Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 . Методика препарирования зубов под искусственные коронки 9
1.2.Влияние толщины цементного слоя на качество фиксации протеза 20
1.3.Растворимость фиксирующих цементов 25
1.4.Ошибки и осложнения, связанные с фиксацией несъемных протезов 33
Глава 2. Материалы и методы 37
2.1. Метод изучения влияния угла конвергенции, способа подготовки пришеечной части зуба, способа инструментальной подготовки зуба и вида цемента на фиксацию литых коронок 37
2.2.Метод изучения адгезии фиксирующих цементов к твердым тканям зуба 43
2.3.Метод изучения влияния химической среды на растворимость фиксирующих цементов in vitro 44
2.4.Методика изучения краевого прилегания с помощью оптического микроскопирования 45
2.5.Характеристика больных, принятых на ортопедическое лечение 48
2.6.Статистическая обработка результатов исследований 51
2.7. Методика математического моделирования поведения цементного слоя под воздействием функциональной нагрузки 51
Глава 3. Результаты собственных исследований 61
3.1. Результаты исследования влияния угла конвергенции, способа подготовки пришеечной части зуба, способа инструментальной подготовки зуба и вида цемента на фиксацию литых коронок 61
3.2.Результаты изучения адгезии фиксирующих цементов к твердым тканям зуба 69
3.3.Результаты исследования влияния химической среды на растворимость фиксирующих цементов in vitro 70
3.4. Результаты изучения краевого прилегания с помощью оптического микроскопирования 74
3.5.Результаты клинических исследований 78
3.6.Результаты математического моделирования поведения цементного
слоя под воздействием функциональной нагрузки 81
3.6.1. Результаты исследований напряжений в цементном слое при направлении приложенной силы к окклюзионной поверхности коронки под углом 45 81
3.6.2. Результаты определения максимально допустимых усилий, разрушающих цементный слой 89
3.6.3. Результаты исследований напряжений в цементном слое при отрыве коронки от зуба 92
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 95
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Методика препарирования зубов под искусственные коронки
- Метод изучения влияния угла конвергенции, способа подготовки пришеечной части зуба, способа инструментальной подготовки зуба и вида цемента на фиксацию литых коронок
- Методика математического моделирования поведения цементного слоя под воздействием функциональной нагрузки
- Результаты исследования влияния угла конвергенции, способа подготовки пришеечной части зуба, способа инструментальной подготовки зуба и вида цемента на фиксацию литых коронок
Введение к работе
В ортопедической стоматологии в настоящее время широко применяются цельнолитые, металлоакриловые и металлокерамические несъемные протезы. Однако они нередко являются причиной серьезных и необратимых осложнений: разрушения опорных зубов при рецидиве кариеса, термического ожога пульпы, перегрузки пародонта опорных зубов и др. Неудачные исходы лечения в первые 2-3 года пользования несъемными протезами составляют около 20%. Процент же снятия несъемных протезов в связи с расцементировкой коронок варьирует от 0,4-2,2% до 50%, а в связи с кариозным разрушением опорного зуба колеблется в пределах 23% - 50% от общего количества осложнений (Грицай И.Г., 2004).
Изучению причин осложнений при применении цельнолитых протезов и разработке путей их снижения посвящен ряд исследований (Большаков Г. В., 1983,1989; Арутюнов С.Д.,1990, Лебеденко И.Ю., 1997, Щербаков А.С., 2004, Трезубов В.Н., 1994, 1996; Oilo G. et al., 1992 и др.) Авторы делают вывод, что снижению количества неудачных исходов при использовании несъемных протезов способствует ряд факторов: рациональное препарирование зубов (адекватная скорость, оптимальная форма культи); плотное прилегание коронки к поверхности зуба; медикаментозная подготовка для усиления адгезии цемента; правильный выбор и использование фиксирующих материалов. Увеличение же глубины препарирования не просто уменьшает размеры культи зуба, а приводит к качественно новому состоянию: зуб лишается эмали и с внешней средой контактирует дентин (Гаража С.Н., 2000).
Развитие кариозного процесса опорного зуба может быть вызвано разрушением цементного слоя в области края коронки (Ряховский А.Н., Воронков В.В., 2000). Растворение цемента приводит к появлению краевой проницаемости под протезом и проникновению бактерий (Smith D.C., 1996).
5 На качество краевого прилегания, кроме характеристик препарированной поверхности зуба, оказывает влияние материал для фиксации коронок и его поведение в системе зуб - цемент - коронка (Большаков Г.В., Кузнецов О.С., 2001). Цинк - фосфатные цементы имеют самую большую краевую проницаемость, которая может быть причиной гиперчувствительности зубов и развития кариозного процесса (Жулев Е.Н., 2003). Кроме того, известно, что для фиксации протеза важную роль играет недостаточная или излишняя степень конвергенции боковых стенок к режущему краю или жевательной поверхности (Копейкин В.Н., 1998; Курляндский В.Ю., 1978; Сорокин Д.В., Абакаров СИ., 2004), а общий успех ортопедического лечения с использованием литых и металлокерамических несъемных протезов во многом определяется методом препарирования опорных зубов и эффективностью фиксации протезов (Абакаров СИ., 1987; Лебеденко И.Ю., 1995). Именно поэтому дальнейшая разработка методов повышения качества фиксации несъемных протезов является актуальной и требует проведения дальнейших исследований.
Цель исследования.
Повышение эффективности фиксации цельнолитых, металлоакриловых и металлокерамических несъемных протезов.
Задачи исследования.
1. Изучить на металлических образцах влияние угла конвергенции,
способа подготовки пришеечной части зуба, способа
инструментальной подготовки зуба и вида цемента на фиксацию
литых коронок.
2. Изучить прочность соединения металла с твердыми тканями
препарированного зуба на идентичных лабораторных образцах.
Изучить влияние химической среды на растворимость фиксирующих цементов in vitro после замешивания с соблюдением инструкции и при ее нарушении.
Изучить точность краевого прилегания, конгруэнтность литой коронки и зуба и толщину цементного слоя под искусственной коронкой.
Разработать математическую модель зависимости внутренних напряжений в цементном слое от угла конвергенции, способа подготовки пришеечной части зуба и толщины цементного слоя.
Изучить клиническую эффективность методов повышения качества фиксации несъемных протезов.
Научная новизна.
1) Впервые установлено влияние угла конвергенции и способа
подготовки пришеечной части зуба на прочность фиксации литых коронок.
Впервые доказано, что характер поверхности фиксируемых объектов, влияет на прочность адгезии.
Установлено, что растворимость цементов зависит как от среды, в которой он находится, так и от самих свойств цемента.
4) С помощью оптической микроскопии показано, что толщина
цементного слоя под искусственной коронкой в первую очередь зависит от
технологии изготовления коронки.
5) Впервые с помощью математической модели показана зависимость
внутренних напряжений в цементном слое от угла конвергенции, способа
подготовки пришеечной части зуба, толщины цементного слоя, высоты
культи зуба и свойств фиксирующего цемента.
7 Практическая значимость работы.
Клинико-лабораторное исследование различных видов цементов позволило изучить силу адгезии их к дентину и металлу, провести их сравнительную оценку и определить наиболее эффективные из них, позволило дать рекомендации для выбора фиксирующего материала исходя из особенностей препарированного зуба.
Данные изучения растворимости различных групп цементов позволили определить максимальную растворимость у цинк-фосфатных цементов и наименьшую растворимость стеклоиономерных цементов, определяющих их краевую проницаемость.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Эффективность фиксации несъемных протезов определяется углом конвергенции стенок зуба, способом подготовки пришеечной части, характером поверхностей естественного зуба и протеза, растворимостью цементов и толщиной цементного слоя.
Состояние цементного слоя, обеспечивающего фиксацию протеза, по данным математического моделирования зависит от способа препарирования, физико-химических свойств фиксирующего материала и угла конвергенции боковых стенок зуба.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 10-летию нижегородской ассоциации стоматологов (г. Нижний Новгород, 1.04.2006).
Материалы диссертации были заслушаны и одобрены на-совместном
заседании стоматологических кафедр Нижегородской государственной медицинской академии 21.04.2006г.
8 Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты работы используются в практической деятельности в ортопедическом отделении Стоматологической поликлиники ГОУ ВПО "НижГМА Росздрава", а также при проведении практических занятий на стоматологическом факультете Нижегородской государственной медицинской академии.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 59 рисунками, 15 таблицами и 15 диаграммами. Список литературы включает 205 источников, из которых 104 отечественных и 101 иностранных.
Методика препарирования зубов под искусственные коронки
От техники препарирования зубов в значительной степени зависит срок службы зубных протезов. При этом часто технические и биологические требования к препарированию зубов находятся в прямом противоречии друг с другом. С одной стороны, необходимо сохранить как можно больше тканей зуба, не повредить пульпу и маргинальный пародонт, с другой -должно быть сошлифовано необходимое количество твердых тканей зуба для обеспечения оптимальной ретенции, объема, анатомической формы и эстетических качеств искусственной коронки (Belida К.М.Рооп, Roger J.Smales., 2002).
Правильное препарирование зубов создает оптимальные условия не только для достижения наилучшей эстетики, имея ввиду, прежде всего размеры и форму будущей искусственной коронки, но и для надежной фиксации протеза, точного краевого прилегания, структурной прочности и сохранения здоровья пародонта (Жулев Е.Н., 2005; P.Otte, H.-Ch. Laner, 1995).
Культя зуба после препарирования должна иметь соответствующую форму для обеспечения устойчивости коронки по отношению к горизонтальным и вертикальным силам. При этом большую роль играют: окружность культи зуба (чем она больше, тем меньше устойчивость коронки к действию опрокидывающих сил при одинаковой высоте и конусности культи), его высота и угол конвергенции боковых стенок по отношению к длинной оси зуба, а также шероховатость поверхности культи зуба, препарирование дополнительных "я щи ко - подобных" полостей или осевых параллельных насечек в апрокснмальной области (Belida К.М.Рооп, Roger J.Smales., 2002).
Современные концепции препарирования зубов под металлокерамические коронки опираются на требование обеспечения надежной ретенции. Так, W.W.Dodge с соавторами (1985) сообщают, что идеальный угол конвергенции для этих видов коронок составляет 16. При этом авторы обнаружили, что с уменьшением параллельности препарированных стенок зуба посадка отливок становится более совершенной, но ретенция их, наоборот, уменьшается. В процессе жевания или воздействия вредных привычек возникают силы, стремящиеся сбросить искусственную коронку, при этом только растягивающие усилия возникают при этом редко. В то же время авторы подчеркивают, что в реальных клинических условиях средний угол конвергенции составляет 20-25. С этими-данными расходится-мнение Shillingburg Н.Т.. (1997)-с-соавторами, которые считают оптимальным угол конвергенции боковых стенок препарированного зуба в 6. На этом основании авторы делают вывод, что малая конусность культи обеспечивает точность фиксации коронки цементом. Препарирование зуба может быть произведено без уступа (касательный тангенциальный метод) и с уступом в пришеечной части. В первом случае невозможно достичь точного перехода между краем искусственной коронки и корнем зуба; травма маргинального пародонта не исключается. Касательное препарирование в настоящее время используется мало. При изготовлении металлокерамической коронки можно добиться хорошего краевого прилегания, если препарирование зубов проводить с циркулярным скошенным уступом, циркулярным желобком или комбинацией щечного скошенного уступа и апроксимально расположенного желобка (Karl F. Leinfelder, 1986).
При препарировании зубов с уступом его ширина зависит от типа ортопедической конструкции. Для цельнолитых коронок ширина уступа составляет 0,8мм; для металлокерамических - 1,2мм. Минимальное сошлифовывание твердых тканей зуба в окклюзиошюй области составляет 1,2мм; в области режущего края - 2мм (Belida K.M.Poon, Roger J.Smales., 2002).
Препарирование твердых тканей зуба под облицованную коронку составляет 1,3 - 1,5мм; с апроксимальной стороны - 0,5мм, если эти поверхности будут воспроизведены в металле. Хорошее краевое прилегание достигается при использовании бора торпедовидной формы (Karl F. Leinfelder, 1986). Чаще же всего применяют уступ, скошенный под углом 135 по отношению к длинной оси зуба (Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А., 2003).
Очень большие углы конвергенции, неадекватное сошлифовывание твердых тканей зуба по окклюзиошюй поверхности, а также уменьшение пришеечного уступа при препарировании зубов под металлокерамические коронки могут стать причинами осложнений и повлиять на клиническую эффективность ортопедического лечения в отдаленные сроки (Karl F. Leinfelder, 1986). Для фиксации протеза наиболее важна конусность культи опорного зуба после препарирования. При малой конусности могут быть затруднения при наложении протеза или в каркасе металлокерамического протеза возникают внутренние напряжения. При чрезмерном сошлифовывании ретенционных зон значительно ослабляется фиксация протеза, приводящая к расцементировке (Копейкин В.Н., Лебеденко И.Ю., Анисимова СВ., 1997).
Цемент для фиксации должен быть достаточно стойким к воздействию внутриротовой среды и обеспечивать прочную связь за счет механического сцепления и адгезии. К числу необходимых свойств относятся высокая прочность на растяжение, сдвиг и сжатие, а также достаточная жесткость, чтобы выдерживать напряжения на поверхности раздела между протезом и зубом. Для успешного применения важны также соответствующее рабочее время и время затвердевания. Материал должен быть биологически совместимым (Чуев В.П., Чечина Г.Н., Бузов А.А., 1995).
Известно, что цинк-фосфатные, цинк - поликарбоксилатные и стеклоиономерные цементы имеют только микромеханическое сцепление (Wassell R.W., Barker I.D. and Steele J.D., .2002). Адгезия достигается исключительно благодаря механическому сцеплению цемента с шероховатой поверхностью препарированного зуба, с одной стороны, и внутренней поверхностью фиксируемого протеза - с другой (Крунич Н., 2003, Diaz-Arnold A.M., Vargas A.M., Haselton D.R., 1999).
C.Chang и B.Boyer (1986) отмечали, что для улучшения адгезии между несъемными протезами и зубами необходимо, чтобы поверхность дентина и внутренняя поверхность коронки были неровными (Chang С.К., Boyer B.D., Denehy E.G., 1986). Известно, что адгезия между цинк - фосфатным — цементом и ровной, хорошо отполированной поверхностью минимальна. На это также указывали Winter D., Storey R. и Fraunhofer J. (1986), отмечавшие, что ретенция литых коронок возрастала пропорционально увеличению шероховатости препарированных зубов. Для достижения хорошей адгезии большое внимание необходимо уделять инструментальной обработке препарированного зуба (Мунтян Л.М., 1986).
После препарирования поверхность культи зуба приобретает характерный рельеф в виде микроборозд различной глубины и направления. Эти микроборозды обозначают термином шероховатость. Она имеет важное клиническое значение. С одной стороны увеличение шероховатости способствует лучшей ретенции несъемных протезов при фиксации висфат -цементом. С другой стороны шероховатость препарированной поверхности зуба, переносимая на модель может препятствовать точности изготовления литого каркаса. Поэтому качество препарированной поверхности является одним из ведущих факторов, который определяет успех ортопедического лечения несъемными протезами (Большаков Г.В., 2003).
Метод изучения влияния угла конвергенции, способа подготовки пришеечной части зуба, способа инструментальной подготовки зуба и вида цемента на фиксацию литых коронок
Нами проведено обследование и ортопедическое лечение 43 пациентов, которым проводилось лечение с использованием металлокерамических, металлопластмассовых и литых несъемных протезов в период с 2002 по 2006 года в клинике кафедры ортопедической стоматологии НГМА (зав. кафедрой проф. Жулев Е.Н.). Обследованы пациенты в возрасте от 18 до 67 лет, из них 14 мужчин и 29 женщин.
Впервые обратились по поводу протезирования 18 человек, остальным 25 ранее уже проводилось ортопедическое лечение.
Основными диагнозами у больных были: 1) частичная потеря зубов - 27 пациентов; 2) дефект твердых тканей зубов - 5 пациентов; 3) частичная потеря зубов и дефект твердых тканей зубов - 11 пациентов. При этом 14 пациентов имели комбинированные (концевые и включенные) дефекты зубного ряда. У большей части пациентов (29) выявлены только включенные дефекты зубного ряда различной локализации и протяженности.
Ортопедическое лечение проводилось с применением литых несъемных протезов, включающих 241 единицу, из них опорных коронок в мостовидных протезах - 193, одиночных коронок - 48. Всего изготовлено 120 металлокерамических единиц, 48 металлопластмассовых единиц и 73 цельнолитые единицы. Из опорных коронок металлокерамических было 112, металлопластмассовых было 30, цельнолитых было 51.
Из общего числа коронок 52 были фиксированы цинк-фосфатным цементом "Унифас - 2", 37 - поликарбоксилатным цементом "Ортофикса -Аква Поликарбоксилатный", 73 - стеклоиономерным цементом "Fuji - 1" и 31 - композитсодержащим цементом "PermaCem" (Таблица 2).
Клиническое обследование проводили через 0,5 - 3,5 лет после фиксации протезов. Обследование больных проводилось по общепринятой схеме. При сборе анамнеза особое внимание уделялось выяснению истории заболевания, проведенному ранее лечению, отмечали сроки пользования протезами. До ортопедического лечения у каждого пациента выясняли частоту обращения за помощью к врачу-стоматологу, а также момент последнего обращения.
Перед началом лечения пациентам объясняли положительные и отрицательные качества каждой конструкции применительно к конкретной клинической ситуации, а также необходимость специальной подготовки полости рта к протезированию. Все пациенты проводили санацию полости рта перед ортопедическим лечением.
При осмотре полости рта устанавливали вид прикуса, наличие и характер дефектов и деформаций зубных рядов. Зубы под коронками обследовали по периметру с целью определения плотности краевого прилегания коронок и наличия кариозных поражений опорных зубов. Данные зондирования сопоставлялись с данными рентгенологического обследования.
После препарирования зубов оттиски получали с помощью силиконовой массы "Silagum". Далее лечение осуществлялось по стандартным методикам.
На период изготовления постоянных протезов пациентам изготавливали временные коронки, фиксацию которых проводили временным цементом "Temp Bond NE" или водным дентином. Временные коронки изготавливали из пластмасс "Акродеит", "Snap" или непрямым методом из "Синма - М", для чего получали оттиски до препарирования зубов, а на гипсовых моделях проводилось фантомное препарирование зубов.
После завершения ортопедического лечения определялась адаптация пациента к протезам и его субъективная оценка эффективности лечения. В дальнейшем на контрольных осмотрах выяснялась субъективная оценка больными отдаленных результатов протезирования. Наблюдение включало осмотр, контроль качества протеза и его краевого прилегания, фиксацию; состояние краевого пародонта. Все данные заносились в медицинскую карту пациента, с целью последующего анализа результатов ортопедического лечения.
При клиническом обследовании мы оценивали устойчивость коронки, с помощью зонда оценивались границы перехода коронки в зуб, оценивалось состояние краевого пародонта (наличие или отсутствие рецессии десны, цвет краевого пародонта), глубину расположения коронки под десной, плотность межзубных контактов, наличие зубодесневых карманов. С помощью окклюдограммы выявлялись преждевременные окклюзионные контакты.
Методика математического моделирования поведения цементного слоя под воздействием функциональной нагрузки
На основании результатов лабораторных исследований, математического моделирования поведения цементного слоя под воздействием функциональной нагрузки и клинических исследований мы получили возможность высказаться по отдельным вопросам этой проблемы.
При всем многообразии фиксирующих цементов в настоящее время нет ни одного цемента, имеющего все положительные свойства, и, следовательно, который можно было бы использовать во всех клинических случаях. В нашем исследовании мы акцентировали своё внимание на таких свойствах фиксирующих материалов как адгезия к дентину и металлу при различной обработке поверхности металла и растворимость в различных средах.
На эффективность фиксации несъемных протезов, помимо свойств самих фиксирующих материалов, оказывают влияние метод инструментальной обработки твердых тканей зуба и внутренней поверхности искусственной коронки, а также формы препарированного зуба.
Данные, полученные нами при изучении влияния конусности на прочность адгезии показали, что увеличение конусности боковых стенок препарированного зуба значительно уменьшало прочностные свойства и адгезионную способность всех исследованных нами цементов, что совпадает с данными Колесовой Т.В. (1999) и Сорокина Д.В. и Абакарова СИ. (2004), которые отмечают, что недостаточная или излишняя степень конвергенции боковых стенок к режущему краю или жевательной поверхности играет важную роль для фиксации и наложения протеза. Мы считаем, что при препарировании необходимо создание минимальной, но достаточной для беспрепятственного наложения протеза конусности зуба. С другой стороны, выраженная конусность совершенно необходима для изготовления высоко эстетичных протезов.
В специальной литературе отсутствуют данные о влиянии пришеечного уступа на прочность фиксации литых коронок. Результаты наших исследований показали, что при одинаковой конусности боковых стенок зуба круговой уступ в 135 ослабляет фиксацию литых коронок. Однако, наилучшие результаты достигаются не препарированием зуба без уступа, а соблюдением минимальной конусности боковых стенок. При препарировании зуба без уступа, с увеличенной конусностью, может нарушаться фиксация коронки. Следовательно, угол конвергенции боковых стенок зуба и уступ являются факторами, которые в идеальном сочетании могут обеспечить устойчивую фиксацию и хорошую эстетику протеза.
Исследования показали, что сила адгезии коронки с зубом без выраженного уступа с конусностью в 10 была меньше, чем сила адгезии при конусности в 4 с выраженным круговым уступом в 135. Следует предположить, что существует такой угол конусности, при котором сила адгезии с выраженным круговым уступом в 135 и без выраженного уступа будут равны.
Для изучения силы адгезии цементов мы использовали лабораторные методы, позволившие исследовать систему металл-цемент-металл и металл-цемент-дентин, причем, если второй метод был классической моделью фиксации литой коронки на естественный зуб, то первый метод был разработан нами специально для изучения сравнительной характеристики прочностных свойств фиксирующих цементов на отрыв.
Исследование силы адгезии литой коронки к металлической модели препарированного зуба показало, что при препарировании зубов алмазными борами с помощью микромотора при 40 000 об/мин сила адгезии для стеклоиономерного цемента была выше, чем при 6000 об/мин. Для других исследованных цементов различий не установлено. При препарировании металлических моделей зубов с помощью турбинной бормашины возрастает сила адгезии всех цементов, особенно "Fuji - 1", что не совпадает с данными Гаража С.Н. и Грицай И.Г. (2000), которые отмечают, что грубая инструментальная обработка, приводящая к образованию наиболее шероховатой поверхности, неблагоприятно сказывается на адгезии поликарбоксилатных и стеклоиономерных цементов.
По данным Гаража С.Н. и Грицай И.Г. (2000) при препарировании зубов при 300 000 об/мин происходит уменьшение шероховатости препарированной поверхности. Результаты наших исследований показали, что поверхность зубов, полученная при применении турбинной бормашины, увеличивает силу адгезии для всех исследованных цементов, в том числе и для цинк-фосфатного, что совпадает с данными Крунич Н. (2003), который обнаружил, что с увеличением шероховатости поверхности сила адгезии цинк-фосфатного цемента увеличивается.
Результаты изучения препарированной поверхности металла и дентина с помощью турбинной бормашины и микромотора показали, что при препарировании с помощью турбинной бормашины полученная поверхность была более шероховатой, чем при препарировании с помощью микромотора. Следовательно, площадь поверхности, препарированной с помощью турбинной бормашины больше площади поверхности, препарированной с помощью микромотора (у одинаковых объектов), а значит больше сила, необходимая для разрушения цементного слоя и снятия коронки. Более шероховатую поверхность при препарировании с помощью турбинной бормашины, чем при препарировании с помощью микромотора можно объяснить тем, что алмазный бор ярче проявляет свою режущую способность на высоких скоростях. Наши результаты совпадают с данными C.Chang и В.Воуег (1986), которые отмечали, что для улучшения адгезии между несъемными протезами и естественными препарированными зубами необходимо, чтобы поверхность дентина и внутренняя поверхность коронки были неровными.
Известно, что адгезия между цинк - фосфатным цементом и ровной, хорошо отполированной поверхностью минимальна. На это также указывали Winter D., Storey R. и Fraunhofer J. (1986), отмечавшие, что ретенция литых коронок возрастала пропорционально увеличению шероховатости препарированных зубов. Спицина Н.П. (1996) получила результаты, свидетельствующие о том, что на качество препарированной поверхности влияет как вид вращающегося абразивного инструмента, так и режим препарирования.
Наибольшее влияние на шероховатость препарированной поверхности оказывает скорость вращения режущего инструмента. Особенно это заметно при препарировании на электрической бормашине или с помощью турбины. Небольшая глубина микроборозд и наименьшее количество и величина сколов получаются при использовании мелкокристаллических алмазных головок при небольшом их давлении и применении малых скоростей. Увеличение шероховатости способствует лучшей ретенции несъемных протезов (Варес Э.Я., Постолаки И.И., 1978), что совпадает с результатами наших лабораторных исследований. Полученные нами результаты не совпадают с данными Lumstein Th.A., Strub J.R. (1983) которые указывают, что увеличение шероховатости поверхности приводит к снижению адгезии цемента к твердым тканям зуба. Вероятно, шероховатая поверхность обуславливает увеличение концентрации внутренних напряжений в прилегающем слое цемента. A Aboush Y.E., Jenkins СВ., (1981) и др. считают, что перед нанесением стеклоиономерного цемента необходимо полировать поверхность препарированного зуба.
Результаты исследования влияния угла конвергенции, способа подготовки пришеечной части зуба, способа инструментальной подготовки зуба и вида цемента на фиксацию литых коронок
Исходя из этого, представлялось целесообразным изучить поведение цемента под искусственной коронкой с помощью метода математического моделирования, поскольку другие модели этой физической системы не отвечают поставленной задаче.
При этом нами изучалось только когезионное разрушение, т.е. то, которое возникает внутри цементного слоя. Моделировалось только начальное разрушение цементного слоя, появление первых трещин, а не полное разрушение цемента до нарушения фиксации коронки, так как именно этот процесс представляет для нас наибольший интерес.
Разрушение цемента - это длительный процесс, поэтому, зная начало разрушения (появление первых трещин) и локализацию разрушений в зависимости от выбранных параметров, можно сделать точный вывод о том, когда произойдет полное разрушение цементного слоя. При этом можно видеть влияние выбранных нами параметров на внутренние напряжения, возникающие в цементном слое до момента появления первых трещин в цементе. Математическая модель, таким образом, дополнила наши предыдущие исследования и показала, что нарушение фиксации литой коронки это весьма сложный и многогранный процесс, зависящий не только от параметров препарированного зуба, его физических свойств и свойств фиксирующего цемента, но и от растворимости цемента, качества его замешивания, кислотной среды полости рта и характеристики самого протеза.
При математическом моделировании поведения цементного слоя под воздействием функциональной нагрузки, приложенной под углом 45 для зуба, препарированного без уступа, обнаружена слабая зависимость прочности цементного слоя от угла конусности. Разница значений зависимости напряжений в цементном слое от угла конвергенции боковых стенок зуба не превышает 10%. Зависимость прочности цементного слоя от его толщины тоже оказалась слабой: при увеличении толщины цементного слоя в исследованных пределах ЮОмкм и 200 мкм напряжения возрастают незначительно.
Наиболее сильная зависимость напряжений в цементном слое связана с высотой культи зуба и модулем упругости цемента. Это объясняется тем, что меньшая высота культи дает меньшее плечо и, следовательно, меньший опрокидывающий момент, вызывающий меньшие напряжения. Более низкий модуль упругости дает меньшее напряжение цементного слоя.
При математическом моделировании поведения цементного слоя под воздействием функциональной нагрузки, приложенной под углом 45 для зуба, препарированного с круговым уступом в 135 обнаружено, что наиболее сильная зависимость определяется с высотой культи зуба. Остальные зависимости выражены меньше. Однако необходимо заметить, что зависимость от угла конвергенции боковых стенок зуба более выражена при препарировании его с круговым уступом в 135, чем при препарировании без уступа. Отмеченные зависимости от толщины слоя цемента (в более толстом слое напряжения выше) и модуля упругости (в более жестком слое напряжения выше) для зуба, препарированного с круговым уступом в 135 сохраняются.
При математическом моделировании поведения цементного слоя при отрыве коронки как от зуба, препарированного без уступа так и от зуба, препарированного с круговым уступом в 135 обнаружено, что напряжения в цементном слое уменьшаются, а предельные усилия для его разрушения увеличиваются при увеличении угла конвергенции боковых стенок, уменьшении толщины цементного слоя и увеличении высоты культи препарированного зуба.
Нами изучены отдаленные результаты ортопедического лечения 43 пациентов в сроки от 0,5 до 3,5 лет, с диагнозами: частичная потеря зубов и/или дефекты их твердых тканей. В качестве ортопедических конструкций, применялись литые несъемные протезы с облицовкой или без нее, а также в комбинации с дуговыми и частичными съемными протезами с металлическими базисами с замковой или кламмерной системой фиксации. Критериями качества фиксации служили качество краевого прилегания и устойчивость протезов.
За весь период наблюдения не обнаружено ни одной расцементировки при использовании несъемных протезов. Лишь у одного больного мы наблюдали расцементировку двух опорных коронок при применении дугового протеза с замковыми креплениями, что мы расцениваем как результат влияния базиса протеза на опорные элементы из-за атрофии альвеолярных гребней и появления выраженного опрокидывающего эффекта.
При объективном исследовании зондирование показало, что края искусственных коронок располагались непосредственно на уступе зуба, не выходя за его пределы, у всех обследованных пациентов, т.е. краевое прилегание протезов соответствовало требованию.
![Клинико-биомеханическое обоснование протезирования частичными съемными протезами с телескопической системой фиксации [Электронный ресурс]](/i/i/4489/200316.png "Клинико-биомеханическое обоснование протезирования частичными съемными протезами с телескопической системой фиксации [Электронный ресурс] Горюнов Сергей Евгеньевич")
