Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 .Современный взгляд на этиологию и патогенез периодонтита 11
1.2. Принципы лечения периодонтита 18
1.3.Применение поверхностно-активных веществ, в стоматологии и эндодонтии 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Материалы и методы экспериментального морфологического исследования 30
2.2. Материалы и методы лабораторного микробиологического
исследования 37
2.2.1 .Материалы и методы бактериологического исследования 37
2.2.2. Методика определение чувствительности тест-штаммов к исследуемым антисептическим препаратам 40
2.2.3. Материалы и методы микробиологической оценки диффузии исследуемых препаратов через дентин корневого канала зуба 42
2.3.Материалы и методы клинического исследования пациентов 43
2.3.1. Общая характеристика пациентов 44
2.3.2. Материалы и методы обследования пациентов с хроническими формами периодонтита и обострения хронического периодонтита 45
2.3.3. Материалы и метода лечения хронического периодонтита и обострения хронического периодонтита 49
2.4. Методика статистической обработки материала 51
ГЛАВА 3. Результаты исследований 52
3.1. Результаты экспериментального морфологического исследования 52
3.1.1. Результаты макроскопического исследования 53
3.1.2. Результаты гистологического исследования 53
3.2. Результаты лабораторного микробиологического исследования 59
3.2.1 .Результаты бактериологического исследования 59
3.2.2.Результаты определения чувствительности тест-штаммов к исследуемым антисептическим препаратам 64
3.2.3. Результаты определения чувствительности микробных ассоциаций, выделяемых от больных периодонтитом к антисептическим препаратам 66
3.2.4. Результаты микробиологической оценки диффузии
исследуемых препаратов через дентин корневого канала зуба 68
ГЛАВА 4. Результаты клинического исследования 70
4.1. Результаты общей характеристики пациентов 70
4.2. Результаты обследования пациентов с хроническими формами периодонтита и обострения хронического периодонтита 71
4.3. Результаты лечения хронического периодонтита и обострения хронического периодонтита 72
Заключение 78
Выводы 91
Практические рекомендации 94
Список литературы
- Принципы лечения периодонтита
- Методика определение чувствительности тест-штаммов к исследуемым антисептическим препаратам
- Результаты гистологического исследования
- Результаты лечения хронического периодонтита и обострения хронического периодонтита
Введение к работе
Актуальность исследования
Одним из наиболее частых осложнений кариеса являются заболевания периодонта, занимающие третье место по частоте обращаемости после кариеса (Барер Г.М., 2001; Трезубов В.Н., Арутюнов С.Д., 2003).
Длительный бессимптомный период формирования деструктивных очагов в периодонте существенно изменяет свойства окружающих тканей, присоединение микробного фактора становиться причиной удаления зуба и одонтогенных осложнений (Spahr A. et al., 2006).
Поэтому в основе эндодонтического лечения лежит предотвращение и устранение (дезинфекции) бактериальной инфекций в системе корневых каналов зубов посредством специально разработанных антисептиков (Олейник И.И.,1992; Будевская Т.В., 1993).
В настоящее время широкое применение получили антисептики, относящиеся к поверхностно-активным веществам, отличающиеся высокой активностью в отношении групп микроорганизмов, низкой токсичностью и слабым аллергизирующим действием. Для расширения спектра действия рекомендовано сочетание их со спиртами, альдегидами и другими компонентами, так как сочетание этих веществ позволяет создать средства, обладающие вирулицидным, туберкулоцидным и фунгицидным действием (Царев В.Н. и соавт., 2003; Кучма И.В., 2004).
Однако, известна способность микрофлоры системы корневых каналов вырабатывать резистентность к применяемым внутриканальным антисептикам, приспосабливаться и терять чувствительность к часто применяемым антисептикам (Сидоренко С.В., 2002; Блатун Н.А., 2005; Ханенко О.Н. и соавт., 2006; Царев В.Н. и соавт.).
В связи с этим актуальным является вопрос о разработке и применении новых антисептических препаратов для обработки корневых каналов зубов, позволяющих повысить эффективность эндодонтического лечения пациентов с различными формами хронического периодонтита.
Цель исследования
Повышение эффективности эндодонтического лечения пациентов с хроническим апикальным периодонтитом и периапикальным абсцессом путем разработки и внедрения нового антисептического средства бактерицидного воздействия на микрофлору корневых каналов.
Задачи исследования
-
Разработать новые отечественные эффективные поверхностно-активные антисептические средства для корневых каналов зубов в форме жидкости и геля и изучить их токсичность для периапикальных тканей зубов в условиях эксперимента in vivo.
-
Уточнить качественный и количественный состав микрофлоры корневых каналов при хроническом апикальном периодонтите и периапикальном абсцессе.
-
Исследовать спектр антимикробного действия нового антисептического средства на возможные виды микробного загрязнения: аэробные и анаэробные бактерии, грибы и провести сравнение с известными средствами деконтаминации микробной флоры корневых каналов.
-
Разработать методику использования новых антисептических средств «Цетасепт» и «Цетагель», режимы дезинфекции корневых каналов зубов при хроническом апикальном периодонтите и периапикальном абсцессе.
-
Оценить в клинике эффективность новых антисептических средств «Цетасепт» и «Цетагель» и сравнить с известными и традиционно применяемыми антисептиками для дезинфекции корневых каналов зубов.
Научная новизна исследований
Разработан новый отечественный поверхностно-активный антисептик в форме жидкости «Цетасепт» и геля «Цетагель» для дезинфекции корневых каналов, содержащие квасцы алюмокалиевые и N-цетилперидиний хлорид.
Получены положительные решения о выдаче патентов на изобретение «Средство для антисептической обработки корневых каналов зубов по заявкам №2005141336 и №2005141337 от 29.12.2005 г.
Впервые проведено изучение сравнительной эффективности дезинфекции корневых каналов зубов с использованием нового отечественного антисептического средств «Цетасепт» и «Цетагель».
Уточнена качественная и количественная характеристика микробного пейзажа каналов корней зубов при хроническом апикальном периодонтите и периапикальном абсцессе.
Впервые исследован спектр антимикробной активности средств «Цетасепт» и «Цетагель» и их возможности дезинфекции каналов корней зубов во время эндодонтических вмешательств, при хроническом апикальном периодонтите и периапикальном абсцессе.
Практическая значимость
Разработаны показания к применению антисептических средств «Цетасепт» и «Цетагель» у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом и периапикальным абсцессом.
Получено токсикологическое заключение ВНИИМТ МЗ РФ о возможности применения материалов «Цетасепт» и «Цетагель» в стоматологической практике.
Определены оптимальные режимы обработки корневых каналов новыми отечественными антисептиками «Цетасепт» и «Цетагель», с учетом микробиологической эффективности у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом и периапикальным абсцессом.
Предложен алгоритм использования новых антисептиков «Цетасепт» и «Цетагель» на этапах эндодонтического лечения пациентов с хроническим апикальным периодонтитом и периапикальным абсцессом.
Дана клиническая оценка эффективности использования цетасепта, цетагеля, хлоргексидина и мирамистина для обработки корневых каналов при хроническом апикальном периодонтите и периапикальном абсцессе.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработанные антисептические средства «Цетасепт» и «Цетагель» для дезинфекции каналов корней зубов по результатам лабораторно-экспериментальных и клинических исследований, соответствуют своему назначению – дезинфекции корневых каналов зубов и всем требованиям биосовместимости.
-
Средства «Цетасепт» и «Цетагель» подавляют рост микробной флоры и повышают эффективность эндодонтического лечения пациентов с хроническим апикальным периодонтитом и периапикальным абсцессом.
Личное участие автора в разработке проблемы
При непосредственном участии диссертанта разработан новый отечественный антисептик в виде жидкости (Цетасепт) и геля (Цетагель), для дезинфекции каналов корней зубов на этапах эндодонтического лечения хронического апикального периодонтита и периапикального абсцесса. Автором лично проведено комплексное экспериментальное, лабораторное и клиническое исследование новых антисептиков. Автором лично обследовано 125 больных и проведено лечение 61 пациента с хроническим апикальным периодонтитом и периапикальным абсцессом.
Апробация работы
Основные результаты проведенных исследований доложены на XXVII, XXVIII и XXIX итоговых конференциях общества молодых ученых МГМСУ.
Апробация диссертации проведена на совместном совещании сотрудников кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКС, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ (15 июня 2007г.).
Внедрение в практику
Разработанные антисептические препараты «Цетасепт» и «Цетагель» и методика их использования при хроническом апикальном периодонтите и периапикальном абсцессе внедрены в лечебную практику Лечебно-профилактического стоматологического центра ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава», УЗ САО и ГУ «Стоматологическая поликлиника №7» УЗ ЮЗАО, Стоматологическая поликлиника 000 «НАВА» г. Москвы.
Теоретические материалы включены в программу преподавания кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава». Материалы, методы, а так же результаты исследования представлены на научно-практических конференциях и научных публикациях.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 в журнале из перечня ВАК РФ, получены положительные решения на выдачу патентов РФ на изобретения №2005141336 и №2005141337 «Средство для антисептической обработки корневых каналов зубов».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего ссылки на 83 отечественных и 72 зарубежных источника. Диссертационная работа иллюстрирована 14 таблицами и 33 рисунками.
Принципы лечения периодонтита
При определенных состояниях один и тот же микроорганизм может вызывать различные патологические процессы, как и два различных возбудителей могут приводить к сходным явлениям. Mayrand D.C. (2003) указывают на способность пигментообразующих видов вызывать инфекцию лишь в смешанных культурах. О возможности синергизма микрофлоры при периодонтите указывает Brook I J et al. (1980), при этом отмечая свойство фузобакте-рий активизироваться в смешанной культуре бактероидов и анаэробных кокков, усиливая вирулентность стрептококков. Большое значение синергизму микробов в патогенезе заболеваний периодонта придают и другие авторы (Грудянов А.И., Черновина Г.С., Морозова Л.И., 1980), отмечая при этом способность бактерий к антагонизму. Например, гемолитический стрептококк вырабатывает высокомолекулярный пептид, a Str.mitis - вещество небелковой природы, которые in vitro ингибируют чернопегментные бактероиды. С другой стороны, вырабатываемый черными бактероидами гематин подавляет рост Str.mutans , а протеиноподобное соединение из черных бактероидов (меланоцин) ингибирует р oralis, Str.mutans, Str.solivarius и некоторые виды Actinomyces. Многие микроорганизмы, встречающиеся при периодонтите, продуцируют мощные некротизирующие экзотоксины и ферменты, такие, как коллагеназа, эластаза, фибринолизин, гиалуронидаза и пр., оказывающие разрушающее действие на ткани пародонта (Steffen Е.К., Hentges D., Abdul Gaffar, Antony R. Volpe, Angelo Mariotti, 1981). Бактероиды выделяют летучие серные соединения, которые увеличивают проницаемость слизистой полости pTa(Ny W., Tonzetich JV, 1983; Tousetich J., McBrideB, 1981). Многие виды бактероидов способны продуцировать ферменты, инактивирующие антибиотики - Р лактамазу, цефалоспориназу и пенициллиназу (Bjoinson H.S., 1984; Brook I. Calhoun L., VocumP, 1980; Heimolahl A. van Konow L., Nord C.E, 1980; Nowotny A etal, 1982.). Штаммы AA, выделенные из ротовой полости, продуцируют токсин, индуцирующий костную резорбцию ( Nowotny A. etal, 1982). Особую роль в развитии воспалительного процесса при этом возлагается на микробные ферменты (гиалуронидаза, хондроитин-сульфатаза, коллагеназа), эндотоксины (липоидно-полисахаридно-нуклеиновые комплексы), способные приводить к выраженным морфологическим изменениям (Воложин А.И., Порядин Г.В., 2000) и деструкции костной ткани (Лукиных Л.М., Лившиц Ю.Н., 1999; Abdul Gaffar, Antony R. Volpe, Angelo Mariotti, 2005).
Причина хронического рецидивирующего периодонтита, образующегося в результате воспаления или при эндодонтическом лечении зубов с антибактериальным воздействием на периапикальный очаг, может быть связана с попаданием лекарственных веществ за верхушку зуба и их токсическим воздействием на периодонт (Арутюнов С.Д., Маркин в.А., Чумаченко Е.Н., 2002), и как следствие этого образование атипичного аномального экстрацеллюлярного матрикса, в котором преобладают коллагеновые волокна III и IV типов. Такой тип репаративной регенерации является тканево-неспецифичным, и, как следствие этого, образовавшийся рубец не способен выполнять присуще ему механические функции, что ведет к развитию рецидивирующей окклюзионной травмы, которая играет роль самостоятельного фактора в патогенезе хронического воспаления периодонта (Богомолов Д.В., 1995; Богомолов Д.В., Шехонин Б.В., Чумаков А.А.,1998; Митронин А.В., 2004). По мнению Богомолова Д.В., Шехонина Б.В., Чумакова А.А.(1998), А.В.Митронина (2004), при восстановлении нагрузки периодонт подвергается рецидивирующей травме, и ее последствия являются важным фактором развития обострения и рецидивирующего прогрессирующего течения воспалительного процесса.
Различными исследователями установлено, что при нарушении системы иммунной защиты, несмотря на адекватно проведенное пломбирование корневых каналов при лечении периодонтита, нередко отсутствуют стабильные результаты, замедлен или не происходит регресс патологического околоверхушечного очага (Иванов B.C., Балашов А.Н.,1990; Бажанов Н.Н., Козлов B.A., Максимовский Ю.М., Робустова Т.Г., 1996; Боровский Е.В., Протасов М.С., 1998; Митронин А.В. Плахтий Л.Я, Бекмурзова А.И., 2005г; Purewall А., Gulabivala К., Coltart J., Wilson М. & Spratt D.A., 2001). Апикальный периодонтит, в этом случае, по мнению ряда авторов, представляет собой иммунный ответ на эндодонтическую инфекцию (Максимова О.П., Петлев С.А., 2002;OrstavikD,1988; Friedman S., 1998).
Вместе с тем, при периодонтите у больных различных возрастных групп в эндоканальном лечении необходима антимикробная санация системы корневых каналов и периапикального очага, так как степень тяжести, а также интенсивность развития воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта напрямую зависят от качественного и количественного состава микрофлоры полости рта. По некоторым данным прослеживается взаимосвязь между частотой микробного обсеменения верхушечной части канала корня и формой околоверхушечного процесса (SenB.H., Safavi К.Е., Spanberg L.S., 1997; Siqueira J.F.Jr., Rocas I.N., Lopes H.P., 2002).
Методика определение чувствительности тест-штаммов к исследуемым антисептическим препаратам
Жидкие формы антисептиков не тиксотропны, поэтому, по мнению ряда авторов неэффективны и время их воздействия ог 27 раничено. В связи с этим распространение получили антисептики в форме геля. Ferraz СС, Figueiredo de Almeida Gomes BP, Zaia AA предложили оценить гель хлоргексидина глюконата как эндодонтический ирригант. Результаты указали, что гель лучше очистил поверхность корня, чем жидкие ирри-ганты и имел антибактериальную способность, сопоставимую с полученным с другими проверенными антисептиками как гипохлорит натрия и хлоргек-сидин (Ferraz СС, Figueiredo de Almeida Gomes BP, Zaia AA, Teixeira FB, 2001). Исследования препарата "Алкагель" было проведено у 42 больных в процессе лечения периодонтита. После обработки каналов "Алкагелем" в 81,88% отсутствовал рост микробной флоры (Дедеян С.А, Дмитриева Н.А., Медведева И.А., 2003). Однако, гель рекомендовали не оставлять в корневом канале и использовался лишь в процессе механического расширения корневого канала. 1.3. Применение ПАВ в стоматологии
В настоящее время частое применение получили антисептики, относящиеся к поверхностно-активным веществам. Они нарушают проницаемость цитоплазматической мембраны микробных клеток, ингибируют связанные с мембраной ферменты, необратимо нарушают функцию микробной клетки. К этой группе относят четвертичные аммониевые соединения (ЧАС). Антисептики группы ЧАС широко применяются, обладают широким спектром действия, низкой токсичностью и низким аллергизирующим действием, не раздражают слизистые, не раздражают верхние дыхательные пути, не имеют резкого запаха, обладают моющими свойствами. Вместе с тем долгое время считалось, что данные соединения обладают ограниченным спектором действия, в частности не оказывают влияние на безлипидные РНК вирусы, ми-кобактерии туберкулеза, некоторые виды грибов (В.И.Покровский, 1998; А. М.Зарицкий, 2001; Н. П. Бочков, В. А. Насонов, Н. Р. Палеева, 2002; В.А. Вашков, С.Д . Арутюнов, В.Н.Царев, А.А. Остроухова, 2003). В связи с этим большой интерес представляют препараты, увеличивающие пассивный транспорт и проницаемость мембран. Сильное дестабилизирующее действие на мембраны клеток - низкомолекулярные катионные ПАВ (цитилпиридиний хлорид, алкилди-метил бензил аммоний хлорид). Дезинфектанты из группы ЧАС обладают высокой бактерицидной активностью, кроме того, низкой токсичностью, они не обесцвечивают ткани, не вызывают коррозию. Вместе с тем для расширения спектра действия к ним добавляют спирты, альдегиды и другие компоненты, воздействующие на вирусы, микобактерии туберкулеза, споры бактерий. То есть сочетание этих веществ позволяет создать средства, обладающие вируллицидным, туберкулоицидным и фунгицидным действием. Современны комбинированные дезинфектанты малотоксичны, удобны в применении и обладают высокой активностью в отношении вирусов, микробов и грибов (Кучма И.В. 2004., А. Н. Великорецкий, В. П. Лапин. 1989). Л.Г. Пантелеева с соавт.(1998) провели исследование современных дезинфицирующих средств, содержащих четвертично- аммониевые соединения по требованиям МЗ РФ(Пантелеева Л.Г., и соавт). Авторами установлено, что большинство препаратов (особенно комплексных) эффективны как в отношении микобактерии и грибов, так и в отношении вирусов (Пантелеева Л.Г., Федорова Л.С., Цвирова И.М., Белова А.С.,1998, Пантелеева Л.Г., Цвирова И.М., Рысина Т.З.. Белова А.С., 1995). Комбинированный препарат Антисепт-ангин (Antisept-Angin) для местного применения в лор-практике и стоматологии содержит: цетилперидиния хлорида — 1,25 мг; лидокаина гидрохлорида — 1 мг, а также сахарин, цикламат, ароматические вещества. Эффективность данного препарата подтверждаются при лечении гингивитов, стоматитов. Zimmer S, et al (2006) в своих исследованиях подтвердили эффективность 0,1% цетилперидиния хлорида и улучшение индексов MPPI и PBI при ежедневном применении в сравнении с хлоргексидином 0,06% и обычной чисткой зубов (Пантелеева Л.Г., Цвирова И.М., Рысина Т.З.. Белова А.С., 1995). Другие исследования также подтверждают эффективность антимикробного воздействия цетилперидиния хлорида в сочетании хлорида цинка при гельминтозе, в условиях изменчивости и возникающей резистентности микроорганизмов к наиболее часто используемым антисептикам (Krespi YP, Shrime MG, Kacker A., 2006; Witt J, Bsoul S, He T, Gibb R., 2006 ). Уменьшение кровоточивости и воспаления при пародонтите отмечают Bauroth К, Witt Л, Bsoul S, Не Т, Gibb R, Dunavent J, Hamilton A., 2005). При этом введение цетилперидиния хлорида в композитный материал улучшает антимикробные свойства первого, при этом, не изменяя его прочностных характеристик (А1-Musallam ТА, Evans СА, Drummond JL, Matasa С, Wu CD., 2006; Imazato S, Kuramoto A, Peters MC. 2006). В исследовании на токсичность 0,1% цетилперидиния хлорида Wennberg А (1980) не выявил существенной разницы и повреждающего влияния на ткани 0.04 % Jodopax, 0,1 % Biosept (цетилпериди-ний хлорид), 0,1 % Hibitane, или 0,5 % гипохлоритом натрием, а лучшее восстановление тканей наблюдалось в экспериментах с Biosept и Hibiane(Wennberg А, В., 1980).
Таким образом, анализ литературы, освещающий основные принципы и методики антисептической терапии корневых каналов при периодонтите позволяет сделать вывод об отсутствии единства в приоритетном использованиитех или иных антисептических растворов, их композиций и концентраций у различных авторов. Как следствие этого сложилась необходимость к исследованию антисептического раствора, обладающего более щадящим действием на периапикальные ткани, выраженным антибактериальным и положительным клиническим эффектов, что и обусловило данную работы.
Результаты гистологического исследования
При первичном обследовании пациентов заполняли амбулаторную карту, клиническую карту обследования больного верхушечным периодонтитом (приложение №2), рассчитывали индексы гигиены полсти рта по ИГР-У (J.C.Green, J.R.Vermillion, 1964), индекс КПУ.
Диагностику хронического периодонтита и его обострения проводили на основании анкетирования, согласно которому осуществлялся сбор данных больного (ф.и.о., пол, возраст, профессия), анамнеза, жалоб больного.
Постановка диагноза осуществлялась на основании обследования больного при использовании методов субъективного и объективного исследования.
При сборе жалоб, выясняли характер болевого синдрома, причину и время возникновения, продолжительность, локализацию, усиление при жевании и иррадиацию, ранее проводимое лечение и его результативность. Пациенты с хроническими формами периодонтита чаще жаловались на выпадение пломбы, на наличие кариозной полости, некоторые отмечали болезненные ощущения в прошлом. Помимо этого диагноз хронического периодонтита определялся при объективном исследовании, с применением ортопантомограммы и внутриротовых рентгенограмм.
Объективное обследование начинали с внешних покровов лица пациента, проводили пальпацию регионарных лимфатических узлов, определяли их консистенцию, болезненность. Затем проводился осмотр слизистой оболочки полости рта, переходной складки, определяли цвет, консистенцию, наличие свища, посредством пальпации и перкуссии, выявляли наличие локальной болезненности, ее проекцию, определяли симптом крепитации. При осмотре зубных рядов определяли вид прикуса, наличие зубочелюстных аномалий. Проводили сравнительную перкуссию зубов, оказывали температурное воздействие на зубы, определяя локализацию, продолжительность, интенсивность и продолжительность болевого симптома, обращали внимание на цвет зуба. Дополнительными методами исследования явились: электроодонтоди-агностика (эод), рентгенография.
Рентгенологическое обследование выполняли методом прицельной внутриротовой контактной рентгенографии зубов, по правилу изометрической проекции. Центрация луча осуществлялась на проекцию кожи лица, вершин корней различных зубов верхней и нижней челюстей. На верхней челюсти луч проецировался по линии, соединяющей крыло носа и козелок уха, а на нижней - по линии, проходящей параллельно краю нижней челюсти на 1 см выше него. Рентгенография осуществлялась с помощью дентального аппарата с питанием тока 8 мА, при стабильном напряжении 65 кВ. Съемка зубов разных групп варьировалась экспозицией с восемью уставками: от 1 до 25 мАс. Выбор уставок производилась с помощью кнопочного переключателя на настенном пульте управления. Рентгенография осуществлялась лучом, перпендикулярным к биссектрисе угла между снимаемым зубом и рентгеновской пленкой. Центрируется луч на линию, являющейся проекцией на кожу корней зубов. Ориентиром служила имеющаяся шкала углов наклона трубки для каждой группы зубов: на верхней челюсти для резцов +55, клыков +45, премоляров +35, моляров +25, на нижней челюсти для резцов -20, клыков -15, премоляров -10, моляров -5.
Больного усаживали так, чтобы среднесагитальная плоскость черепа располагалась перпендикулярно, а окклюзионная - строго горизонтально. Для съемки зубов нижней челюсти голову больного незначительно перемещали назад, чтобы линия, соединяющая угол носа с мочкой уха, была горизонтально расположена. Во время исследования, голова пациента располагалась на подголовнике. Для съемки внутриротовых рентгенограмм использовались пленки «Kodak» размером 2,7х 5,4 см. Во время рентгенологического исследования для защиты молочных желез и гонад применялись просвинцованные фартуки, для защиты щитовидной железы использовались просвинцованные экраны-воротники.
Рентгенографию проводили при первичном обследовании пациента, после окончания эндодонтического, лечения в качестве контроля пломбирования корневых каналов, и на различных сроках диспансерного наблюдения. Рентгенограммы изучались посредством негатоскопа. Определялись размеры зоны остеопороза, размеры и форма очага деструкции кости в области верхушечного периодонта, наличие остеосклероза.
Характерным рентгенологическим проявлением хронического фиброзного периодонтита считали равномерное расширение периодонтальной щели, при этом компактная пластинка стенки лунки была четко видна на всем протяжении, или наблюдалась ее перестройка на ограниченном участке.
Хронический гранулирующий периодонтит диагностировался при наличии небольшого очага деструкции округлой формы с нечеткими контурами, деструктивный процесс в губчатом веществе в виде «очагов пламени».
Хронический гранулематозный периодонтит— при наличии деструктивного участка округлой или овальной формы с четкими контурами до 8 мм в диаметре, периодонтальная щель, не доходя до верхушки корня расширялась, теряла компактную пластинку и сливалась с очагом просветления. Корни зубов нередко имели участки резорбции, или избыточного цементообразования у верхушек корней.
Обострение хронического периодонтита - картина костной ткани в области верхушки корня представляла изменения, характерные для одной из форм хронического периодонтита. Для объективной оценки деструкции апикального периодонта использовался количественный показатель степени выраженности деструкции верхушечного периодонта (СДВП), который выражался в бальной интерпритации степени деструкции периапикального очага (Скапкарева Е.О.,2003, Наибов О.В., 2007) 0 балл - нет видимых патологических изменений на R-грамме, рентгенологическая картина периапикальной области соответствует нормальному строению верхушечного периодонта. Видимых патологических изменений нет. 1 балла - визуально отмечаются слабые изменения структуры верхушечного периодонта без повреждения целостности компактной пластинки альвеолы челюсти. Равномерное расширение периодонтальной щели в верхушечной части корня зуба. Наблюдаются явления локального остеопороза, истончение костных балочек и увеличение размеров костно мозговых пространств губчатой кости альвеолы челюсти. Повышена рентгенологическая прозрачность костной ткани. 2 балла - имеются изменения рентгенологической картины верхушечного периодонта в виде нарушения целостности компактной пластинки альвеолы и костной ткани периапикальной области зуба. Размеры очага деструкции не превышают 1 мм. 3 балла - выраженные изменения костной ткани периапикальной области. Очаг деструкции верхушечного не превышают 2 мм в диаметре. Возможна локальная резорбция цемента корня зуба. 4 баллов - значительное повреждение костной ткани апикального периодонта, линейные размеры которого на рентгенограмме не более Змм. А далее дополнительно по 1 баллу за каждый миллиметр очага деструкции.
Результаты лечения хронического периодонтита и обострения хронического периодонтита
У экспериментальных животных кроликов - самцов, породы шиншилла, моделировали эндодонтическое лечение с оценкой реакции здоровых периапикальных тканей на поверхностно-активный антисептик «Цетасепт» (жидкость и гель). Материалом исследованиия были резцы на нижней челюсти 11 кроликов-самцов, чей вес не превышал 2 кг. Методика определения токсичности антисептиков цетасепт 0,5%, 0,75, 1% и 3% гипохлорита натрия на пе-риапикальные ткани кроликов самцов предполагал введение дезинфектантов в корневой канал сроком на 5 и 10 суток, в течение которого предполагалось развитие асептисеского воспаления. Эндодонтические манипуляции выполняли, использовав один из резцов, второй служил в качестве контроля. Для морфологического (макроскопического и гистологического) исследования 11 фрагментов нижней челюсти кроликов в виде участков кости с резцами и окружающими мягкими тканями десны размерами 3 х 5 см фиксировали в нейтральном 10% формалине, вырезали кусочки апикального периодонта с окружающей костной тканью альвеолы и верхушками корней зубов размерами 0,5 х 0,5 см.
При помощи макроскопического исследования установлено, что через 10 суток после введения антисептика цетасепт, в концентрации 0,5 , 0,75 и 1%, вместе с красителем бриллиантовым зеленым, окрашивание зеленого цвета выявлялось от канала корня зуба, апикального периодонта и распространялось по прилежащей губчатой костной ткани, надкостнице и мягким тканям. Диффузия препарата во всех трех концентрациях происходила одинаково, различий в интенсивности и распространенности не отмечалась и составляла расстояние до 15мм от корня зуба.
После 5-дневного срока наблюдения за реакцией периапикальных тканей на применение антисептика «Цетасепт» в концентрации 0,5% и 0,75% показало, что препарат вызывает умеренно выраженное острое асептическое воспаление, отек и полнокровие сосудов апикального периодонта. Концентрация препарата 1% вызывало выраженное острое асептическое воспаление тканей периодонта экспериментальных животных. Помимо выраженного отека и полнокровия, встречались очаги кровоизлияний апикального периодонта, свежие фибриновые тромбы в мелких сосудах. Применение 3% гипохлорита натрия выявило выраженное острое асептическое воспаление, выраженный отек и полнокровие сосудов апикального периодонта, участки некроза и кровоизлияний апикального периодонта.
На 10 сутки наблюдений в эксперименте с 3 % гипохлоритом натрия были обнаружены фибриновые тромбы в сосудах периодонта, очаги некроза. Гистологическая картина в виде фибриновые тромб в сосудах периодонта и отека апикального периодонта наблюдалась при применении 1% «Цетасеп 83 та». В то время как применение «Цетасепта» в концентрациях 0,5% и 0, 75% видимых патологических изменений периодонта и других тканей не обнаружило.
Таким образом, как показывают полученные данные, наиболее токсчичными для периапикальных тканей экспериментальных животных явились 3% гипохлорит натрия и «Цетасепт» в 1 %. Их токсичность в отношении периапикальных тканей проявлялась не только в первые сутки введения препарата, что является следствием асептического воспаления, так и на 10 сутки наблюдений, что связано с их повреждающим воздействием на периапикальные ткани. При воздействии «Цетасепта» в концнтрации 0,5% и 0,75% асептическое воспаление на 5 сутки наблюдений сменяется гистологической картиной нормальных периапикальных тканей. В связи с полученными данными концентрации препарата «Цетасепт» 0,5% и 0,75 % были использованы для дальнейшего исследования.
Следующей задачей исследования столо изучение качественного и количественного состава микрофлоры корневых каналов при различных формах хронического периодонтита и обострения хронического периодонтита.
На лечении и диспансерном наблюдении за период с 2005 по 2007 гг. находился 61 пациент (34 женщин и 27 мужчин), которым был поставлен диагноз хронический периодонтит и обострение хронического периодонтита.
Предварительно были определены схожие характеристики качественного и количественного состава микрофлоры при хронических формах периодонтита. В связи с этим все пациенты были разбиты на 2 группы. В 1-ю группу вошли пациенты с обострением хронического периодонтита (31 человек), а 2-ю группу составили все обследованные пациенты с фиброзным, гранулематозным и гранулирующим периодонтитами (30 человек).
Возраст больных составлял от 15 до 89 лет.
Для изучения влияния исследуемых антисептических препаратов на микрофлору корневых каналов бактериологическое исследование проводили до и после обработки каналов. Для этого посредством стерильного бумажного абсорбера (фирма NTI, Германия) из корневого канала зуба материал забирали и помещали его в 1 мл полужидкой питательной среды Стюарта для последующей транспортировки. Так же проводили микроскопическое и культу-ральное (микологическое) исследование с целью выявления в корневых каналах дрожжеподобных грибов с их последующей видовой идентификацией и определением степени количественной обсеменённости материала. Количественный посев осуществляли на агар Сабуро с 1% дрожжевым гидролиза-том и добавкой ампиокса 2,5 г/л для подавления сопутствующей бактериальной флоры.
По результатам первичного исследования патологического содержимого корневых каналов зубов, преимущественно выделялись представители облигатно- и факультативно-анаэробной флоры. При этом наиболее часто и в большом количестве встречались различные представители рода Streptococcus -у 40 пациентов (65,6% обследованных). Чаще всего выделялся S.sanguis (45,9%, у 28 пациентов), у 8-й обследованных (13,1%) встречался S.mutans, у 3-х - S.intermedius (4,9%) и у одного - S.mitis (1,6%). Следует также отметить большую частоту обнаружения Enterococcus faecalis — у 19 пациентов (31%) и грибов рода Candida - у 17 пациентов (27,8%). Enterobacter и пародонтопатогенные виды бактерий Fusobacterium были найдены у 11 пациентов (18%), a Peptostreptococcus - у 6-й (5,6%). Actinobacillus, Bacteroides, Prevotella и Corynebacterium встречались еще реже (у 1 пациента, 1, 6%).
В ходе исследований было выделено и идентифицировано 108 штаммов микроорганизмов.
Чаще всего выделялись микробы рода Streptococcus - 37% всех выделенных штаммов, из них чаще всего обнаруживали S.sanguis — 25,9%, что составило 70% от всех выделенных штаммов стрептококков. Сравнительно редко обнаруживались S.mutans - 7,4% штаммов (20% стрептококков) и S.intermedius — 2,8% (7,5% стрептококков).
