Клинико-биомеханическое обоснование протезирования частичными съемными протезами с телескопической системой фиксации [Электронный ресурс] Горюнов Сергей Евгеньевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 10

1.1. Современные методы фиксации частичных съемных протезов 11

1.1.1. Аттачмены для съемных протезов 11

1.1.2. Телескопические системы крепления частичных съемных протезов 14

1.2. Влияние способа фиксации протеза на распределение функциональной нагрузки 25

1.3. Экспериментальное изучение биомеханики съемных протезов с различными типами фиксаций 28

1.4. Ближайшие и отдаленные результаты протезирования съемными протезами с замковыми и телескопическими системами крепления 32

Глава 2. Материалы и методы исследования 34

2.1. Общая характеристика клинического материала 34

2.2. Методика рентгенологического исследования 35

2.3. Методика применения индивидуального артикулятора «Квик-перфект» и «С.А.М.-З» 38

2.4. Методика построения расчетной конечно-элементной математической модели системы протез — протезное ложе — опорный зуб при концевом дефекте зубного ряда 42

2.4.1. Постановка задачи теории упругости 42

2.4.2. Численное решение задачи методом конечных элементов 47

2.4.3. Критерии оценки уровня напряженности материальных сред 49

2.4.4. Построение расчетной конечно-элементной модели 51

2.4.4.1 .Выбор расчетной схемы 51

2.4.4.2. Физические свойства материалов и тканей 52

2.4.4.3. Построение геометрической модели съемного протеза и протезного ложа 53

Глава 3. Результаты собственных исследований 63

3.1. Результаты математического моделирования системы протез-протезное ложе-опорный зуб 63

3.1.1. Результаты моделирования максимального смещения протеза 64

3.1.2. Результаты моделирования напряжений в альвеолярной части челюсти 67

3.1.2.1. Результаты моделирования интенсивности напряжений 68

3.1.2.2. Результаты моделирования среднего гидростатического давления в системе протез-протезное ложе 69

3.1.2.3. Результаты моделирования вертикальных напряжений в альвеолярной части челюсти 73

3.1.3. Результаты моделирования напряжений в слизистой оболочке протезного ложа 75

3.1.3.1. Интенсивность напряжений в слизистой оболочке протезного ложа 75

3.1.3.2. Результаты моделирования гидростатического давления в слизистой оболочке протезного ложа 78

3.1.4. Результаты распределения напряжений в опорном зубе 81

3.1.4.1. Результаты моделирования интенсивности напряжений в опорном зубе 81

3.1.4.2. Результаты моделирования напряжений в опорном зубе под .воздействием вертикальной нагрузки 84

3.1.4.3. Результаты моделирования гидростатического давления в опорном зубе 87

3.1.5. Результаты моделирования напряжений в периодонте опорных зубов 91

3.1.5.1. Результаты моделирования интенсивности напряжений в периодонте опорных зубов 92

3.1.5.2. Моделирование гидростатического давления в периодонте опорных зубов 94

3.1.6. Результаты моделирования напряжения в телескопических коронках и элементах съемного протеза 96

3.2. Результаты моделирования деформирования съемного протеза с рельсовым замковым креплением на один опорный зуб 101

3.2.1. Смещение протеза 102

3.2.2. Напряжения кости челюсти в области опорного зуба и протезного ложа 103

3.2.3. Напряжения в слизистой оболочке протезного ложа 105

3.2.4. Напряжения в опорном зубе 106

3.2.5. Напряжения в периодонте 107

3.3. Показания и противопоказания к применению замковых и телескопических систем крепления 108

3.4. Клинико-лабораторные этапы протезирования съемными протезами с телескопическими коронками собственной конструкции 109

3.4.1. Повторные обследование больного после наложения частичного съемного протеза с телескопической системой фиксации 132

3.4.2. Восстановление ретенции двойных коронок 133

3.5. Результаты рентгенологических исследований 134

3.6. Ближайшие и отдаленные результаты ортопедического лечения пациентов съемными протезами с телескопическими и замковыми креплениями 135

Глава 4. Обсуждение полученных результатов 144

Выводы 155

Практические рекомендации 156

Список используемой литературы 158

• Влияние способа фиксации протеза на распределение функциональной нагрузки
• Методика применения индивидуального артикулятора «Квик-перфект» и «С.А.М.-З»
• Результаты моделирования среднего гидростатического давления в системе протез-протезное ложе
• Клинико-лабораторные этапы протезирования съемными протезами с телескопическими коронками собственной конструкции

Введение к работе

Сложную проблему представляет собой ортопедическое лечение пациентов с концевыми дефектами зубных рядов съемными протезами, обусловленную тем, что многие вопросы, касающиеся конструирования протезов без дистальной опоры, профилактики функциональной перегрузки опорных тканей протезного ложа и выбора метода крепления остаются до сих пор не решенными, а отчасти и спорными (Щербаков А. С. с соавт., 1994; Жулев Е.Н., 2000; Лебеденко И. Ю., 2001; Лебеденко И. Ю. с соавт., 2004; Трезубое В.Н., Арутюнов С.Д., и др., 2003; Kern М.,1998; Korber К. Н., 1988 и др.).

К наиболее современным фиксаторам съемных протезов относятся замковые и телескопические системы, причем последние приобретают все большую популярность. Однако, если замковые крепления изучены подробно (Клоков А.А., 2001; Лебеденко И.Ю., 2001; Ростов А.В., 2006), то телескопические системы нуждаются в усовершенствовании и требуют более детального изучения (Перегудов А.Б., 1999). В частности, остается не решенной проблема надежности соединения внутренней и наружной коронок из сплавов неблагородных металлов (СИМ). Точное задание момента ретенции телескопических коронок исключительно сложно и определяется, как отмечают Weber Н. et al., (1988), Stiittgen Н., (1990), фактором случайности, поскольку на поверхности отливок из СНМ всегда образуется неравномерная по толщине оксидная пленка, которая удаляется шлифованием. Но даже такие незначительные изменения размеров наружной коронки могут серьезно ухудшить фрикционное взаимодействие всех элементов телескопической системы (Weber Н., Frank G., 1993).

Изучение биомеханики частичных съемных протезов (исследования Лебеденко И. Ю., 2001; Gomes В. L., Renner Р. Р., 1982; Janket М. L., 1985; Levis A. J. et al., 1982; Monteith B.D., 1984 и др.) показало, что распределение напряжения между опорными элементами

протезного ложа в ответ на функциональную нагрузку осуществляется неравномерно и зависит, прежде всего, от величины направления и места приложения силы, состояния пародонта опорных зубов, слизистой оболочки беззубой альвеолярной части челюсти. При применении замковых креплений биомеханика съемного протеза изучена достаточно подробно, однако данных по распределению упругих напряжений при применении телескопических систем фиксации явно не достаточно (Лебеденко И.Ю. с соавт. 2004).

Таким образом, проблема фиксации съемных протезов с телескопической системой крепления остается до конца не решенной, прежде всего из-за недостатков конструкций самих телескопических систем, выполненных из сплавов неблагородных металлов. Окончательно не уточнены показания к применению телескопических систем фиксации. Не изучена биомеханика частичных съемных протезов с телескопическими системами фиксации при концевых дефектах зубных рядов и не проведена их сравнительная оценка с замковыми креплениями.

Все перечисленное важно, в первую очередь, для уточнения методики выбора и планирования конструкции съемных протезов. Именно этим определяется необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Совершенствование методики протезирования пациентов с дефектами зубных рядов съёмными протезами с телескопической системой фиксации.

Задачи исследования:

1. Провести изучение биомеханики телескопических систем крепления с помощью математического моделирования.

2 Провести сравнительное изучение биомеханики телескопических и замковых систем крепления с помощью математического моделирования.

3. Разработать собственную конструкцию телескопической системы фиксации.

4. Уточнить показания к применению съемных протезов с телескопической системой фиксации и замковыми креплениями.

5. Уточнить клинико-лабораторные приемы протезирования съёмными протезами с телескопической системой фиксации.

6. Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов ортопедического лечения больных съемными протезами с телескопической системой фиксации и замковыми креплениями.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка различных видов телескопических систем фиксации и замковых креплений клинически и методом математического моделирования. Уточнены показания и противопоказания к применению телескопических систем фиксаций и замковых креплений. Разработана оригинальная конструкция телескопической коронки и методика ее применения (Патент на полезную модель № 45918 от 10.06.05, Жулев Е.Н., Горюнов С.Е.; Патент на полезную модель №47678 от 10.09.05., Жулев Е.Н., Горюнов С.Е.).

Практическая значимость. Проведено сравнительное изучение биомеханики различных типов соединения съемного протеза с опорными зубами методом математического моделирования и их клиническая оценка. Уточнены показания и противопоказания к применению телескопических и замковых систем крепления. Предложена собственная конструкция телескопической коронки. Разработана методика применения телескопической системы крепления. Даны практические рекомендации по проведению клинических и лабораторных этапов ортопедического лечения частичными съемными протезами с телескопической системой фиксации.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику стоматологической клиники ГОУ ВПО «НижГМА» Росздрава, зуботехническую лабораторию ГОУ ВПО «НижГМА» Росздрава, частных

8 лабораторий ООО «Медцентр» и ООО «Сфера плюс», используются при чтении лекций, проведении практических занятий и элективов со студентами стоматологического факультета, врачами-интернами и клиническими ординаторами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ІУЬтодика математического моделирования системы «протез-протезное
ложе-опорный зуб», основанная на построении конечно-элементной
модели, предельно приближенной к анатомическому строению протезного
ложа обеспечивает наиболее точное воспроизведение биомеханики
поведения съемного протеза с телескопической системой крепления при
концевых дефектах зубных рядов.

2. Разработанная методика применения съемных протезов с новой
системой телескопического крепления у пациентов с дефектами зубных рядов
способствует повышению эффективности ортопедического лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр стоматологического факультета НижГМА 15 марта 2007года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ:

1. Горюнов СЕ. Функциональное состояние зубо-челюстной системы при
болезнях пародонта, частичной и полной потери зубов. / Е.Н.
Жулев, СЕ. Горюнов // Нижегородский медицинский журнал.-2005.-№1.-
СЛ 11-117.

2. Горюнов СЕ. Основные направления в достижении оптимальной
эстетики в ортопедической стоматологии. / Е.Н. Жулев, СЕ. Горюнов //
«Обозрение» стоматология.-2005.-№ 1(25).-С.32-35.

3. Горюнов СЕ. Повышение эффективности фиксации частичных съемных
протезов с помощью телескопической системы. / Е.Н. Жулев, СЕ.
Горюнов // Аспекты диагностики, лечения и профилактики
стоматологических заболеваний. Материалы V Межрегиональной научно-
практической конференции с международным участием, посвященной 15-
летию стоматологического факультета. Рязань, 2006 г.-С 340-342.

7. Горюнов СЕ. Новая система телескопической фиксации частичных съемных протезов. / Е.Н. Жулев, СЕ. Горюнов // «Обозрение» стоматология.-2007.-№1(47).-С22-23.

8. Горюнов СЕ. Телескопическая коронка. / Е.Н. Жулев, СЕ. Горюнов // Патент на полезную модель № 45918, Москва, 10.06.05.

9. Горюнов СЕ. Телескопическая коронка. / Е.Н. Жулев, СЕ. Горюнов // Патент на полезную модель №47678, Москва, 10.09.05.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 190 страницах и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 110 рисунками и 8 таблицами. Список используемой литературы содержит 386 источника, из них 136 отечественных и 250 иностранных авторов.

Выражаю глубокую благодарность моему учителю, доктору медицинских наук, профессору Евгению Николаевичу Жулеву за предложенную тему исследования и научное руководство.

Влияние способа фиксации протеза на распределение функциональной нагрузки

В современной практике жесткий тип фиксирующих устройств является по-прежнему основным способом соединения дуговых протезов без дисталыюй опоры с оставшимися зубами. Разновидностью жесткого крепления является опорно-удерживающий кламмер и его модификации (Жулев Е. Н.,1978; Жулев Е. Н., 2000; Панчоха В.П., 1981 и др.).

В экспериментальных и клинических условиях исследовалось влияние различных модификаций опорно-удерживающих кламмеров на передачу жевательного давления опорными тканями протезного ложа. Так, на анатомических моделях, выполненных из акриловой пластмассы с имитацией опорных тканей и челюстей, с использованием метода электротензометрии, были предприняты попытки исследовать влияние конструктивных особенностей опорно-удерживающих кламмеров на подвижность опорных зубов и передачу жевательного давления опорным тканям протезного ложа (Семенников В.И., Хаустов Е.М., 1987; Takanashi S., 1972 и др.).

Результаты исследований показали, что с увеличением протяженности дефекта нарастает сдавление слизистой оболочки под дистальным краем протеза. Отмечено также увеличение амплитуды движения опорного зуба при размещении окклюзиошюй накладки с дистальной стороны его окклюзионной поверхности. Однако V.J. Sposetti с соавт. (1986), используя тот же метод электротензометрии, получил другие результаты - отсутствие концентрации жевательной нагрузки под дистальным краем протеза и устойчивость опорных зубов. Авторы объясняют эти результаты не конструктивными особенностями кламмеров, а анатомо-функциональными особенностями протезного ложа.

Путем сложных математических преобразований на теоретических схемах-моделях концевого седла Г.П. Соснин (1977, 1981), В.П. Панчоха (1981), Е.С. Korber с соавт. (1975)., К. Korber с соавт. (1986), М. Hensers (1972) определили, что опорно-удерживающие кламмеры с локализацией окклюзионной накладки в мезиальной фиссуре способствуют передаче усилий, направленных как вертикально, так и касательно к длинной оси опорного зуба. Вдоль беззубого альвеолярного гребня отмечается равномерное распределение нагрузки. При перемещении точки приложения усилия за центр сопротивления слизистой оболочки дистальное расположение окклюзионной накладки вызывает опрокидывающее действие на опорный зуб.

Как считают G. Weintraub с соавт. (1986), опрокидывающий эффект и концентрация нагрузки под дистальным краем протеза, находятся в прямой зависимости от конфигурации альвеолярного отростка, степени податливости слизистой оболочки и места приложения нагрузки. Смещая ось вращения протеза, выраженная податливость слизистой оболочки, по мнению авторов, снижает концентрацию усилий под дистальным краем протеза, что совпадает с данными V.J. Sposetti с соавт. Влияние различных модификаций опорно-удерживающих кламмеров на передачу жевательной нагрузки опорным тканям изучалось на фотоупругих моделях нижней челюсти с одно- и двусторонними концевыми дефектами (Величко Л. С, Полонейчик Ы.М.,1983; Chou Т.М. et al, 1989; Kratochvil F.J., Caputo A.A. 1974; Kratochvil F.J., Thompson W.D., 1981; Myers R.E. et al, 1986; Sutherland G.K., Holland G.A., 1980 и др.). Результаты исследований показали, что протезы с мезиалыюй опорой способствуют передаче нагрузки вдоль оси корня зуба. Наиболее сильное напряжение испытывали опорные зубы от протезов с дистальным расположением окклюзионной накладки.

По мнению J.B. Maxfield, Н. Preiskel (1984) слизистая оболочка, вследствие высоких амортизационных возможностей, способна воспринимать основную нагрузку, что оправдывает использование протезов с дистальным расположением окклюзионной накладки. При этом McCartney I. W. (1960), считает целесообразным сочетать мезиальное и дистальное расположение окклюзиониых накладок.

Используя фотооптические модели с двусторонними концевыми изъянами, Е. Kotowicz с соавт. (1966) изучали распределение вертикально направленной нагрузки под съемными протезами с различными типами опорно-удерживающих кламмеров. Авторами не получено статистически значимых различий при мезиалыю или дистально расположенных окклюзиониых накладк ах. Замковое крепление является разновидностью жесткого типа соединения. На фотоупругих моделях нижней челюсти, имитирующих концевые дефекты и опорные ткани, было изучено влияние различных конструкций аттачменов на передачу вертикально направленной нагрузки на опорные ткани. Г.П. Соснин (1981) и А.И. Матвеева с соавт. (1990) пришли к выводу, что внекоронковая конструкция аттачменов способствует более равномерному распределению жевательной нагрузки между опорными тканями протезного ложа. По данным японских авторов K.Ogata et al. (1986), с увеличением времени пользования протезом с телескопическими коронками, нагрузка в значительной степени перераспределяется на съемную часть от несъемной, что благоприятно влияет на ткани пародонта в области опорных зубов.

M.Okazaki (1989) доказал, что при наличии подвижных зубов предпочтение следует отдать телескопической системе крепления, которая резко снижает подвижность опорных зубов и съемного протеза в целом.

Длительные клинические наблюдения H.Heners и W.Walther (1968) показали, что шинирование конусными коронками существенно уменьшает патологическую подвижность опорных зубов, то есть способствует укреплению структур пародонта. F.K.Zang (1994), исследуя методом нагрузки, приложенной в разных частях челюсти, кламмерные и телескопические крепления съемных протезов, пришел к выводу о том, что характер распределения нагрузки у телескопических систем значительно ближе к естественным зубам, чем у кламмерных, что продлевает срок службы оставшихся зубов и уменьшает атрофию альвеолярной части челюсти.

Наблюдения H.Yoshie et al., (1985), проведенные в течение 5 лет за пациентами со съемными протезами, на конусных телескопических коронках, показали небольшие изменения пародонта опорных зубов в первый год пользования протезами, и их полное отсутствие в последующие.

Методика применения индивидуального артикулятора «Квик-перфект» и «С.А.М.-З»

Под нашим наблюдением находились 56 пациентов (20 мужчин и 36 женщин) с различными дефектами зубных рядов в возрасте от 37 до 71 года (таблица 1). Из них, 29 пациентам было проведено ортопедическое лечение съемными протезами с телескопической системой фиксации собственной конструкции; 8 пациентам были изготовлены частичные съемные протезы с традиционными телескопическими коронками конусного типа; 19 пациентам изготовлены частичные съемные протезы с замковыми креплениями.

Под наблюдением, мужчин было, практически, вдвое меньше, чем женщин. Большинство больных были в возрасте 55 лет и старше.

Клиническое обследование пациентов проводилось по стандартной схеме. Кроме того, применялась рентгенография (ортопантомография, прицельная внутриротовая рентгенография опорных зубов) и изучение диагностических моделей челюстей с применением артикулятора.

Все пациенты имели частичную потерю зубов 2 и 3 класса по Е.Н. Жулеву. Изучение анамнеза показало, что у 21 пациента причиной потери зубов были осложнения кариеса, у 35 - заболевания пародонта. Из 56 наблюдаемых пациентов 12 человек никогда не имели протезов, 8 ранее протезировались несъемными протезами, а 36 ранее пользовались различными видами съемных протезов, из которых 26 пользовались протезами постоянно (17 - дуговыми, 9 - частичными съемными пластиночными), остальные 10 не пользовались ими из-за чувства дискомфорта, болей под базисом протеза во время приема пищи или плохой фиксации. У 18 пациентов было обнаружено укорочение межальвеолярного расстояния. Из общего числа обследованных ортогнатическое соотношение зубных рядов и челюстей имели 46 человек, остальные имели прямой прикус. Перед ортопедическим лечением у всех больных проводили комплексную санацию (специальную хирургическую, эндодонтическую, парадонтологическую подготовку). Рентгенологическое исследование (прицельную внутриротовую рентгенофафию опорных зубов, ортопантомофафию) проводилось всем пациентам на рентгеновском аппарате Planmeca PRO Мах и Trophy Elitus с номинальным рабочим напряжением 45-65 кВ и номинальной силой тока 7,15 мА. В рентгенологической диагностике заболеваний зубов нами применяется методика съемки по правилу биссектрисы или изометрической проекции. Основной задачей этой методики является получение четкого изображения периапикальных тканей, поэтому фокусирование луча осуществляется на кожу лица в области проекции вершин корней зубов. На верхней челюсти они проецируются по линии, соединяющей крыло носа и козелок уха, а на нижней -по линии, проходящей параллельно краю нижней челюсти и на 1 см выше этого края. Метод является способом близкофокусной контактной рентгенофафии. Рентгенофафия осуществляется лучом, перпендикулярным к биссектрисе угла, который образуется между снимаемым зубом и рентгенологической пленкой, и центрируется на линию, являющуюся проекцией на кожу в области корней исследуемых зубов. Больного усаживают так, чтобы среднесагиттальная плоскость черепа располагалась перпендикулярно, а окклюзионная - строго горизонтально. Для съемки зубов нижней челюсти, голову больного незначительно перемещают назад к подголовнику кресла, чтобы горизонтальной была линия, соединяющая угол носа с мочкой уха. Для съемки внутриротовых рентгенограмм использовалась пленка размером 3,1 4,1 см (стандартные). Внутриротовые снимки по способу изометрической проекции используются для определения пространственных взаимоотношений объектов, локализующихся в зоне корней и периапикальных тканей. Ортопантомография (ОПГ) дает плоское изображение изогнутых поверхностей объемных областей, для чего осуществляется вращение либо больного и кассеты, либо рентгеновской трубки и кассеты. Ортоапантомограмма представляет собой своеобразный снимок, на котором, наряду с изображением челюстных костей, зубных рядов, полости носа, верхнечелюстных синусов, присутствуют тени этих же анатомических структур, искаженные по форме и размерам. Происходит увеличение объектов по вертикали на 29-35%, дисторсия изображения по ширине колеблется от 30 до 46%. Преимуществом ортопантомографии, несмотря на дисторсию изображения, является передача относительно правильных размеров зубов, межчелюстных контактов и др. Методика чтения внутриротовых рентгенограмм 1. Оценка качества рентгенограммы (контрастность, резкость, проекционное искажение (удлинение, укорочение зубов), полнота охвата исследуемой области). 2. Определение объекта исследования (какая челюсть, группа зубов). 3. Анализ тени зуба: а) состояние коронки (наличие кариозной полости, пломбы, дефекта пломбы, соотношения дна кариозной полости к полости зуба); б) характеристика полости зуба (наличие пломбировочного материала, дентиклей); в) состояние корней (количество, форма, величина, контуры); г) характеристика корневых каналов (ширина, направление, степень пломбирования); д) оценка периодонталыюй щели (равномерность, ширина, состояние компактной пластинки лунки - сохранена, истончена, утолщена). 4. Оценка окружающей костной ткани: а)состояние межзубных перегородок (форма, высота, состояние замыкательнои компактной пластинки); б) наличие перестройки внутрикостной структуры; анализ патологической тени (участка деструкции или остеосклероза) включает в себя определение локализации, формы, размеров, характера контуров, интенсивности структуры.

Результаты моделирования среднего гидростатического давления в системе протез-протезное ложе

Каждый сохранившийся зуб, признанный в ходе подготовки полости рта пригодным к протезированию может быть использован для покрытия телескопической коронкой. По сравнению с протезами, имеющими цельнолитые кламмеры или атачмены, планирование частичных съемных протезов с фиксацией на двойных коронках является относительно простым. Если между опорными зубами имеются зубы, не подлежащие покрытию двойными коронками, то разные участки базиса протеза должны быть объединены между собой поперечной небной полоской на верхней или подъязычной дугой на нижней челюсти.

Основной задачей металлического базиса является объединение между собой различных элементов протеза. При этом поперечная небная полоска на верхней челюсти, как правило, выполняет функцию трансверзального элемента жесткости. Отсутствие же, поперечной небной полоски значительно улучшает комфортность пользования съемным протезом. Однако, на наш взгляд, необходимым условием для отказа от нее при концевых дефектах должен быть хорошо сохранившийся альвеолярный гребень, не имеющий выраженной атрофии и обладающий способностью гасить горизонтальные силовые нагрузки.

В частичных съемных протезах без металлического базиса место соединения наружной коронки с каркасом протеза испытывает большие механические напряжения. Поэтому эти участки должны быть усилены и иметь большую толщину, чем в традиционных конструкциях с металлическим базисом. Нарушение этого правила может быть причиной переломов каркаса частичных съемных протезов, без трансверзалыюй дуги.

Если все сохранившиеся зубы пациента подлежат покрытию телескопическими коронками, то перед протезированием необходимо определить естественный цвет зубов и зафиксировать его в амбулаторной карте (Рис.91.).

Препарирование под двойные коронки осуществляется более радикально, чем под обычные, а для достижения хорошей эстетики в пришеечной области лучше формировать уступ с выемкой по всей окружности шейки зуба. Если двойные коронки подлежат облицовке, то с вестибулярной стороны необходимо создать соответствующее ей пространство не менее 1 - 1,2 мм. При применении полностью облицованной наружной коронки, межокклюзионное пространство должно составлять не менее 2-2,5 мм. Если это пространство невозможно обеспечить препарированием, то от облицовки окклюзионной поверхности следует отказаться. В случаях с очень малым межокклюзионным пространством может быть показана так называемая открытая кольцевая телескопическая коронка (Рис. 91а).

При значительной потере твердых тканей зубов при препарировании под телескопические коронки опасность уменьшения механической прочности зуба и повреждения пульпы необходимо соотносить с индивидуальными особенностями анатомического строения зубов. Если зубы имеют тонкие стенки (передние зубы нижней челюсти), то до их препарирования эндодонтическая подготовка и установка штифтовой культевои вкладки часто являются обязательными.

Препарирование под двойные коронки предполагает создание параллельных поверхностей, позволяющих добиться минимальной толщины первичных коронок и избежать формирования так называемых компенсационных наплывов, нависающих над десной. Однако если какой-либо из препарируемых зубов для создания определенного пути введения протеза необходимо препарировать с явным нарушением оптимальной формы культи, то в этом случае следует создавать дивергенцию стенок за счет изменения формы первичной коронки. Параллельность стенок опорных зубов, расположенных в разных участках челюсти, проверяется с помощью параллелометра на гипсовой модели.

На эстетически важных участках коронки опорного зуба граница препарирования должна быть погружена под десну до 0,5-1 мм. Во избежание травмирования мягких тканей при препарировании в десневую бороздку закладывается ретракционная нить, а ткани десневого края необходимо дополнительно защищать специальным удерживающим инструментом (шпатель Хейдеманна и др).

При формировании пришеечного уступа ниже уровня десневого края опорных зубов снятие оттиска лучше перенести на следующий прием (Рис. 92а, б). Если граница уступа располагается на уровне или выше десневого края (напр., на невидимых участках зубного ряда), то оттиск можно снимать сразу после препарирования.

Клинико-лабораторные этапы протезирования съемными протезами с телескопическими коронками собственной конструкции

Необходимо проверить и освободить края внутренних коронок и десневые бороздки опорных зубов от остатков цемента. В это посещение с пациентом проводится подробная беседа о правилах гигиенического ухода за полостью рта и съемным протезом. Необходимо научить пациента пользоваться специальными зубными ершиками (напр., Cuprarox LS, фа. Curaden, Криенс, Швейцария) для очистки апроксимальных поверхностей опорных зубов при наложенном протезе. Если при тесном расположении опорных зубов это невозможно сделать, то в зуботехнической лаборатории может быть изготовлена специальная шина из пластмассы. Одновременно такая шина может служить и для защиты внутренних коронок от окклюзионнои нагрузки если на время сна пациент предпочитает снимать протез.

Следующее контрольное посещение следует назначать примерно через две недели, если у пациента нет жалоб. За этот период уже можно сказать, насколько осознанно и умело пациент проводит гигиенические процедуры и как проходит период адаптации. Интервал между контрольными посещениями может составлять от 3 до 6 месяцев.

Клинический опыт показывает, что ни одна из систем двойных коронок с течением времени не застрахована от ослабления ретенции. У двойных коронок с дополнительными ретенционными элементами (ДРЭ), как правило, возможна a элемента или его замена. У конусных коронок ретенция, например, может быть восстановлена ликвидацией точек преждевременного контакта между внутренней и наружной коронками. Если же ретенция не восстанавливается, то необходимо использовать возможность интеграции в конструкцию ДРЭ.

Большинство ДРЭ фабричного изготовления фрикативного или ретентивного действия могут быть установлены позднее. Однако, при этом затраты на лабораторно-технические этапы могут быть настолько велики, что пользу и издержки подобного мероприятия следует сначала тщательно проанализировать.

Меньше затрат вызывают системы, разработанные специально для последующей установки (напр., фрикативная система Quickec-System или ретентионная система Quickec-plus-System - обе производства фирмы Siec, Гевельсберг). Эти системы предусматривают формирование специальным калиброванным алмазным инструментом полости для пластмассового ретенционного элемента в наружной коронке и укрепление его различными способами.

Кроме того для восстановления ретенции предлагается специальная система FGP (ф. Bredent, Зенден), которая обеспечивает восстановление ретенции при помощи специальной пластмассовой подкладки, установленной в наружной коронке. Установка может проводится, как в полости рта, так и в зуботехнической лаборатории. Наружная коронка изнутри должна быть предварительно сошлифована примерно на 0,2 мм. Этот метод применяется в тех случаях, когда наружная коронка обладает достаточной толщиной. В сочетании с телескопическими коронками эта система неплохо зарекомендовала себя, однако иногда возникали проблемы клинического характера, заключавшиеся в том, что наслаиваемая пластмасса нередко теряла сцепление с внутренней поверхностью наружной коронки.

Рентгенологические исследования, проводимые через каждые 6 месяцев в течение 4-х лет после наложения протезов с телескопической системой фиксации, свидетельствовали о стабилизации атрофических процессов в пародонте опорных зубов. Это можно расценить как результат рационального распределения протезы с телескопической системой собственной конструкции, 8 пациентам с традиционной телескопической системой фиксации, остальным же пациентам изготовлены частичные съемные протезы с замковыми креплениями. Всего было изготовлено 42 частичных съемных протеза с телескопической системой фиксации собственной конструкции. Все зубы, которые подвергались эндодонтическому лечению, восстанавливались литыми культевыми штифтовыми вкладками. Все пациенты, которым были изготовлены съемные протезы с телескопическими коронками, имели заболевания пародонта (генерализованный парадонтит или парадонтоз различной степени тяжести). Из них у 21 пациента пародонт был в состоянии субкомпенсации (атрофия костной ткани достигла до 1/2 длины корня), подвижность была 1-2 степени, а хронический пародонтпт наблюдался в стадии ремиссии. 13 пациентов имели пародонт в состоянии суб- и декомпенсации (атрофия костной ткани более Vi длины корня), подвижность зубов 2 степени, хронический пародонтпт также был в стадии ремиссии. Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения проведена у всех пациентов. Методика оценки эффективности ортопедического лечения пациентов с применением съемных протезов с телескопическими системами крепления проводилась по следующим критериям: - на основании отзывов пациентов о протезе; - осмотра тканей протезного ложа; - выявления наличия или отсутствия патологической подвижности опорных зубов десневых и пародонтальных карманов, зубных отложений, участков гиперемии слизистой оболочки беззубых альвеолярных отростков; - анализа качества прилегания внутренних коронок, наличия или отсутствия ретракции десневого края в области внутренних коронок, наличия промывного пространства под выступами на внутренних коронках.

Похожие диссертации на Клинико-биомеханическое обоснование протезирования частичными съемными протезами с телескопической системой фиксации [Электронный ресурс]

Совершенствование ортопедического лечения больных перекрывающими зубными протезами с замковой системой фиксацииПопов, Николай Владимирович

Обоснование применения балочной системы фиксации в конструкциях частичных съемных и перекрывающих протезовТеологова, Елена Леонидовна

Клинико-экспериментальное обоснование улучшения фиксации съемных протезов новым полимерным материалом "Протоплен"Ахмедов Магомед-Расул Алилович

Клинико-лабораторное обоснование повышения эффективности фиксации несъемных протезовКазарин Александр Сергеевич

Клинико-математическое обоснование конструкции съемных протезов с балочной фиксациейБелов, Сергей Александрович

Клинико-функциональное обоснование применения иммедиат-протезов с фиксацией на временных имплантатах после множественного удаления зубовМырочкин, Викентий Валерьевич

Клинико-лабораторное обоснование выбора цемента на водной основе для фиксации несъемных протезовБейтан Антон Викторович

Клинико-экспериментальное обоснование применения клеевой композиции, модифицированной ионами серебра, для фиксации съемных пластиночных протезовБобешко, Марина Николаевна

Клинико-микробиологическое обоснование временного протезирования при непосредственной дентальной имплантацииСамусенков Вадим Олегович

Клинико-экспериментальное обоснование применения "Биоситалла" для имплантации в лунки удаленных зубов при непосредственном протезировании ( клинико-экспериментальное исследование)Ретинская, Марина Владимировна