Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Качество оказания стоматологической ортопедической помощи населению на современном этапе 12
1.2 Ошибки и осложнения, выявленные при ортопедическом лечении несъемными протезами 17
1.3 Медицинская экспертиза качества оказания стоматологической ортопедической помощи 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1 Клинический метод 44
2.2 Рентгенологический метод 49
2.3 Математический анализ процессов деформации мостовидного протеза в зависимости от его протяженности 51
2.4 Социологический метод
2.4.1 Социологическое исследование мнения врачей, работающих на ортопедическом приеме 53
2.4.2 Социологическое исследование мнения заведующих ортопедическими отделениями стоматологических поликлиник 54
2.4.3 Социологическое исследование мнений пациентов 55
2.5. Аналитический метод
2.5.1 Анализ медицинских карт стоматологического больного 56
2.5.2 Анализ судебно-медицинских экспертиз и жалоб пациентов, протезировавшихся несъемными конструкциями 57
2.6 Статистический метод 57
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1 Качество протезирования несъемными ортопедическими конструкциями по данным медицинской документации 59
3.2 Результаты ортопедического лечения несъемными протезами пациентов в группе исследования 75
3.3 Клиническая оценка качества несъемных ортопедических конструкций при протезировании врачами-ортопедами в стоматологических клиниках города 81
3.4 Сравнительный анализ полученных результатов 90
3.5 Результаты анкетирования, проведенного среди врачей-стоматологов-ортопедов 104
3.6 Результаты анкетирования заведующих ортопедическими отделениями стоматологических поликлиник ПО
3.7 Мнение пациентов о современной стоматологической ортопедической службе 113
3.8 Жалобы пациентов как показатель качества работы врача - стоматолога 115
Выводы 158
Практические рекомендации 159
Список литературы 161
Приложения 183
- Качество оказания стоматологической ортопедической помощи населению на современном этапе
- Ошибки и осложнения, выявленные при ортопедическом лечении несъемными протезами
- Клинический метод
- Качество протезирования несъемными ортопедическими конструкциями по данным медицинской документации
Введение к работе
Актуальность проблемы. Оказание качественной медицинской помощи в настоящее время является одной из современных проблем отечественного здравоохранения и практической стоматологии (Леонтьев В.К., 2005; Пашинян Г.А., 2005; Абрамова Е.Е„ 2006; Тучик Е.С, 2007; Бугровицкая Л.А., 2008; Олесов А.Е. 2010).
Вопросы качества ортопедической стоматологической помощи, становятся более актуальными и значимыми в современной стоматологии, для которой характерны инновационные технологии и новаторские подходы в решении существующих задач (Демина А.В., 2002; Гажва СИ. с соавт, 2006,2008; Абрамова Е.Е., 2006; Агафонова Г.В., 2009; Пожиток Е.С, 2009).
К сожалению, несмотря на достижения и развитие ортопедической стоматологии, совершенствование клинических методик и технологических процессов, процент преждевременной замены несъемных ортопедических конструкций из-за осложнений и непригодности их к использованию остается высоким (Онопа Е.Н., Павликов Д.С, 2009).
Как показывает практика, нарушения общеизвестных правил ортопедического лечения и диагностики, а также технологии изготовления несъемных протезов приводят к неудовлетворенности пациентов качеством проведенного лечения и возникновению обоснованных жалоб (Аболмасов Н.Г. с соавт., 2000; Ирошникова Е.С. с соавт., 2001; Абакаров СИ., 2003; Попова Т.Г., 2008; Brazier М., 1987; Leenen Н., 1993; Collier L., 1994).
Кроме того, заметно наблюдается рост осложнений, связанных с ортопедическим стоматологическим лечением, способных привести к развитию серьёзной патологии и отрицательно повлиять на качество жизни пациентов (Ирошникова Е.С, 2005; Собир Р.К., 2008; Попова Т.Г., 2008).
В настоящее время для уменьшения конфликтных ситуаций возникла необходимость в применении научно разработанных методов оценки и контроля за качеством оказания стоматологической помощи (Акопов В.И., 2000; Малый А.Ю., 2003; Попова Т.Г., 2008; Иорданишвили А.К. с соавт, 2010)
Как показывает практика, такая проблема существует и в ортопедической стоматологии, где не достаточно изучены причины возникновения профессиональных ошибок, дефектов и осложнений при протезировании несъемными ортопедическими конструкциями, а также не до конца разработаны алгоритмы их устранения. Не в полном объеме, в доступной нам литературе, освещены вопросы контроля качества лечебно-диагностического процесса и механизмов их оценки. Не полностью определена роль заведующих ортопедическими отделениями в решении конфликтных ситуаций и их профилактике. Мало изучены вопросы оценки качества несъемных ортопедических конструкций на этапах изготовления и во время их эксплуатации. Все вышеупомянутое подтверждает необходимость дальнейшего изучения проблем стоматологического ортопедического лечения, поиска новых методов предупреждения врачебных конфликтов.
Цель исследования.
Повышение качества стоматологического лечения несъемными ортопедическими конструкциями и разработка мер по предупреждению врачебных ошибок и неблагоприятных исходов.
Задачи исследования:
Оценить качество ортопедического лечения несъемными протезами по данным медицинской документации.
Провести протезирование пациентов несъемными ортопедическими конструкциями и изучить его качество в отдаленные сроки.
Оценить качество ранее проведенного ортопедического лечения несъемными протезами.
Доказать возможность использования метода компьютерного математического моделирования для выбора оптимального вида металлокерамического мостовидного протеза.
Выявить причины снижения качества ортопедического лечения при частичном отсутствии зубов по результатам социологического исследования, анализа жалоб пациентов и заключений судебно-медицинских экспертиз.
Систематизировать врачебные ошибки на этапах лечения, изготовления ортопедических конструкций и реабилитации пациентов с частичной потерей зубов и предложить меры по предупреждению осложнений и неблагоприятных исходов.
Научная новизна.
1. Впервые на основании анализа и обобщения клинического материала
предложена количественная оценка качества протезирования несъемными
ортопедическими конструкциями, которая определяет тактику врача-стоматолога-
ортопеда в каждой конкретной клинической ситуации.
Систематизированы врачебные ошибки на этапах ортопедического лечения, изготовления несъемных ортопедических конструкций и реабилитации пациентов с частичным отсутствием зубов, а также предложены меры по предупреждению осложнений и неблагоприятных исходов.
Впервые доказана эффективность метода компьютерного математического моделирования мостовидного протеза для определения протяженности ортопедической конструкции и выбора показаний к протезированию металлокерамическими мостовидными протезами, а также возможность его использования при клинико-экспертной оценке качества стоматологической ортопедической услуги.
Практическая значимость работы.
В результате проведенных исследований разработан алгоритм повышения качества оказания ортопедической стоматологической помощи при протезировании несъемными ортопедическими конструкциями, который может быть применен в повседневной практике врача-стоматолога-ортопеда, а также в работе ведомственных и вневедомственных экспертных комиссиях при разрешении конфликтных ситуаций на досудебном и судебных этапах.
Система бальной оценки качества ортопедического лечения несъемными протезами может быть использована для определения качества проведенного ортопедического лечения и выбора врачебной тактики при различных видах осложнений.
Обоснована возможность использования метода компьютерного математического моделирования несъемной ортопедической конструкции для определения протяженности мостовидного протеза и применения этой методики в практике ортопедической стоматологии и при клинико-экспертной оценке качества стоматологической помощи.
Систематический анализ осложнений ортопедического лечения в ближайшие и отдаленные сроки способствует профилактике возникновения и своевременному устранению недостатков ортопедического лечения на различных его этапах.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Качество ортопедического лечения несъемными протезами определяется существующими стандартами, зависит от материально-технической базы клиники, профессионального уровня врача-стоматолога-ортопеда, соблюдения технологических процессов на лабораторном и клиническом этапах, выполнения принципа законченности ортопедического лечения на этапах реабилитации, эффективности клинико-экспертной работы и степени удовлетворенности запросам и потребностям пациента.
Для предупреждения возможных ошибок и неблагоприятных исходов ортопедического лечения несъемными протезами в ближайшие и отдаленные сроки необходимо внедрение принципов доказательности и законченности ортопедического лечения, достижение клинической эффективности и экономической доступности, использование метода математического компьютерного моделирования для выбора оптимального вида ортопедической конструкции.
Внедрение результатов исследования.
Материалы диссертации внедрены в работу Центра дентальной имплантологии ГОУ ВПО НижГМА, включены в учебный процесс кафедры стоматологии ФПКВ ГОУ ВПО НижГМА Минздровсоцразвития России, а также кафедры стоматологии Чувашского института последипломного образования.
Апробация работы.
Диссертация апробирована 19 января 2011г. (протокол №2) на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедр стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии.
Личный вклад автора заключается в самостоятельно проведенном клиническом обследовании и протезировании 310 пациентов с диагнозом частичное отсутствие зубов несъемными ортопедическими конструкциями, клинической оценке качества
ранее проведенного ортопедического лечения, аналитической обработке данных медицинской документации и материалов социологического исследования врачей, заведующих ортопедическими отделениями, пациентов, математическом компьютерном анализе процессов деформации в металлокерамическом протезе различной протяженности. Вся полученная информация самостоятельно проанализирована и обработана с помощью методов математической статистики. На основании полученных результатов разработана количественная бальная оценка качества ортопедического лечения несъемными протезами.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК России.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель содержит 209 источников, из них - 177 отечественных и 32 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 79 рисунками, 2 схемами, 11 таблицами.
Качество оказания стоматологической ортопедической помощи населению на современном этапе
В настоящее время стоматологическая помощь в России относится к наиболее массовым видам медицинской помощи. Удельный вес стоматологических заболеваний среди общей заболеваемости населения по обращаемости достигает 20-25% (третье место), составляя 345-550 случаев на 1000 жителей (Вагнер В.Д. с соавт., 2004; Абрамова Е.Е., 2006; Попова Т.Г., 2008; Собир Р.К., 2008; Янушевич О.О. с соавт., 2009; Уруков Ю.Н., 2008, 2009).
Вступление в эру рыночных отношений в стоматологии дало много нового и полезного для нашей специальности — новые взаимоотношения «стоматолог-пациент», здоровую конкуренцию за пациента (Боровский Е.В., 1997; Беляев В. Д, 1999; Бойко В. В., 1999; Леонтьев В.К., 1999, 2001, 2003; Лукиных Л.М., 2000; Бондаренко Н. Н., 2001; Малый А.Ю. с соавт., 2001; Гринин В.М. с соавт., 2003).
С введением в действие Федеральных законов Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. № 1499-1 и «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. №5487-1 начался процесс реформирования системы здравоохранения в условиях бюджетно-страховой медицины, включающий систему медицинского страхования для получение дополнительных источников финансирования системы здравоохранения и улучшение качества медицинского обслуживания пациентов (Вагнер В.Д., 2010).
Но стали очевидными и минусы новой системы. К сожалению, в своем большинстве они направлены против населения. Резко снизилась социальная защита пациентов, доступность стоматологической помощи, посещаемость стоматологических кабинетов (Гринин В.М. с соавт., 2003). Прошедшие 10 лет показали полную неэффективность и некомпетентность государства как собственника стоматологических организаций. Это привело к катастрофическому устареванию оборудования в государственных учреждениях, одряхлению зданий, утечке лучших кадров врачей из государственного сектора (Леонтьев В.К., 1996, 2005).
Негосударственные стоматологические лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), ставящие своей целью оказание населению, широкого спектра стоматологических услуг, давно уже стали реальной альтернативой государственным клиникам (Трезубов В.Н. с соавт, 2010).
Если ранее доля населения, обращающегося за стоматологической помощью в альтернативные структуры, составляла 5% от общего числа обращений, то в настоящее время существенно возросла. Особенно это характерно для крупных мегаполисов - Москвы, Санкт-Петербурга, ряда областных центров (Леонтьев В;К.,1999; Козицына С. И., 1999; Полуев В. И: с соавт., 2000; Бутова В.Г. с соавт, 2001; Гринин В.М., 2003; Рупасова Н.В., 2003; Бойко В: В., 2005; Гажва СИ. с соавт., 2008)
На рынке стоматологической помощи имеется конкуренция, основанная, прежде всего, на повышении качества услуг и снижении расходов-и цен на эти услуги (Быкова Ж. Е., 1997; Леонтьев В. К., 1999; Кудрявцева, Т. В., 2000; Демина А. В;, 2005; Давыдова СВ. с соавт., 2007); Мировой опыт подтверждает, что именно в условиях рыночной нестабильности и роста1 конкуренции-планированию деятельности ЛПУ за счет повышения качества,услуг и привлечения квалифицированного кадрового состава придается большое значение (Садовский В.В: с соавт.,2007; Ахметов Е.М., 2009).
Можно предположить, что основным фактором, побуждающим пациентов обращаться-в платные стоматологические ЛПУ, является неудовлетворенность подобным приемом в, государственных стоматологических учреждениях (Малый А.Ю., 2001; Гринин В.М. с соавт., 2003; Бойко В.В., 2010);
Несмотря на то, что количество частных клиник увеличивается с каждым годом, не все эти медицинские организации отвечают лицензионным требованиям и условиям, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» от 22.01.2007г. № 30.
Кроме того, негосударственные и государственные стоматологические учреждения сильно различаются в вопросах организации стоматологической помощи. Многие исследователи (Алимский А. В., 1994; Леонтьев В.К. 1996; Алимский А.В. 2000; Гринин В.М. 2003; Абаев З.М. 2005) отмечают, что в негосударственных стоматологических организациях по сравнению с государственными несколько сужен спектр и объем оказываемых услуг. Подбор специалистов-стоматологов, материально-техническое оснащение таких организаций, зачастую, имеют одностороннюю ориентацию на оказание преимущественно дорогостоящих видов стоматологической помощи, в частности — ортопедической, и лечебно-диагностических мероприятий, связанных с подготовкой к протезированию. При этом, услугу в частной клинике способны оплатить не более 20-25% населения, а подавляющее большинство не в состоянии платить за лечение зубов (Леонтьев В.К., 2008).
Вопреки превратностям экономической ситуации в России в условиях поразившего экономику страны кризиса совсем без работы стоматологи не остались. Однако в значительной степени изменилась структура работ. К концу 2009 г. стало очевидно сокращение доли объемных, дорогостоящих планов лечения (Олесов А.Е., 2010).
Но проблема качества медицинской помощи, в частности ортопедической стоматологической помощи, остается актуальной (Вишняков Н.И. с со-авт., 2001; Бутова В.Г., 2005; Леонтьев В.К., 2008). Причем, как доказывает практика, далеко не все конфликты между пациентами и стоматологическими организациями связаны с некачественной медицинской услугой (Малый А.Ю., 2000; Тучик Е.С. с соавт.,2005).
В подобных условиях контроль качества оказания стоматологических услуг должен выступать как профилактический и разрешительный инструмент, способствующий обеспечению конституционного права граждан на защиту своего здоровья с одной стороны, и способствовать защите медицинских организаций от необоснованных претензий с другой (Бондаренко Н.Н., 2006; Гончаренко Д.В., 2008; Вагнер В.Д., 2010).
Ошибки и осложнения, выявленные при ортопедическом лечении несъемными протезами
Несъемное протезирование дефектов зубных рядов составляет большую часть ортопедической помощи лицам в возрасте от 35 до 44 лет, достигая 85,4% (Лабунец В.А., 1998; Жаров В.В.,2001; Трезубов,В;Н., 2010).
К сожалению, несмотря на достижения в ортопедической стоматологии, совершенствование клинических методик и технологических процессов, процент преждевременной замены несъемных конструкций из-за осложнений и непригодности их к использованию остается высоким (Онопа Е.Н., Павликов Д.С., 2009).
Манипуляции в области одного или нескольких зубов человека, после проведения которых не возникает болезненных ощущений и дискомфорта, могут восприниматься как качественное лечение, тогдак как возможные осложнения при неправильном лечении (поражение кариесом, полное разрушение зуба и его удаление, нарушение окклюзии и деформации зубных рядов, нарушение функции жевания, дисфункции ВНЧС) могут наступить позже, через 3-6 месяцев или даже через год (Гринин В.М., 2003; Ряховский А.Н., 2005; Niedermeier W.,1993; Hana Hubalkova, Jindrich Charvat, 2005).
По данным Цимбалистова A.B. (1999) удельный вес конфликтов в ортопедической стоматологии в 2 раза больше, чем в хирургической и 4,5 раза больше; чем в терапевтической стоматологии. 7Среди типичных недостатков и упущений, допускаемых врачами ортопедами, выделяется неполное обследование пациентов до начала лечения, выражающееся в отсутствии проведения необходимых диагностических процедур, в частности, рентгенографические исследования; исследования тканей пародонта, обследование ВНЧС и др. (Малый А.Ю.,2001; Рогацкин Д.В., 2010).
Пашинян Г.А. (2004) приводит следующие данные: в 35% случаев поставленный диагноз не соответствует описанию клиники и диагностики. Это серьёзная ошибка, которая ведёт к неправильному выбору метода лечения. В данном случае, если возникнет конфликт с пациентом, судебно-медицинским экспертам невозможно объективно разобраться, что есть истинная ошибка врача — диагностика и последующее лечение или же просто неточность в описании посещения.
Практика показывает, что достаточно часто предъявляются жалобы на качество протезирования с помощью штампованно-паянных протезов (Абол-масов Н.Г. с соавт., 2000; Баданин В.В., 2000; Уханов М.М.,2005). Такие протезы не отвечают эстетическим требованиям. Штампованные коронки часто глубоко продвигаются под десну, что приводит к развитию пришеечного кариеса, хроническому пародонтиту и расцементировке коронок (Арутюнов С.Д.,1990). Они обладают недостаточной прочностью, часто происходит внедрение тела протеза в слизистую альвеолярного гребня из-за прогиба протеза, поломка протеза в месте спайки или отрыв промежуточной части мосто-видного протеза вместе со стенкой коронки. При этом их достаточно часто продолжают изготавливать в поликлиниках (Копейкин В.Н., Демнер Л.М.,1998).
Несомненно, конструкции из фарфора и цельнолитые протезы, покрытые керамикой, лишены многих недостатков по сравнению с пластмассовыми коронками и штампованно-паяными конструкциями. Пациенты к ним быстро адаптируются, керамическое покрытие устойчиво к стиранию при механическом воздействии, в-практике ортопедической стоматологии не наблюдалось изменений цвета керамики, что отлично характеризует эстетические свойства. Кроме того, на глазурованной поверхности керамики не образуется зубная бляшка, что имеет большое значение для профилактики болезней па-родонта (Стафеев А.А., 2006; Манин А.И. с соавт.,2008).
Однако расширенные показания к применению металлокерамических конструкций при больших дефектах зубных рядов и недостаточном количестве опорных зубов, является причиной функциональных нарушений в зубо-челюстной системе, а также вызывают подвижность как опорных, так и анто-гонирующих зубов (Наумович С.А., 1998; Трезубов В.Н., 2007) .
Широкое применение в практике отечественной ортопедической стоматологии цельнолитых, в том числе металлокерамических протезов, требует внимательного изучения причин, возникающих при этом осложнений (Ря-ховский А.Н., 2000; Малый А.Ю.,2001; Кицул И.С.2006; Калаханов А.А., 2008).
В работах многих отечественных и зарубежных авторов проанализированы возможные ошибки и осложнения при применении металлокерамических зубных протезов (Абакаров СИ., 1984; Копейкин В.Н., 1986; Каламка-ров Х.А., 1988; Арутюнов С.Д., 1990; Маркин В.А., 1999; Гаража С.Н., 2000; Ряховский А.Н., 2000; Ирошникова Е.С., 2001; Малый А.Ю., 2001; Дьяко-ненко Е.Е., 2002; Маркина Н.В., 2002; Малый А.Ю., 2003; Чвалун Е.К., 2005; Каливраджиян Э.С., 2009; Проскурдин Д.В. с соавт., 2010; Niedermeier W., 1993; Assif D., 1994; Hana Hubalkova, 2005; Nergiz J., 1997; Dr. William Dickerson, Dr. Leo Malin, 2009).
По данным экспертиз, проведенных городской комиссией по качеству на базе МГМСУ, отмечаются достаточно разнообразные осложнения, укорачивающие сроки службы самых современных и эффективных несъемных конструкций из металлокерамики и фарфора. Так основными жалобами, которые предъявляют пациенты, являются: боль при жевании и в покое (25,46% обращений), расцементировки несъемных протезов (8,01%), затрудненное пережевывание пищи в связи с вышеупомянутыми жалобами (15,59%) или отсутствием контактов «между зубами (5,59%), сколы керамики (4,08%), эстетику (5%), дискомфорт и боли в височно-нижнечелюстных суставах (5,64%). При этом диагноз патологии ВНЧС ставится у 19,55% пациентов (Ирошни-кова Е.С., 2005).
Клинический метод
1. Протезирование 310 пациентов несъемными ортопедическими конструкциями в возрасте от 18 до 60 с диагнозом частичное отсутствие зубов (III, IV классы по классификации Кеннеди), (II класс по классификации Е.И. Гаврилова) (К 08.1) и клиническую оценку качества проведенного стоматологического ортопедического лечения в ближайшие (после установки несъемной ортопедической конструкции в полости рта и через 30 дней) и отдаленные сроки (через 12 месяцев) в группе исследования.
Алгоритм обследования и лечения осуществлялся согласно с рекомендуемым протоколом ведения больных при частичном отсутствии зубов (частичной вторичной адентией) (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 243 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с частичным отсутствием зубов (частичная вторичная адентия)"). Каждая ортопедическая конструкция, а также опорные зубы были осмотрены визуально и обследованы рентгенологически согласно протоколу обследования пациента с несъемными ортопедическими конструкциями (Приложение 5).
При выборе метода лечения учитывались возраст пациента, локализация дефекта зубного ряда и его протяженность, степень,разрушения коронок опорных зубов, уровень гигиены полости рта и данные рентгенологического обследования опорных зубов. Также проводилась оценка эндодонтической подготовки опорных зубов. Для определения качества пломбирования корневых каналов прицельное рентгенологическое исследование было проведено у 211 пациентов. В качестве опорных использовались только зубы с заполненными на всю длину корневыми каналами и без изменений в периапикальных тканях.
После этого мы приступали к восстановлению опорного зуба. В основу выбора метода восстановления был положен индекс разрушения окклюзион-ной поверхности зубов; предложенный В.Ю. Миликевичем, согласно которому при разрушении коронки зуба до 0,55-0,6 (55-60%) она восстанавливается пломбой, более 0,55—0,6 - вкладкой, а более 0,8 - штифтовой конструкцией (Жулев Е.Н. с соавт., 2005 и др.).
Разрушение коронки зуба на 2/3 было показанием к восстановлению штифтовой металлической культевой вкладкой. Всего было изготовлено 335 штифтовых металлических культевых вкладок, из которых 138 в однокорневых зубах, 91 в двухкорневых и 106 в трехкорневых зубах.
При восстановлении опорного зуба штифтовыми конструкциями полость для вкладки формировали до глубины % части корня (при отсутствии изгиба корня) по направлению оси корневого канала. С целью предотвращения раскручивания и расцементирования вкладки формировался неглубокий уступ.
Длину, краевое прилегание внутрикорневой части штифтовой металлической культевой вкладки, а также соответствие оси штифта направлению корня оценивались по прицельной рентгенограмме.
При оценке качества несъемной ортопедической конструкции учитывались следующие параметры: внешний вид ортопедической конструкции, количество опорных элементов, длина тела мостовидного протеза, анатомическая форма опорных и замещаемых зубов, целостность и соответствие керамического покрытия цвету естественных зубов (в случае протезирования металлокерамическими конструкциями).
При моделировании промежуточной части мостовидного протеза с целью получения хорошего функционального и эстетического результата учитывалось количество замещаемых зубов, индивидуальные особенности формы альвеолярного отростка.
Согласно рекомендациям Малявиной И.П. (2008) в боковых отделах зубного ряда верхней челюсти показана касательная форма промежуточной части мостовидного протеза при закругленной и остроконечной вершинах альвеолярного отростка. При этом учитывали межальвеолярное расстояние: при большом межальвеолярном расстоянии и выраженной атрофии применяли касательно-седловидную форму с расширенной язычной или небной поверхностью за счет увеличения размеров зубов, при малом межальвеолярном расстоянии и легкой атрофии показана касательная форма с суженной язычной или небной поверхностью.
При конструировании промежуточной части мостовидных протезов в переднем отделе на верхней челюсти моделировалась касательная форма тела для поддержания хорошей эстетики и формирования правильной фонетики.
На нижней челюсти применяли форму промежуточной части протеза с промывным пространством и созданием гигиенического зазора в 1,2-1,4 мм, что не вызывает осложнений после протезирования и позволяет добиться хорошего функционального и эстетического результата. Тогда как в переднем отделе нижней челюсти показана касательно-седловидная форма промывного пространства.
При протезировании и оценке качества несъемной ортопедической конструкции мы придавали особое значение качеству краевого прилегания коронки к культе опорного зуба. По мнению Ряховского А.Н. (2000) именно от краевого зазора между коронкой и культей зуба зависит вероятность рас-цементировки коронки и развитие кариеса и его осложнений под ней.
При планировании лечения вид ортопедической конструкции предварительно обсуждался с пациентом. Согласовывался цвет керамического покрытия при протезировании металлокерамическими конструкциями. При протезировании фронтального отдела форма зубов предварительно моделировалась на временных пластмассовых коронках для достижения оптимального эстетического результата, удовлетворяющего пациента.
После фиксации ортопедической конструкции в полости рта, пациент назначался на контрольный осмотр через 1, 6 и 12 месяцев с целью выявления недостатков и упущений ортопедического лечения.
Качество протезирования несъемными ортопедическими конструкциями по данным медицинской документации
Для изучения качества ортопедического лечения несъемными ортопедическими конструкциями по данным медицинской документации нами было изучено 1500 медицинских карт стоматологических больных (ф.043/у), заполненных врачами-стоматологами-ортопедами поликлиник различных форм собственности города Нижнего Новгорода в период с 2005 по 2008 годы включительно. Анализ первичной медицинской документации показал, что врачи-стоматологи ортопедических отделений при лечении пациентов ведут медицинские карты стоматологического больного соответствующие форме 043/у, утвержденные Министерством здравоохранения СССР № ЮЗО от 04.10.1980г. «Об утверждении форм первичной-медицинской документации учреждений здравоохранения». Согласно этому приказу медицинская карта стоматологического больного состоит из паспортной части и медицинской, которую заполняют регистратор и врач-стоматолог. Соответственно, ошибки в ее оформлении могут встречаться как при заполнении в регистратуре, так и лечащим врачом на этапах диагностики и лечения.
Оценка качества ведения медицинских карт стоматологического больного проводилась по следующим критериям (Рис.4): - корректность и достоверность оформления паспортной части; - полнота заполнения медицинской части; - использование объективных методов исследования при диагностике патологии; - планирование ортопедического лечения; - выбор показанного вида протезирования; - сравнительная оценка ведения медицинской карты стоматологического больного с рекомендуемым протоколом ведения больных при частичном от- В разработанных протоколах диагностики и лечения частичного отсутствия зубов врачу нормативно предлагается алгоритм определенных действий и необходимых врачебных манипуляций, которые он должен выполнить. Соблюдение его обеспечивает полноту обследования, объективность полученных результатов и успешное лечение пациентов, которые должны найти место в медицинской документации. Кроме того, протокол ведения больного предлагает наличие обязательного добровольного информированного согласия пациента, в котором максимально реализуются его права (ему в доступной форме представлена достоверная и полная информация о выявленной патологии, рекомендован план лечения, гарантии и срок службы ортопедической конструкции после выполнения конкретной работы, а также предложены возможные альтернативные варианты лечения). Исходя из структуры и исследуемых позиций медицинской карты стоматологического больного все ошибки, которые нам удалось обнаружить при оформлении медицинской карты условно можно разделить на 4 группы: 1) технические; 2) методологические; 3) диагностические; 4) лечебные. При первом обращении пациента в клинику регистратор стоматологического учреждения заполняет паспортную часть медицинской карты, фиксируя в ней данные на основании медицинского полиса либо паспорта пациента. Однако в 20% случаев имя отчество пациента указаны в сокращенной форме, а 34% графа «возраст» остается пустой. В 3% медицинских карт указано количество лет пациента на момент его обращения, без уточнения даты рождения. Кроме того, каждая медицинская карта должна иметь свой регистрационный номер и дату первого обращения пациента, зафиксированные в журнале учета медицинских карт, что в дальнейшем может облегчить ее поиск при повторных посещениях пациента или в случае возникновения конфликтной ситуации. Обращает на себя внимание тот факт, что 17 % медицинских карт не имеют своего регистрационного номера, соответственно отсутствуют данные о них и в журнале учета медицинских карт (Рис. 5).
![Клинико-биомеханическое обоснование протезирования частичными съемными протезами с телескопической системой фиксации [Электронный ресурс]](/i/i/4489/200316.png "Клинико-биомеханическое обоснование протезирования частичными съемными протезами с телескопической системой фиксации [Электронный ресурс] Горюнов Сергей Евгеньевич")
