Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Развитие и современное состояние эндодонто-эндоосальной имплантации (ЭЭИ) 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 22
2.1 Общая характеристика клинического материала 22
2.2 Клинические методы исследования 23
2.3 Методы операции ЭЭИ .24
2.3.1 Метод установки гладких трансдентальных имплантатов 24
2.3.2. Метод установки винтовых трансдентальных имплантатов 25
2.4 Рентгенологические исследования 26
2.5 Лабораторные методы исследования физико-химических свойств ТДИ 29
2.5.1 Изучение прочностных характеристик 29
2.5.1.1 Испытание на кратковременную прочность 30
2.5.1.2 Испытание на усталость 31
2.5.2 Метод ОЖЕ-спектрометрии и электронной фрактографии 32
2.5.3 Электронная фотометрия 35
2.6 Математическое моделирование на основе метода конечных элементов (МКЭ).. 36
2.6.1 Уравнение МКЭ для трехмерных задач 36
2.6.2 Методы решения упругопластических задач 40
2.6.3 Контактное взаимодействие деталей 43
2.7 Статистический анализ 44
Глава 3. Эксперементально-теоретические исследования 45
3.1 Разработка и создание нового универсального трансдентального имплантата 45
3.2 Построение конечно-элементных моделей для трансдентальных имплантатов 59
3.2.1 Определение коэффициента трения губчатая кость-титан 60
3.2.2 КЭ-модели гладкого и разработанного трансдентального имплантатов 63
3.3 Результаты определения вытягивающих сил 68
3.4 Результаты исследования прочностных характеристик ТДИ 79
Глава 4. Применение разработанных универсальных ТДИ в различных клинических ситуациях 83
4.1 Применение разработанных ТДИ при травмах зубов 84
4.2 Применение разработанных ТДИ при резекции верхушки корней зубов 88
4.3 Применение разработанных ТДИ при пародонтите 93
4.4 Применение разработанных ТДИ в условиях недостаточного костного объема 93
Заключение 98
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Метод ОЖЕ-спектрометрии и электронной фрактографии
- Методы решения упругопластических задач
- Разработка и создание нового универсального трансдентального имплантата
- Применение разработанных ТДИ при травмах зубов
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время одним из наиболее перспективных направлений в современной стоматологии, является имплантология (2,34,37,27). В рамках этого раздела изучается широкий круг вопросов: медицинских, медико-биологических, медико-технических и технологических (23, 24, 28, 40, 42).
Стоматологическая (дентальная) имплантология значительно расширяет возможность стоматологической практики, так как позволяет устранять дефекты в зубочелюстной системе не только при различных формах адентии, но и сохранять зубы, которые в силу различного рода причин утратили устойчивость (43, 46, 157).
Одним из наиболее эффективных способов укрепления подвижных зубов является метод эндодонто-эндоосальной имплантации, при котором с помощью трансдентальных имплантатов фиксируют зуб, что способствует использованию его не только как самостоятельную функциональную единицу, но и как опорную в несъемном протезе (40, 47, 51, 52). В этом и заключается основное преимущество эндодонто-эндоосальной имплантации перед другими методиками, предлагающими шинирование зубов и как следствие невозможность использовать их при протезировании. Несмотря нам неоспоримые преимущества и возможную широту применения в различных областях стоматологической практики, эндодонто-эндоосальная имплантация в нашей стране не нашла широкого применения. В первую очередь это связано с отсутствием отечественных трансдентальных имплантатов и унифицированной системы для проведения эндодонто-эндоосальной имплантации (ЭЭИ), во вторую, с тем, что зарубежные системы зачастую слишком неоправданно дорогие и им присущи следующие отрицательные свойства: несовершенство обработки поверхности трансдентальных имплантатов, их излишняя простота и как следствие их невысокая прочность.
Тем не менее, широкое внедрение ЭЭИ позволит решить широкий круг задач в терапевтической, хирургической стоматологии, пародонтологии и ортопедии.
В этой связи поиск новых конструктивных решений при разработке трансдентальных имплантатов для проведения ЭЭИ с самыми высокими качественными характеристиками, представляется актуальным и оправданным.
Цель исследования.
Разработать, испытать и обосновать создание новых трансдентальных имплантатов, внедрить их в клиническую стоматологическую практику.
Задачи исследования.
1. разработать новую оригинальную конструкцию ТДИ для эффективной фиксации в костной ткани армированных зубов.
2. Апробировать и оценить эффективность использования технологии математического моделирования на основе метода конечных элементов для определения возможности подбора имплантатов с учетом особенностей строения челюстей.
3. Разработать методику упрочнения ТДИ, используя мощные ионные потоки энергии (МИЛ).
4. Доказать возможность использования ТДИ не только в стандартных, но и не в стандартных клинических условиях (узкие корневые каналы, близость анатомических образований, высокая фрактура корня и др.)
Научная новизна.
В результате работы изобретен универсальный ТДИ (патент РФ № 2228727). Технический результат достигнут благодаря оригинальной конструкции резьбового контура, что обеспечивает увеличение в межрядковом пространстве объема неповрежденной костной ткани, что способствует более быстрому приживлению за счет сохранившихся? костно-образующих компонентов.
Впервые для математического моделирования напряженно-деформированного состояния (НДС) имплантатов с использованием метода конечных элементов! (МКЭ) создана трехмерная; геометрическая модель-конструкция. ТДИ. В среде ANSYS- была создана конечно-элементная модель контактного взаимодействия- губчатой кости- с имплантатами;
Впервые в эксперименте определен коэффициент трения контактной пары титан - губчатая кость.
Впервые проведен.; сравнительный анализ поведения гладкого и винтового ТДИ при действии:вытягивающей силы.
Разработана методика по улучшению прочностных характеристик созданного; ТДИ .путем? обработки их концентрированными потоками энергищ что позволило; получить уникальные эксплуатационные характеристики - большая прочность при!меньшем диаметре. ,
Впервые разработаны изучены и применены в практике новые ТДЗД которые значительно расширили показания к ЭЭИ, что позволилоуспешно • развивать новые направления в эстетической стоматологии.
Практическая значимость.
Изобретение нового5 ТДИ для ЭЭИ с запатентованной винтовой частью!, привело к созданию улучшенной конструкции; имплантата; его можно применять с одинаковым успехом для- укрепления зубов-: как на; верхней, так и на нижней челюстях. ТДИ рассчитан на остеоинтеграцию;. но. также высокоэффективен прщ фиброостеоинтеграции. Благодаря, оригинальной (запатентованной) резьбе обеспечивает полноценную фиксацию зуба при малом І объеме костной ткани, даже на; верхней челюсти. Расширены и показания для укрепления; фронтальной группы (центральные и боковые резцы) зубов, вне зависимости от. толщины корня (после обработки лучами МИЛ возможно применять имплантаты диаметром 1,1 и 1,2 мм). Разработанные ТДИ применимы также при ефектах костной ткани, образованных после удаления околокорневых гранулем или радикулярных кист большого размера.
Для практического здравоохранения предложен эффективный метод, не требующий сложного операционного инструментария, который может быть успешно применим врачами-стоматологами всех специальностей (хирург, терапевт, ортопед, ортодонт).
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Разработан ТДИ, обладающий улучшенной фиксацией в костной ткани, вне зависимости от её архитектоники, благодаря созданию новой оригинальной винтовой конструкции.
2. Технологии метода конечных элементов позволяют рассчитывать конструкции имплантатов с учетом упруго-пластических свойств материалов и контактного взаимодействия деталей. Использование МКЭ на этапе проектирования позволяет значительно снизить и сроки разработки, и сроки внедрения ТДИ в практику.
3. Мощные ионные потоки энергии позволяют идеализировать структуру ТДИ, после их обработки и обеспечивают возможность применения имплантатов меньшего диаметра с лучшими прочностными характеристиками.
4. Предложенная система новых ТДИ для ЭЭИ позволяет достичь высокого результата при неизменном качестве как в стандартных клинических условиях при зубосохраняющих методиках так и в нестандартных ситуациях (близость анатомических образований, малый объем костной ткани над армированным зубом и др.).
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на 1-ой международной конференции по эстетической стоматологии (Судак, Украина, 1999 г.); на VII международной конференции чеслюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт Петербург, 2002 г.) Апробация работы прошла на совместном заседании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии и кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний МГМСУ (Москва, 24 февраля 2005 г.).
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследований, двух глав собственных исследований, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 171 источник, в том числе 57 - отечественных и 114 - иностранных авторов. Работ изложена на 116 страницах компьютерного текста шрифт Times New Roman, иллюстрирована 7 таблицами и 42 рисунками.
Метод ОЖЕ-спектрометрии и электронной фрактографии
Для проведения вышеуказанных испытаний в натурных условиях была разработана методика, позволяющая сравнивать технические характеристики, присущие той или иной конструкции имплантатов и выявлять степень конструктивного и матричного влияния. В этом случае угол изгиба определялся путем замера на границе гладкого и резьбового участков имплантата при появлении первой трещины. В каждом отдельном случае испытывали не менее 7 образцов.
Усталостное разрушение является причиной, по крайней, мере, половины, а часто даже более, чем 90% случаев поломок при эксплуатации деталей. Этот вид разрушения вызывается образованием и ростом трещин, являющихся результатом влияния знакопеременных или периодически меняющихся напряжений, не превышающих по своей величине предела упругости. Предел выносливости - это наибольшее напряжение, которое выдерживает металл без разрушения при повторении заранее заданного числа циклов переменных нагрузок (для металлов, в т.ч. титана и его сплавов, число заданных циклов как правило составляет 2x10 . Испытания на усталость характеризуют поведение материала в условиях повторно-переменного приложения нагрузок. Поскольку трансдентальные имплантаты при эксплуатации испытывают именно этот вид нагружения, то определение предела выносливости материала, из которого они изготовлены, является весьма актуальным. Исходя из схемы нагружения зуба при жевательном процессе, наиболее подходящей схемой для определения предела выносливости является при изгибе с кручением. В данном случае испытания на многоцикловую усталость проводили в условиях чистого изгиба с вращением с частотой f = 50 Гц при комнатной температуре (20 С), на натурных деталях из сплава ВТ1- 0, полученного промышленным путем, количество образцов для построения одной усталостной кривой составляло не менее 15. Испытания проводили на электрогидравлических машинах 1251 «Инстрон» с максимальным усилием 20т. Для закрепления образцов и приложения к ним нагрузки были специально изготовлены две штанги, оканчивающиеся зажимами. Это обеспечило надежное закрепление образца для проведения усталостных испытаний. Повторное растяжение проводилось при синусоидальном пульсирующем цикле (omin=0, R=0) с частотой приложения нагрузки 50 Гц в условиях чистого изгиба с вращением при 20 С. Максимальное напряжение цикла подбиралось для каждого образца таким, чтобы обеспечить число циклов до разрушения 107. Физико-химическое состояние поверхностных и приповерхностных слоев материала во многом определяют его эксплутационные свойства, такие как прочность, пластичность, и, в первую очередь, коррозийную стойкость, бионейтральность, адгезионную способность и способность к остеосинтезу. Целенаправленно изменяя состав и структуру поверхностных слоев воздействием на них лазерного излучения, электронных или ионных пучков можно кардинально изменить целый ряд эксплутационных характеристик, увеличив таким образом надежность и ресурс работы деталей. Исходя из вышесказанного, становится понятным насколько важен правильный выбор методики определения физико-химического состояния поверхностных слоев исследуемого изделия. Одним из самых современных методов электронной спектроскопии, дающих наиболее полное представление о состоянии поверхностных слоев материала является ОЖЕ-спектрометрия или AES (от английского Auger Electron Spectroscopy), с которой состав материала определяется по измерению энергетического распределения электронов, испускаемых во время облучения пучком быстрых электронов. Возбужденные электроны вылетают из твердого тела со строго определенными энергиями. В диапазоне энергий примерно 100 эВ испускаемые электроны имеют глубины выхода порядка 10А. При подходящем выборе параметра пучка и системы детектирования этот метод обладает чрезвычайно высокой поверхностной чувствительностью. Эффективная глубина анализа этого метода составляет 20А. Одним из преимуществ ОЖЕ-спектроскопии является ее чувствительность к примесям с малой массой атома, таким как углерод или кислород, которые обычно загрязняют поверхность и границы раздела, что особенно важно при исследовании материалов, которых поверхность играет доминирующую роль, таких как материалы применяемые для остеосинтеза. Однако, наиболее значительных фактором обуславливающим преимущество этого метода перед другими методами поверхностного анализа, является возможность построения концентрационных профилей, т.е. проведение количественного анализа. Для количественного анализа поверхности важно определить глубину выхода электронов, т.е. расстояние, которое электроны вполне определенной энергии Ес могут пройти без потерь энергии. Любое неупругое столкновение в материале выводит электроны из группы частиц с энергией Ес. Для проведения количественного анализа на практике обычно используют для методики: коэффициентов элементной чувствительности и чистых стандартов с матричными поправками.
Методы решения упругопластических задач
При исследовании прочности ТДИ не достаточно ограничится только упругим расчетом конструкции. Необходимо нагрузить конструкцию, имплантата вплоть до разрушения, определить разрушающую нагрузку и таким образом провести численный эксперимент. В предыдущем разделе рассматривалась линейная задача теории упругости, но при расчете до разрушения необходимо учитывать упруго-пластические свойства материала. При наличии пластических деформаций в области конструкции, в ней связь между напряжениями и деформациями более не подчиняется закону Гука и является нелинейной.
При выводе системы уравнений для ансамбля конечных элементов (1.9) использовалось соотношение (1.5), связывающее напряжения и деформации линейной зависимостью.Поэтому,по сути, для того , чтобы решать задачи о малых деформациях, в которых используют другие, возможно нелинейные соотношения между напряжениями и деформациями необходимо изменить только зависимость. (1.5). Новую зависимость можно записать в виде
Если удастся найти такое решение уравнения (1.9), что соответствующем подборе одного иди нескольких входящих в (1.5) параметров [D],{s0} или {а0} это уравнение и соотношение (1.10) удовлетворяются при одинаковых значениях напряжений и деформаций, то полученное решение будет искомым. Очевидно, что при решении целесообразно использовать итерационный подход. Если при итерациях подбирается матрица [D], то приходим к методу переменных параметров упругости. Если же подбираются {є0} и {а0}5 то имеем так называемые методы дополнительных деформаций и дополнительных напряжений. Перечисленные выше методы решения не всегда обладают быстрой сходимостью. Исследуя сходимость в процессе вычислений и вводя на каждом этапе дополнительные поправки ее можно ускорить. Такую возможность предоставляет метод Ньютона, который использует переменную жесткость на каждой итерации. Метод Ньютона отличается от метода переменных параметров упругости тем, что в нем применяется не секущая, а касательная жесткость. Однако если вместо касательной матрицы использовать постоянную матрицу, соответствующую начальной упругой жесткости, то метод Ньютона становится тождественным ранее описанному методу дополнительных деформаций. Так сходимость по методу Ньютона представлена на рис. 5.а, а сходимость по методу дополнительных деформаций на рис. 5.6. Метод конечных элементов позволяет моделировать контактное взаимодействие тел в трехмерном пространстве. При этом на каждой контактирующей поверхности тела создаются контактные элементы (рис. 6), которые взаимодействуют с контактными элементами ответной поверхности второго тела. Контактные элементы создаются на основе разбиения контактной поверхности трехмерными пространственными элементами. Поэтому при моделировании контактного взаимодействия деталей сборки имплантата применялись 8-й узловые квадратичные контактные элементы (рис.6). ответные взаимодействующие поверхности] Этим элементам соответствуют, используемые при трехмерном моделировании деталей сборки 20-и узловым пространственным элементам (см. рис. 4). Таким образом, определяется контактная пара взаимодействующих поверхностей. При моделировании контактного взаимодействия поверхностей, также учитываются поверхностные силы трения, возникающие при попытке сдвига одной контактной поверхности относительно другой. При составлении общей системы уравнений к системе (1.9) добавляются нелинейные уравнения связи между контактными элементами в контактной паре. Вследствие того, что уравнения, описывающие контакт между деталями, являются нелинейными, то даже при отсутствии пластических деформаций в конструкции решение задачи требует итерационного процесса. При решении задач контактного взаимодействия между деталями имплантата, также как и при решении упруго-пластических задач используется метод Ньютона. Таким образом, если решается задача статического нагружения при учете упруго-пластических свойств материалов деталей и контактного взаимодействия деталей, то в общей системе уравнений, присутствуют два итерационных процесса: для поиска равновесия деталей при учете контакта и для определения пластических деформаций и напряжений в деталях конструкции.
Разработка и создание нового универсального трансдентального имплантата
Подвижность зубов, вызываемая различными факторами, является частым симптомам стоматологической патологии. Для укрепления зубов в лунке используют трансдентальные имплантаты. При укреплении зубов, располагающихся на нижней челюсти, используют винтовые (резьбовые) трансдентальные имплантаты. Применяемые до настоящего времени винтовые ТДИ, для укрепления зубов верхней челюсти были не эффективны (анатомо-физиологические особенности), поэтому, в основном, для их укрепления чаще применяют гладкие ТДИ.
Во время операции имплантат вводится путем осторожного поколачивания через корневой канал зуба в губчатую кость челюсти с определенным натягом. За счет этого натяга создается сила трения покоя, которая препятствует вытягиванию имплантата и, соответственно зуба. Таким образом, проходя одновременно через корневой канал зуба и губчатую кость челюсти, трансдентальный имплантат обеспечивает вертикальную и боковую фиксацию зуба в лунке. Вертикальная фиксация зуба в большей степени, чем боковая, обеспечивается за счет достаточной длины имплантата.
Ограниченность применения гладких имплантатов при фиксации зубов верхней челюсти обусловлена несколькими факторами. Во-первых, губчатая составляющая кости верхней челюсти обладает большей пористостью, чем губчатая кость нижней челюсти, что определяет более низкие механические характеристики и, как следствие, требует установки имплантатов с большей глубиной введения L для обеспечения тех же значений силы вытягивания. Однако применение имплантатов с большим значением L не всегда возможно для верхней челюсти. Это объясняется отсутствием необходимого для введения объема костной ткани. На рис. 7 приведен снимок челюсти пациента, у которого невозможно использовать
Как уже отмечалось выше, гладкий трансдентальный имплантат 3 устанавливается с натягом путем осторожного покалачивания в предварительно подготовленный корневой канал зуба 1 и через апикальное отверстие корня зуба 2 входит в губчатую кость челюсти 4!. Поскольку отверстие в губчатой кости предварительно не подготавливается, то установочный натяг для гладкого имплантата можно считать равным его диаметру. Однако величина реального натяга соединения «губчатая кость - гладкий имплантат», очевидно, сильно отличается от установочного натяга. Разница в величинах модуля упругости губчатой кости и титанового имплантата составляет несколько порядков. Можно сказать также, что необратимые пластические деформации возникают в губчатой кости при очень малых напряжениях. Поэтому, учитывая смятие кости, можно сделать вывод, что действительный натяг при установке имплантата в губчатую кость значительно меньше, чем диаметр имплантата; Величину действительного натяга необходимо определять экспериментально, и в общем случае при изменении параметра пористости губчатой кости она может изменяться. Поэтому нами было принято решение, основываясь на данных, приведенных в работе выбрать значение относительного действительного натяга в соединении губчатая кость - трансдентальный имплантат равным 0,1. Действительный натяг и глубина L введения имплантата в губчатую кость (см. рис. 8, а), являются основными факторами, определяющими вертикальную фиксацию зуба. Гладкий имплантат удерживается в кости в осевом направлении за счет поверхностных напряжений трения, определяющихся как произведение нормального давления на коэффициент трения соединения губчатая кость-титан. Поэтому сила, удерживающая имплантат в осевом направлении зависит от свойств губчатой кости, которые определяют действительный натяг соединения и коэффициент трения в нем, а также необходимую глубину L введения имплантата в губчатую кость. У некоторых пациентов губчатая кость имеет высокую пористость, что особенно характерно для верхних челюстей. В таком случае для обеспечения необходимого значения силы вытягивания требуется устанавливать имплантаты большой длины (с большим L). Однако, как отмечалось выше, это не всегда представляется возможным. Для случаев, когда установка гладкого имплантата невозможна, можно применять трансдентальные имплантаты с резьбой (см. рис. 8, б). Механизм установки такого имплантата практически не отличается от механизма установки гладкого имплантата. Единственным отличием является то, что резьбовой имплантат вводится в корневой канал и челюсть не путем осторожного поколачивания, а вкручивается. Так как модули упругости дентина, образующего корневой канал, и титана различаются на порядок, то предварительного нарезания резьбы не требуется. Выше отмечалось, что разница в модулях упругости титана и кости составляет несколько порядков, поэтому отсутствует необходимость в предварительно подготовленном отверстии и имплантат вкручивается в кость. Трансдентальный имплантат удерживается в губчатой кости в осевом направлении за счет винтового соединения с костью. В данном случае посадочный натяг и трение между имплантатом и губчатой костью не играют определяющей роли. Как уже отмечалось, вытягивающая сила в данном случае зависит от предельных срезающих и сминающих напряжений в кости. Губчатая кость у некоторых пациентов может иметь большие, сравнимые с шагом и высотой стандартной резьбы поры. Поэтому, а также учитывая большую податливость губчатой кости, имеет смысл проектировать резьбу на имплантате с большим шагом и высоким профилем. Таким образом, в расстояние между двумя близлежащими витками резьбы при завинчивании попадет несколько пор.
Применение разработанных ТДИ при травмах зубов
Пациент И., 22 года обратился в клинику МГМСУ с жалобами на подвижность 4х зубов; на нижней челюсти . Со слов пациента подвижность возникла: в результате травмы (падение с велосипеда). В травмпункте и далее в поликлинике по месту жительства из-за сильной подвижности и болезненности зубов было рекомендовано их удалить. От удаления пациент отказался и обратился в частную клинику, где зубы были депульпированы и зашинированы. Однако.фиксация была малоэффективной, так как шина часто отклеивалась и спустя месяц окончательно развалилась, зубы- при этом не укрепились.
В подобной клинической ситуации мы применили разработанный нами ТДИ - диаметр- 1,5 MMJ титан марки ВТ-1-0 без обработки МИП-ом.. ЭЭИ проводилась под двухсторонней мандибулярной анестезией (Sol.Ultracaini forte 4%-3,6мл), сверлами диаметром 1,3мм и далее 1,5мм, используя; физиодиспенсер сформированы каналы в корнях 32, 31, 41, 42 зубов под ТДИ до апикального отверстия (вскрывая его), далее проводилась медикаментозная обработка канала и высушивание по стандартному протоколу описанному в. главе 2, на трансканальный имплантат, исключая винтовую часть, наносили фиксирующий цемент («pro root») и с помощью специального ключа аккуратно, без надавливания (чтобы исключить попадание цемента в.периодонт) вкручивали имплантаты в сформированные каналы. ТДИ были установлены успешно1 без перфораций и попадания цемента в периодонт (рис. 27). Укрепление зубов произошло сразу после установки в них имплантатов, однако на зубах пациента (с язычной стороны) остались пазы, после ранее установленной шины и мы в них установили гладкую шину из тонкой проволоки и восстановили светоотверждающим материалом. Через 3 года после ЭЭИ пациент чувствует себя хорошо зубы не подвижны, воспалительные явления отсутствуют. На ортопантомограмме разрежение костной ткани в области ранее установленных ТДИ не отмечается (рис. 28). Пациент Л.-52 года. Жалобы на подвижность 41, 41, 32 зубов. Со слов пациента около 8 лет назад в области указанных зубов была травма (удар в челюсть), к врачам за помощью не обращался, т.к. боль в зубах прошла самостоятельно, а подвижность была не выраженной. Объективно: отмечается подвижность зубов 42 и 32 - (третья степень тяжести), 41 - четвертая степень, выраженные воспалительные явления в области слизистой оболочки в зоне указанной группы зубов отсутствуют. Отмечается незначительная гиперемия у маргинального края десны в области 41 зуба. На рентгенограмме отмечается разрежение костной ткани в области 41; 42; 31; 32. Канал 31 зуба запломбирован, корень 41 резорбирован на одну треть. Пациент Р. - 18 лет. Обратилась в клинику МГМСУ с жалобой на подвижность 21 зуба. Со слов пациента подвижность возникла после удара качелями по зубам. Объективно: подвижность 21 зуба П-Ш степени тяжести, перкуссия болезненна, отличается незначительная вертикальная подвижность при надавливании на зуб. На рентгенограмме (рис. 30) отмечается линия перелома на уровне 2/3 корня. Канал корня запломбирован. Лечение: Принято решение проводить операцию без удаления отломанной верхушечной части корня. Проведена ЭЭИ. Установлен ТДИ из сплава титана ВТ-6 диаметром 1,3мм. Особенности при проведении операции: формирование канала под имплантат проводили при очень малых оборотах на физиодиспенсере, одновременно надавливая на режущий край зуба, с тем чтобы сопоставить фрактурированные части корня. Торцевой конец имплантата без усилия проходил через созданный канал в корне, благодаря особой заточки резьбы (угол 60 позволяет осуществлять надежный самозахват). Это преимущество особенно важно в случаях подобных данному клиническому примеру, т.е. сопоставлению фрагментов без удаления апикальной части корня (рис. 31).Пациент Б. - 38 лет. Обратился в клинику МГМСУ с целью протезирования. В результате обследования была обнаружена радикулярная киста верхней челюсти слева над 22 зубом, при этом отмечалось подвижность указанного зуба II - III степени и подвижность 23 зуба II степени, положение усугублено отсутствующими 24 и 25 зубами. При данной клинической ситуации цистэктомия невозможна без удаления 22 зуба, а также неясен вопрос о возможном использовании 23 зуба при протезировании. В типичной ситуации пациенту было бы предложено замещение зубных дефектов частичным съемным протезом, либо в более отдаленные сроки (не менее чем через 6-8 месяцев после удаления зубов и цистэктомии) восстановление утраченных зубов внутрикостными имплантатами с последующим протезированием несъемной мостовидной
