Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы ортопедического лечения с помощью адгезионных мостовидных протезов (обзор литературы) 12
1.1 . Адгезионные мостовидные протезы 12
1.2. Лабораторные исследования АМП 33
1.3. Байтовые зубные протезы 38
1.4. Изучение потребности населения в ортопедической стоматологической помощи 40
Глава 2. Материал и методы исследования 43
2.1. Лабораторные исследования 43
2.1.1. Изучение адгезии арамидной нити к свето-отверждаемому композиционному материалу 44
2.1.2. Оценка влияния армирования композита арамидной нитью на его разрывную прочность 49
2.1.3. Изучение силы отрыва арамидной нити, запечатанной композитом в бороздке естественного зуба, in vitro в зависимости от угла приложения нагрузки 55
2.1.4. Определение прочности соединения промежуточной части адгезионного мостовидного протеза с опорными зубами 59
2.2. Клиническое исследование 76
2.3. Клинико-эпидемиологические и социологические исследования 77
2.3.1. Методика проведения эпидемиологических исследований 77
2.3.2. Социологические исследования 78
2.3.2.1. Математические методы исследования и планирование эксперимента 79
2.3.2.2. Определение уровня санитарной грамотности взрослого населения на предмет знания современных конструкций зубных протезов. Определение степени желания пациентов получить ортопедическое лечение с помощью вантовых зубных протезов 85
Глава 3. Результаты исследования 88
3.1. Результаты лабораторных исследований 88
3.1.1. Прочность адгезионного соединения арамидной нити со светоотверждаемым композиционным материалом 88
3.1.2. Результаты армирования композита арамидной нитью 90
3.1.3. Влияние угла приложения нагрузки на вырывание арамидной нити, запечатанной композитом в бороздке естественного зуба 92
3.1.4. Прочность соединения промежуточной части адгезионного мостовидного протеза с опорными зубами 94
3.2. Разработка конструкции вантового мостовидного протеза и описание методики протезирования с ее применением 99
3.3. Результаты протезирования включенных дефектов зубных рядов с помощью вантовых мостовидных протезов 111
3.4. Результаты клинико-эпидемиологических и социологических исследований 114
3.4.1. Результаты эпидемиологических исследований 114
3.4.1.1. Состояние стоматологического статуса у взрослого населения 114
3.4.1.2. Нуждаемость в вантовых мостовидных протезах 118
3.4.2. Результаты социологических исследований 125
3.4.2.1. Результаты определения уровня знаний пациентами конструкций зубных протезов 127
3.4.2.2. Результаты определения степени желания пациентов к получению ортопедического лечения с помощью вантовых мостовидных протезов 132
Заключение 136
Выводы 146
Практические рекомендации 148
Литература 149
- Адгезионные мостовидные протезы
- Определение прочности соединения промежуточной части адгезионного мостовидного протеза с опорными зубами
- Разработка конструкции вантового мостовидного протеза и описание методики протезирования с ее применением
- Результаты определения степени желания пациентов к получению ортопедического лечения с помощью вантовых мостовидных протезов
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема малотравматичного и надежного лечения включенных дефектов зубных рядов несъемными конструкциями зубных протезов до настоящего времени остается актуальной. Замещение их традиционными мостовидными протезами предусматривает значительное сошлифовыва-ние твердых тканей зубов - до 1,5-2 мм (Гумецкий Р.А., 1987; Копейкин В.Н. и соавт., 1993, Абакаров СИ., 1994; Каламкаров Х.А., 1996; Ряховский А.Н., 1999; Yap A.U., Stakes A.N., 1995).
Попытки избежать радикального препарирования опорных зубов при одновременном достижении надежной фиксации протезов, а также расширение применения техники кислотного травления привели к появлению в 70-х годах так называемых адгезионных мостовидных протезов (Rochette A.L., 1973; Howe D.F., Denehy G.E., 1977; Kuhlke K.L., Drennon D.G., 1977). 80-е годы стали периодом дальнейшего развития техники клеевых мостовидных протезов, ставших известными под названием «Мэрилендский мостовидный протез» (Livadi-tis G., 1980; Thompson V.P., Livaditis G.L., Del-Castillo E., 1981; Eshleman J.R. et al., 1981; Livaditis G.J., Thompson V.P., 1982; Del-Castillo E., Thompson V.P., 1982; Thompsom V.P., 1982).
С тех пор адгезионные мостовидные протезы (АМП) претерпели колоссальную эволюцию. И тем не менее, несмотря на то, что некоторые авторы отмечают довольно высокую долговечность АМП, даже сравнимую с традиционными покрывными конструкциями (Murakami I., Barrack G., 1985; Behr M., et al., 1998; Djemal S., et al., 1999; Priest G.F., 1996; Barrack G., 1993), она все же носит непрогнозируемый характер. По данным зарубежных авторов процент неудач колеблется от 10% в течение 11 лет до 54% в течение 11 месяцев (Priest G.F., 1996). Большинство же авторов указывает на ранние сроки разрушения соединения промежуточной части с опорными зубами, особенно в первые 1-2 года пользования, и особенно при наличии подвижности у опорных зу-
бов (Петрикас О.А., 1998; Kellett М., et al., 1994; Priest G.F., 1996; Boening K.W., 1996; Hansson 0., Bergstrom B, 1996; Hansson 0., 1994; Тау W.M., 1992).
Актуальность настоящего исследования состоит также и в том, что до недавнего времени по причине отсутствия некоторых стоматологических материалов на отечественном рынке, а также неосвещенности данного вопроса в литературе адгезионные мостовидные протезы не пользовались популярностью среди отечественных специалистов. Можно ожидать, соответственно, и неосведомленности самих пациентов о возможности применения адгезивных конструкций зубных протезов. Непопулярность их объясняется также пока необнадеживающими отдаленными результатами, представленными как в отечественной, так и в зарубежной литературе.
Предложенная Ряховским А.Н. (1999) вантовая система протезирования и один из ее элементов - вантовые мостовидные протезы (ВМП) — призваны решить существующую проблему малотравматичного и надежного протезирования включенных дефектов зубных рядов. Для внедрения этих протезов в практику ортопедической стоматологии требовалось обосновать конструкцию протеза и, в частности, с помощью лабораторных исследований. Ставилась также задача проанализировать и обобщить результаты трехлетнего применения Байтовых мостовидных протезов в клинике ЦНИИС.
Цель исследования. Повысить надежность адгезионных мостовидных протезов путем совершенствования их конструкции и оценить нуждаемость в них населения.
Задачи исследования:
-
Разработать конструкцию Байтового мостовидного протеза и клинические этапы протезирования.
-
Изучить адгезию арамидной нити к композициошюму светоотверждаемому материалу.
-
Изучить прочность на разрыв композиционного материала, армированного арамидной нитью.
-
Изучить in vitro влияние утла приложения нагрузки на силу разрушения соединения композита, армированного арамиднои нитью, с твердыми тканями зуба.
-
На лабораторных моделях изучить прочность соединения промежуточной части адгезионного мостовидного протеза с:
а) неподвижно зафиксированными опорными зубами;
б) опорными зубами, подвижными относительно горизонтальной оси вра
щения.
-
Изучить состояние стоматологического статуса у взрослого населения, обращающегося за стоматологической помощью и определить нуждаемость его в изготовлении протезов различных конструкций, включая адгезионные мостовидные потезы.
-
Провести социологическое исследование на предмет выявления санитарной грамотности взрослого населения, знаний его современных конструкций зубных протезов и желания пользоваться ими.
Научная новизна.
Впервые изучена адгезия арамиднои нити к светоотверждаемому композиционному материалу. Получены высокие показатели адгезиогаюй прочности, причем наиболее высокая адгезия отмечается для плетеной нити.
Впервые определено влияние армирования арамиднои нитью композита на его разрывную прочность. Установлено, что натянутая арамидная нить увеличивает разрывную прочность композита более чем в два раза.
Впервые изучено влияние угла приложения нагрузки in vitro на силу отрыва арамиднои нити, запечатанной композитом в бороздке естественного зуба.
Впервые проведены эксперименты с лабораторными моделями адгезионных мостовидных протезов с арамиднои нитью и изучена прочность соединения промежуточной части различных вариантов АМП с опорными зубами. На основе экспериментальных данных доказано, что введение арамиднои нити в конструкцию АМП приводит к значительному повышению ее надежности.
Впервые определена нуждаемость населения в изготовлении адгезионных мостовидных протезов, которая по своему значению практически совпадает с нуждаемостью в изготовлении мостовидных зубных протезов.
Впервые проведено социологическое исследование на предмет выявления знаний населения современных конструкций зубных протезов и желания пользоваться ими. Выявлена недостаточная осведомленность населения о современных конструкциях зубных протезов, но высокая степень желания пользоваться ими.
Практическая значимость.
На основе экспериментальных и клинических исследований доказана эффективность применяемых вантовых мостовидных протезов. Это позволяет рекомендовать их в широкую практику здравоохранения. Данный вид ортопедического лечения в скором времени может явиться альтернативой ныне существующему методу несъемного зубного протезирования с помощью традиционных мостовидных протезов. Предложенная методика введения арамидной нити в конструкцию адгезионных мостовидных протезов позволяет повысить надежность их фиксации, в результате чего увеличивается долговечность предлагаемых зубных протезов, и, что самое главное, позволяет применять их при достаточно высокой степени подвижности зубов. Тем самым, ВМП могут применяться и в шинирующих конструкциях.
Апробации работы.
Материалы диссертации доложены на:
Конференции молодых ученых стоматологов-ортопедов г.Москвы, посвященной памяти профессора В.Ю.Курляндского (2000);
IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2000);
научно-практической конференции ЦНИИС (2001);
VI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2001).
Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на совместном заседании сотрудников отделения ортопедической стоматологии, отделения имплантологии, отделения сложного челюстно-лицевого протезирования, отделения ортодонтии ЦНИИ стоматологии МЗ РФ 2 октября 2001 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 патента на изобретения.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 45 рисунками. Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 307 источников, из них отечественных - 86, зарубежных -221.
Адгезионные мостовидные протезы
Расширение применения техники кислотного травления, предложенной еще в 1955 году Buonocore, развитие адгезивной техники и композиционных материалов, прототип которых был разработан и представлен Bowen [112], а также попытки избежать радикального препарирования опорных зубов привели к появлению в 70-х годах так называемых адгезионных мостовидных протезов (АМП). Следует признать, что развитие техники изготовления несъемных зубных протезов, предполагающей минимальное препарирование или его отсутствие вообще, стало одним из важных продвижений в истории ортопедической стоматологии [268].
Адгезионные мостовидные протезы в разных зарубежных литературных источниках имеют много названий, подразумевающих, по сути, ту же конструкцию протеза: литые мостовидные протезы с использованием травления эмали; литые металлические частичные несъемные протезы, укрепленные композиционным материалом на эмали зубов; адгезионные мостовидные протезы; непосредственные мостовидные протезы, укрепляемые композиционной пластмассой; несъемные шины с использованием травления эмали; рочеттовский мостовидный протез или ретейнер Рочетта; мэрилендский мос-товидный протез; мостовидный протез на накладках, укрепленных композиционной пластмассой [82, 101, 105, 146, 165, 171, 173, 182, 183, 199, 200, 216, 220, 229, 243, 259, 263,268]. Для практического применения наиболее удобен термин «адгезивный мостовидный протез» [51]. История эволюции адгезионных мостовидных протезов очень интересна в своем развитии. Группа ученых, применяя материалы, имеющиеся в клинике, для устранения частичных дефектов зубных рядов использовала в качестве промежуточного зуба (pontic), приклеиваемого к опорным зубам, пластмассовый гарнитурный зуб, искусственный зуб из композита, смоделированный в клинике, или коронковую часть удаленного зуба пациента, если она была в надлежащем состоянии [117, 129, 165, 166, 177, 178, 182, 183, 195, 234, 252, 259, 266, 267, 272, 275].
Более усовершенствованным вариантом стало введение в конструкцию адгезивного протеза армирующего элемента, в частности, металлической сетки из нержавеющей стали [225,241].
В то время, как вышеупомянутые ученые изготавливали адгезивные протезы в клинике, минуя зуботехническую лабораторию, другие исследователи искали пути для более надежного решения проблемы протезирования с помощью АМП. В 1973 г. французский ученый Rochette A.L. сообщил об изготовлении на фронтальные нижние зубы шины из литого перфорированного каркаса (ретейнера), приклеиваемого с помощью композита к протравленным зубам [243]. Этот способ оставался «в тени» до тех пор, пока Howe D.F. и Denehy G.E. ни выступили с публикацией в 1977 г. о 2-х литых адгезивных мостовидных протезах на фронтальных зубах со сроком службы в 1 и 2 года, имеющих в своей основе перфорированный каркас, который был приклеен к протравленной эмали с помощью химически отверждаемого диметакрилат-ного композита [173].
Эта конструкция стала называться именем автора - The Rochette bridge [171,206].
В том же году перфорированные ретейнеры были представлены в университете Мэриленда Kuhlke K.L. и Drennon D.G. [194]. Как пишут Simonsen R.J., Thompson V.P. и Barrack G. [268], «воодушевленный возможностями техники, Livaditis G.J. с коллегами начали исследование по замещению жевательных зубов с помощью перфорированного ретейнера». И действительно, изготовленные им немногочисленные боковые АМП профункционировали в течение 4-х лет [199]. Позднее Denehy G.E. доложил о 250-и передних АМП, которые показали отличный 7-й летний результат [133].
В самом деле, предполагаемые преимущества лабораторного изготовления протезов состояли в их эстетичности и большей долговечности. Ведь очевидно, что перфорированный каркас, теоретически, должен быть прочнее, чем композит, занимающий щель между искусственным и опорными зубами.
В 1981 г. Livaditis G.J., Thompson V.P. и Del-Castillo Е. усовершенствовали каркас АМП, предложив его электролитическое травление для получения микропористой, "развитой" внутренней поверхности ретейнера. Это намного увеличило силу его сцепления с композиционным цементом [279], что было доказано путем лабораторных исследований [200, 280]. На самом деле, электролитическое травление неблагородных сплавов впервые было описано в работах Dunn В. и Reisbick M.N. в 1976 и Tanaka Т., et al в 1979. Авторы применяли его с целью улучшения ретенции облицовочных акриловых пластмасс к сплаву каркасов несъемных протезов. Однако, именно предвидение мэрилендских ученых о превращении техники z ектролитического травления сплавов в технику изготовления несъемных частичных протезов привело к третьей стадии развития адгезионных протезов, получивших в дальнейшем название «Мериленд-мост».
Улучшенная более чем в 4 раза ретенция [113] и герметизация реставрации по всей поверхности стали главным преимуществом протравленных АМП над перфорированными. В дальнейшем о более высоком проценте де-бондинга перфорированных ретейнеров по сравнению с электролитически протравленными и другими типами АМП писали также Creugers N.H., et al. [124] и Dunne S.M. и Millar B.J. [139]. АМП состоит из опорной части (ретейнеров или адгезивных накладок) и промежуточной (тела мостовидного протеза). Адгезионная накладка охватывает язычную (небную) и контактные поверхности, а в боковой группе зубов иногда и часть вестибулярной поверхности, охватывая более 180 их окружности. Ретейнер располагается выше десневого края на 1 мм и режущего края на 2 мм. В составе АМП имеется также окклюзионная накладка для противостояния вертикально действующей силе и распределяющая ее вдоль оси зубов. Она располагается в области зубного бугорка на фронтальных зубах и в фиссурах или ямках боковых зубов.
Кроме классической конструкции АМП существуют также всевозможные модификации, обусловленные различными клиническими ситуациями. Например, Rokni S.R. [244] описывает протез, содержащий ретейнер, фикси-рованый на композиционный цемент к интактному опорному зубу, и телескопическую коронку на кариозный или разрушенный зуб, которая фиксируется на временный цемент, что обеспечивает возможность снятия протеза и его повторного использования при нарушении связи в области ретейнера.
Ohlendorf R.D. [86] также описал изготовление модифицированного протеза "Maryland". В данном случае на короткий 22 зуб была изготовлена полная коронка, а на 11 - ретейнер. Причем автор предлагает использовать систему Inzoma и другие формы полого тела, если предполагается облицовывание каркаса керамикой.
В других работах [261, 270] описаны АМП с использованием в качестве ретейнеров вкладок, размещающихся в ящикообразных полостях в боковых опорных зубах.
Не исключены и различные комбинации изготовления коронок, ретейнеров и вкладок.
Оригинальный клинический случай описан Pollock G.R. [232], возместившим утраченный верхний фронтальный зуб 15-летней девушке с формирующейся окклюзией с помощью АМП с подвижным сочленением, не препятствующим развитию челюсти.
Адгезионные мостовидные протезы со времени создания претерпели колоссальную эволюцию в совершенствовании методики препарирования опорных зубов, конструкции каркаса, выборе сплавов для изготовления каркаса, способов его отливки и дальнейшей обработки с целью повышения его ретенционных качеств, изобретении все новых, более прогрессивных адгезивных систем и композиционных цементов [180, 283]. Это явилось заслугой очень многих ученых-исследователей.
Как было сказано выше, с целью усовершенствования сцепления каркаса с композиционным материалом было предложено селективное электролитическое травление внутренних поверхностей ретейнера [279] и в дальнейшем доказано увеличение силы сцепления композита с поверхностью протравленного сплава [132, 200, 280, 281]. Сила сцепления составляла до 25 МРа, что в то время в 2-3 раза превосходило общепринятые значения силы сцепления композита с зубными тканями [268].
В дальнейшем был предложен также гель для неэлектролитического травления [96, 167], и проведены исследования по сравнению различных растворов для химического травления Ni-Cr сплавов с целью обеспечения лучшей микромеханической ретенции [121]. Также были предложены различные малотоксичные растворы и режимы для протравливания каркасов при отсутствии условий для вентиляции [47] и безванновые технологии травления.
Определение прочности соединения промежуточной части адгезионного мостовидного протеза с опорными зубами
Как было показано в «Обзоре литературы», классические «Мериленд-мосты» не нашли своего широкого применения в практике ортопедической стоматологии из-за непрогнозируемости их сроков службы. Основная и практически единственная проблема - разрушение адгезивного соединения промежуточной части с опорными зубами. Это осложнение намного вероятнее при использовании в качестве опорных подвижных зубов. Увеличение же числа опорных зубов при использовании «Мериленд-мостов» не решает существенно данную проблему. Мы задались целью изучить влияние вида препарирования посадочных площадок для адгезивного мостовидного протеза (АМП), а также введения в конструкцию АМП арамидной нити на прочность соединения промежуточной части АМП с неподвижными опорными зубами и опорными зубами, имеющими одну степень подвижности. Для этого были изготовлены лабораторные модели АМП, разделенные по типу препарирования опорных площадок для фиксации промежуточной части на три большие группы (рис.16):
а) ложе для промежуточной части препарировано в виде ящикообразной полости;
б) в середине апроксимальных поверхностей создан скос в 15;
в) на апроксимальных поверхностях созданы ровные шлифы, параллельные вертикальным осям опорных зубов, а также пути введения протеза.
Каждая из этих групп АМП подразделялась, в свою очередь, на три подгруппы:
а) АМП, изготовленные на неподвижно зафиксированных зубах (рис.17);
б) АМП, изготовленные на подвижных опорных зубах (рис.18);
в) АМП, изготовленные на подвижных опорных зубах с введением в конструкцию протеза арамидной нити (рис.19).
Кроме вышеуказанных 9 групп образцов были изготовлены еще две дополнительные группы:
АМП, изготовленные на неподвижно зафиксированных зубах с вертикальными посадочными шлифами с введением в конструкцию протеза арамидной нити (рис.20);
ВМП (вантовые мостовидные протезы), фиксированные на подвижных опорных зубах с вертикальными посадочными шлифами с применением двухрядной схемы связывания (рис.21).
Иными словами, мы хотели определить эффект дополнительного введения 2-ой нити в конструкцию ВМП с опорой на подвижные зубы с вертикальными посадочными шлифами, и введения арамидной нити в конструкцию АМП с опорой на неподвижные зубы опять-таки с вертикальными посадочными шлифами, т.е. при наиболее слабом варианте соединения промежуточной части с опорными зубами.
Всего было изготовлено 55 образцов - по 5 в каждой группе.
Изготовление АМП на неподвижно зафиксированных опорных зубах.
Опорные зубы фиксировали в блоке пластмассы холодной полимеризации Протакрил («Стома», Украина). Для этого в заранее подготовленную силиконовую форму заливали пластмассовое тесто (в соответствующей фазе отверждения) и опорные зубы корнями погружали в него до уровня эмалево-цементной границы. Расстояние между их апроксимальными стенками было строго фиксированным, равным 10мм, что имитировало отсутствие одного моляра. Фиксацию опорных зубов на строго определенном расстоянии проводили с помощью предварительно изготовленной балки-шаблона длиной 10 мм, т.е. зубы погружали в пластмассу так, чтобы они своими апроксимальными стенками плотно примыкали к балке. После окончательной полимеризации пластмассы проводили препарирование соответствующих посадочных площадок для будущих АМП.
Для препарирования ящикообразной полости пользовались цилиндрической алмазной турбинной головкой оределенного диаметра и длины рабочей - режущей поверхности, которые диктовались предварительно запланированными параметрами будущей промежуточной части АМП, представляющей собой литой металлический каркас из Ni-Cr сплава Wiron 99 (Bego, Germany), облицованного лабораторным композиционным материалом Artglass (Heraeus Kulzer, Germany). Длина самой литой балки составляла 14 мм, а облицованной части - 10 мм (рис.22а). Балка с помощью своих металлических накладок (вкладок) должна была фиксироваться в полостях опорных зубов, а облицовочный материал Artglass - плотно прилегать к контактным поверхностям опорных зубов. Толщина его на всех поверхностях балки составляла 1,5 мм. Площадь поперечного сечения самой литой металлической балки составляла 6 мм (2 мм х 3 мм). Соответственно вышеописанному, в опорных зубах препарировали полости высотой 3,5 мм, шириной 3 мм и с глубиной погружения от апроксимальной стенки 2 мм.
Разработка конструкции вантового мостовидного протеза и описание методики протезирования с ее применением
Разработанная нами конструкция вантовых мостовидных протезов и методика ортопедического лечения с ее применением защищены двумя патентами (Патент №2139012 Б.И. №28,1999 г.; Патент №2146505 Б.И. № 8,2000 г.).
В общем виде конструкция состоит из тела протеза и нити, проходящей внутри нее и соединяющей опорные зубы, охватывая их по периметру (Рис.38).
Но данная конструкция оказалась не совсем удобной в применении. Трудности были связаны с проведением самой нити, а также в необходимости реставрации канавки на окклюзионной поверхности промежуточного искусственного зуба. Поиски более рациональных решений привели к разработке второго варианта подобной конструкции, имеющей следующий вид (рис.39).
Выходя на апроксимальных поверхностях с вестибулярной стороны, нити петлями возвращаются в тело протеза и, проходя внутри него по туннелям, выходят вместе на оральной поверхности протеза. Петли нити, охватывающие опорные зубы, располагаются в предварительно сформированных в них циркулярных бороздках, которые затем закрывают пломбировочным материалом.
Методика протезирования с помощью ВМП.
Протезирование с помощью ВМП проводили в 2 этапа: в первое посещение проводили определение цвета зубов, препарирование опорных площадок и получение оттисков зубных рядов, а во время второго визита пациента осуществляли фиксацию готовой конструкции к опорным зубам.
Препарирование опорных, или посадочных площадок для тела (промежуточной части) ВМП проводили на апроксимальных стенках опорных зубов, если они относились к боковой группе, и на орально-апроксимальных поверхностях - при локализации дефекта во фронтальном отделе зубного ряда. Объем и форма препарируемой площадки зависели от состояния и сохранности твердых тканей в этой области. В случаях, когда опорные зубы имели неповрежденную (интактную) граничащую с дефектом апроксимальную поверхность, а также жевательную поверхность у боковых зубов и небную или язычную - у фронтальных, мы ограничивались препарированием скошенных площадок (рис.40), шириной в половину ширины апроксимальной поверхности, в ее середине, с расположением нижней границы препарирования опорной площадки в 1 мм и более по отношению к клинической шейке зуба и десневому сосочку, с наклоном по отношению к пути введения протеза в 3-6. Препарирование осуществляли специальными фиссурными или усеченно-конусными турбинными алмазными головками. На фронтальных зубах ложе для накладки будущего ВМП формировали с помощью «яйцевидной» алмазной головки на их оральной поверхности. Минимальная глубина препарирования, особенно на верхних фронтальных зубах, составляла приблизительно 0,5 мм. В тех случаях, когда на опорных зубах имелись амальгамовые или старые композитные реставрации, подлежащие замене, а также в случае кариозного поражения опорных зубов с наличием довольно обширных полостей, мы препарировали ящикообразные полости в пределах здоровых тканей, удаляя эти реставрации и некротизированные твердые ткани.
Препарирование ящикообразных полостей, а также увеличение угла препарирования скошенных площадок мы предпочитали и при малых размерах клинических коронок опорных зубов с целью увеличения площади опоры и адгезионного соединения ВМП с опорными зубами.
После препарирования «посадочных мест» получали рабочий и вспомогательный оттиски с зубных рядов. Для получения рабочего оттиска нами применялась методика двухфазного одноэтапного оттиска. Так как препарируемые области (площадки) довольно легко можно высушить от влаги ввиду их наддесневого расположения, мы с успехом использовали как гидрофильные поливинилсилоксановые А-силиконы, так и негидрофильные С-силиконы.
Надо отметить, что в случаях препарирования ящикообразных полостей процедура получения одноэтапного оттиска также включала введение в эти полости с помощью специального шприца коррегирующей оттискной массы с целью предупреждения образования пор, особенно в области углов «ящика» (или полости).
Области препарирования твердых тканей зубов обрабатывали с помощью праймеров и адге:шзов, а ящикообразные полости еще и пломбировали временным пломбировочным материалом. По полученным оттискам в зуботехнической лаборатории отливали гипсовые модели и изготавливали вантовые мостовидные протезы (рис.41). Отметим, что в качестве облицовочного материала применяли как полимерный материал Artglass, так и фарфор.
На втором этапе проводили проверку и припасовку готовой конструкции с последующей фиксацией ВМП к опорным зубам.
Процедуру подготовки к фиксации начинали с удаления зубных отложений на опорных зубах с помощью различных вращающихся щеточек и абразивных паст, не содержащих фтора.
Далее проводили изоляцию рабочего поля от влаги ротовой полости с помощью коффердама (рис.40). Это мероприятие мы считаем обязательным как при работе на нижней челюсти, так и на верхней, и заключается оно в следующем. На резиновом платке, используя имеющийся в комплекте коффердама шаблон, отмечаются места прокалывания отверстий, соответствующие опорным и соседним с ними зубам. После прокалывания с помощью специального инструмента отверстий, соответствующего опорным зубам номера, резиновый платок надевали на соответствующую область зубного ряда. Затем его фиксировали с помощью так называемых клампов, зажимающих резиновый платок с вестибулярной и оральной сторон на шейках зубов, а также с помощью резиновых шнурков разного диаметра - в межзубных промежутках. Фиксацию коффердама завершали нанизыванием его по периметру на экстраоральную рамку со специальными шипиками.
Результаты определения степени желания пациентов к получению ортопедического лечения с помощью вантовых мостовидных протезов
Как видно и анных табл. 14 возраст пациентов оказывает весьма существенное влияние на желание протезироваться с помощью адгезивных конструкций бе авматического препарирования опорных зубов. При этом зависимость между возрастом и желанием носит криволинейный характер. В частности, степень желания убывает в возрастной группе 50 лет и старше, по всей вероятности, из-за некоторой консервативности взглядов пациентов. Кроме того в данном возрасте увеличивается потребность в съемных конструкциях зубных протезов. Прямолинейный и квадратический компоненты значительно выше, чем кубический и 4-ой степени, несмотря на то, что последние два компонента также имеют приближенно существенное влияние.
Фактор «Ортопедическое лечение» также имеет весьма существенное влияние на желание получить ортопедическую помощь по данной методике. Особенно высокой степень желания была у пациентов, уже столкнувшихся с обширным препарированием твердых тканей зубов и знающих о возможных осложнениях.
Факторы «Образование» и «Пол» не имеют существенного влияния на желание получить подобное лечение. Однако, если обратить внимание на Fon фактора «Пол» обнаруживается результат, равный 3,21. А это по табличным данным F распределения Фишера уже ближе к тому, чтобы быть существенным. По всей вероятности половой признак имеет некоторые склонности к влиянию на желание получить такого рода ортопедическую помощь.
Из данных табл. 14 также явствует, что совместное влияние двух и трех вышеуказанных факторов не имеет никакого значения.
Так как разные возрастные группы имеют разную степень желания получить ортопедическое лечение без препарирования опорных зубов, то возникает необходимость их сопоставления с целью обнаружения их сходства или отличия. Это можно осуществить с помощью так называемого Дф. (Алявдин Н.А., Новорадовская Т.С., 1969).
С учетом того, что в данном случае Дкр =7,13 можно обнаружить, что разница в желании получить подобное ортопедическое лечение между возрастными группами 16-19 лет, 20-29 лет, 30-39 лет и 40-49 лет несущественна. Разница между этими, в отдельности взятыми, возрастными группами и группой 50 лет и старше существенна, т.к. она больше, чем 7,13. Исходя из этого можно считать, что до 50 лет подобное желание остается постоянным и значительно выше, чем у лиц старше 50 лет. Причины подобного явления рассмотрены выше.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что применение математических методов позволяет существенно расширить возможности социологических исследований и интерпретации полученных данных. Кроме того, они позволяют сократить численность наблюдений без ущерба для их точности и действенности.
