Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Виды иммедиат-протезов и методики их изготовления 10
1.2. Влияние непосредственных съемных пластиночных протезов на ткани протезного ложа и зубочелюстную систему 13
1.3. Применение остеопластических материалов в целях улучшения условий для ортопедического лечения 20
1.4. Методы исследования состояния тканей протезного ложа при использовании съемных конструкций 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика больных и методов исследования, использованных в работе 34
2.2. Методика непосредственного протезирования съемными пластиночными протезами с двухслойным базисом с применением препарата ГАП-99 37
2.2.1. Методика подготовки гипсовых моделей для изготовления иммедиат-протезов 40
2.2.2. Техника оперативного вмешательства с применением непосредственного протезирования и препарата ГАП-99. 41
2.3. Методы исследования состояния тканей протезного ложа при применении непосредственных съемных пластиночных протезов 45
2.3.1. Макрогистохимическое исследование слизистой оболочки протезного ложа под базисами непосредственных протезов 45
2.3.2. Радиовизиографическое изучение состояния костной ткани 46
2.3.3. Методика исследования степени атрофических процессов под базисами иммедиат-протезов 50
2.3.4. Методика бесконтактной регистрации параметров функциональных состояний зубочелюстной системы... 54
2.3.5. Автоматизированная карта обследования 58
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 61
3.1. Результаты лечения съемными пластиночными протезами с двухслойным базисом в комплексе с заполнением лунок удаленных зубов препаратом ГАП-99 61
3.1.1. Результаты клинического обследования 61
3.1.2 Результаты макрогистохимического исследования 63
3.2. Результаты изучения контрольных моделей челюстей 71
3.3. Результаты исследования функциональных характеристик зубочелюстной системы 74
Заключение 81
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список литературы 94
Приложение 118
- Применение остеопластических материалов в целях улучшения условий для ортопедического лечения
- Методика непосредственного протезирования съемными пластиночными протезами с двухслойным базисом с применением препарата ГАП-99
- Методика исследования степени атрофических процессов под базисами иммедиат-протезов
- Результаты макрогистохимического исследования
Введение к работе
Актуальность темы. Одной из актуальных медико-социальных проблем ортопедической стоматологии является оптимальное сохранение объема тканей протезного ложа после операции удаления зубов. Поиск способов повышения эффективности лечения больных в период от экстракции зуба до изготовления постоянной ортопедической конструкции, а также, методов, способствующих снижению атрофии костной ткани, остается одной из важнейших задач ортопедической стоматологии (Лебеденко И.Ю. 1998, Трезубов В.Н. 1998, Щербаков А.С. 1999, Маркова Г.Б. 1998).
К удалению зубов приводят, как правило, осложненные формы кариеса, травмы, заболевания пародонта и т.д. Это вызывает, в свою очередь, значительную убыль костной ткани в области оперативного вмешательства. Сильно атрофированные участки альвеолярного гребня верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти затрудняют лечение съемными протезами и нарушают эстетические показатели при протезировании несъемными конструкциями, а также служат относительным противопоказанием при использовании имплантатов из-за дефицита расстояния до важных анатомических образований (Арутюнов С.Д. 1998, Олесова В.Н. 1999, Брагин Е.А. 1997, Каливраджиян Э.С. 1997, Соловьев М.М., Ивасенко И.Н. 1992, Ashman A., Bruins Р. 1987).
Благодаря своевременным профилактическим мероприятиям, успехам хирургической и терапевтической стоматологии в лечении осложненных форм кариеса и заболеваний пародонта, в последнее время число пациентов с полным отсутствием зубов существенно уменьшилось. Но несмотря на это, увеличился процент больных с дистально неограниченными дефектами зубных рядов. Поэтому при данной патологии потребность в протезировании при дефектах зуб-
5 ных рядов непосредственными протезами непрерывно растет (Ettinger R. et all 1983, Wentraub J. 1985).
Выжидательная тактика после экстракции зубов с применением искусственных остеозамещающих материалов может вызвать ряд осложнений - инфицирование раневой поверхности, непрогнозируемое формирование рельефа альвеолярных участков челюстей, увеличение подвижности оставшихся зубов, усиление резорбции костной ткани, перемещение зубов, обострение патологических процессов в тканях пародонта, снижение высоты нижнего отдела лица.
В научной литературе рассмотрен ряд клинических методик лечения больных с применением различных остеопластических материалов с целью восполнения дефектов костной ткани челюстей, возникающих после различных оперативных вмешательств (Гречишников В.И., Зеленская И.М. 1998, Каширина О.А. 1998, Чиркова Г.Д. 1998, Венц В. 1998.). Анализ исследований в области использования консервированной, лиофилизированной, замороженной, инкубированной в растворе формалина гомологичной кости в качестве трансплантата показал, что все они обладают существенными недостатками, выраженными в низкой биологической совместимости, дорогостоящем и трудоемком процессе получения, неустойчивости к патогенной микрофлоре (Хамраев Т.К. 1994, Григо-рянц А.П. 1994.). В последнее десятилетие широкое применение получили синтетические остеозамещающие материалы- биокерамика, стеклокерамика, силиконы, биоцементы, так как они во многом лишены вышеперечисленных недостатков. Наибольшее количество научных работ посвящено гидроксиапатитной керамике, которая по мнению исследователей обладает идеальной биологической совместимостью, способствует более быстрому и полноценному костеоб- разованию, служит направляющим матриксом в регенерации остео-идной ткани (Воложин А. И., Дьякова С. В. 1993, Леонтьев В. К., Воложин А. И. 1995, Чиркова Т. Д. 1998, Dennissen H.V., De Jroot Р.С. 1980, Salyer К.Е., НоП CD. 1989 ).
При множественном удалении зубов лицам, профессия которых связана с постоянным общением с людьми, показано изготовление непосредственных съемных протезов. Эти ортопедические конструкции позволяют избежать изменения внешнего вида пациентов, нарушения функций зубочелюстной системы, а так же ускоряют регенерацию кости и формируют рациональную форму протезного ложа для последующего протезирования. Вопрос о влиянии непосредственных съемных пластиночных протезов с различными видами базиса в сочетании с применением препаратов гидроксиапа-тита на оптимизацию процессов регенерации тканей протезного ложа, атрофию подлежащей костной ткани альвеол и динамику функционального состояния зубочелюстной системы, остается малоизученным. Это определило формирование цели исследования.
Цель исследования. Создание оптимальных условий при лечении больных с постэкстракционными дефектами зубных рядов с помощью непосредственных съемных пластиночных протезов с двухслойным базисом и использованием препаратов гидроксиапа-тита.
Задачи исследования:
Изучить действие непосредственных пластиночных протезов с различными видами базисов на сроки заживления слизистой оболочки протезного ложа при имплантации в лунки удаленных зубов "Гидроксиапола" (ГАП-99).
Исследовать влияние непосредственных пластиночных протезов с различными видами двухслойных базисов на процессы форми-
7 рования костной ткани в альвеолах удаленных зубов, заполненных
ГАП-99 с помощью RVG-комплекса.
Изучить действие непосредственных пластиночных протезов с двухслойным базисом при имплантации ГАП-99 в лунки удаленных зубов на динамику атрофических процессов тканей протезного ложа.
Исследовать функционально-динамические характеристики зу-бочелюстной системы при съемном иммедиат-протезировании и дать сравнительную оценку эффективности применения непосредственных протезов в сочетании с использованием ГАП-99 и без него.
Научная новизна:
1. Изучена эффективность использования силиконовой мягкой пластмассы "Soft-Liner" в иммедиат-протезах в комплексе с остео-замещающим препаратом ГАП-99.
2.Исследована и дана сравнительная оценка жевательной эффективности при пользовании непосредственными протезами с различными видами эластичной базисной пластмассы.
3.Изучена динамика атрофических процессов костной ткани челюстей в области удаленных зубов при имплантации ГАП-99.
4. Определены сроки эпителизации слизистой оболочки протезного ложа в постэкстракционной области при использовании различных видов эластичных базисных пластмасс в комбинации с ГАП-99.
5.Разработан способ воспроизведения пространственного положения контрольных моделей челюстей в видоизмененном парал-лелометре.
Практическая значимость работы. Использование непосредственного протезирования съемными пластиночными протезами с мягкой базисной пластмассой "Soft-Liner" в сочетании с заполнением альвеол удаленных зубов гранулами ГАП-99 способствует ре-
8 шению задачи снижения интенсивности течения атрофических процессов костной ткани протезного ложа, что определяет эффективность ортопедического лечения больных, нуждающихся в иммеди-ат-протезировании. Сохранение максимальной высоты альвеолярного гребня (части) позволяет осуществлять в дальнейшем протезирование несъемными конструкциями с высокими эстетическими показателями.
Модифицированная методика изготовления мягкой подкладки "Soft-Liner" непосредственно в полости рта позволяет получить максимальное соответствие рельефа базиса иммедиат-протеза и протезного ложа. Благодаря использованию эластичной пластмассы эпителизация раневой поверхности наступает в сокращенные сроки, снижается степень болевых ощущений и сокращаются сроки адаптации к протезу. Применение остеозамещающего препарата ГАП-99 ускоряет регенерацию костной ткани челюстей и способствует созданию рациональной формы протезного ложа для последующего протезирования. Использование методики воспроизведения пространственного положения моделей в параллелометре позволяет более точно производить измерения контрольных моделей челюстей, что влияет на достоверность результатов исследования. Применение метода ушивания лунок удаленных зубов синтетической рассасывающейся нитью на атравматическои игле при подготовке к непосредственному протезированию способствует снижению процента несостоятельности швов и ускорению эпителизации слизистой оболочки.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Клинические показания к применению двухслойных имме-диат-протезов с базисной пластмассой "Soft-Liner" в комбинации с заполнением костного дефекта ГАП-99.
2. Совершенствование технологического процесса получения мягкого слоя базиса внутриротовым способом в комплексе с использованием погружного шва.
3.Сравнительная оценка функциональной эффективности использования съемных непосредственных двухслойных пластиночных протезов с различными видами эластической пластмассы.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
Всероссийской конференции молодых ученых "Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины".- Воронеж.- май, 2000; XII областной научно-практической конференции "День науки". - Липецк.- апрель, 2000.
Всероссийской конференции молодых ученых "Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины".- Воронеж.- май, 2001;
Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко "Современные методы и технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний челюстно-лицевой области и полости рта", номер государственной регистрации 011960012900.
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 5 научных работ, оформлено 3 рационализаторских предложения.
Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 24 рисунками. Список литературы содержит 201 источник, в том числе 146 работ отечественных и 55 зарубежных авторов.
Применение остеопластических материалов в целях улучшения условий для ортопедического лечения
Одонтогенные инфекции, кисты челюстей, заболевания паро-донта, травматические поражения являются наиболее частыми причинами удаления зубов и, как следствие, костных дефектов челюстей. Оптимизация процессов заживления обуславливается их длительностью и сравнительно высокой частотой осложнения костных ран [14].
В результате удаления зубов в костной ткани челюстей возникает выраженная ответная реакция. Через 3-4 месяца она проявляется в виде атрофии альвеолярного гребня верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти [20, 40, 55, 129, 141]. Убыль костной ткани по данным зарубежных исследователей составляет 40-60 % [149]. Поэтому для успешного проведения современных методов ортопедического лечения важным условием является сохранение максимально возможного объема кости [85, 89, 125]. В соответствии с этим, актуальной задачей является разработка рациональных способов устранения послеоперационных дефектов костной ткани челюстей с созданием наиболее оптимальных условий для регенерации костной ткани с использованием различных пластических материалов [22, 29, 59, 138, 188]. Для регенерации дефектов кости в стоматологии в настоящее время используют следующие методы: 1) GBR (мембранная технология), при которой используют искусственные мембраны для изолирования дефектов костной ткани от внедрения мягких тканей; 2) остеокондукция - заполнение костных дефектов различными заменителями кости или костью, способными замещаться вновь образованной костью; 3) сочетание обоих методов [19]. В качестве остеозамещающих материалов применяются: 1) гомологичная кость, которая содержит органические компоненты. При ее использовании нельзя исключить риск инфицирования; 2) аутогенная кость - признана лучшим пластическим материалом, применение ее связано с определенными неудобствами для пациента, возникающими при заборе материала; 3) ксеногенная кость - кость животных, подвергнутая специальной обработке; 4) синтетические материалы (керамика, полимеры, силиконы, цементы). Использование в костной пластике в качестве трансплантатов консервированной, лиофилизированной, замороженной, инкубированной в растворе формалина гомологичной кости в ряде исследований показало [86, 91], что остеоиндуктивная активность их оказывается мало выраженной при замещении протяженных дефектов кости. Аллогенная кость использовалась в виде "щебенки" для заполнения лунок удаленных зубов в комбинации с самоклеющейся пленкой "Диплен" [129], с целью предупреждения осложнений, уменьшения атрофии альвеолярного гребня и ускорения заживления раны. Недостатками этого метода являлось непрочное приклеивание пленки "Диплен" и, как следствие, неполная изоляция трансплантата от инфицирования.
Широкое применение для замещения костных дефектов получили аллогенные трансплантаты из костной ткани плода человека [103]. Известно, что костная ткань эмбриона обладает высокой био 22 логической активностью за счет высокого содержания в них нуклеиновых кислот, Са, Mg, Zn и других микроэлементов, которые активно участвуют в обмене ферментных систем костной ткани [15, 60]. Это проявляется в стимулировании процессов регенерации и низких антигенных свойствах трансплантата. Лиофилизированную кость плода человека использовали в виде "щебенки" с добавлением антибиотиков, метилурацила [6, 67, 103]. В ходе клинических исследований была отмечена низкая устойчивость эмбриональной кости к инфекциям. Проводилась разработка композиций пластических материалов для замещения дефектов костной ткани которые обладали низкой антигенностью. Этого добивались путем специальной обработки биологических компонентов. Один из таких составов (Жапаров 1991) включает в себя аутокровь, озоленную ксе-ногенную кость (58-60 %), коллаген (30-32%), аминокапроновую кислоту (1-2 %).
По данным некоторых ученых [86, 112] наиболее подходящим материалом для пластики костной ткани является аутогенная губчатая кость или измельченный костный мозг. Широкое повседневное применение этого пластического материала связано с большими неудобствами для пациента, так как для его получения требуется дополнительное оперативное вмешательство и, соответственно, наносится дополнительная травма [189].
Для заполнения лунок удаленных зубов использовалась бре-фокость [56]. Отрицательный результат отмечался у 22% пациентов, что объясняется неустойчивостью данного пластического материала к инфекции. Однако были получены неплохие результаты при использовании с той же целью брефопласта, консервированного в растворе формалина [141]. С целью уменьшения возможности послеоперационных осложнений предложено помещать в постэкстракционную рану фиб-риновую губку с канамицином [84]. При развившихся альвеолитах в качестве пластического материала для заполнения костного дефекта применялся амнион, обработанный хлорной водой по Н. И. Краузе [28]. Отмечен положительный эффект данного метода. Разнообразие пластических материалов и методов восстановления альвеолярной кости обусловлено их недостатками, что выражается в низкой биологической совместимости, дорогостоящем и трудоемком процессе получения, неустойчивости к воздействию патогенной микрофлоры [40, 109, ПО].
В последние 10-15 лет отечественными и зарубежными учеными более широко используются синтетические биогенные препараты, оказывающие стимулирующее воздействие на репаративные процессы костной ткани в области очагов деструкции [45, 162, 181]. Причиной их создания в 70-х годах явилось открытие минерального состава костной и зубной ткани, основным химическим соединением которого является гидроксиапатит кальция.
В настоящее время созданы несколько видов синтетических остеозамещающих материалов. Это поверхностно-активная керамика (биостекло), инертная керамика (А120з) и резорбируемая керамика (гидроксиапатит и трикальцийфосфат).
Методика непосредственного протезирования съемными пластиночными протезами с двухслойным базисом с применением препарата ГАП-99
Метод лечения пациентов с постэкстракционными костными дефектами состоял из 3-х этапов: 1) Осмотр и обследование пациента с определением показаний к удалению зубов. Снятие рабочих слепков. Изготовление моделей. Определение центральной окклюзии. 2) Подготовка рабочих моделей к изготовлению непосредствен ного протеза. Лабораторное изготовление протеза. 3) Удаление зубов с последующим заполнением образовавшегося дефекта гранулами ГАП-99 и ушиванием экстракционной раны. Фиксация непосредственного съемного пластиночного протеза. Клиническое обследование больных до и во время лечения проводилось комплексно по традиционной схеме и включало в себя осмотр, пальпацию, инструментальный и рентгенологический метод исследования. Визуально определяли состояние альвеолярных гребней, степень их атрофии, анатомо-топографическое расположение мест прикрепления связок мышц, состояние переходных складок, наличие дефектов твердых тканей зубов и зубных рядов, состояние тканей пародонта, наличие гиперемии, отечности слизистой оболочки полости рта. При пальпаторном исследовании определяли зоны и степень болезненности слизистой оболочки полости рта на разных сроках протезирования, наличие или отсутствие экзостозов и их топографию, податливость и подвижность слизистой оболочки, степень подвижности зубов. С помощью инструментального метода проводили диагностическую перкуссию и исследовали глубину зубо-десневой бороздки или патологического пародонталь-ного кармана. Оценивалась также болезненность в области оперативного вмешательства при проведении функциональных проб и степень стабилизации протезов на разных сроках лечения иммеди-ат-протезами.
Рентгенологическое исследование проводили на основании ортопантомограмм, прицельных рентгенограмм и компьютерной радиовизиографии. Особое внимание уделяли определению величины резорбции костной ткани перегородок и наличию деструктивных процессов в периапикальных тканях. Данный метод являлся основным при определении показаний к удалению зубов.
Перед протезированием особое внимание уделяли подготовке тканей пародонта. Производилось снятие зубных отложений, больные инструктировались о надлежащей гигиене полости рта на период проводимого лечения.
Изучали диагностические модели челюстей с целью уточнения анатомо-топографических особенностей полости рта и зубных рядов для планирования будущей ортопедической конструкции. Для исследования диагностических моделей использовали среднеанато-мический артикулятор "Gysi-Simplex-2000" (Тайвань) с фиксированными суставными и резцовым углами. Пространственную установку моделей между рамами прибора осуществляли с помощью балансира и прикусных восковых валиков. Далее анализировали окклюзионные контакты в центральной, передней, боковой окк-люзиях и задней контактной позиции. В случае обнаружения суперконтактов проводилось их устранение сначала на моделях, а затем в полости рта. При избирательном сошлифовывании использовали методику Schuyler. Предварительная ортопедическая подготовка заключалась в изготовлении различных видов (штампованные, цельнолитые, металлокерамические) коронок под кламмерную систему иммедиат-протеза, а также с целью устранения вторичных деформаций зубных рядов. Шинирование зубов проводили по показаниям.
Определение центральной окклюзии проводили с помощью восковых прикусных валиков по традиционной технологии. Далее модели верхней и нижней челюстей устанавливали в артикулятор и приступали к этапу подготовки рабочих моделей.
После определения показаний к оперативному вмешательству подготовку моделей осуществляли следующим образом. Зубы, подлежащие удалению, срезали на модели строго по уровню слизистой оболочки с закруглением по форме альвеолярного гребня или альвеолярной части нижней челюсти. Оставшиеся углубления по зубо-десневой бороздке выравнивали фосфат-цементом не ниже деснево-го края верхней челюсти. Затем устанавливали модель в параллело-метр и находили оптимальный путь введения протеза по методу определения среднего угла наклона продольных осей опорных зубов. Далее закрепляли столик параллелометра в выбранном положении и очерчивали общую обзорную линию на зубах, ограничивающих дефекты зубного ряда. Найденные зоны поднутрений с апроксималь-ных сторон зубов блокировали фосфат-цементом с целью беспрепятственного наложения иммедиат-протеза.
Участки слизистой оболочки около шеек зубов, ограничивающих послеоперацинный дефект зубного ряда, с апроксимальных сторон обрабатывали минимально для уменьшения травмы деснево-го края базисом протеза (рис. 2.2.).
После подготовки моделей приступали к техническому исполнению непосредственных протезов. Лабораторное изготовление съемных пластиночных иммедиат-протезов с мягкой подкладкой из ПМ-01 проводили по общепринятой технологии. Базис протезов выполняли двухслойным только в зонах будущего удаления зубов. При этом, по возможности старались добиться толщины мягкого слоя не менее 1 мм. Для пациентов третьей группы иммедиат-протезы изготавливались полностью из жесткой базисной пластмассы. Далее на внутренней поверхности базиса протеза в области планируемого удаления зубов выбирали пластмассу на 1-1,5 мм с целью создания места для эластичного подкладочного материала "Soft-Liner". По внутреннему краю протеза, отступя от него 1,5-2 мм, создавали уступ для уменьшения вероятности отслаивания эластичного слоя. Изготовление мягкого слоя осуществляли непосредственно в полости рта после удаления зубов и предварительной стерилизации иммедиат-протеза.
Методика исследования степени атрофических процессов под базисами иммедиат-протезов
Известно, что после удаления зубов, в процессе заживления лунки происходит интенсивная атрофия альвеолярной кости. Для уменьшения степени атрофических процессов предложено заполнение постэкстракционных дефектов различными остеозамещающими материалами, в том числе и препаратами гидроксилапатита различных форм и видов. С целью оценки степени влияния непосредственных съемных пластиночных протезов в сочетании с имплантацией ГАП-99 в лунки удаленных зубов на интенсивность атрофических процессов альвеолярной кости было проведено исследование высоты альвеолярного гребня и альвеолярной части при дефектах зубных рядов. Метод исследования заключался в следующем. После проведения соответствующего объема лечебных мероприятий пациентам всех групп, в общем количестве 60 человек, проводили снятие разгружающих слепков с использованием альгинатных масс «Эластик», «Дегупринт» на 7, 14 день, 1 месяц, 2 месяц, 6 месяц, 12 месяц. По полученным слепкам отливали контрольные модели из супергипса и медицинского гипса в пропорции 1:1. Изучение контрольных моделей челюстей проводили по известной методике [53], используя модифицированный параллелометр с измерительной головкой часового типа с ценой деления 0,01 мм (Рис. 2.7.). Всего было исследовано 360 контрольных моделей.
С целью получения наиболее достоверных результатов динамического исследования контрольных моделей одного пациента в разные сроки лечения необходима их одинаковая ориентация относительно оси измерительной головки. Для решения этой задачи использовали способ воспроизведения пространственного положения столика параллелометра с закрепленной на нем моделью с помощью горизонтальной плоскости, которая представляет собой пластину из прозрачного оргстекла размером 100x100x3 мм, соединенную перпендикулярно со штифтом-анализатором параллелометра (рац. предложение № 2495 от 6.02.2001). Соответственно после закрепления данного устройства в цанге прибора плоскость пластины находится в постоянно горизонтальном положении относительно основания параллелометра. Столик параллелометра ориентировали так, чтобы три наиболее выпуклые точки окклюзионной поверхности зубов или альвеолярных участков на гипсовой модели касались пластинки координатного устройства (Рис. 2.8).
Найденные точки отмечали на модели черным маркером и переносили на последующие контрольные модели. В последующем установка моделей и их пространственная ориентация не вызывала затруднений.
Перед удалением зубов на диагностических моделях измеряли длину будущего дефекта зубного ряда с помощью циркуля. При включенных дефектах измерения проводили от апроксимальных поверхностей зубов, ограничивающих дефект зубного ряда. При дистально неограниченных дефектах зубного ряда измерения проводили от дистально-апроксимальной поверхности зуба, ограничивающего будущий дефект с мезиальной стороны до дистально-апроксимальной поверхности последнего зуба, подлежащего удалению. Полученную величину записывали и в дальнейшем она служила для определения границ участка измерений альвеолярного гребня и части челюстей.
Определение мест нанесения контрольных точек измерений на моделях проводили следующим образом. Наносили химическим карандашом линию, проходящую по вершине альвеолярного гребня и части (альвеолярная линия). Расстояние дефекта зубного ряда при удалении одного зуба делили пополам и отмечали три точки измерения на альвеолярной линии. При удалении двух и более зубов величину дефекта делили на четыре равных отрезка и соответственно отмечали пять точек измерения на альвеолярной линии (Рис. 2.9.)
Контрольной меткой отсчета на верхней челюсти служила точка, образованная пересечением линии, проведенной от центра резцового сосочка до слепых ямок, и перпендикуляра, опущенного от серединной точки измерения, расположенной на альвеолярной линии.
Контрольной меткой отсчета на нижней челюсти служила точка, образованная пересечением линии, проведенной по переходной складке с вестибулярной стороны и перпендикуляра, опущенного из средней точки, расположенной на альвеолярной линии.
Пациентам всех групп, пользующихся съемными непосредственными пластиночными протезами с различными видами базиса, проводили исследование функционального состояния зубочелюстной системы бесконтактным методом диагностики на основе компьютерной регистрирующей системы. Исследования выполняли на 7, 14, 30, 60 и день после протезирования. Условия проведения тестов были стандартизированы для всех групп исследуемых. Для этого использовалась жевательная проба, которая заключалась в том, что исследуемому предлагалось разжевать тестовую порцию стандартного пищевого продукта на произвольной стороне жевания с последующим ее проглатыванием. При проведении исследования в качестве тестового продукта использовали кусочек хлеба объемом 2,0 кубических сантиметра, отобранный на приборе для стандартизации тестового продукта [68] с целью определения его плотности. Выбор данного тестового продукта обусловлен соответствием его следующим требованиям: доступностью в любое время, соответствием по физическим свойствам видам пищевых продуктов, составляющих обычный рацион человека, он должен создавать определенные трудности для жевания и обладать удовлетворительными вкусовыми качествами.
Результаты макрогистохимического исследования
При анализе данных клинического обследования и жалоб пациентов во всех группах пациентов в ранние сроки после удаления зубов существенных особенностей послеоперационного периода не наблюдалось.
У пациентов первой группы заживление происходило при ушивании лунок под кровяным сгустком. На вторые сутки при снятии протеза края ран в области проводимых удалений зубов были сближены. Слизистая оболочка умеренно гиперемирована, отечна. При воздействии жевательной нагрузки на непосредственный протез все пациенты отмечали умеренную болезненность. На третьи сутки отмечали значительное сближение краев раны. Отечность и гиперемия в области экстракционной раны сохранялись. На пятые сутки пациенты предъявляли жалобы на незначительную болезненность в области удаленных зубов при пользовании иммедиат-протезами. Окончательная эпителизация постэкстракционной раны у пациентов данной группы наблюдалась на 8-9 день. Расхождение швов было у одного больного. Осложнение воспалительного характера (альвеолит) в данной группе возникло у двух пациентов. С целью устранения воспалительной реакции снимали швы и промывали лунки теплым 0,06% водным раствором хлоргекседина. После этого заживление происходило вторичным натяжением под непосредственным протезом.
У пациентов второй группы на вторые сутки наблюдали гиперемию, умеренную отечность слизистой оболочки. При воздействии жевательной нагрузки на протез отмечалась болезненность в области экстракционной раны. Края ран сближены, эпителием не покрыты. На пятые сутки в зоне оперативного вмешательства определяли незначительную отечность и гиперемию. Болезненность в области экстракционной раны при жевательной нагрузке незначительна. Рана частично покрыта эпителием с участками фибриновой пленки. К восьмым суткам у пациентов данной группы отечность исчезала полностью. Слизистая оболочка в области оперативного вмешательства имела бледно-розовый тон окрашивания и была полностью покрыта эпителием. Однако, у двух пациентов этой группы наблюдалось расхождение швов. Повторно швы не накладывали, экстракционная рана заживала вторичным натяжением под иммедиат-протезами без осложнений воспалительного характера. Данный вид осложнений мы связываем с несоответствием рельефа слизистой оболочки и внутренней поверхности базиса иммедиат-протеза. Поэтому непосредственный протез вызывал повышенное натяжение краев раны с последующим разрывом слизистой в области прохождения шовного материала.
У пациентов третьей группы на вторые сутки слизистая оболочка в области удаленных зубов была гиперемирована с умеренно выраженным отеком. Пять человек предъявляли незначительные жалобы на болезненность при воздействии жевательной нагрузки, остальные жалоб не предъявляли. На пятые сутки болезненности не отмечалось ни у кого. Слизистая оболочка слегка гиперемирована в области наложенных швов, хорошо увлажнена без фибринового налета. Полная эпителизация раневой поверхности наступала на 6±1 сутки.
Таким образом, анализ данных клинического обследования позволяет сделать предварительный вывод о том, что сроки эпите-лизации раневой поверхности, степень болевой реакции, количество постоперационных осложнений были минимальны у пациентов третьей группы. Это свидетельствует о том, что иммедиат-протезы с мягким слоем из силиконовой пластмассы "Soft-Liner" создают лучшую герметизацию раневой области, более точно передают рельеф постэкстракционной области и способствуют более рациональной передаче жевательного давления на подлежащие ткани.
На результат ортопедического лечения больных непосредственными протезами сильное воздействие оказывает неравномерное распределение жевательного давления на подлежащие ткани, вызываемое участками несоответствия внутренней поверхности базиса протеза и рельефа постоперационной области протезного ложа. Это вызывает повышенную функциональную нагрузку и зоны избыточного давления, что естественным образом отображается на нарушении кровообращения в данных областях и приводит к замедлению процессов регенерации в слизистой оболочке под базисами непосредственных протезов.
Применение растворов Шиллера-Писарева и 1% толуидиново-го синего позволило выявить в 100% случаев острую воспалительную реакцию на третий Д знь исследования у пациентов всех групп. Окрашивание слизистой оболочки протезного ложа было интенсивного буро-фиолетового цвета. Воспалительные реакции под базисами непосредственных съемных протезов проиллюстрированы на рис. 3.1.
Суммарная площадь зон воспаления в областях оперативного вмешательства на третий день у пациентов первой группы составила 5840 мм2, у пациентов второй группы 5920 мм2 и у пациентов третьей группы 5244 мм2. Через 7 дней эти показатели составили 3620 мм2, 3493 мм2 и 2517 мм2 соответственно. На 14 сутки пользования иммедиат-протезами суммарная площадь зон воспаления у исследуемых первой группы составила 853 мм2, у пациентов второй группы - 622 мм2, у пациентов третьей группы - 378 мм2. После одного месяца ношения непосредственных протезов этот показатель у пациетов первой группы снизился до 239 мм2, у второй группы -183 мм2, у третьей - 126 мм2. На 60 сутки пользования иммедиат-протезами эти значения составили у пациентов первой группы 216 мм2, у пациентов второй группы- 157 мм2 и у пациентов третьей группы - 93 мм2.
На рисунке 3.2 представлена сравнительная оценка суммарных зон воспаления слизистой оболочки в области оперативного вмешательства под базисами непосредственных протезов трех групп пациентов на 3, 7, 14, 30 и 60 сутки после фиксации.
Анализ результатов исследования показал, что под съемными пластиночными протезами с эластичным слоем, полученным непосредственно в полости рта из силиконовой пластмассы "Soft-Liner" наблюдалось снижение суммарных площадей воспалительной реакции уже на третий день фиксации протезов.
