Содержание к диссертации
Введение
Глава І.Обзор литературы 12
1.1. Адгезионные мостовидные протезы, показания к применению, методики их изготовления 12
1.2. Материалы, используемые для изготовления адгезионных мостовидных протезов 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Материалы исследований 40
2.2. Лабораторные исследования
2.2.1. Определение прочности образцов из ормокеров на изгиб и модуля упругости ; 46
2.2.2. Исследование прочности адгезионных мостовидных протезов из ормокеров и волоконных материалов in vitro 58
2.2.3. Определение полируемости ормокеров 63
2.2.4. Определение флюоресцирующего эффекта 63
2.3. Материалы и методы клинического исследования 64
Глава 3. Результаты лабораторных исследований 68
3.1. Результаты определения прочности образцов- из ормокеров на изгиб и модуля упругости 68
3.2. Результаты исследования прочности адгезионных мостовидных протезов из ормокеров и волоконных материалов in vitro 89
3.3. Результаты определения полируемости ормокеров 92
3.4. Результаты определение флюоресцирующего эффекта -3
Глава 4. Результаты клинического исследования 97
4.1. Результаты ортопедического лечения больных адгезионными мостовидными протезами из ормокеров и волоконных материалов 97
Глава 5. Обсуждение результатов 105
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы
- Материалы, используемые для изготовления адгезионных мостовидных протезов
- Исследование прочности адгезионных мостовидных протезов из ормокеров и волоконных материалов in vitro
- Результаты исследования прочности адгезионных мостовидных протезов из ормокеров и волоконных материалов in vitro
- Результаты ортопедического лечения больных адгезионными мостовидными протезами из ормокеров и волоконных материалов
Материалы, используемые для изготовления адгезионных мостовидных протезов
Некоторые авторы рекомендуют использовать соседние зубы в качестве опоры АМП, но это не желательно по причине физиологической микроподвижности зубов, приводящей к нарушению клеевого соединения протеза с опорными зубами [38, 108]. Возраст пациентов, подвижность зубов, плохая гигиена, поражение кариесом опорных зубов - являвшиеся ранее противопоказанием [38], сейчас не являются таковыми для применения АМП [22, 39]. Относительным противопоказанием применения АМП, в переднем отделе,, являются низкие клинические коронки, глубокий перекрывающий прикус [161].
Положительными качествами АМП, армированных волоконными материалами, являются: 1) минимальное препарирование опорных зубов, в основном в пределах эмали; 2) отличные эстетические результаты; 3) обратимость ортопедического лечения; 4) отсутствие металла; 5) естественное светопреломление конструкции; 6) отсутствие необходимости во временных коронках; 7) малое число случаев необходимости обезболивания; 8) отсутствие контакта с десной; 9) сравнительно низкая стоимость протеза.
Недостатками АМП являются: 1) качества свойственные композитам (возможное изменение цвета со временем, истирание, в несколько раз превосходящее естественное истирание эмали зубов, усадка, токсическое и аллергическое действие); 2) непродолжительный срок службы протезов; 3) повышенное истирание при наличии керамических антагонистов; 4) невозможность временной фиксации; 5) меньшая прочность фиксации на зубах в сравнении с традиционными мостовидными протезами [39].
Первоначально конструкция АМП представляла собой тело обычного мостовидного протеза, приклеиваемого к соседним зубам [76, ПО]. Опорными элементами данной конструкции являлась акриловая пластмасса, с помощью которой фиксировался АМП. Такая конструкция АМП не обеспечивала достаточную прочность и силу соединения с опорными зубами и, соответственно, долговечность протеза. Срок службы протезов составляет от нескольких дней до нескольких месяцев и увеличивался при использовании кариозных полостей 2-3 класса, обращенных к дефекту, так как благодаря полостям увеличивалась толщина пластмассы [76].
Исследователи, понимая конструкционные недостатки таких протезов, предложили усовершенствовать их, введя в конструкцию протеза опорные элементы. При этом для эффективной службы протеза было необходимо, чтобы прочность опорных элементов и сила сцепления с опорными зубами превышала нагрузку, которую способен выдержать здоровый пародонт этих зубов. В этом случае на протез не будут действовать нагрузки, способные вызвать его расцементировку или разрушение.
Марков Б.П. с соавторами [1980] применили АМП, опорным элементом которого являлась ортодонтическая проволока. Они в течение 3-х лет 32 больным восстановили включённые дефекты зубных рядов (отсутствие 1-2 зубов) с использованием композита «Эвикрол». Восстановление зубов осуществляли в 1 посещение. Во второе посещение осуществляли шлифовку и полировку. Под опору для мостовидных протезов стремились использовать зубы, исключающие дефект коронковой части, как следствие кариозного процесса и его осложнений. При восстановлении утраченных зубов использовали пластмассовые зубы «Эстедент» для съемных протезов, припасовывая их в области дефекта. На жевательной поверхности искусственных зубов формировали паз шириной в 1,5 мм и глубиной до 2мм. В паз помещали расплющенную ортодонтическую проволоку и укрепляли самотвердеющей пластмассой «норакрил», концы проволоки выступали за пределы зуба на 2,5-5,0 мм в каждую сторону.
Наблюдения через 3 года у 6 человек, через 2—2,5 года у 8 человек и 1 год у 9 человек позволили отметить, что указанные конструкции хорошо фиксировались на зубах. Больные жалоб не предъявляли, кариеса и его осложнений не наблюдалось [28].
Schwickerath Н. предложил использовать в качестве опорных элементов четыре парапульпарных штифта, вкручивая их в опорные зубы. Методика подразумевала вкручивание по два пина в контактную поверхность зубов ограничивающих дефект зубного ряда [147]. При этом необходимо учитывать безопасные зоны зубов для предотвращения возникновения травматического пульпита в опорных зубах. Однако возникали проблемы с самой процедурой вкручивания пинов в опорные зубы в связи со сложностью подготовки ложа для пинов и вкручивания их из-за плохого доступа для инструментов [90].
Engel G. [1984] использовал для армирования АМП из композита металлическую сетку на подобие той, которую используют для починок съёмных протезов. Автор располагал сетку на оральной поверхности опорных зубов. О сроках службы таких протезов не сообщается.
Golub J.E. [1986] предложил конструкцию протеза, опорными элементами которой являются шёлковые ленты, расположенные вестибулярно и орально. С точки зрения биомеханики, данные протезы эффективно передают жевательную нагрузку с тела протеза на опорные зубы. Единственным их недостатком является необходимость препарирования вестибулярной поверхности зубов [159].
Исследование прочности адгезионных мостовидных протезов из ормокеров и волоконных материалов in vitro
Методы лабораторных исследований включили определение прочностных свойств образцов и модуля упругости (ГОСТ Р 51202-98 пункт 6.1; ISO 10477-92), исследование прочности АМП из ормокеров и волоконных материалов in vitro, определение полируемости ормокеров (ISO 10477-92) и определение флюоресцирующего эффекта (ГОСТ Р 51202-98 пункт 6.2.7).
Сущность метода заключается в нагружении образцов размером 2±0,1х 2±0,1х 25±2 мм до появления видимых разрушений (рис. 11). При этом фиксируется максимальная нагрузка, которую выдержал образец. Расстояние между центрами опор должно быть равно 20±0,1 мм, диаметр опор и нагружающей части 2 мм. Нагрузка прикладывается на одинаковом расстоянии от центров опор [30].
Форма и приспособление для испытания на изгиб Для проведения данного эксперимента нами было всего изготовлено 100 образцов. Подготовка образцов Для изготовления неармированных образцов, форму (рис. 11), с внутренними размерами 2 х 2 х 25 мм, устанавливали на стеклянную пластину, заполняли её полностью ормокером или композитом (в зависимости от образца). После заполнения формы вторую стеклянную пластину помещали сверху, осторожно прижимая массу материала, удаляли его излишки, контролируя качество заполнения формы материалом, не допуская пустот и раковин.
Изготовление образцов из ормокеров или композитов со среднепродольным и поперечным положением волоконных материалов производили следующим образом: заполняли форму ормокером или композитом на половину (в зависимости от образца). Пропитывали волоконный материал (стекловолоконный шнур-чулок) адгезивом и жидкотекучим композитом Revolution или ормокером Admira Flow (в зависимости от образца) и укладывали стекловолокно по длине в форму, погружаю наполовину в материал находящийся в форме. После этого окончательно заполняли форму ормокером или композитом. Таким образом, получалась двухслойная лента, расположенная в середине образца по всей длине.
При изготовлении образцов с нижнепродольным или верхнепродольным расположением волокна, форму заполняли ормокером на 0,1-0,2 мм. Пропитывали волоконный материал (стекловолоконный шнур-чулок или плетённую арамидную нить, в зависимости от образца) адгезивом и жидкотекучим ормокером и укладывали волоконный материал по длине в форму, погружая в материал находящийся в форме. После этого окончательно заполняли форму ормокером.
При изготовлении образцов, с циркулярным расположением, волокна, пропитанный адгезивом стекловолоконный шнур-чулок, одевали на иголку шприца с жидкотекучим ормокером. Вводили шнур-чулок с иголкой в прозрачную полиэтиленовую трубку с внутренним диаметром 2 мм и длиной 25 мм. Затем выводили иголку из трубки, при этом оставляя шнур-чулок внутри трубки, заполняя трубку жидкотекучим ормокером. После заполнения трубки, убедившись, что отсутствуют пустоты и раковины, приступали к отверждению с помощью облучения поверхности образцов светом от аппарата для светового отверждения. Начинали облучение с центра образца, затем световод аппарата передвигали в левую сторону, и отверждали в течение того же времени соседний с центральным участок поверхности образца, следя за тем, чтобы световое пятно перекрывало уже отверждённый участок образца, и затем световод передвигали в правую сторону от центра отверждая её таким же образом. Каждый участок образца засвечивали в течение 20 секунд. После проведения полимеризации извлекали получившийся цилиндр из трубки. Заполняли форму. ормокером на 0,2-0,3 мм, погружали в него цилиндр, затем окончательно заполняли форму материалом.
После заполнения формы, во всех случаях, вторую стеклянную пластину помещали сверху, осторожно прижимая массу материала, удаляли его излишки и контролировали качество заполнения формы материалом, не допуская пустот и раковин. Затем приступали к отверждению с помощью облучения поверхности образцов светом от аппарата для светового отверждения. Для полимеризации образцов светом мощностью 300 мВт/см2 применяли лампу «Эстус» (Геософт, Россия). Для полимеризации образцов светом мощностью 600 мВт/см использовали лампу собственной разработки, основанную на светодиоде с выходной мощностью 600 мВт/см (рис. 12).
Начинали облучение с центра образца, затем световод аппарата передвигали в левую сторону, и отверждали в течение того же времени соседний с центральным участок поверхности образца, следя за тем, чтобы световое пятно перекрывало уже отверждённый участок образца, и затем световод передвигали в правую сторону от центра отверждая её таким же образом. Каждый участок образца засвечивали в течение 40 секунд. Процедуру отверждения продолжали до тех пор, пока вся поверхность не была равномерно отверждена. После чего образец вместе со стёклами переворачивали и повторяли процесс светового отверждения задней поверхности образца.
После завершения полимеризации образца, его извлекали из формы, удаляли излишки материла. Образцы, нуждающие в дополнительной полимеризации при температуре 100С и выше, давлении 5 атмосфер, повторно полимеризовали в сконструированном нами аппарате, представляющим из себя герметичную, изнутри зеркальную камеру, с расположенными внутри ртутными лампами (рис. 13), обеспечивающими мощный свет и температуру до 400С. Для этого помещали образцы в камеру и включали аппарат. Температуру в камере регулировали включением системы охлаждения камеры. Температуру определяли измерением сопротивления платинового терморезистора, находящегося в камере, рядом с образцами.
Результаты исследования прочности адгезионных мостовидных протезов из ормокеров и волоконных материалов in vitro
В VIII серии эксперимента изучали влияние количества стекловолокна в образце из ормокера «Admira» на прочность и модуль упругости при изгибе. Исследование образцов из ормокеров «Admira», армированных одним стекловолоконном показало, что они разрушаются при оказании на них нагрузки равной 364,88±8,27 МПа (I группа), а образцы, армированные двумя стекловолокнами, требуют усилия -288±0,79 МПа (II группа) (рис. 30). Различия между группами являются достоверными (t(lHlI)=9,25; р 0,001).
При разрушении образцов I группы происходил полный разрыв волокон, а при разрушении образцов II группы происходил разрыв волокон, расположенных в нижней части образца. Максимальной прочностью обладает образец с одним стекловолокном (рис. 30). Учитывая данные Петрикас И.В. [2001] и проведённые нами исследования влияния положения стекловолокна на прочность и модуль упругости, можно предположить, что решающую роль здесь играет положение стекловолокна, а не его количество. Так как единственным отличием между образцами является наличие второго стекловолокна в зоне сжатия. Располагаясь там, стекловолокно вызывает возникновение разнородной структуры и тем самым уменьшение прочности .ормокера на сжатие (рис. 31). Следовательно, при изготовлении АМП волоконный материал нужно располагать в зоне растяжения, избегая зону сжатия (рис. 31).
Таким образом, данный эксперимент повторно подтверждает высокую важность положения волоконного материала в образце.
Как и при изучении разрушающей нагрузки при изгибе, большими показателями модуля упругости обладают образцы с одним стекловолокном (таб. 12). Таким образом, добавление второго волокна привело к уменьшению модуля упругости.
В IX серии эксперимента исследовали влияние различных адгезивов и способа пропитывания ими волокна на прочность и модуль упругости образцов при изгибе.
Исследование образцов из ормокеров, армированных стекловолокном, пропитанным адгезивом «Admira Bond» при атмосферном давлении, показало, что они разрушаются при оказании на них нагрузки равной 164,98±3,15 МПа (I группа), образцы из ормокеров армированных стекловолокном, пропитанным адгезивом «Admira Bond» в условиях вакуума, разрушаются при оказании на них нагрузки равной 209,63±1,77 МПа (II группа), а образцы, армированные стекловолокном пропитанным Ceramic Bond в условиях вакуума, требуют усилия -210,75±4,33 МПа (III группа) (рис. 32). Различия между I и II подгруппами являются достоверными (t(iHlI)=12,35; р 0,001), II и III являются недостоверными (t(iiHin)=:0,23; р 0,05). Максимально одинаковой прочностью обладают образцы с нанесением адгезива на стекловолокно в условиях вакуума, при этом какой именно адгезив используется, - значения не имеет.
Таким образом, пропитывание адгезивом волокна в условиях вакуума приводит к увеличению в среднем на 27% прочности образца, но вид адгезива не влияет на данный показатель (рис. 32). Это факт необходимо учитывать при изготовлении АМП, как лабораторно, так и клинически, так как можно заранее производить пропитывание волокна без последующей полимеризации адгезива.
Также как и в случае разрушающего напряжения на изгиб, при пропитывании волокна в условиях вакуума происходит увеличение модуля упругости образцов. Но в данном случае вид адгезива влияет на модуль упругости. Таким образом, максимальный модуль упругости на изгиб имеют образцы с нанесением Ceramic Bond на стекловолокно в условиях вакуума, минимальный - образцы с нанесением «Admira Bond» в обычных условиях (таб. 13).
Исследование образцов из ормокеров без армирования (I группа) показало, что они разрушаются при оказании на них нагрузки равной 72±2,36 МПа, образцы из композитов без армирования (II группа), разрушаются при оказании на них нагрузки равной 123,75±5,71 МПа, образцы из ормокера «Admira», армированных стекловолокном (III группа), разрушаются при оказании на них нагрузки равной 164,98±3,15 МПа, а образцы из композит «Herculite XRV», армированных стекловолоконном (IV группа), требуют усилие - 146,25±1,575 МПа (рис. 33). Различия между I и II подгруппами являются достоверными (t(Mi)=8,375; р 0,001), и IV являются достоверными (%п„іу)=5,3; р 0,001).
Таким образом, при сравнении образцов, не армированных стекловолокном, большую прочность имеют образцы из композита. При армировании последних и полимеризации при температуре 150С прочность образцов из ормокера «Admira» возрастает в 2,3 раза (р 0,001), а образцов из композита «Herculite XRV» всего лишь 1,2 раза (р 0,005). Максимальную прочность в данной группе имеют образцы из ормокера «Admira», армированные стекловолокном (рис. 33). ормокер без композит без ормокер с композит с волокна волокна волокном волокном
В результате проведённых исследований нами установлено, что АМП из ормокера «Admira» и стекловолокна, изготовленные по методике Риббонд [142], разрушаются при оказании на промежуточную часть нагрузки 900±58 Н. АМП из ормокера «Admira» и стекловолокна, изготовленные прямым способом по нашей методике, разрушаются под действием нагрузки равной 1500±47 Н. Различия прочности между АМП, изготовленными по методике «Ribbond» и по нашей методике клинически являются достоверными (t=8,04; р 0,001).
Максимальную прочность имеют АМП, изготовленные по нашей методике из ормокера «Admira» и стекловолокна непрямым способом 2560±52 Н (рис. 35). Различия между прочностью АМП, изготовленных прямым и непрямым способом по нашей методике являются достоверными (t=15,12; р 0,001).
Результаты ортопедического лечения больных адгезионными мостовидными протезами из ормокеров и волоконных материалов
У АМП, изготовленных по нашей методике, клинически, происходило разрушение участка соединения «протез - зуб» при средней нагрузке 1500 Н в 42,8%. случаев. В остальных случаях происходило разрушение протезов на границе тело протеза - опорный элемент (коннектор). Устранить недостаточную прочность участка соединения «протез — зуб» удалось благодаря лабораторному методу изготовления протеза. У АМП, изготовленных по нашей методике лабораторно, происходило разрушение уже при более высоких нагрузках (2560 Н) и по несколько другой схеме: на границе «тело протеза — опорный элемент» в 71,4% и по телу протеза - в 28,6%. Это обусловлено недостаточной прочностью АМП в данных участках. Увеличение прочности протеза на границе «тело протеза - опорный элемент» возможно благодаря утолщению протеза в этом участке. Это можно осуществить путём максимального препарирования контактной поверхности опорных зубов, так как для этого при изготовлении протезов мы проводили препарирование контактной поверхности, не доходя 2 мм до края десны. Однако следует учитывать, что возможность увеличения толщины, а точнее, площади поперечного сечения коннектора во многом зависит от высоты клинической коронки опорных зубов АМП.
Прочность в области тела протеза можно повысить увеличением количества армирующего волоконного материала и уменьшением промывочного пространства.
АМП из ормокеров и стекловолокна, изготовленные лабораторно по нашей методике, разрушаются при усилиях, превышающих нагрузку, которую в сумме способен выдержать здоровый пародонт опорных зубов в 2,4 раза по данным Габера [11], и в 3,2 раза по данным Чеджемова И.Б. [1977]. Полученная нами прочность АМП из ормокеров и стекловолокна (2560±52 Н) превышает прочность АМП из композитов и стекловолокна (1237±95,2Н) в 2,1 раза (р 0,001) [37].
При изучении полируемости ормокеров установлено, что хорошей полируемостью (чистая и гладкая поверхность с зеркальным блеском) обладает «Admira» при полировке полировочными силиконовыми головками. При полировке «Definite», полировочными силиконовыми головками, добивались чистой гладкой поверхности, но без блеска.
Полировка ормокеров «Admira» и «Definite», полировочными дисками и щётками в клинике, не позволяет добиться хорошей полировки.
При полировке «Admira» полирующей щёткой с пастой в лаборатории, обеспечивает также хорошую полировку. А полировка «Definite» обеспечивает чистую и гладкую поверхности, но без зеркального блеска.
Таким образом, лучшей полируемостью обладает ормокер «Admira». Благодаря хорошей полируемости можно добиваться высоких эстетических показателей при изготовлении АМП из ормокеров и волоконных материалов.
В результате наших клинических наблюдений сроком до 4 лет мы не наблюдали изменения окрашивания поверхности ормокеров со временем.
В результате изучения флюоресцирующего эффекта выяснили, что у «Admira» он отсутствует. По этой причине не желательно применение «Admira» при изготовлении АМП во фронтальном отделе, так как при посещении пациентами заведений с ультрафиолетовым освещением, зубы или пломбы из «Admira» становятся тёмными, и возникает ощущение их отсутствия. Кроме того, возникает различие цвета при искусственном и естественном освещениях. Однако, при изготовлении протезов в боковых отделах зубного ряда ормокер «Admira» вполне приемлем, так как боковые зубы зрительно мало доступны.
Для изготовления протезов в переднем отделе зубного ряда рекомендуем использовать ормокер «Definite». Обладая одинаковой прочностью с ормокером «Admira», он обладает флюоресцирующим эффектом, схожим с таковым естественных зубов человека.
В результате проведенных исследований и наблюдений можно сделать следующие выводы: АМП из ормокеров, армированных стекловолокном, благодаря высоким физико-механическим характеристикам, можно использовать как альтернативу металлокерамических и металлопластмассовых конструкций, а высокая прочность на истирание АМП из ормокеров позволяет использовать их для замещения малых включённых дефектов даже при наличии в качестве антагонистов металлокерамических конструкций.
Проведенное ортопедическое лечение малых включённых дефектов (отсутствие 1-2 зубов) с применением АМП из ормокера и волоконных материалов при наличии низких, средних или высоких клинических коронок опорных зубов и последующее наблюдение показало отсутствие каких-либо осложнений, как со стороны опорных зубов, так и ортопедических конструкций, а возникновение кариозного поражения опорных зубов на прямую не связано с наличием АМП, так как не поражается кариесом зона коннектора.
Несмотря на то, что препарирование под АМП производилось на толщину эмали, данный вид конструкций можно считать щадящим, так как в 94,5% случаев производили удаление существующей пломбы на опорных зубах, либо препарирование кариозной полости и позволяет свести к минимуму необходимость обезболивания (17,8% случаев).
4. Резюмируя вышесказанное, можно сформулировать следующее показание к ортопедическому лечению АМП: показанием к применению АМП из ормокеров, армированных волоконными материалами, являются малые включённые дефекты зубных рядов при отсутствии 1-2 зубов, при наличии физиологической подвижности опорных зубов с низкими, средними или высокими клиническими коронками, возможно поражённых кариесом, либо запломбированных.
Таким образом, наши лабораторные и клинические исследования позволяют утверждать, что применение АМП из ормокеров и волоконных материалов с использованием разработанной и научно-обоснованной методики изготовления, является средством выбора, соответствующим современным требованиям к подобному виду стоматологической
