.Б. Серов // Актуальные проблемы стоматологии: Сборник научных работ стоматологического факультета. — Рязань. - 2007. - С. 17-19.
Жулев, Е.Н. Ранняя диагностика развития краевых протезных пародонтитов при применении несъемных протезов / Е.Н. Жулев, А.Б. Серов // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2008. -Том XV, № 2. - С. 85-86.
Серов, А.Б. Влияние несъемных протезов на краевой пародонт / А.Б. Серов // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - № 2. - С. 186-188.
9 Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 15 рисунками, 13 таблицами и 27 диаграммами. Список литературы включает 211 источников, из которых 118 отечественных и 93 иностранных.
Выражаю глубокую благодарность моему учителю, доктору медицинских наук, профессору Евгению Николаевичу Жулеву за предложенную тему исследования и научное руководство.
Механизмы образования десневои жидкости
По данным СИ. Кычаковой десневои сосочек является главным продуцентом десневои жидкости (1993). Механизм образования десневои жидкости зависит от особенностей строения сосудов и эпителия десневои борозды (Katz A.M., 1992). Собственный слой слизистой оболочки десневои борозды не имеет сосочков, а граница между эпителием и подлежащими тканями представлена ровной линией. Концевые сосуды в этой области расположены под эпителием и параллельно ему. Это способствует транссудации содержимого капилляров в ротовую полость, включая даже некоторые белки крови. Автором показана возможность и обратного тока некоторых молекул из ротовой полости. Кроме того, установлено, что под влиянием адреналина поступление десневои жидкости в десневую борозду практически прекращается, в то время как гистамин способствует увеличению ее количества (Халитова Э.С., 1981).
Таким образом, у людей со здоровым пародонтом десневая жидкость представляет собой транссудат сыворотки крови. Поэтому содержание минеральных веществ в десневои жидкости такое же, как и в плазме крови (Барер Г.М. с соавт., 1986; Cimasoni G., 1983).
Микробный состав десневои жидкости подобен таковому у зубного налета. Из десневои жидкости выделены многие ферменты, характерные для крови и эпителия слизистой оболочки. Важной особенностью является то, что через десневую борозду в ротовую полость поступают лейкоциты. Это основное место проникновения белой крови в полость рта. Поэтому десневую жидкость следует рассматривать как важную часть антимикробной защиты. Механическое удаление частиц из десневой борозды с её помощью предотвращает возможность образования камней в этой области. При заболевании пародонта десневая жидкость формируется за счет осмотической экссудации с накоплением молекул — продуктов метаболизма бактерий и компонентов зубного налета (Белоклицкая Г.Ф., 1991).
Основным путем проникновения веществ являются межклеточные пространства. В этом плане представляют интерес данные об увеличении проницаемости эпителия десневой борозды под влиянием гиалуронидазы. Установлено, что этот фермент, воздействуя на межклеточное вещество, вызывает увеличение межклеточных пространств, что сопровождается усилением процесса проницаемости и выделения десневой жидкости (Барер Г.М. с соавт., 1986; Белоклицкая Г.Ф., 1991). Согласно современным представлениям о механизме выделения десневой жидкости доказано, что этот процесс можно ускорить, воздействуя на коронку зуба осмотическим раствором и импульсным электротоком. Этот факт свидетельствует в пользу того, что одним из компонентов десневой жидкости является внеклеточная жидкость, поступающая в круговую связку зуба через его твердые ткани из пульпы (Татаренко Л.Л., 1985, 1992).
Количественной оценкой выделения десневой жидкости у лиц с интактным пародонтом занимались Г.М. Барер и соавт. (1986). Авторы пришли к выводам о том, что количество десневой жидкости нарастает от резцов к молярам. Кроме того, имеется тенденция к большему выделению десневой жидкости из десневых борозд одноимённых зубов на верхней челюсти, чем на нижней. Отмечается так же определённая симметричность количественных показателей десневой жидкости, полученной из десневых борозд одноимённых зубов на правой и левой половинах обеих челюстей. Среднее количество десневой жидкости для верхней челюсти составило 0,06 мг, для нижней 0,05 мг. По данным Э.С. Халитовой (1981) у людей с интактным пародонтом количество десневой жидкости колеблется от 0 до 0,3 мг.
Многими авторами отмечено увеличение количества десневой жидкости при воспалении (Кунин А.А. с соавт., 2001; Полозова О.А., 2006; Трезубов В.Н., 2008; Hubalkova Н., 2004; Vongsavan N., 1996; Wheeler S.L., 2000). При хроническом катаральном гингивите количество десневой жидкости колеблется в пределах от 0,1 до 1,1 мг, при пародонтозе - от 0,8 до 3,7 мг (Полозова О.А., 2006).
Методы профилактики хронических локализованных пародонтитов, вызванных влиянием несъёмных протезов
Причинами развития протетического пародонтита могут быть: 1) травматическое действие дефектных протезов; 2) побочное действие на десневой край врачебных манипуляций; 3) побочное влияние, оказываемое полноценными протезами на краевой пародонт; 4) врачебные или технические ошибки (Копейкин В.Н., 1998; Трезубов В.Н., 2008).
К первой группе причин следует отнести недостаточное препарирование зубов или препарирование без создания пришеечного уступа. Широкий пришеечный край искусственной коронки в таком случае будет травмировать ткани краевого пародонта, что может привести к развитию очагового гингивита и последующему переходу воспалительного процесса в нижележащие отделы пародонта. Кроме того, к наиболее частым ошибкам при протезировании мостовидными протезами следует отнести сдавливание десневого сосочка в области перехода искусственной коронки в тело мостовидного протеза (Трезубов В.Н., 2002).
Ко второй группе причин В.Н. Копейкин (1998) относит необходимость значительного сошлифовывания твердых тканей опорных зубов при препарировании под металлокерамические протезы, которую следует признать неизбежной, травму краевого пародонта во время получения двойного оттиска, ретракции десневой борозды, наложения и снятия временных протезов, фиксации несъёмного протеза временным или постоянным фиксирующим материалом.
К третьей группе причин следует отнести побочное действие материалов, которое может быть связано с непереносимостью и аллергической реакцией некоторых больных на компоненты сплавов металлов, акриловый облицовочный материал, а также погружение края искусственной коронки в десневую борозду (Newcomb G.J., 1974). Побочное действие материалов можно свести к минимуму путем индивидуального подбора для каждого больного сплава металлов из имеющегося арсенала неблагородных полудрагоценных и благородных сплавов с учетом индивидуальной чувствительности и аллергической предрасположенности. Керамическое же покрытие является наиболее биологически индифферентным из известных стоматологических материалов. Для предупреждения воспалительных изменений в краевом пародонте глубина погружения края искусственной коронки под десну, по мнению Жулева Е.Н. (2005), не должна превышать 0,5 мм.
Четвёртая группа причин встречается наиболее часто, что объясняется многоэтапностью и технологической сложностью изготовления металлокерамических протезов, требующих как от врача, так и от зубного техника высокого мастерства и безукоризненной точности на всех этапах. Эти ошибки расцениваются как врачебные, поскольку, в конечном счете, врач является контролером технического качества выполнения работы и несет ответственность за качество лечения (Копейкин В.Н. с соавт., 1997).
В настоящее время признано, что нарушение точности изготовления края коронки в области десны приводит к развитию хронических локализованных пародонтитов. Точность прилегания края коронки зависит от многих факторов: формы препарирования придесневой части зуба; точности воспроизведения границы препарирования на рабочей модели; особенностей оформления края коронки; точности снятия оттиска и изготовления рабочей модели; толщины цементного слоя (Жулев Е.Н., 2005).
По мнению Х.А. Каламкарова (2003), щадящее препарирование зубов до уровня десны исключает травму тканей краевого пародонта, особенно круговой связки зуба, которая уже не восстанавливается. Это согласуется с мнением других авторов (Абакаров СИ., 1994; Стафеев А.А., 2006; Strub J.R. с соавт., 1997). Кроме того, у пациентов с заболеваниями тканей краевого пародонта не следует проводить ретракцию десны (Каламкаров Х.А., 2003). По мнению СИ. Абакарова и соавт. (2002), благоприятным для тканей краевого пародонта является препарирование зубов только с созданием пришеечного уступа, глубина которого должна соответствовать толщине края будущей коронки.
Для тканей краевого пародонта и соблюдения хорошей гигиены наиболее благоприятным является расположение края коронки на уровне десневого края. Гистологическое изучение влияния металлокерамическои коронки на пародонт (эксперименты проводились на собаках с интактным пародонтом) показало, что при расположении края металлокерамических коронок на уровне десны патологических изменений не возникает (Абакаров СИ., 1994).
В некоторых исследованиях подчеркивается достоверная зависимость между некачественным краевым прилеганием реставраций и воспалением пародонта (Orkin D.A. с соавт., 1987). Некачественное краевое прилегание коронок может быть следствием густой консистенции цемента и его избытка, препятствующее полному наложению коронок (Безвестный Г.В., 1992). Широкие искусственные коронки могут быть следствием ошибок при получении оттисков (оттяжки) и получении моделей (чрезмерно толстый слой компенсационного лака, гравировка модели препарированного зуба), некачественное получение полимерного колпачка (неполный прогрев пластмассы — неплотное обжатие штампа, отсутствие пришеечного воскового уточняющего ободка или его деформация при снятии восковой заготовки с модели). Некачественное литье, механическое расширение коронки после усадки металла при припасовке каркаса протеза на модели (нарушается плотное прилегание края коронки к зонам препарированного зуба) (Некрасова А.А., 2005).
А.А. Некрасова (2005) установила, что при препарировании зубов без уступа нет достаточных клинических критериев полной изоляции искусственной коронкой препарированной поверхности. Поэтому в пришеечной области препарированных зубов возможно наличие не изолированных коронкой участков твердых тканей с пониженной резистентностью к воздействию внешних факторов.
Методика изучения рН десневои жидкости
Десневую жидкость для количественных исследований получали по методу N. Brill и В. Krasse (1958) с помощью стандартных полосок фильтровальной бумаги размером 15X4 мм (рис. 2). Перед исследованием зубы и прилегающую к ним десну тщательно очищали от зубного налета, изолировали от слюны ватными валиками и высушивали. В устье десневой борозды вводили заостренный конец бумажной полоски, так, чтобы он не доходил до дна, для предупреждения механической стимуляции тканей и последующего увеличения тока десневой жидкости. Время получения десневой жидкости составило 3 минуты (рис. 3).
Количество десневой жидкости определяли путем измерения площади (в квадратных миллиметрах) пропитанного участка бумажной полоски по методу W. Harzer. Для выявления зоны пропитывания применяли окраску 0,2% спиртовым раствором нингидрина. Площадь пропитывания полосок десневой жидкостью измеряли в квадратных миллиметрах по формуле: Р= АхБ/2+БхВ, в которой А - расстояние от вершины до основания заостренного конца полоски, Б — ширина полоски, В - расстояние от основания заостренного конца полоски до границы пропитанного участка полоски.
С целью изучения рН десневой жидкости нами были использованы стандартные тест-полоски для определения рН биологических жидкостей. Полоски позволяют измерить рН жидкости в интервале от 6,0 до 7,5 единиц с минимальным шагом 0,3. Полоски имеют тестовую зону, при смачивании которой изменяется её окраска (рис. 4).
Тест-полоски предварительно подготавливались для исследования десневой жидкости: нарезались на тонкие полоски с заострённым концом в области тестовой зоны (рис. 5).
Исследуемую область зуба тщательно очищали от зубного налета, изолировали от слюны ватными валиками и высушивали. В устье десневой борозды вводили заостренный конец тест-полоски на 1-2 секунды (рис. 6). Затем извлекали её и сравнивали изменение окраски чувствительной зоны полоски с контрольным образцом. Цвет изменялся от светло жёлтого до тёмно-синего. Каждому цвету соответствовало своё значение рН, которое выставлялось по специальной шкале (рис. 7).
Нами было обследовано 25 человек контрольной группы практически здоровых без признаков патологии пародонта и 53 пациента, принятых на ортопедическое лечение и обследованных от 2 недель до 1,5 мес, от 1,5 до 12 мес и более 12 мес после протезирования.
Определение концентрации интерлейкина-ір в десневой жидкости проводили следующим образом (положительное решение о выдаче патента на изобретение, заявка №2007120235/15(022033) от 25 июля 2008 г.).
Отрезки стерилизовали, исследуемую область очищали от зубного налёта специальной щёточкой для профессиональной гигиены с пастой. Зубы исследуемой области изолировали от слюны при помощи ватных валиков и просушивали из водно - воздушного пистолета. Стерильный отрезок нити погружали в десневую борозду на 5 мин до полного пропитывания нити (рис.9). Пипеточным дозатором в пробирку, установленную на штативе, отмеряли 200 мкл физиологического раствора NaCl. Нить, по истечении 5 минут, извлекали из десневой борозды и погружали в пробирку с физиологическим раствором для вымывания компонентов десневой жидкости. Затем пробирку передавали в иммунологическую лабораторию, не позднее 2-х часов с момента погружения нити в физиологический раствор, для проведения иммуноферментного анализа с целью определения интерлейкина-1р\ Исследование проводили на базе лабораторно-диагностического отдела ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий» с использованием тест-систем производства ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт - Петербург). Если иммунологическое исследование в лаборатории проводилось позднее, чем через 2 часа, то пробирку с раствором подвергали глубокой заморозке при температуре -18С. Всего было проведено 85 исследований, из них 63 исследования десневой жидкости пациентов до и после протезирования и 22 исследования десневой жидкости у лиц с интактным пародонтом, которые составили контрольную группу. Для изучения состояния микроциркуляции крови в десне использовали метод лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ). Исследование проводилось с использованием лазерного анализатора скорости поверхностного капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НЛП «ЛАЗМА», Москва), сопряжённого с персональным компьютером (рис. 10). Для проведения ЛДФ применяли штатный оптоволоконный зонд с насадкой, ориентирующей его к исследуемой поверхности под углом 90 Перед началом исследования проводили калибровку сигнала, согласно инструкции завода-изготовителя. В аппарате в качестве излучателей использовался гелий-неоновый лазер ГН-2П с длиной волны 0,63 мкм.
Результаты исследования рН десневои жидкости
На основании анализа изучения специальной литературы, результатов протезирования больных с дефектами твёрдых тканей и зубных рядов, результатов клинических и лабораторных исследований изменений, происходящих в краевом пародонте под действием несъёмных протезов, мы получили возможность высказаться по отдельным вопросам этой проблемы.
Большая распространённость несъёмных зубных протезов в клинической практике и большое количество осложнений воспалительного характера со стороны краевого пародонта, связанных с их применением, послужило поводом для изучения реакции краевого пародонта на протезирование искусственными коронками и разработки методов профилактики краевых протезных пародонтитов. В нашем исследовании мы акцентировали внимание на вопросах состояния капиллярного кровоснабжения десневого края, качественном и количественном составе десневой жидкости, уровне её кислотности до и после. протезирования различными видами несъёмных протезов.
Изучение динамики объёма десневой жидкости до и после протезирования искусственными коронками показало, что наибольшее увеличение объема десневой жидкости вызывают металлоакриловые искусственные коронки, а наименьшее - цельнолитые. Погружение края коронки в десневую борозду вызывает значительное увеличение выделения десневой жидкости, в отличие от коронок, расположенных на уровне с десной. Это совпадает с данными А.А. Стафеева (2006), который отметил, что в результате применения металлокерамических коронок с препарированием циркулярного уступа на уровне с десной отмечается лишь незначительное увеличение выделения десневой жидкости, в то время как субгингивальное препарирование уступа вызывало увеличение выделения десневой жидкости в 1,2 - 1,8 раз, по сравнению с начальным уровнем при сроках наблюдения в 1 месяц, 6 месяцев и 3 года. Кроме того, нами было отмечено, что в первые 2 недели — 1,5 месяца после фиксации протеза количество десневой жидкости выделялось в 3,4 раза больше по сравнению с показателями до протезирования. В дальнейшем отмечалось уменьшение выделения десневой жидкости, а в сроки от 1,5 до 12 месяцев этот показатель всего в 2 раза превышал аналогичный показатель, полученный до протезирования. Однако, в группе пациентов, пользовавшихся протезами более 12 месяцев, уровень выделения десневой жидкости повышался и в 3 раза превышал показатели, полученные до протезирования. Это согласуется с данными А.И. Воложина и соавт. (1998), которые отмечали в своих исследованиях увеличение количества десневой жидкости через 2 недели —1,5 месяца после фиксации искусственных коронок в полости рта по сравнению с результатами, полученными до протезирования.
Результаты изучения рН десневой жидкости после протезирования несъёмными протезами показали, что снижение рН особенно выражено при протезировании металлоакриловыми искусственными коронками. Расположение уступа при протезировании этим видом коронок не влияет на изменение рН. Более выраженное снижение рН отмечено в первые 1,5 месяца после протезирования и в сроки более 12 месяцев. При изучении рН десневой жидкости в области металлокерамических и литых коронок была обнаружена чёткая зависимость: рН при субгингивальном расположении края коронок был ниже, чем при парагингивальном во всех сроках наблюдения.
Известно, что рН биологических жидкостей имеет тенденцию к снижению при воспалении. Исходя из этого следует сделать вывод о том, что при погружении края коронки в десневую борозду ткани маргинальной десны подвергаются более выраженным воспалительным явлениям. Это совпадает с данными Newcomb G.J. (1974), который утверждает, что чем больше субгингивальный край приближается к основанию десневой борозды, тем больше вероятность развития тяжелого воспаления краевого пародонта. Автор рекомендует применять супрагингивальный способ препарирования во всех случаях, когда это возможно. СИ. Абакаров (1994) также указывает на то, что поддесневое расположение края металлокерамических коронок вызывает воспаление тканей краевого пародонта. Однако, R. Assi и соавт. (1983) считают возможным "вторжение в аппарат прикрепления зуба", полагая, что реакция краевого пародонта при этом, как правило, выражена слабо.
Изучение динамики изменения рН десневой жидкости в зависимости от сроков, прошедших после протезирования, показало, что наибольшее снижение рН происходит в первые 1,5 месяца после протезирования как при субгингивальном, так и при парагингивальном расположении уступа. Впоследствии, в сроки от 1,5 до 12 месяцев, происходит достоверное увеличение этого показателя, что может свидетельствовать об уменьшении воспалительных явлений в тканях краевого пародонта, что не согласуется с данными СИ. Абакарова (1994), который отмечал нарастание воспалительных явлений в тканях краевого пародонта через 3-6 месяцев после протезирования по сравнению с данными, полученными в первый месяц. Наши данные показали, что в группе пациентов, которые протезировались более года назад кислотность десневой жидкости опять снижается и не отличается от той, которая была в первые 1,5 месяца после протезирования. Данная зависимость справедлива для всех видов исследуемых нами протезов.
Обнаружено, что микрофлора, в частности её пародонтопатогенные виды, взаимодействуя с тканями, окружающими зуб, способствует выделению цитокинов (интерлейкина-1 р, 6, ФНО-а и др.), увеличивающих проницаемость сосудов, гиперемию, нарушающих антиоксидантную защиту и вызывающих другие изменения метаболизма, характерные для воспалительной реакции, в том числе снижение иммунного ответа на микробные антигены (Воложин А.И. и соавт., 1998 ). Данные, полученные О. Takeichi и соавт. (1996) подтверждают способность ИЛ-1а, ИЛ-1р\ ИЛ-6 и ФНО-а к резорбции костной ткани и разрушению соединительной ткани. Исследования A.J. Delima и соавт. (2001) показали, что антагонисты ИЛ-1р и ФНО-а достоверно ослабляют соединительную ткань зубов (на 51%) и увеличивают резорбцию кости (на 91%). Исследования Г. Барера и соавт. (2007) подтверждают увеличение содержания провоспалительных цитокинов (ФНО-а; ИЛ-1а; ИЛ-ф) и уменьшение противовоспалительных (ИЛ-4; ИЛ-10) в десневой жидкости больных с воспалительными заболеваниями пародонта. Однако в специальной литературе отсутствуют данные о динамике цитокинов в десневой жидкости больных, пользующихся различными видами несъёмных протезов.
Результаты исследования концентрации ИЛ-13 в десневой жидкости зубов покрытых искусственными коронками показали, что в группе пациентов после протезирования отмечалось явное увеличение содержания ИЛ-ір по сравнению с группой больных до протезирования (р 0,05), причём повышенное содержание ИЛ-ір было как в сроки до 1,5 месяцев после фиксации протезов, так и в более поздние (от 1,5 до 12 месяцев и более). Погружение края искусственной коронки в десневую борозду увеличивает содержание ИЛ-1р при протезировании металлоакриловыми и металлокерамическими коронками. Расположение уступа на уровне с десной практически не влияет на содержание ИЛ-10 при применении металлокерамических и литых искусственных коронок и увеличивает его содержание при протезировании металлоакриловыми протезами. Последние более других видов протезов способствуют увеличению содержания ИЛ-1(3, причём как при субгингивальном, так и при парагингивальном расположении уступа.
![Разработка и оценка эффективности методов профилактики и лечения радиомукозита слизистой оболочки рта [Электронный ресурс]](/i/i/4276/203157.png "Разработка и оценка эффективности методов профилактики и лечения радиомукозита слизистой оболочки рта [Электронный ресурс] Нуриева Наталья Сергеевна")
![Клинико-биомеханическое обоснование протезирования частичными съемными протезами с телескопической системой фиксации [Электронный ресурс]](/i/i/4489/200316.png "Клинико-биомеханическое обоснование протезирования частичными съемными протезами с телескопической системой фиксации [Электронный ресурс] Горюнов Сергей Евгеньевич")